Hồ Chủ Tịch từng nói “ Lương y như từ mẫu ” và cũng từ lâu, điều đó đã được xem là điều cốt lõi trong đạo đức nghề y, bởi nghề y đặc biệt hơn rất nhiều so với những nghề khác. Như danh sư nước ta là Hải Thượng Lãn Ông Lê Hữu Trác từng nói: “Không có nghề nào nhân đạo bằng nghề cứu người, không có nghề nào vô nhân đạo bằng nghề y thiếu đạo đức”. Cho nên, đã là một người nhành y chân chính, bên cạnh cái tài còn phải có cái tâm Phải hết lòng yêu nghề và yêu người. Đã bao đời nay người ta thường nói sức khỏe là quan trọng nhất vì “Có sức khỏe là có tất cả”, Sức khỏe là tài sản vô giá của mỗi con người. với cương vị là một sinh viên đã đi làm làm việc trong ngành y với hơn 15 năm thâm niên công tác. Tôi luôn đề cao vấn đề y đức, coi nỗi đau của người bệnh như của mình, coi người bệnh như người thân. Hết lòng vì người bệnh, không ngừng học tập tiếp thu các tiến bộ của khoa học kỹ thuật, cập nhật kiến thức y khoa thường xuyên liên tục.
MỤC LỤC LỜI MỞ ĐẦU PHẦN MÔ TẢ KHÁI QUÁT Tổng quan Bệnh Viện – Quân y 2 Phương pháp chăm sóc cho người bệnh cảm thấy tâm đắc .3 PHẦN LẬP KẾ HOẠCH CHĂM SĨC HỒN CHỈNH I THU THẬP DỮ KIỆN ĐỂ ĐƯA RA NHẬN ĐỊNH TÌNH TRẠNG NGƯỜI BỆNH: .6 Hành : Thời điểm nhập viện: Lý vào viện : Bệnh sử : Tiền căn: Chẩn đoán xác định khoa 7 Hướng điều trị: Các định điều trị, cận lâm sàng chăm sóc : Tình trạng tại: 14 10 Phân cấp chăm sóc: .16 11 Các vấn đề người bệnh: 17 II LẬP KẾ HOẠCH CHĂM SÓC : .17 Vấn đề trước mắt .17 Vấn đề lâu dài 21 PHẦN 3: CẢM NHẬN CÁ NHÂN- KIẾN NGHỊ 22 Cảm nhận cá nhân: 22 Đề xuất, kiến nghị: 24 LỜI MỞ ĐẦU Cuộc sống hành trình đầy trăn trở, đấu tranh để mưu cầu hạnh phúc, đấu tranh cho ước mơ khát vọng Là người nên mang ước mơ, hồi bão, có lúc khát khao cháy bỏng mong cho ước mơ trở thành thực Bản thân tơi vậy, từ lúc nhỏ có ước mơ sau lớn lên làm Y bác sỹ, mặc quần áo Blouse trắng tinh khơi để chữa bệnh chăm sóc sức khỏe cho người Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu thầy cô giáo trường Cao Đẳng Miền Nam, Ban giám đốc tồn thể Cán Cơng nhân viên y tế khoa Ngoại tổng quát nói riêng Bệnh viện 4- Quân Y nói chung nơi thực tập tốt nghiệp Qua năm tuần thực tế, đồng ý Ban giám đốc giúp đỡ tận tình Điều dưỡng trưởng Bệnh viện toàn thể nhân viên y tế khoa Ngoại tổng quát nơi thực tập, thực hành, làm thủ thuật nhân viên y tế khoa, thực kỹ thuật khó mà trước q trình làm việc tơi chưa có hội trải nghiệm Là điều dưỡng viên làm, tơi cảm thấy chưa hài lòng trình độ chun mơn thân, phải học hỏi nhiều, nhiều điều chưa biết, cần phấn đấu khơng ngừng Điều thơi thúc tơi khơng ngừng cố gắng, nỗ lực học tập cơng việc Dù hồn cảnh phải lịch sự, nhã nhặn mực giao tiếp, tạo niềm tin với người bệnh, thân nhân người bệnh, đồng nghiệp Đặt tính mạng người bệnh lên hết, thể lương tâm trách nhiệm nghề nghiệp Chủ tịch Hồ Chí Minh nói “lương y từ mẫu”, thấm nhuần câu nói người, tơi khơng ngừng hồn thiện trau dồi trình độ chuyên môn Cố gắng vươn lên nhiều để không phụ công ơn dưỡng dục thầy cô, xứng đáng sinh viên đào tạo mái trường Cao Đẳng Miền Nam Lời cuối Tơi xin kính chúc Thầy cô Trường Cao Đẳng Miền Nam, đội ngũ Cán - Công nhân viên Bệnh viện - Quân Y mạnh khỏe, hạnh phúc thành đạt Là nơi ươm mầm tài trẻ cho đất nước cho tương lai PHẦN MÔ TẢ KHÁI QUÁT Trang | 24 Tổng quan Bệnh Viện – Quân y Bệnh viện (BV) 4- Quân y tiền thân “Bệnh viện 4” hình thành từ sau thắng lợi mùa xn 1975 Đến ngày 21-8-1976, Bộ Quốc phòng có định thành lập Quân y viện Trong 40 năm qua, BV không ngừng phát triển ngày lớn mạnh, “ đấm thép Miền Đông Nam Bộ” Những năm gần đây, người bệnh (NB) cấp cứu nội, ngoại khoa bệnh lý mãn tính có nhu cầu điều trị y học cổ truyền BV ngày nhiều Được đầu tư nhiều trang thiết bị y tế đại, kỹ thuật cao góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán điều trị Cùng với đầu tư trang thiết bị, BV quan tâm phát triển đội ngũ cán y bác sĩ, điều dưỡng đủ trình độ lực y đức đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh đội nhân dân vùng Hiện nay, tổng số cán công nhân viên BV 400 người, với 70 bác sĩ gần 300 y sĩ, điều dưỡng nhân viên chuyên môn kỹ thuật BV có bác sĩ cao cấp, 09 bác sĩ chuyên khoa II, 15 dược sĩ đại học, có 09 bác sĩ Nhà nước tặng danh hiệu Thầy thuốc ưu tú Đây nguồn nhân lực chất lượng cao giúp BV tiếp tục phát triển tiếp cận kỹ thuật Là tuyến bệnh viện hạng II tương đương tuyến tỉnh, từ chỗ kết hợp trung tâm y tế dự phòng Qn đồn tách rời riêng biệt Các khoa xây thêm, mở rộng buồng bệnh Hiện BVcó 11 khoa ngày khám điều trị cho 1.000 lượt khám bệnh thông thường, 200 trường hợp cấp cứu.Khoa ngoại tổng quát nơi thực tập từ thành lập BV có nay, khơng ngừng hồn thiện phát triển, khoa có Bác Sỹ, có Bác sỹ chuyên khoa 15 Điều dưỡng viên với 90 giường bệnh Khoa thực phẫu thuật nhiều ca bệnh lý phức tạp, ngày trung bình thực ca phẫu thuật có kế hoạch, tiếp nhận đến ca bệnh hậu phẫu bệnh viêm ruột thừa, xuất huyết nội u nang buồng trứng vỡ, thai tử cung vỡ chuyển từ khoa cấp cấp cứu vào phòng mổ, sau 06 tiếng người bệnh ổn định chuyển khoa ngoại tổng quát theo dõi điều trị Bác sỹ nhân viên y tế khoa thấm nhuần y đức người chiến sỹ quân y, không ngừng học tập trau dồi trình độ chun mơn y đức xứng danh người chiến sỹ quân y đội Cụ Hồ Trang | 24 Phương pháp chăm sóc cho người bệnh cảm thấy tâm đắc Trong kỹ thuật điều dưỡng chăm sóc khoa ngoại tổng quát BV 4- Quân Y 4, cảm thấy tâm đắc kỹ thuật đặt sode dày cho người bệnh Đây kỹ thuật thường dùng cho người bệnh lứa tuổi khác nhau, điều trị chăm sóc nội khoa hay ngoại khoa, cho trường hợp cấp cứu hay mạn tính Có hai đường để đặt ống thông vào dày: đường từ mũi đến dày thường áp dụng nhiều giữ ống lại nhiều ngày; đường từ miệng đến dày sử dụng gây bất lợi người bệnh dễ cắn ống, khơng nói chuyện v.v Chỉ đặt đường miệng mũi bị tổn thương hay trường hợp không cần lưu ống Kỹ thuật áp dụng với nhiều mục đích khác như: để giảm áp lực hay dịch ứ đọng dày cho người bệnh sau phẫu thuật dày hay bệnh lý liên quan đến việc tiết dịch vị khả tiêu hoá dày, giúp giảm chướng bụng vết thương mau lành người bệnh dễ chịu.Trên lâm sàng khoa thực tập, thường gặp đặt ống thông dày chuẩn bị NB trước phẫu thuật trường hợp dùng phương pháp gây mê nội khí quản, kỹ thuật thường làm người bệnh khó chịu dễ gây số tai biến nguy hiểm tím tái, ngạt thở trình đặt biến chứng gây viêm phổi, viêm loét mũi sau đặt Do tiến hành kỹ thuật người điều dưỡng thực có y lệnh bác sỹ cần phải kiểm tra theo yêu cầu kỹ thuật thích hợp với người bệnh Có hai phương pháp đặt ống thông dày: Phương pháp mà khoa ngoại tổng quát thường áp dụng đặt ống thơng vào đường tiêu hố qua đường tự nhiên từ mũi đến thực quản vào dày Kỹ thuật đặt ống điều dưỡng thực theo định bác sĩ, kỹ thuật thường gây cảm giác khó chịu cho người bệnh đặt sau lưu ống, điều dưỡng cần phải biết giải thích để người bệnh hợp tác thật tốt trình đưa ống vào thể, giảm cảm giác sợ hãi kích thích không giật bỏ ống sau đặt Quy trình kỹ thuật đặt sonde dày sau: Kiểm tra y lệnh: Đọc y lệnh từ hổ sơ, xác định: Mục đích kỹ thuật, yêu cầu liên quan đến kỹ thuật, phương thức thực hiện, loại ống thông, thời gian tiến hành, kỹ thuật cần Trang | 24 có y lệnh bác sĩ, điều dưỡng chuẩn bị tốt yêu cầu trước thực hiện, làm tăng an tồn cho người bệnh Mục đích để nuôi dưỡng nên cần ý phương thức cho ăn, hay nhỏ giọt liên tục Nếu hút dịch cần biết hút ngắt quãng hay liên tục, áp lực hút, mục đích hút dịch để giải áp hay chẩn đoán bệnh Nhận định người bệnh: Tri giác tỉnh hay mê, tuổi, tiền sử, tình trạng mũi miệng, tình trạng bụng: căng chướng, đau Quan sát hỏi người bệnh: Tên tuổi, hỏi chấn thương, phẫu thuật liên quan vùng mũi, miệng, dị ứng, viêm mũi dị ứng, nhìn có tổn thương, tiết dịch, Thử độ thông mũi: Điều dưỡng đặt lưng bàn tay vào sát lỗ mũi người bệnh, hướng dẫn người bệnh tay đè bên mũi thở ra, thực bên, so sánh ghi nhận kết Nhìn hình dáng, độ lớn bụng, nghe âm ruột, gõ độ vang, sờ xác định căng chướng, điểm đau, xác định khả người bệnh hợp tác thực kỹ thuật, tìm vị trí đặt ống an tồn Rửa tay trước đặt: Theo quy trình rửa tay nội khoa, Giảm lây nhiễm vi sinh vật Chuẩn bị dụng cụ: Chuẩn bị khay dụng cụ gồm: khăn sạch, ống thông mũi dày nhánh hay hai nhánh cỡ thích hợp, chất trơn KY, đè lưỡi, bơm tiêm 50ml, tai nghe , que gòn, gạc miếng, bồn hat đậu, ly nước uống được, khăn lớn, vải cao su, găng tay sạch, giấy lau miệng, băng keo( miếng nhỏ làm dấu, miếng dài 08cm với đầu chẻ đôi, miếng dài 06cm, kim băng cố định ống, thức ăn dạng dung dịch “nếu cho ăn qua ống”), giấy quỳ, máy hút, túi dẫn lưu (nếu hút dịch vị) Che bình phong: Kéo xung quanh giường, hay che bình phong Tư điều dưỡng: đứng bên phải (P) người bệnh thuận tay phải Đứng bên trái (T) người bệnh thuận tay trái Choàng vải láng khăn qua cổ Vệ sinh mũi: Dùng que gòn, thấm nước lau niêm dịch mũi Nghiêng mặt NB, đặt bồn hạt đậu cạnh má ( cằm) Rửa tay theo quy trình rửa tay nội khoa Mang găng sạch: Theo quy trình mang găng tay Trang | 24 Đo ống:Đo ống từ đầu mũi đến dái tai bên, từ dái tai đến mũi ức, dùng băng keo nhỏ hay viết đánh dấu Thoa chất trơn: Dùng gạc thấm chất trơn thoa vào đầu ống thông Cầm ống thông: Tay thuận dùng gạc cầm đầu ống thông, tay không thuận cuộn phần ống dư đến gần mức làm dấu Thông báo với người bệnh bắt đầu kỹ thuật: Thơng báo cảm giác đặt ống, dặn dò người bệnh tư ( mặt NB) nghiêng bên, đặt bồn hạt đậu cạnh má( cằm) phối hợp, giảm lo lắng, sợ hãi làm tăng kích thích co thắt Đặt ống: Nhịp 1: Điều dưỡng đưa ống vào dọc sàn mũi hay miệng đến hầu Nhịp 2: Hướng dẫn người bệnh nuốt, điều dưỡng tiếp tục đưa ống theo nhịp nuốt Trường hợp người bệnh ho, sặc, nôn: lùi đầu ống đến hầu, ngừng đẩy ống thêm, hướng dẫn người bệnh hít thở bình thường, thở sâu miệng hướng dẫn NB nuốt, điều dưỡng tiếp tục thao tác, ống vào đoạn, bảo người bệnh há miệng dùng đè lưỡi, kiểm tra ống có cuộn miệng, điều dưỡng tiếp tục đặt ống đến mức làm dấu, hỏi để người bệnh trả lời, dùng đèn soi thành sau họng, hút dịch vị bơm tiêm, thử giấy quỳ Nếu giấy quỳ chuyển qua màu đỏ ống sonde vào tới dày Có thể kiểm tra ống thơng phương pháp Chụp X.Q cần Sau đặt ống tránh vào dày: Đóng nắp nút hay gập cột đuôi ống Cố định ống: Dùng băng keo dán cố định ống vào mũi má người bệnh, cố định ống áo người bệnh Tiện nghi cho người bệnh: Lau mặt, miệng cho người bệnh, giải thích kích thích ống giảm dần Dọn dẹp dụng cụ: Theo quy trình khử khuẩn dụng cụ, Tháo găng, rửa tay: Theo quy trình rửa tay thường quy nội khoa ghi chép hồ sơ: tình trạng người bệnh, ngày đặt ống, yêu cầu chăm sóc có, tính chất dịch (nếu cần) Ký tên điều dưỡng thực Trang | 24 PHẦN LẬP KẾ HOẠCH CHĂM SĨC HỒN CHỈNH I Thu thập kiện để đưa nhận định tình trạng người bệnh: Hành : - Họ tên : TRẦN THỊ THANH Tuổi: 63 Tuổi Giới tính : Nữ - Nghề nghiệp: Giáo viên nghỉ hưu - Dân tộc: Kinh Tôn giáo: Không - Địa chỉ: Ấp Đông Tân- Xã Tân Đông Hiệp- Thị Xã Dĩ An- Tỉnh Bình Dương - Tình trạng kinh tế: ổn định Thời điểm nhập viện: - Thời điểm vào khoa khám bệnh lúc: 30 phút, 2/10/2017 - Vào khoa điều trị Ngoại Tổng Quát : 11giờ 00 ngày 02/10/2017 Lý vào viện : Đau bụng hạ sườn phải ngày thứ Bệnh sử : Cách nhập viện 10 ngày người bệnh than đau lâm râm bụng vùng thượng vị, hạ sườn phải, tự ngồi mua thuốc uống khơng rõ loại, triệu chứng thuyên giảm Từ sáng (02/10/2017), đau quặn khoảng 30 phút không lan, đau sau bữa ăn sáng, khơng sốt, khơng nơn ói, tiêu tiểu bình thường, bụng mềm, không chướng Đau ngày tăng, người nhà có tự ngồi mua thuốc cho người bệnh uống không rõ loại không đỡ Đến 30 phút, ngày 20/10/2017người bệnh vào Bệnh viện 4- Quân Y khám điều trị Tiền căn: Trang | 24 - Cá nhân: + Người bệnh có điều trị nội khoa bệnh sỏi túi mật cách tháng Bệnh viện Đa khoa huyện Dĩ An, hướng dẫn cảm thấy đau nhiều tới bệnh viện khám + Tăng huyết áp: Cách năm NB BV Đa khoa huyện Dĩ An Chẩn đốn Tăng huyết áp - Thói quen: người bệnh thường xuyên thức khuya khó ngủ - Gia đình : Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường Chẩn đoán xác định khoa - Hậu phẫu nội soi cắt túi mật ngày Hướng điều trị: Nội khoa: Bồi hoàn dịch sau phẫu thuật Kháng sinh chống nhiễm trùng Giảm đau Ngoại khoa: Tường trình phẫu thuật: lúc 14 20 phút ngày 02/10/2017 - Phương pháp gây mê : Nội khí quản - Vào bụng lỗ Trocar 10-10-5-5 ổ bụng , gan hồng , ống mật chủ không dãn, tĩnh mạch thành không đều, bám sát bụng, túi mật viêm to, dày mạc nối tá tràng dính vào - Tiến hành gỡ dính, hút dịch mật đen đục Trang | 24 - Cắt túi mật từ đáy xuống đến cổ - kẹp chíp, đun túi mật – cột cổ túi mật + kẹp chíp, cắt cầm máu Túi mật có sỏi kẹt cổ # 50 viên, đk # 0,1 cm, lấy túi mật qua lỗ Trocar - Rửa ổ bụng + dẫn lưu gan - Khâu lại vết mổ Các định điều trị, cận lâm sàng chăm sóc : Ngày 04/10/2017 lúc 08 Y lệnh thuốc : - Ceftacin (Cefmetazole) 1g lọ x Tiêm tĩnh mạch chậm 8giờ – 20giờ - Amikacin(Amikacin Sulfate) 0,5g ống x Tiêm bắp8giờ -15 - Omeprazole Stada (Omeprazole) 40mg lọ x 2Tiêm tĩnh mạch chậm8giờ – 15 - Mobic ( Melocicam)7,5 mg viên x2 uống 8giờ - 15 - Alphachymotrypsine - Choay viên x uống – 15 - Vitamin C 0,5g viên x uống 8giờ – 15 - Kết cận lâm sàng: Trang | 24 TỔNG PHÂN TÍCH TẾ BÀO MÁU KẾT QUẢ TRỊ SỐ BÌNH NHẬN XÉT THƯỜNG ( 10:00- 02/10/2017) WBC 9.64 4.6 – 10.2 K/uL Bình thường NEU 6,23 2,0 – 6,9 k/ul Bình thường EOS O,431 0,0 – 0,7 k/ul Bình thường BASO 0,145 0,0 – 0,2 k/ul Bình thường LYM 2,05 0,6 – 3,4 k/ul Bình thường MONO 0,774 0,0 – 0,9 k/ul Bình thường NEU% 64,7 37,0 – 80,0 % Bình thường EOS% 4,47 0, – 7,0 % Bình thường BASO% 1,51 0,0 – 2,5 % Bình thường LYM% 21,3 10,0 - 50,0 % Bình thường MONO% 8,03 0,0 – 12,0 % Bình thường 5,50 4,04 – 6,13 M/uL Bình thường 11,1 12,2 – 18,1 g/dL Giảm nhẹ thiếu RBC HGB máu Trang | 24 HCT 37,4 37,7 – 53,7 % Bình thường MCV 68,1 80,0 – 97,0 fL Giảm thiếu máu hồng cầu nhỏ MCH 20,1 27,0 – 31,2 pg Giảm thiếu máu hồng cầu nhược sắc MCHC 29,5 31,8 – 35,4 g/dL Giảm thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc RDW 13,2 11,6 – 14,8 % Bình thường 285 142 – 424 K/uL Bình thường MPV 8,04 5,0 – 10,0 fL Bình thường Thời gian máu – phút Bình thường -10 phút Bình thường PLT chảy Thời gian máu đơng Nhóm máu hệ O+ ABO / Rh Đơng máu Thời gian Prothrombin ( PT,TQ) thời gian Quick/ tỉ lệ Prothrombin/ INR Trang 10 | 24 TQ ( thời gian 14,3 10 -15 giây Bình thường TL Prothrombin 82 70 – 100 % Bình thường INR 1,14 0,9 – 1,3 Bình thường 11,2 < = 17 µmol/L Bình thường 2,5 < = 4,3 µmol/L Bình thường Glucose 5,67 3,9 – 6,4 mmol/l Bình thường Ure 2,33 2,55 8,2 mmol/l Bình thường Creatinin 91 55 -120 µmol/L Bình thường Quick) Sinh hóa : Billirubin tồn phần Billirubin trực tiếp Sinh hóa máu : 28/9 /2017 eGFR 78,35 >= 60 ml/ phút Bình thường AST (GOT) 16 BMI = 26 kg/ m2 Kết luận : người bệnh thừa cân - Da niêm mạc: Hồng nhạt, môi hồng, không phù, không vàng mắt vàng da - Tri giác: Tỉnh, tiếp xúc tốt - Dấu sinh hiệu: ngày 04/10/2017 Mạch: 78 lần/phút - Huyết áp : 120 /80 mmHg- Nhiệt độ: 370 3C - Nhịp thở : 19 lần/phút Trang 13 | 24 - Tình trạng vết thương: người bệnh có vết mổ nội soi vị trí: thượng vị, hạ sườn phải, hạ sườn trái, rốn Các vết thương có dịch thấm băng số lượng * Tình trạng bệnh lý liên quan tới quan - Tuần hoàn : + Mạch: đều, độ đàn hồi thành mạch tốt, mạch mềm mại không xơ cứng + Nhịp tim T1T2đều, rõ + Chưa phát bệnh lý - Hô hấp : + Lồng ngực hai bên cân đối, Phổi rì rào phế nang êm dịu, phổi không ran + Người bệnh tự thở được, nhịp thở đều, lồng ngực hai bên cân đối - Nội tiết: Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường - Tiêu hóa : + Bụng mềm, khơng chướng, đau vết mổ, Murphy âm tính + Bụng di động theo nhịp thở, không tuần hồn bàng hệ + Có vết mổ nội soi, 01 ống dẫn lưu gan hạ sườn phải + Trong ngày ngời bệnh trung tiện lần, người bệnh chưa đại tiện - Dinh dưỡng : Chế độ ăn: sáng: chén cháo, trưa: ăn chén cơm thịt heo kho tiêu, tối: ăn 1chén cơm thịt heo kho tiêu - Tiết niệu: + Chạm thận âm tính, cầu bàng quang âm tính + Tiểu bình thường, tiểu khoảng 1800ml/24 giờ, nước tiểu màu vàng Trang 14 | 24 - Thần kinh: Tỉnh táo, khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú - Các quan khác: + Mắt: chưa ghi nhận bất thường + Tai- Mũi- Họng: chưa ghi nhận bất thường + Răng- Hàm- Mặt: Răng miệng vệ sinh + Cơ – xương- khớp : tầm vận động khớp giới hạn bình thường - Vận động: người bệnh chưa ngồi dậy lại, xoay trở giường đau vết mổ - Vệ sinh cá nhân đau vết mổ + Người bệnh than đau vết mổ sau phẫu thuật điểm + Vết mổ khô ( lỗ trocar :1 rốn, hạ vị, sườn phải, hạ sườn trái) + Người bệnh ngủ khoảng giờ/ ngày - Tâm lý : người bệnh lo lắng bệnh - Các kỹ thuật có người bệnh: Cách ngày, người bệnh đặt ống dẫn lưu gan hạ sườn phải, vết thương chân ống dẫn lưu khơng có biểu nhiễm trùng, lượng dịch ghi nhận gần 100ml 24 giờ, dịch lỏng màu vàng trong, khơng có cặn lắng Hệ thống dẫn lưu câu nối cách, ống dẫn lưu không bị đè cấn, bình chứa dịch đặt an tồn khung sắt đính sẵn giường Người bệnh có vết mổ nội soi vị trí: Thượng vị, hạ sườn trái, hạ sườn phải, bên cạnh rốn( cách rốn khoảng 1cm) * Nhận định vấn đề khó khăn người bệnh về: Trang 15 | 24 - Tinh thần: + Người bệnh lo lắng bệnh chưa hiểu bệnh + Người bệnh đau nhiều vết mổ - Vận động: + Người bệnh lại lạn chế đau vết mổ 10 Phân cấp chăm sóc: Người bệnh chăm sóc cấp II 11 Các vấn đề người bệnh: Trước mắt : Người bệnh lo lắng đau nhiều vết mổ sau phẫu thuật Người bệnh cảm thấy khó chịu chân dẫn lưu gan thấm dịch hồng nhạt Chế độ vệ sinh người bệnh đau chưa thể tự làm Người bệnh lo lắng bệnh chưa hiểu hết bệnh Lâu dài : Người bệnh có nguy xuất huyết nội Vàng da tắc mật, viêm phúc mạc mật II LẬP KẾ HOẠCH CHĂM SÓC : VẤN ĐỀ YÊU CỦA CẦU NGƯỜI CHĂM HÀNH ĐỘNG ĐIỀU BIỆN MINH ĐÁNH Trang 16 | 24 BỆNH SÓC DƯỠNG GIÁ Vấn đề trước mắt Người Người bệnh lo bệnh thích cho người bệnh biết yên tâm tình yên tâm lắng giảm diễn tiến bệnh, đau trạng đau vết mổ sau hiểu đau nhiều đau giảm dần theo tiến mổ tình trạng vết trình lành vết thương mổ sau phẫu thuật - An ủi, động viên, giải - Hướng dẫn biện pháp giảm đau không dùng thuốc: tư nằm đầu cao 30°, tránh cử động mạnh - Giúp người bệnh Người bệnh đau sau mổ - Giúp người bệnh có tư nghỉ ngơi phù hợp giảm bớt đau - NB theo dõi thực -Đánh giá mức phương pháp độ đau từ đưa chăm sóc, - Lượng giá mức độ đau phương án giảm đau theo dõi NB: tính chất, cường phù hợp đau độ, vị trí - Đánh giá tình trạng dấu sinh hiệu - Theo dõi dấu sinh hiệu lần/ngày, ý mạch, nhiệt độ - Thực thuốc giảm đau theo y lệnh: để đưa phương pháp chăm sóc phù hợp - NB - Giúp người bệnh dùng thuốc giảm đau vết mổ giảm đau theo y lệnh theo y điều trị Bác sỹ lệnh an toàn, bớt đau Trang 17 | 24 Mobic 7,5mg 1v ( u) x vết mổ lần/ ngày 8h- 20h Người - Giải thích cho người - Giúp người bệnh - Người bệnh bệnh hạn bệnh bà thân nhân hiểu lợi hiểu tập vận động hiểu chế vận ích việc vận động sau lại nhẹ nhàng sau vận động động mổ mổ lại đau nhiều phòng bệnh vết mổ Người Chân - Chăm sóc vết mổ chân - Ngăn ngừa bội Chân dẫn lưu bệnh cảm dẫn lưu ống dẫn lưu nguyên nhiễm, giúp vết thay thấy khó vết tắc vơ khuẩn trình thương mau lành băng , chăm chịu mổ khô, tự kỹ thuật chân dẫn sạch, lưu khơng gan, vết mổ thấm thấm dịch dịch hồng nhạt - Quan sát da quanh chân dẫn lưu tình trạng dịch chân dẫn lưu, thay băng chân dẫn lưu thấm ướt dịch - Theo dõi tình trạng bụng: đau, chướng… sóc quy - Đánh giá tình trình, khơ trạng ổ bụng từ lành tốt, có phương án chăm khơng sóc điều trị phù hợp dịch - Đánh giá tình - Người bệnh trạng ổ bụng từ theo có phương án chăm dõitình trạng sóc điều trị phù hợp ổ bụng, tình - Đánh giá tình - Theo dõi dấu sinh hiệu trạng dấu sinh hiệu trạng vết mổ dấu sịnh Trang 18 | 24 lần/ ngày, ý nhiệt độ - Theo dõi tình trạng vết mổ: sưng, nóng,đỏ, đau - Thực kháng sinh theo y lệnh: Ceftacin 1g lọ x TMC từ có phương hiệu pháp chăm sóc điều trị phù hợp - Giúp người bệnh điều trị - Người bệnh thuốc thời gian điều trị theo y lệnh bác sỹ thuốc 8giờ – 20giờ thời gian theo y lệnh an toàn Chế độ Người - Giải thích cho người Giúp người bệnh Người bệnh vệ sinh bệnh bệnh, thân nhân hiểu lợi thân nhân hiểu thân nhân đảm bảo ích việc vệ sinh lợi ích việc có hiểu, người có chế giúp tránh bệnh chế độ vệ sinh người bệnh bệnh độ vệ miệng, hạn chế vệ sinh đau vết sinh bệnh da liễu không hàng mổ chưa vệ sinh cách ngày tự làm - Hướng dẫn người nhà hỗ trợ người bệnh vệ sinh cá nhân - Giúp thân nhân người bệnh hiểu hỗ trợ người bệnh vệ sinh cá nhân Người Giúp - Giải thích cho người - Giúp người bệnh Người bệnh bệnh lo người bệnh diễn tiến bệnh hiểu kiến thức biết cách tự lắng bệnh có giới hạn cho phép bệnh biết cách chăm sóc bệnh kiến chăm sóc nhận biết chưa hiểu thức hết theo dõi -Khuyến khích người bệnh - Giúp người bệnh dấu hiệu bất Trang 19 | 24 bệnh chăm tuân thủ chế độ điều trị sóc bệnh chăm sóc tuân thủ việc điều trị thường chăm sóc -Ăn uống, dinh dưỡng đầy đủ - Giúp người bệnh hiểu, có chế độ ăn đầy đủ dinh dưỡng phù hợp với bệnh lý -Đến khám - Giúp người bệnh sở y tế có dấu hiệu nhận biết : chán ăn, chậm tiêu, dấu hiệu bất thường ngứa, sốt 380C, vết mổ bệnh sau mổ sưng đỏ… Vấn đề lâu dài Người - Giúp - Hướng dẫn người bệnh - Nhằm kịp thời xử - Người bệnh có người thường xuyên vận động lý trường hợp bệnh nguy bệnh đề bất thường tránh xảy phòng khả biến xảy chứng : biến xuất chứng -Thực thuốc theo y lệnh tái khám hẹn biền chứng -Hướng dẫn người bệnh nhận sau mổ huyết biết dấu hiệu bất thường sỏi túi nội, vàng : sốt cao, đau bụng, vàng mật da tắc da, bí trung đại tiện… Trang 20 | 24 mật, viêm phúc mạc mật PHẦN 3: CẢM NHẬN CÁ NHÂN- KIẾN NGHỊ Cảm nhận cá nhân: Qua 05 tuần thực tập khoa Ngoại tổng quát Bệnh viện 4- Quân Y 4, điều dưỡng viên làm, thân học hỏi thêm nhiều kinh nghiệm chun mơn bổ ích mà trước chưa có hội nắm bắt, hữu ích tơi kết thúc khóa học quay trở lại quan nơi cơng tác Khơng trình độ chun mơn phải giỏi mà phải có lòng thương người, thấu hiểu, quan tâm người bệnh, chia sẻ đồng cảm với họ, xem nỗi đau người bệnh Như giúp người bệnh có khả hồi phục bệnh nhanh ơn trao gửi niềm tin sức khỏe vào nhân viên y tế trước thực thủ thuật người bệnh phải giải thích rõ ràng cho người bệnh hiểu, khơng nói qua loa hời hợt, gặp khó khăn cơng việc không nên lúng túng, làm bừa mà phải nhờ giúp đỡ đồng nghiệp khác có kinh nghiệm Nhân viên y tế khoa hết lòng với người bệnh, làm việc cẩn trọng, đặt sức khỏe tính mạng người bệnh lên hết Y bác sỹ thường xuyên đào tạo cập nhật kiến thức y khoa, luật khám chữ bệnh, thông tư Bộ y tế đưa Điều giúp ích nhiều cho nhân viên cho người bệnh trình chăm sóc điều trị cho người bệnh khoa Bên cạnh mặt tích cực học hỏi trên thấy khoa Ngoại tổng quát Bệnh viện 4- Quân y tồn mặt hạn chế, tiêu cực như: nhân viên khoa chưa đồn kết, chia bè phái tranh dành vị trí, chức danh, tinh thần tập thể hỗ trợ Trang 21 | 24 chưa cao, có tình trạng bỏ vị trí trực trực mà khơng có người thay Thường xuyên tổ chức ăn nhậu trực ( phổ biến vào ngày nghỉ) gây an tồn q trình trực Ghi hồ sơ bệnh án sơ sài, chưa thể hết tình trạng người bệnh, vấn đề cần chăm sóc hồ sơ bệnh án Còn nhiều cá nhân nói khơng đơi với làm, trình độ chun mơn điều dưỡng khoa chưa đồng gặp khơng khó khăn q trình chăm sóc người bệnh Điều dưỡng làm việc thụ động, phổ biến thực theo y lệnh bác sỹ, chưa có tính sáng tạo chủ động đề xuất công việc Chủ nhiệm khoa, Bác sỹ điều trị thực theo chuyên môn kinh nghiệm chun mơn điều dưỡng góp ý vấn đề chăm sóc điều trị nghe không thường xuyên ghi nhận ý kiến, làm cho nhân viên điều dưỡng khơng phát huy tính sáng tạo phối hợp Điều dưỡng thực quy trình kỹ thuật người bệnh chưa chuẩn, làm tắt, làm ẩu rút kim luồn, tiêm thuốc cho người bệnh điều dưỡng thường xuyên không mang găng tay, khơng lần để máu người bệnh dính vào tay điều dưỡng, gây nguy hiểm dễ lây truyền bệnh truyền nhiễm viêm gan B, HIV trang thiết bị máy móc đại khoa hạn chế Bên cạnh vệ sinh phòng bệnh hộ lý chưa đảm bảo, gây nhiều khó chịu người bệnh nằm điều trị Quy trình xử lý chất thải khoa chưa quy định, hộ lý thu gom rác làm ẩu, điều dưỡng khơng phân loại rác nguồn Phòng bệnh chật hẹp, khơng có ghế đá hành lang ngồi phòng bệnh khoa, mà có bên ngồi vườn cỏ Nên điều trị trời mưa thân nhân người bệnh khơng có chỗ ngồi, phải đứng chờ ngồi hành lang Theo quy định bệnh viện, hàng tuần vào chiều thứ 5, tổ chức sinh soạt thương bệnh binh lấy ý kiến đóng góp vấn đề chưa làm giúp khoa ban, bệnh viện cải thiện Nhưng buổi sinh hoạt thương bệnh binh sơ sài, chưa ghi nhận kiến người bệnh thân nhân người bệnh Ngoài mặt tốt mặt hạn chế tồn đọng khoa ngoại tổng quát, trình thực tập khoa thân đôi lần làm kỹ thuật người khơng quy trình vơ khuẩn, thao tác ẩu, chưa chuẩn, lúc người bệnh khoa đông , phụ công việc nhân viên khoa giao tiếp với người bệnh thân nhân đơi lần chưa mực Trang 22 | 24 Sau 05 tuần thực tập rút kinh nghiệm sâu sắc, hứa khắc phục, không lặp lại hành động chăm sóc khơng đảm bảo an toàn, hành động gây nguy hiểm cho người bệnh thân lỗi chủ quan gây Cố gắng sửa đổi, hoàn thiện, học hỏi để giao tiếp với người bệnh thân nhân tốt Sau tốt nghiệp quay quan đơn vị làm việc, tơi tích cực phát huy tính sáng tạo, chủ động cơng việc, đoàn kết hỗ trợ đồng nghiệp, thường xuyên cập nhật kiến thức chuyên môn Đưa kiến nghị đề xuất cải tiến công việc đặc biệt đảm bảo an toàn cho nhân viên y tế người bệnh Lắng nghe ý kiến đóng góp từ thầy cô, bạn bè đồng nghiệp trước để rút kinh nghiệm sâu sắc cho thân Đề xuất, kiến nghị: - Khoa ban nên đề cao tinh thần đoàn kết tập thể, hỗ trợ lẫn cơng việc, có đồn kết có tập thể vững mạnh - Điều dưỡng khoa nên chủ động cơng việc, có đề xuất kiến nghị, góp ý, Làm việc sáng tạo Như chất lượng chăm sóc NB nâng cao - Điều dưỡng trưởng nên quán triệt nhân viên điều dưỡng khoa thực quy trình kỹ thuật NB thao tác chuẩn, mang găng tay thực thủ thuật cần thiết người bệnh, nhằm đảm bảo an toàn cho người bệnh nhân viên y tế - Khoa ban nên đề xuất trang thiết bị máy móc đại phù hợp, giúp phục vụ tốt cơng tác chăm sóc điều trị người bệnh khoa - Phòng bệnh nên vệ sinh sẽ, thơng thống, giúp NB thân nhân dễ chịu điều trị khoa - Nên đề xuất mua sắm thêm số ghế đá đặt hành lang ngồi phòng bệnh để thân nhân NB có chỗ ngồi trời mưa gió - Nhân viên y tế nên phân loại rác thải quy định nguồn đảm bảo an toàn cho người thu gom rác Trang 23 | 24 - Tổ chức sinh hoạt thương bệnh binh khoa, bệnh viện phải phát huy hết hiệu buổi sinh hoạt, ghi nhận ý kiến đóng góp báo cáo lên cấp để kịp thời sửa đổi giúp phục vụ người bệnh tốt Đảm bảo phương châm Bộ y tế: “ bệnh nhân đến đón tiếp niềm nở, bệnh nhân chăm sóc tận tình, bệnh nhân dặn dò chu đáo” Trang 24 | 24 ... đầu ống thông, tay không thuận cuộn phần ống dư đến gần mức làm dấu Thông báo với người bệnh bắt đầu kỹ thuật: Thông báo cảm giác đặt ống, dặn dò người bệnh tư ( mặt NB) nghiêng bên, đặt bồn... thương bệnh binh khoa, bệnh viện phải phát huy hết hiệu buổi sinh hoạt, ghi nhận ý kiến đóng góp báo cáo lên cấp để kịp thời sửa đổi giúp phục vụ người bệnh tốt Đảm bảo phương châm Bộ y tế: “ bệnh