sốt cao co giật ở trẻ em Mục đích: Cung cấp và cập nhật những hiểu biết và chăm sóc hiện nay đối với trẻ sốt co giật (SCG). SCG là một trong những dạng co giật liên quan đến tuổi thường gặp nhất cần theo dõi, có thể gặp khi bệnh nhân đến phòng khám, cấp cứu hay điều trị nội trú. Các phát hiện mới: Hiện nay nghiên cứu về hậu quả của SCG kéo dài ở trẻ em (FEBSTAT) thực hiện đa trung tâm trong thời gian dài đã và đang đưa ra nhiều kết quả quan trọng về nhóm bệnh nặng với biểu hiện SCG kéo dài gây hậu quả lâu dài nghiêm trọng.
SỐT CO GIẬT TÓM TẮT 1/3 Mục đích: Cung cấp cập nhật hiểu biết chăm sóc trẻ sốt co giật (SCG) SCG dạng co giật liên quan đến tuổi thường gặp cần theo dõi, gặp bệnh nhân đến phòng khám, cấp cứu hay điều trị nội trú Các phát mới: Hiện nghiên cứu hậu SCG kéo dài trẻ em (FEBSTAT) thực đa trung tâm thời gian dài đưa nhiều kết quan trọng nhóm bệnh nặng với biểu SCG kéo dài gây hậu lâu dài nghiêm trọng TÓM TẮT 2/3 Nghiên cứu cho thấy biến đổi gen điều hòa hoạt động kênh ion phụ thuộc điện thụ thể chất dẫn truyền thần kinh, xác định tính di truyền gia đình trẻ SCG động kinh Mới ống bơm hậu môn bán rộng rãi thị trường giúp ích cho người nhà bệnh nhân, người không chuyên môn, sử dụng biện pháp cấp cứu ban đầu nhà TÓM TẮT 3/3 Tóm tắt: Hầu hết SCG tự giới hạn gây ảnh hưởng sức khỏe, tử vong hay hậu mặt thần kinh lâu dài Phần lớn sốt bệnh lây nhiễm gây SCG lành tính không đòi hỏi xét nghiệm xử trí phức tạp Chương trình lâu dài đòi hỏi đánh giá toàn diện nghiên cứu yếu tố nguy để đưa phương thức điều trị thích hợp cho bệnh nhi, cân nhắc khả chăm sóc sức khỏe nhà ngày trẻ Điều trị quan trọng hướng dẫn giáo dục cho người nhà chăm sóc trẻ bị bệnh sử dụng biện pháp can thiệp cắt động kinh hiệu cần thiết GIỚI THIỆU SCG cấp cứu thần kinh thường gặp trẻ em Định nghĩa thức Viện sức khỏe Hoa Kỳ: SCG hội chứng trẻ nhỏ, thường từ tháng đến tuổi, liên quan đến sốt chứng nhiễm trùng nội sọ hay nguyên nhân cụ thể khác Năm 1993 Liên đoàn Quốc tế chống động kinh đề nghị định nghĩa khác sốt co giật: Là co giật xảy trẻ em sau tháng tuổi, thường liên quan đến sốt không nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, tiền sử co giật sơ sinh, co giật không sốt hay co giật cấp tính khác Mặc dù hai định nghĩa khác tuổi tiêu chuẩn loại trừ SCG, lâm sàng nhấn mạnh: xem xét bệnh sử, khám lâm sàng lựa chọn xét nghiệm nhằm loại trừ tác nhân nhiễm trùng thần kinh, chấn thương, rối loạn chuyển hóa hạ đường huyết, hạ natri máu hay nước NGUYÊN NHÂN VÀ CHẨN ĐOÁN 1/6 Báo cáo năm 1985 nghiên cứu SCG năm đầu đời Anh tỉ lệ SCG trẻ da trắng 2-5% Báo cáo Nhật (1984) tỉ lệ SCG dân Châu Á 8-10% Tuổi trẻ bị SCG (báo cáo báo cáo khác) dao động từ tháng đến tuổi Báo cáo 1985 tạp chí Anh 2008 tạp chí Nhi khoa Hoa Kỳ cho thấy 90% trẻ SCG đầu trước tuổi SCG xảy nhiều từ 18 đến 24 tháng 6% SCG xảy trước tháng tuổi 4% sau tuổi Tuổi yếu tố quan trọng chẩn đoán SCG Phần lớn trẻ SCG phát triển bình thường SCG xảy đồng trẻ nam nữ NGUYÊN NHÂN VÀ CHẨN ĐOÁN 2/6 Đa số SCG xảy trẻ bắt đầu sốt Theo Pediatrics năm 2011 nhóm Hummel cộng năm 2009 trẻ sốt thường nhiễm virus tai mũi họng, hô hấp hay tiêu hóa, nhiễm trùng hệ TKTW Tuy nhiên SCG kéo dài 30 phút hay trẻ không hồi phục hoàn toàn (trạng thái động kinh liên quan đến sốt - febrile status epilepticus - FSE) nghiên cứu gần xác định dòng virus cụ thể đặc biệt gây bệnh Theo FEBSTAT FSE thường virus human herpesvirus dòng 6B-HHV 6B- (không phải HHV 6A hay HHV 7) dựa vào xét nghiệm DNA RNA từ huyết Epilepsia năm 2012 đăng nghiên cứu FEBSTAT công bố 30% bệnh nhi bị FSE bị nhiễm HHV 6B Có thể nhiễm HHV 6B tác nhân nguy hiểm dẫn đến trạng thái động kinh liên quan đến sốt Tuy lâm sàng việc xác định cụ thể loại virus bị nhiễm thường không tiến hành không giúp ích nhiều điều trị tiên lượng NGUYÊN NHÂN VÀ CHẨN ĐOÁN 3/6 Di truyền quan trọng chẩn đoán SCG Nghiên cứu Hauswer cộng đăng Neurology năm 1985 cho thấy 20-40% trẻ SCG có tiền sử gia đình có người SCG Gần tìm mối quan hệ chặt chẽ SCG gia đình với động kinh di truyền Ví dụ điển hình mối quan hện Hội chứng động kinh toàn thể với sốt co giật thêm vào (GEFS+) GEFS+ đột biến tiểu đơn vị gen SCN1A, SCN2A SCN1B gen điều hòa hoạt động kênh ion phụ thuộc điện Thêm vào nghiên cứu Scheffer va Berkovic năm 1997 báo cáo GEFS+ đột biến gen tiếp nhận GABA-A gọi GABRG2 NGUYÊN NHÂN VÀ CHẨN ĐOÁN 4/6 Các bất thường gen gây tình trạng SCG năm đầu đời hay có động kinh kèm với nhiều thể loại mức độ nghiêm trọng khác Trong đó, nặng hội chứng Dravet, hội chứng động kinh gây ảnh hưởng não (bệnh não động kinh) có liên quan đến kênh sodium Dấu chứng Dravet gồm: SCG, SCG kéo dài, động kinh toàn thể kháng thuốc ảnh hưởng nghiêm trọng đến nhận thức Tính di truyền gia đình có biểu lâm sàng đa dạng, trình nghiên cứu gen phức tạp chưa hiểu cặn kẽ Cần ý phần lớn trẻ SCG tiền sử gia đình nên XN gen thường không cần thiết NGUYÊN NHÂN VÀ CHẨN ĐOÁN 5/6 Những yếu tố dẫn đến SCG khác báo cáo gồm: tốc độ tăng thân nhiệt, nhiệt độ cao sốt, loại vaccine chích gây sốt (chú ý bạch hầu, ho gà, uốn ván, sởi Rubella), cân nặng sanh thấp, chậm tăng trưởng tử cung, tình trạng kiềm hô hấp thể tiết chất tiền viêm Tầm quan trọng tác nhân gây tranh cãi chúng không giúp ích nhiều cho điều trị lâm sàng NGUY CƠ CO GIẬT TÁI PHÁT 1/2 Khoảng 1/3 bệnh nhi có co giật thứ xảy ½ số có co giật thứ Như 15% tổng số bệnh nhân SCG có Báo cáo năm 1978 Nelson, năm 1990 Berg tạp chí Nhi khoa năm 1992 tạp chí Y học bang Tân Anh ghi nhận có 5% trẻ có nhiều SCG NGUY CƠ CO GIẬT TÁI PHÁT 2/2 Độ tuổi xảy SCG yếu tố quan trọng để xác định khả tái phát Tuổi nhỏ nguy tái phát cao Nghiên cứu Berg cộng Tài liệu Y Dược Nhi khoa Thanh thiếu niên năm 1997 báo cáo có ½ bệnh nhân SCG đầu trước năm tuổi tái phát SCG, có 1/5 trẻ tái phát SCG đầu xảy sau tuổi Các tác nhân khác ảnh hưởng đến khả tái phát gồm: Tiền sử SCG cha mẹ hay anh chị em ruột trẻ, co giật sốt nhẹ, co giật sớm lúc bắt đầu sốt hay bị bệnh (theo Nelson năm 1978 nghiên cứu khác) Hesdorffer cộng Biên niên sử Thần kinh học năm 2001 xác nhận SCG tái phát kéo dài đầu kéo dài NGUY CƠ ĐỘNG KINH 1/3 Năm 1987 tạp chí Y Dược Bang Tân Anh Hoa Kỳ Annegers, Hauser cộng ghi nhận nguy xảy co giật yếu tố kích gợi sau SCG 2-5%, gấp 2-3 lần trẻ không SCG Tỉ lệ đủ thấp để bác sĩ tiến hành nghiên cứu thêm số trẻ có nguy ĐK cao Yếu tố quan trọng cho thấy nguy ĐK là: Chậm phát triển hay khám thần kinh bất thường trước có SCG Bệnh sử có SCG phức tạp, bao gồm FSE Cha mẹ hay anh chị em ruột bị ĐK TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG 3-2 1/2 Bé gái tháng khám chuyên khoa tuần sau xuất viện Trước trẻ nhập viện điều trị co giật kéo dài Cha mẹ không ghi nhận sốt hay bị bệnh giật kết thúc Co giật kéo dài 35 phút cắt tiêm TM Lorazepam cấp cứu Sau trẻ sốt 37,8°C chẩn đoán viêm hô hấp Kết XN máu bình thường Cha mẹ cho biết trẻ có SCG từ lúc tháng tháng tuổi, giật kéo dài 15-20 phút tự ngưng trước đến cấp cứu Trẻ chích ngừa đầy đủ Tình trạng giảm trương lực chậm phát triển vận động ghi nhận từ trước xác nhận lần nhập viện Khám ghi nhận thất điều vài biểu liên quan đến chứng máy giật TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG 3-2 2/2 Bàn luận: Đây ca SCG phức tạp Cơn co giật FSE-dạng nguy hiểm SCG Trẻ có nhiều dấu đáng lo ngại: Độ tuổi bắt đầu có SCG, độ dài giật, nhiệt độ giật thấp, giật trước không sốt, trẻ chậm phát triển khám lâm sàng thần kinh không bình thường Khả trẻ bị bệnh não sinh động kinh hội chứng Dravet hay hội chứng động kinh di truyền khác Tư vấn giáo dục cho gia đình khó khăn gia đình mong đợi kết chẩn đoán SCG lành tính Cần làm thêm EEG xét nghiệm gen để xác định chẩn đoán Bệnh nhi có nhiều khả phải dùng thuốc chống co giật kéo dài Trẻ có nhiều nguy có co giật kéo dài nên cần có kế hoạch điều trị cấp cứu bao gồm gọi cấp cứu trẻ lên co giật Phác đồ điều trị theo dõi thời gian dài cần thiết NGUY CƠ ĐỘNG KINH 2/3 Nghiên cứu Nelson Ellenberg đăng Tạp chí Y Dược Bang Tân Anh Hoa Kỳ năm 1976, Vestergaard tạp chí Dịch tễ học Hoa Kỳ năm 2007 nhiều nghiên cứu khác cho thấy SCG kéo dài FSE ngày công nhận yếu tố nguy bệnh ĐK sau Cơ chế SCG trở thành ĐK chưa hiểu kỹ Tuy yếu tố nguy dấu hiệu trẻ có bất thường bẩm sinh, bất thường trước sanh hay bệnh chuyển hóa di truyền từ trước xảy co giật Những vấn đề bệnh lý bộc phát lần thứ trẻ bị sốt hay bị bệnh dẫn đến ĐK Nghiên cứu FEBSTAT mô tả kết MRI trẻ bị FSE cấp có tổn thương hồi hải mã Nghiên cứu xác định trẻ bị FSE có tổn thương cấp vùng hồi hải mã thường có dấu hiệu dị dạng hay xoay lệnh vùng hồi hải mã từ bẩm sinh điều gây chứng FSE NGUY CƠ ĐỘNG KINH 3/3 Theo dõi lâu dài trường hợp FSE tiến hành nhằm tìm hiểu tiến triển xơ teo hồi hải mã ĐK vùng trung tâm thái dương bệnh nhân Nghiên cứu kéo dài Cendes cộng đăng Neurology năm 1993 cho thấy chưa thể khẳng định mối quan hệ nguyên nhân-kết rõ ràng FSE, xơ teo hồi hải mã ĐK vùng trung tâm thái dương với Vấn đề phức tạp chưa có kết luận cụ thể Ngoài việc xác định lại tác nhân kể trên, nghiên cứu Pavlidou Panteliadis Epilepsia năm 2013 xác định thêm tác nhân dễ chuyển biến thành ĐK: Xảy SCG từ lần trở lên, độ tuổi xảy SCG trễ sau tuổi Tuy khẳng định cần xem xét nghiên cứu lớn hơn, tác giả khẳng định có 5% trẻ bị SCG có nhiều co giật SCG lần đầu sau tuổi NGUY CƠ CỦA TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH LIÊN QUAN TỚI SỐT Chỉ phần nhỏ trẻ SCG bị FSE giật giật sau Trong nghiên cứu, yếu tố nguy FSE giật lần đầu gồm: tuổi nhỏ, nhiệt độ sốt thấp, không ghi nhận sốt trước giật kéo dài, trẻ nữ, MRI trước thấy có bất thường cấu trúc thùy thái dương cha mẹ hay anh chị em ruột bị SCG Khi trẻ có yếu tố nguy này, hay nhiều yếu tố phối hợp, cần ý cắt cấp tính nhà, kèm với gọi xe cấp cứu để điều trị FSE sớm hiệu Nếu điều trị chậm trễ gây tổn thương não cấp, phát triển thành ĐK để lại di chứng não ảnh hưởng đến phát triển trí tuệ lâu dài NGUY CƠ KHIẾM KHUYẾT TRÍ TUỆ Nghiên cứu thời gian dài cho thấy nguy khiếm khuyết phát triển tâm thần, khiếm khuyết hành vi khả học tập không cao so với dân số chung Thông tin nên nhấn mạnh việc đề kế hoạch điều trị theo dõi phát triển bệnh nhi Cần ý nhóm nhỏ SCG kéo dài hay FSE có nguy bị di chứng thần kinh lâu dài ĐIỀU TRỊ SỐT CO GIẬT 1/4 Hạ sốt thuốc phương pháp khác tranh cãi phòng tránh SCG phải giới thiệu cho người nhà thực trẻ SCG làm trẻ dễ chịu Cần chẩn đoán nhanh nguyên nhân SCG ĐIỀU TRỊ SỐT CO GIẬT 2/4 Vài báo cáo cho thấy lợi ích dùng Benzodiazepine ngắt quãng trẻ sốt để tránh co giật giảm việc cần đưa trẻ cấp cứu nhập viện Cho trẻ uống Diazepam Clobazam 2-3 ngày có hiệu tránh tái phát Tuy điều không FDA cho phép Thêm vào Benzodiazepine có tác dụng an thần, gây ảnh hưởng đến ăn uống trẻ, làm chậm trễ chẩn đoán bệnh nghiêm trọng liên quan Diazepam đường hậu môn sử dụng Hoa Kỳ cấp cứu cắt co giật hiệu Người chăm sóc trẻ cần giáo dục kỹ thuật thời điểm để tiến hành thao tác theo dõi trẻ sau điều trị Những người cần có hiểu biết phải cảnh báo để tránh chủ quan giật kéo dài hay trẻ không tỉnh, phải gọi cấp cứu để điều trị phòng tránh FSE ĐIỀU TRỊ SỐT CO GIẬT 3/4 Một nghiên cứu năm 2014 trẻ tiến triển thành FSE giật không tự ngừng biện pháp chống co giật hiệu Thời gian co giật ngắn điều trị sớm Ngay trẻ điều trị y tế thích hợp trước cấp cứu giật kéo dài trung bình 81 phút 19% bệnh nhi không nhận đủ liều Benzodiazepine trước đến cấp cứu Vì cần sử dụng Diazepam hâu môn cách thận trọng theo dõi chặt chẽ trẻ có nguy SCG thành FSE ĐIỀU TRỊ SỐT CO GIẬT 4/4 Chưa có chứng cho sử dụng thuốc chống ĐK ngày Dùng Phenobarbital Valproate có hiệu giảm tái phát SCG, không làm giảm nguy FSE Dùng thuốc chống ĐK ngày nên thực nhóm nhỏ bệnh nhân SCG phức tạp FSE với nhiều yếu tố nguy phát triển thành ĐK Chưa có phác đồ việc dùng thuốc chống ĐK ngày với SCG, điều phụ thuộc vào kinh nghiệm định lâm sàng cho trường hợp cụ thể Để kiểm soát SCG cần có kế hoạch cụ thể theo dõi diễn tiến tái phát co giật theo dõi kỹ lưỡng phát triển thể chất hành vi trẻ KẾT LUẬN Sốt co giật cấp cứu thần kinh thường gặp Có kiến thức tình trạng này, đưa kế hoạch chăm sóc cụ thể thiết thực dựa biểu trẻ dành riêng cho bệnh nhi gia đình quan trọng Phần lớn trẻ SCG chăm sóc theo dõi hiệu nguyên tắc lâm sàng thiết yếu trình bày viết ... nghĩa khác sốt co giật: Là co giật xảy trẻ em sau tháng tuổi, thường liên quan đến sốt không nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, tiền sử co giật sơ sinh, co giật không sốt hay co giật cấp tính... có ảnh hưởng đến não trẻ không? Phải làm để ngăn co giật xảy ra? NGUY CƠ CO GIẬT TÁI PHÁT 1/2 Khoảng 1/3 bệnh nhi có co giật thứ xảy ½ số có co giật thứ Như 15% tổng số bệnh nhân SCG có Báo... SỐT CO GIẬT 4/5 Luôn phải theo dõi chặt chẽ tình trạng thần kinh sinh hiệu sau co giật Tùy theo trường hợp cụ thể để thực XN khác gồm chọc dò dịch não tủy (CF) Khi BC/DNT cao bình thường, glucose