iều trị bệnh động mạch vành mạn

CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN: CHẨN ĐỐN, ĐIỀU TRỊ NỘI, CAN THIỆP HOẶC PHẪU THUẬT (Current Management of chronic coronary artery disease: diagnosis medical treatment PGS.TS.Phạm Nguyễn Vinh percutaneous coronary or Ngọc surgery Đại Họcintervention Y Khoa Phạm Thạch bypass)Bệnh viện Tim Tâm Đức Viện Tim Tp.HCM Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Các thể lâm sàng BĐMV ► Bệnh ĐMV mạn: * Cơn đau thắt ngực ổn định (CĐTN/ƠĐ) * CĐTN Prinzmetal * Thiếu máu tim n lặng (TMCT) * Bệnh tim TMCB * Hở van BĐMV ► Hội chứng ĐMV cấp: * NMCT có ST chênh lên * NMCT khơng ST chênh lên * CĐTN khơng ổn định (CĐTNKƠĐ) Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Bệnh nhân đến khám đau ngực :  Hỏi bệnh sử  Khám thực thể  Lượng giá yếu tố nguy => Khả bệnh ĐMV (TD : thấp, trung bình, cao) Tài liệu : ACC/AHA/ACP - ASIM Chronic Stable Angina Guidelines JACC Vol 33, No 1999, p.2098 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật PHÂN LOẠI LÂM SÀNG CĐTN ° ° ° ° CĐTN điển hình (chắc chắn) Đau, tức sau xương ức với tính chất đau thời gian điển hình Xẩy gắng sức stress tình cảm Giảm nghỉ sử dụng Nitroglycerine CĐTN không điển hình (có thể có bệnh) : Chỉ tiêu chuẩn Đau ngực không tim : Chỉ hay tiêu chuẩn TL : Diamond, JACC, 1983 (45) Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật KHẢ NĂNG BỊ BĐMV CHỈ DỰA VÀO TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG, THEO TUỔI VÀ GIỚI TÍNH Tuổi (Năm) Nam 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 Đau ngực khơng BĐMV 13 20 27 Nữ 14 CĐTN khơng điển hình CĐTN điển hình Nam 34 51 65 Nữ 26 55 73 94 Nữ 12 22 31 72 Nam 76 87 93 51 86 * Mỗi trị số biểu phần trăm BĐMV có ý nghĩa phát thơng tim Tài liệu: N.Eng J Med 1979; 300:1350-8 Circulation 1981; 64:360-7 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Qui trình chẩn đốn ban đầu bệnh nhân đến khám đau thắt ngực (1) Qui trình chăm sóc hội chứng ĐMV cấp Đau thắt ngực không ổn đònh -Trấn an -Gởi khám chuyên khoa khác Lượng đònh lâm sàng Bệnh sử, khám thực thể ECG Sinh hóa huyết học Khảo sát TMCB ECG gắng sức Hoặc Stress hình ảnh thuốc hay gắng sức Nghi ngờ bệnh phổi Xquang ngực Nghi ngờ suy tim, tiền sử NMCT, ECG bất thường, lâm sàng bất thường, THA ĐTĐ Lượng đònh lại triệu chứng có TMCB Siêu âm tim (hoặc Không chứng cớ triệu chứng ảnh cộng hưởng từ – TMCB MRI) để khảo sát bất thường cấu trúc Lượng đònh tiên lượng qua lâm sàng trắc nghiệm chức không xâm nhập Nếu chẩn đoán BĐMV chắn, chức thất chưa khảo sát TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Qui trình chẩn đốn ban đầu bệnh nhân đến khám đau thắt ngực (2) Nguy thấp Tử vong tim mạch < 1%/năm Điều trò nội Chụp ĐMV chưa thực Nguy trung bình Tử vong tim mạch < 2%/năm Điều trò nội + Chụp ĐMV (tùy thuộc mức độ triệu chứng đánh giá lâm sàng Lượng đònh đáp ứng điều trò nội Nguy cao Tử vong tim mạch > 2%/năm Điều trò nội Và Chụp ĐMV (để khảo sát đầy đủ nguy lượng đònh nhu cầu tái lưu thông ĐMV Không Triệu chứng kiểm soát chưa đủ; lượng đònh khả tái lưu thông ĐMV (PCI BC ĐMV) Giải phẫu học ĐMV nguy cao, có chứng cớ có lợi tái lưu thông Có Tái lưu thông ĐMV TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart Journal 2006; 27: Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Quy trình chẩn đốn BĐMV Viện Tim TP HCM BV Tim Tâm Đức LS: - Triệu chứng thực thể - Tiền sử thân gia đình - Yếu tố nguy - ECG lúc nghỉ - Xquang ngực - Siêu âm tim lúc nghỉ - Huyết đồ, Cholesterol, TG, HDL-C, ECG gắng sức và/hoặc Echo Dobutamin, Xạ ký tim, MSCT động mạch vành Hội chẩn nội Chụp Động mạch vành Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Độ nhậy độ đặc hiệu trắc nghiệm chẩn đốn ĐTN ổn định ► TL: Morrow DA, Gersh BJ Chronic Coronary Artery Disease In Braunwald’s Heart Disease, Saunders Elsevier, 8th ed 2008, p 1353-1401 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Các xét nghiệm cần thực nhằm khảo sát ban đầu bệnh nhân đau thắt ngực (1) Loại I (cho bệnh nhân) Cholesterol máu, triglyceride máu, HDL – C, LDL – C (mức chứng B) Đường máu/ đói (mức chứng B) Huyết đồ (B) Creatinine máu (C) Loại I (tùy theo lượng đònh lâm sàng) Chất điểm tổn thương tim nghi ngờ H/C ĐMV cấp (mức chứng A) Chức tuyến giáp lâm sàng nghi ngờ (mức chứng C) TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 10 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành TL: Tector AJ et al J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 91:9 56 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Khuyến cáo điều trị tái lưu thông mạch nhằm cải thiện tiên lượng b/n đau thắt ngực ổn định (1) Loại I BCĐMV/ hẹp có ý nghóa thân chung ĐMV tương đương (hẹp nặng phần gần nhánh xuống trước nhánh mũ (chứng cớ A) BCĐMV/ hẹp có ý nghóa phần gần nhánh ĐMV (chứng cớ A) BCĐMV/ hẹp nặng phần gần nhánh xuống trước ĐMV/ TMCB cải thiện trắc nghiệm không xâm nhập (chứng cớ A) BCĐMV/ hẹp có ý nghóa ĐMV kèm rối loạn chức thất trái/ cải thiện (chứng cớ B) BCĐMV = bắc cầu động mạch vành; TMCB = thiếu máu cục TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 57 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Khuyến cáo điều trị tái lưu thông mạch nhằm cải thiện tiên lượng b/n đau thắt ngực ổn định (2) Loại IIa BCĐMV/ hẹp có ý nghóa nhánh ĐMV không phần gần, sống sót sau đột tử có NNT kéo dài (chứng cớ B) BCĐMV/ hẹp có ý nghóa nhánh ĐMV b/n ĐTĐ (chứng cớ C) Nong BCĐMV b/n TMCB cải thiện qua TN không xâm nhập có chứng cớ có TMCB sinh hoạt (chứng cớ C) NNT = nhòp nhanh thất; TN = trắc nghiệm TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 58 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Hậu tử vong NMCT ngun nhân / điều trị nội tối ưu so sánh với PCI: n/c COURAGE ► TL: Boden WE et al N Engl J Med 2007: 356:1503 59 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Nguy tương đối biến cố tim mạch so sánh điều PCI với điều trị nội khoa 60 ► TL: Bucher HC et al BMJ 2000; 371: 73 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Ảnh hưởng phẫu thuật BC ĐMV sống ► TL: Morrow DA, Gersh BJ Chronic Coronary Artery Disease In Braunwald’s Heart Disease, Saunders Elsevier, 8th ed 2008, p 1353-1401 61 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Sống nghiên cứu lớn số nghiên cứu nhỏ: so sánh BC ĐMV với điều trị nội TL: Morrow DA, Gersh BJ Chronic Coronary Artery Disease In Braunwald’s Heart Disease, Saunders Elsevier, 8th ed 2008, p 13531401 62 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Chỉ định tái thơng ĐMV phẫu thuật hay PCI ► TL: Morrow DA, Gersh BJ Chronic Coronary Artery Disease In Braunwald’s Heart Disease, Saunders Elsevier, 8th ed 2008, p 63 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Chỉ định tái thơng ĐMV phẫu thuật hay PCI (2009) TL:Patel MR et al ACCF/SCAI/ AATS/ AHA/ ASNC 2009 Appropriateness Criteria for Coronary Revascularization J Am Coll Cardiol 2009; 53: xxx- xx ► A= appropriate (phù hợp); U : Uncertain (khơng chắn) I = Inappropriate(khơng phù hợp) ► 64 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Lựa chọn phương pháp tái thơng ĐMV: bệnh nhiều nhánh, độ đau thắt ngực CCS ≥ và/hoặc chứng nguy từ trung bình đến cao TNGS khơng xâm nhập (1) PCI: nong động mạch vành; CABG: bắc cầu ĐMV; A: phù hợp; I: khơng phù hợp; U: khơng chắn TL: Patel MR et al ACCF/SCAI/AATS/AHA/ASNC/HFSA/SCCT 2012 Appropriate Use Criteria for Coronary Revascularization Focused Update: JACC, online Jan 30,2012 65 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Lựa chọn phương pháp tái thơng ĐMV: bệnh nhiều nhánh, độ đau thắt ngực CCS ≥ và/hoặc chứng nguy từ trung bình đến cao TNGS khơng xâm nhập (2) PCI: nong động mạch vành; CABG: bắc cầu ĐMV; A: phù hợp; I: khơng phù hợp; U: khơng chắn TL: Patel MR et al ACCF/SCAI/AATS/AHA/ASNC/HFSA/SCCT 2012 Appropriate Use Criteria for Coronary Revascularization Focused Update: JACC, online Jan 30,2012 66 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Phương pháp tái lưu thơng bệnh nhiều nhánh ĐMV PCI: nong động mạch vành; CABG: bắc cầu ĐMV; A: thích hợp; I: khơng thích hợp; U: khơng chắn ► TL: Patel MR et al ACCF/SCAI/AATS/AHA/ASNC/HFSA/SCCT 2012 Appropriate Use Criteria for Coronary Revascularization Focused Update: JACC, online Jan 30,2012 67 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật 68 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Một số điều 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline ► ► Thay đổi lối sống điều trị nội khoa: thiết yếu Giảm triệu chứng năng:  Chẹn beta, ức chế calci, nitrat  Tái lưu thơng ĐMV ► ► ► PCI: khơng thực b/n khơng tn thủ uống chống kết tập tiểu cầu CABG PCI tăng sống còn: thân chung ĐMV, nhánh ĐMV, nhịp nhanh thất thiếu máu cục Bệnh thân chung nhánh ĐMV: tái lưu thơng giúp tăng sống còn, TC/CN TL: Fihn SD, Gardin JM et al 2012 ACCF/AHA/ACP/ AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnesis and Management of Patients with Stable Ischemic Heart Disease JACC, 2012, vol 60, No 24 69 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Kết Luận ► Chẩn đốn BĐMV: lâm sàng, cận lâm sàng khơng xâm nhập, MSCT angio, chụp ĐMV ► Chú ý: định MSCT angio: II b ► Điều trị BĐMV mạn - Nội khoa - Tái lưu thơng ĐMV: cần cân nhắc kỹ 70 ... 25 Cập nhật trị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Các vấn đề iều trị bệnh động mạch vành mạn ► Thế iều trị nội khoa tối ưu? ► PCI động mạch vành có kéo dài đời sống bệnh nhân? ►... trị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật iều trị nội khoa tối ưu: iều trị tồn diện, thuốc cải thiện tiên lượng 27 Cập nhật trị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật ĐIỀU... HDL-C, ECG gắng sức và/hoặc Echo Dobutamin, Xạ ký tim, MSCT động mạch vành Hội chẩn nội Chụp Động mạch vành Cập nhật trị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Độ nhậy độ đặc hiệu trắc