Hồ Chủ Tịch từng nói “ Lương y như từ mẫu ” và cũng từ lâu, điều đó đã được xem là điều cốt lõi trong đạo đức nghề y, bởi nghề y đặc biệt hơn rất nhiều so với những nghề khác. Như danh sư nước ta là Hải Thượng Lãn Ông Lê Hữu Trác từng nói: “Không có nghề nào nhân đạo bằng nghề cứu người, không có nghề nào vô nhân đạo bằng nghề y thiếu đạo đức”. Cho nên, đã là một người nhành y chân chính, bên cạnh cái tài còn phải có cái tâm Phải hết lòng yêu nghề và yêu người. Đã bao đời nay người ta thường nói sức khỏe là quan trọng nhất vì “Có sức khỏe là có tất cả”, Sức khỏe là tài sản vô giá của mỗi con người. với cương vị là một sinh viên đã đi làm làm việc trong ngành y với hơn 15 năm thâm niên công tác. Tôi luôn đề cao vấn đề y đức, coi nỗi đau của người bệnh như của mình, coi người bệnh như người thân. Hết lòng vì người bệnh, không ngừng học tập tiếp thu các tiến bộ của khoa học kỹ thuật, cập nhật kiến thức y khoa thường xuyên liên tục.
Trang 1MỤC LỤC
LỜI MỞ ĐẦU 1
PHẦN 1 MÔ TẢ KHÁI QUÁT 2
1 Tổng quan Bệnh Viện 4 – Quân y 4 2
2 Phương pháp chăm sóc cho người bệnh cảm thấy tâm đắc 3
PHẦN 2 LẬP KẾ HOẠCH CHĂM SÓC HOÀN CHỈNH 6
I THU THẬP DỮ KIỆN ĐỂ ĐƯA RA NHẬN ĐỊNH TÌNH TRẠNG NGƯỜI BỆNH: 6
1 Hành chính : 6
2 Thời điểm nhập viện: 6
3 Lý do vào viện : 6
4 Bệnh sử : 6
5 Tiền căn: 7
6 Chẩn đoán xác định của khoa 7
7 Hướng điều trị: 7
8 Các chỉ định trong điều trị, cận lâm sàng và chăm sóc : 8
9 Tình trạng hiện tại: 14
10 Phân cấp chăm sóc: 16
11 Các vấn đề của người bệnh: 17
II LẬP KẾ HOẠCH CHĂM SÓC : 17
1 Vấn đề trước mắt 17
2 Vấn đề lâu dài 21
PHẦN 3: CẢM NHẬN CÁ NHÂN- KIẾN NGHỊ 22
1 Cảm nhận cá nhân: 22
2 Đề xuất, kiến nghị: 24
Trang 2áo Blouse trắng tinh khôi để chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho mọi người.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu cùngcác thầy cô giáo trường Cao Đẳng Miền Nam, Ban giám đốc cùng toàn thể Cán bộ Côngnhân viên y tế khoa Ngoại tổng quát nói riêng và Bệnh viện 4- Quân Y 4 nói chung nơi tôi
đã thực tập tốt nghiệp Qua năm tuần thực tế, được sự đồng ý của Ban giám đốc và được sựgiúp đỡ tận tình của Điều dưỡng trưởng Bệnh viện cùng toàn thể nhân viên y tế tại khoaNgoại tổng quát nơi tôi thực tập, tôi đã được thực hành, làm các thủ thuật của một nhân viên
y tế tại khoa, thực hiện những kỹ thuật khó mà trước đó trong quá trình làm việc tôi chưa có
cơ hội trải nghiệm Là một điều dưỡng viên đã đi làm, tôi cảm thấy chưa hài lòng về trình độchuyên môn của bản thân, còn phải học hỏi rất nhiều, nhiều điều chưa biết, cần phấn đấukhông ngừng Điều đó đã thôi thúc tôi không ngừng cố gắng, nỗ lực hơn trong học tập vàcông việc Dù trong bất kỳ hoàn cảnh nào cũng phải lịch sự, nhã nhặn đúng mực trong giaotiếp, tạo được niềm tin với người bệnh, thân nhân người bệnh, đồng nghiệp Đặt tính mạngngười bệnh lên trên hết, thể hiện được lương tâm và trách nhiệm nghề nghiệp Chủ tịch HồChí Minh từng nói “lương y như từ mẫu”, thấm nhuần câu nói đó của người, tôi khôngngừng hoàn thiện và trau dồi trình độ chuyên môn Cố gắng vươn lên nhiều hơn nữa đểkhông phụ công ơn dưỡng dục của thầy cô, xứng đáng là sinh viên được đào tạo dưới máitrường Cao Đẳng Miền Nam
Lời cuối Tôi xin kính chúc các Thầy cô Trường Cao Đẳng Miền Nam, cùng đội ngũCán bộ - Công nhân viên Bệnh viện 4 - Quân Y 4 luôn mạnh khỏe, hạnh phúc và thành đạt
Là nơi ươm mầm những tài năng trẻ cho đất nước cho hiện tại và trong tương lai
PHẦN 1 MÔ TẢ KHÁI QUÁT
Trang 31 Tổng quan Bệnh Viện 4 – Quân y 4
Bệnh viện (BV) 4- Quân y 4 tiền thân là “Bệnh viện 4” được hình thành từ sau thắnglợi mùa xuân 1975 Đến ngày 21-8-1976, Bộ Quốc phòng có quyết định thành lập Quân yviện 4 Trong 40 năm qua, BV đã không ngừng phát triển và ngày càng lớn mạnh, là “ quảđấm thép của Miền Đông Nam Bộ” Những năm gần đây, người bệnh (NB) cấp cứu nội,ngoại khoa và các bệnh lý mãn tính có nhu cầu điều trị y học cổ truyền tại BV ngày càngnhiều Được đầu tư nhiều trang thiết bị y tế hiện đại, kỹ thuật cao góp phần nâng cao chấtlượng chẩn đoán và điều trị Cùng với sự đầu tư về trang thiết bị, BV còn quan tâm pháttriển đội ngũ cán bộ y bác sĩ, điều dưỡng đủ trình độ năng lực và y đức đáp ứng nhu cầukhám chữa bệnh của bộ đội và nhân dân trong vùng Hiện nay, tổng số cán bộ công nhânviên của BV hơn 400 người, với hơn 70 bác sĩ và gần 300 y sĩ, điều dưỡng và nhân viênchuyên môn kỹ thuật BV hiện có 6 bác sĩ cao cấp, 09 bác sĩ chuyên khoa II, 15 dược sĩ đạihọc, đã có 09 bác sĩ được Nhà nước tặng danh hiệu Thầy thuốc ưu tú Đây là nguồn nhân lựcchất lượng cao giúp BV tiếp tục phát triển tiếp cận những kỹ thuật mới Là tuyến bệnh việnhạng II tương đương tuyến tỉnh, từ chỗ kết hợp trung tâm y tế dự phòng của Quân đoàn 4 thìgiờ đã tách rời ra riêng biệt Các khoa đều được xây thêm, mở rộng hơn các buồng bệnh.Hiện tại BVcó 11 khoa mỗi ngày khám và điều trị cho hơn 1.000 lượt khám bệnh thôngthường, trên 200 trường hợp cấp cứu.Khoa ngoại tổng quát nơi tôi thực tập từ khi thành lập
BV đã có cho tới nay, đã không ngừng hoàn thiện và phát triển, hiện khoa có 4 Bác Sỹ, trong
đó có 2 Bác sỹ chuyên khoa 2 và 15 Điều dưỡng viên với hơn 90 giường bệnh Khoa đãthực hiện phẫu thuật nhiều ca bệnh lý phức tạp, mỗi ngày trung bình thực hiện 4 ca phẫuthuật có kế hoạch, và tiếp nhận 5 đến 7 ca bệnh hậu phẫu các bệnh viêm ruột thừa, xuấthuyết nội u nang buồng trứng vỡ, thai ngoài tử cung vỡ chuyển từ khoa cấp cấp cứu vàophòng mổ, sau 06 tiếng nếu người bệnh ổn định được chuyển về khoa ngoại tổng quát theodõi và điều trị Bác sỹ và nhân viên y tế tại khoa luôn thấm nhuần y đức của người chiến sỹquân y, không ngừng học tập và trau dồi cả về trình độ chuyên môn và y đức xứng danhngười chiến sỹ quân y bộ đội Cụ Hồ
Trang 42 Phương pháp chăm sóc cho người bệnh cảm thấy tâm đắc
Trong các kỹ thuật điều dưỡng chăm sóc tại khoa ngoại tổng quát BV 4- Quân Y 4,tôi cảm thấy tâm đắc nhất là kỹ thuật đặt sode dạ dày cho người bệnh Đây là một kỹ thuậtthường dùng cho người bệnh ở mọi lứa tuổi khác nhau, điều trị chăm sóc trong nội khoa hayngoại khoa, cho các trường hợp cấp cứu hay mạn tính
Có hai đường để đặt ống thông vào dạ dày: đường từ mũi đến dạ dày thường áp dụngnhiều và có thể giữ ống lại nhiều ngày; đường từ miệng đến dạ dày ít sử dụng hơn vì gâynhững bất lợi như người bệnh dễ cắn ống, không nói chuyện được v.v Chỉ đặt đườngmiệng khi mũi bị tổn thương hay trong trường hợp không cần lưu ống Kỹ thuật này được ápdụng với nhiều mục đích khác nhau như: để giảm áp lực của hơi hay dịch ứ đọng trong dạdày cho những người bệnh sau phẫu thuật dạ dày hay các bệnh lý liên quan đến việc tiết dịch
vị và khả năng tiêu hoá của dạ dày, giúp giảm chướng bụng vết thương mau lành và ngườibệnh dễ chịu.Trên lâm sàng tại khoa tôi thực tập, thường gặp đặt ống thông dạ dày khi chuẩn
bị NB trước phẫu thuật các trường hợp dùng phương pháp gây mê nội khí quản, kỹ thuật nàythường làm người bệnh khó chịu và dễ gây một số những tai biến nguy hiểm có thể tím tái,ngạt thở trong quá trình đặt cũng như biến chứng gây viêm phổi, viêm loét mũi sau khi đặt
Do đó khi tiến hành kỹ thuật người điều dưỡng chỉ thực hiện khi có y lệnh của bác sỹ và cầnphải kiểm tra đúng theo yêu cầu của kỹ thuật và thích hợp với từng người bệnh
Có hai phương pháp đặt ống thông dạ dày: Phương pháp mà khoa ngoại tổng quát tạiđây thường áp dụng là đặt ống thông vào đường tiêu hoá qua đường tự nhiên từ mũi đếnthực quản vào dạ dày Kỹ thuật đặt ống do điều dưỡng thực hiện theo chỉ định của bác sĩ, kỹthuật này thường gây cảm giác khó chịu cho người bệnh khi đặt và sau khi lưu ống, cho nênđiều dưỡng cần phải biết giải thích để người bệnh hợp tác thật tốt trong quá trình đưa ốngvào cơ thể, như vậy sẽ giảm cảm giác sợ hãi và kích thích cũng như sẽ không giật bỏ ống saukhi đặt
Quy trình kỹ thuật đặt sonde dạ dày như sau:
Kiểm tra y lệnh: Đọc y lệnh từ hổ sơ, xác định: Mục đích của kỹ thuật, yêu cầu liênquan đến kỹ thuật, phương thức thực hiện, loại ống thông, thời gian tiến hành, kỹ thuật cần
Trang 5có y lệnh của bác sĩ, điều dưỡng chuẩn bị tốt các yêu cầu trước khi thực hiện, sẽ làm tăng sự
an toàn cho người bệnh Mục đích để nuôi dưỡng nên cần chú ý phương thức cho ăn, haynhỏ giọt liên tục Nếu là hút dịch cần biết hút ngắt quãng hay liên tục, áp lực hút, mục đíchhút dịch để giải áp hay chẩn đoán bệnh
Nhận định người bệnh: Tri giác tỉnh hay mê, tuổi, tiền sử, tình trạng mũi miệng, tìnhtrạng bụng: căng chướng, đau
Quan sát và hỏi người bệnh: Tên tuổi, hỏi chấn thương, phẫu thuật liên quan vùng
mũi, miệng, dị ứng, viêm mũi dị ứng, nhìn có tổn thương, tiết dịch,
Thử độ thông mũi: Điều dưỡng đặt lưng bàn tay vào sát lỗ mũi người bệnh, hướng dẫnngười bệnh một tay đè một bên mũi và thở ra, thực hiện từng bên, so sánh ghi nhận kết quả.Nhìn hình dáng, độ lớn của bụng, nghe âm của ruột, gõ độ vang, sờ xác định sự căngchướng, điểm đau, xác định khả năng người bệnh hợp tác khi thực hiện kỹ thuật, tìm vị tríđặt ống an toàn
Rửa tay trước khi đặt: Theo quy trình rửa tay nội khoa, Giảm sự lây nhiễm vi sinh
vật
Chuẩn bị dụng cụ: Chuẩn bị khay dụng cụ gồm: khăn sạch, ống thông mũi dạ dày
một nhánh hay hai nhánh cỡ thích hợp, chất trơn KY, cây đè lưỡi, bơm tiêm 50ml, tai nghe,que gòn, gạc miếng, bồn hat đậu, ly nước uống được, khăn bông lớn, vải cao su, găng taysạch, giấy lau miệng, băng keo( một miếng nhỏ làm dấu, một miếng dài 08cm với một đầuchẻ đôi, một miếng dài 06cm, kim băng cố định ống, thức ăn dạng dung dịch “nếu cho ănqua ống”), giấy quỳ, máy hút, túi dẫn lưu (nếu hút dịch vị)
Che bình phong: Kéo màn xung quanh giường, hay che bình phong.
Tư thế điều dưỡng: đứng bên phải (P) của người bệnh nếu thuận tay phải Đứng bên
trái (T) của người bệnh nếu thuận tay trái
Choàng vải láng và khăn qua cổ
Vệ sinh mũi: Dùng que gòn, thấm nước lau niêm dịch mũi
Nghiêng mặt NB, đặt bồn hạt đậu cạnh má ( cằm)
Rửa tay theo quy trình rửa tay nội khoa
Mang găng sạch: Theo quy trình mang găng tay sạch.
Trang 6Đo ống:Đo ống từ đầu mũi đến dái tai cùng bên, từ dái tai đến mũi ức, dùng băng keo
nhỏ hay viết đánh dấu
Thoa chất trơn: Dùng gạc thấm chất trơn thoa vào đầu ống thông
Cầm ống thông: Tay thuận dùng gạc cầm đầu ống thông, tay không thuận cuộn phần
ống dư đến gần mức làm dấu
Thông báo với người bệnh bắt đầu kỹ thuật: Thông báo cảm giác khi đặt ống, dặn dòngười bệnh về tư thế ( mặt NB) nghiêng về một bên, đặt bồn hạt đậu cạnh má( cằm) và phốihợp, giảm lo lắng, sợ hãi làm tăng kích thích và co thắt
Đặt ống:
Nhịp 1: Điều dưỡng đưa ống vào dọc sàn mũi hay miệng đến hầu
Nhịp 2: Hướng dẫn người bệnh nuốt, điều dưỡng tiếp tục đưa ống theo nhịp nuốt
Trường hợp người bệnh ho, sặc, nôn: lùi đầu ống đến hầu, ngừng đẩy ống thêm,
hướng dẫn người bệnh hít thở bình thường, thở sâu bằng miệng và hướng dẫn NB nuốt, điềudưỡng tiếp tục thao tác, khi ống vào được một đoạn, bảo người bệnh há miệng dùng cây đèlưỡi, kiểm tra ống có cuộn trong miệng, điều dưỡng tiếp tục đặt ống đến mức làm dấu, hỏi
để người bệnh trả lời, dùng đèn soi thành sau họng, hút dịch vị bằng bơm tiêm, thử giấy quỳ.Nếu giấy quỳ chuyển qua màu đỏ thì đúng ống sonde đã vào tới dạ dày Có thể kiểm tra ốngthông bằng phương pháp Chụp X.Q nếu cần
Sau khi đặt ống tránh hơi vào dạ dày: Đóng nắp bằng nút hay gập và cột đuôi ống.
Cố định ống: Dùng băng keo dán cố định ống vào mũi và má người bệnh, cố định ống
ở áo của người bệnh
Tiện nghi cho người bệnh: Lau mặt, miệng cho người bệnh, giải thích kích thích của
ống sẽ giảm dần
Dọn dẹp dụng cụ: Theo quy trình khử khuẩn dụng cụ,
Tháo găng, rửa tay: Theo quy trình của rửa tay thường quy nội khoa
ghi chép hồ sơ: tình trạng người bệnh, ngày giờ đặt ống, các yêu cầu chăm sóc tiếp theo nếu
có, tính chất dịch (nếu cần)
Ký tên điều dưỡng thực hiện
Trang 7PHẦN 2 LẬP KẾ HOẠCH CHĂM SÓC HOÀN CHỈNH
I Thu thập dữ kiện để đưa ra nhận định tình trạng người bệnh:
1 Hành chính :
- Họ tên : TRẦN THỊ THANH Tuổi: 63 Tuổi Giới tính : Nữ
- Nghề nghiệp: Giáo viên đã nghỉ hưu
- Dân tộc: Kinh Tôn giáo: Không
- Địa chỉ: Ấp Đông Tân- Xã Tân Đông Hiệp- Thị Xã Dĩ An- Tỉnh Bình Dương
- Tình trạng kinh tế: ổn định
2 Thời điểm nhập viện:
- Thời điểm vào khoa khám bệnh lúc: 9 giờ 30 phút, 2/10/2017
- Vào khoa điều trị Ngoại Tổng Quát : 11giờ 00 ngày 02/10/2017
5 Tiền căn:
Trang 8- Cá nhân:
+ Người bệnh có điều trị nội khoa về bệnh sỏi túi mật cách đây 1 tháng tại Bệnh viện Đa khoa huyện Dĩ An, và được hướng dẫn khi nào cảm thấy đau nhiều thì tới bệnh viện khám ngay
+ Tăng huyết áp: Cách đây 1 năm NB được BV Đa khoa huyện Dĩ An Chẩn đoán Tăng huyết áp
- Thói quen: người bệnh thường xuyên thức khuya do khó ngủ
- Gia đình : Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường
6 Chẩn đoán xác định của khoa
- Hậu phẫu nội soi cắt túi mật ngày 3
Ngoại khoa: Tường trình phẫu thuật: lúc 14 giờ 20 phút ngày 02/10/2017
- Phương pháp gây mê : Nội khí quản
- Vào bụng bằng 4 lỗ Trocar 10-10-5-5 ổ bụng sạch , gan hồng , ống mật chủ không dãn, tĩnh mạch thành không đều, bám sát bụng, túi mật viêm to, dày được mạc nối và tá tràng dính vào trên
- Tiến hành gỡ dính, hút dịch mật đen đục
Trang 9- Cắt túi mật từ đáy xuống đến cổ - kẹp chíp, đun túi mật – cột cổ túi mật + kẹp chíp, cắt cầm máu Túi mật có sỏi kẹt cổ # 50 viên, đk # 0,1 cm, lấy túi mật qua lỗ Trocar.
- Rửa sạch ổ bụng + dẫn lưu dưới gan
- Khâu lại vết mổ
8 Các chỉ định trong điều trị, cận lâm sàng và chăm sóc :
Ngày 04/10/2017 lúc 08 giờ
Y lệnh về thuốc :
- Ceftacin (Cefmetazole) 1g 1 lọ x 2 Tiêm tĩnh mạch chậm 8giờ – 20giờ
- Amikacin(Amikacin Sulfate) 0,5g 1 ống x 2 Tiêm bắp8giờ -15 giờ
- Omeprazole Stada (Omeprazole) 40mg 1 lọ x 2Tiêm tĩnh mạch chậm8giờ – 15 giờ
- Mobic ( Melocicam)7,5 mg 1 viên x2 uống 8giờ - 15 giờ
- Alphachymotrypsine - Choay 4 viên x 2 uống 8 giờ – 15 giờ
- Vitamin C 0,5g 1 viên x 2 uống 8giờ – 15 giờ
- Kết quả cận lâm sàng:
Trang 11MCHC 29,5 31,8 – 35,4 g/dL Giảm do thiếu máu
hồng cầu nhỏ nhược sắc
Trang 12Sinh hóa máu : 28/9 /2017
Glucose 5,67 3,9 – 6,4 mmol/l Bình thường
Creatinin 91 55 -120 µmol/L Bình thường
eGFR 78,35 >= 60 ml/ phút Bình thường
AST (GOT) 16 <= 37 U/L – 370 C Bình thường
ALT (GPT) 7 < = 40 U/L – 370 C Bình thường
Điện giải đồ:28/09/2017
Trang 13Amylase 67 < = 220 U/L – 370 C Bình thường
+ Chẩn đoán hình ảnh – điện tim
Điện tâm đồ 02/10/2017
Nhịp xoang có tần số # 67 lần / phút
X Quang tim phổi thẳng 02/10/2017
+ Hiện tại chưa phát hiện bất thường
+ Giải phẫu bệnh sinh thiết 02/10/2017 ( Làm tại Bệnh viện Quân y 175)
a Nhận xét đại thể :
Trang 14Túi mật có kích thước 10 x 4 cm đã xẻ bên trong không thấy sỏi, niêm mạc mất trơn láng,thành rất dày
b Nhận xét vi thể :
Túi mật có hiện tượng tăng sản sợi, thành túi dày, các mạch máu có thành dày Các tế bào viê mạn như limpho bào, bào tương thấm nhập rải rác Lớp niêm mạcthoái hóa, teo đét
c Chẩn đoán giải phẫu bệnh :
Viêm túi mật hoại tử
- Các chỉ định chăm sóc :
Thay băng vết mổ, chân dẫn lưu
Theo dõi màu sắc, số lượng, tính chất của dịch chân dẫn lưu
Thực hiện y lệnh thuốc ngày 04/10/2017
9 Tình trạng hiện tại:
08 giờ ngày 04/10/2017, người bệnh hậu phẫu cắt túi mật ngày 3
- Tổng trạng : Cân nặng : 65 kg , Chiều cao : 1,58 m = > BMI = 26 kg/ m2
Kết luận : người bệnh thừa cân
- Da niêm mạc: Hồng nhạt, môi hồng, không phù, không vàng mắt vàng da
- Tri giác: Tỉnh, tiếp xúc tốt
- Dấu sinh hiệu: 8 giờ ngày 04/10/2017
Mạch: 78 lần/phút - Huyết áp : 120 /80 mmHg- Nhiệt độ: 370 3C - Nhịp thở : 19 lần/phút
Trang 15- Tình trạng vết thương: người bệnh có 4 vết mổ nội soi tại các vị trí: thượng vị, hạ sườn
phải, hạ sườn trái, dưới rốn Các vết thương có dịch thấm băng số lượng ít
* Tình trạng bệnh lý liên quan tới các cơ quan
+ Lồng ngực hai bên cân đối, Phổi rì rào phế nang êm dịu, phổi không ran
+ Người bệnh tự thở được, nhịp thở đều, lồng ngực hai bên cân đối
- Nội tiết: Chưa ghi nhận các dấu hiệu bất thường
- Tiêu hóa : + Bụng mềm, không chướng, đau tại vết mổ, Murphy âm tính
+ Bụng di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ
+ Có 4 vết mổ nội soi, 01 ống dẫn lưu dưới gan tại hạ sườn phải
+ Trong ngày ngời bệnh trung tiện 2 lần, người bệnh chưa đại tiện
- Dinh dưỡng : Chế độ ăn: sáng: 1 chén cháo, trưa: ăn 2 chén cơm thịt heo kho tiêu, tối: ăn
1chén cơm thịt heo kho tiêu
- Tiết niệu: + Chạm thận âm tính, cầu bàng quang âm tính
+ Tiểu bình thường, tiểu khoảng 1800ml/24 giờ, nước tiểu màu vàng trong