TC ngoai gan mat

TRIÊU CHỨNG HỌC NGOẠI KHOA BỆNH LÝ GAN-MẬT NGUYỄN CAO CƯƠNG DÂN BV BÌNH  Gan tạng đặc ổ bụng, hoành phải, nặng khoảng 1,5Kg; bao bọc bao Glisson phúc mạc thành  Gan quan thuộc hệ võng nội mô, có nhiều chức quan trọng : tổng hợp (albumin), biến dưỡng, giải độc, tiết, huyết học, miễn dòch …  Các tổn thương gan đường mật gây nên số bệnh lý ngoại khoa: - bệnh nhiễm trùng (áp-xe gan vi trùng hay amíp …) - bệnh u gan ác tính ( ung thư gan, đường mật, di gan …) - bệnh u gan lành tính ( nang, u mạch máu, u tuyến …) - bệnh biến dưỡng vànhiễm trùng ( sỏi túi mật, đường mật…)     I-CƠN ĐAU QUẶN GAN           Biểu bệnh lý đường mật cấp đau sỏi túi mật, sỏi đường mật… Cơ chế tắc nghẽn ống TM hay ống mật chủ gây nên phản xạ co thắt gia tăng áp lực ĐM Cơn đau quặn gan biểu từ vài phút đến vài 1/ Triệu chứng toàn thân: BN thường sốt nhẹ, vàng mắt nhẹ tiểu sậm màu… 2/ Triệu chứng năng: Đau HSP đột ngột thường sau ăn, có lan lên bả vai P Có thể kèm theo ói mửa 3/ Triệu chứng thực thể: BN nằm im, tay đè vào chỗ đau Khám có đề kháng nhẹ HSP, có sờ thấy gan lớn, TM lớn Hình BN với đau quặn gan: đau HSP, lan vai P, nôn , tay ôm chỗ đau ( Theo Semiologie chirurgicale Lucien Leger) Hình Mắt vàng nhẹ, nước tiểu sậm màu, sốt dao động II/ HỘI CHỨNG VÀNG DA TẮC MẬT:       Tình trạng tắc nghẽn ĐM sỏi, khối u, KST, xơ hẹp ĐM … 2.1 Vàng da tắc mật sỏi: A/ Lâm sàng: biểu cấp tính với tam chứng Charcot: sốt lạnh run, đau HSP, vàng da A.1-Triệu chứng toàn thân: - TT nhiễm trùng: sốt 39-40o C lạnh run tình trạng du khuẩn huyết (bacteremia) từ nhiễm trùng đường mật -Vàng da vàng mắt, nước tiểu sậm màu        A.2- Triệu chứng : BN có đau quặn gan HSP, đau dội có lan vai P; buồn nôn , ói mữa Tiền sử thường có đau tương tự mổ sỏi mật A.3- Triệu chứng thực thể: Khám thường có đề kháng HSP hay thượng vò Có thấy gan lớn đau với dấu rung gan (+) gan bò ứ mật nhiễm trùng Túi mật lớn ứ mật không sờ thấy túi mật bò viêm mãn tính III/ KHÁM GAN LỚN               Gan bình thường có chiều cao gan 12cm, xác đònh độ lớn gan HSP Khám gan thường theo bước sau: - Nhìn: ngực phải, bề mặt gan lên HSP gan lớn , quan sát toàn bụng tìm tuần hòan bàng hệ, mạch … so sánh bụng phải trái - Sờ: bờ gan , mật độ , bề mặt gan .mô tả khối u gan ( kích thước, mật độ, giới hạn, bề mặt, đau…) dấu rung gan (+) (-) .ấn kẻ sườn (+) (-) - Gõ : tìm bờ , bờ gan - Nghe : âm thổi gan (gặp u ác tính tăng sinh mạch máu ) 3.1- Gan lớn có khối u: A/ Lâm sàng: # 90% khối u gan u ác tính, nguyên phát thứ phát Khối u gan thường có diễn tiến âm thầm, giai đoạn muộn có biểu lâm sàng sau:  A.1/ Triệu chứng toàn thân: ung thư gan thường gặp nam, từ 40-60 tuổi Tổng trạng thường xấu, gầy, da niêm xanh, vàng da gặp  A.2/ Triệu chứng :  Đau HSP hay gặp nhất, thường cảm giác đau tức, nặng nề, đau nhiều khối u ăn lan  Bệnh nhân thấy yếu mệt (malaise), chán ăn, sụt cân nhiều…  A.3/ Triệu chứng thực thể:  Gan lớn đau, có khám thấy khối u gan hạ phân thùy 3,4,5,6… cần mô tả đặc điểm khối u  Khám bụng có dòch báng với dấu hiệu sóng vỗ gõ đục vùng thấp hội chứng tăng áp lực tónh mạch cửa  Có thể có hạch thượng đòn           B/ Cận lâm sàng: B.1- Xét nghiệm sinh hóa: a) Chức gan: thường có tình trạng suy gan - Thường có giảm dòng máu, Bilirubine tăng , thời gian Prothombine tăng, Albumine giảm ( biểu rối loạn chức kết hợp, tổng hợp gan.) b) Xét nghiệm viêm gan: đa số BN bò viêm gan siêu vi B, C - HBsAg (+) 70-80% TH Anti-HCV(+) tỉ lệ thấp - SGOT, SGPT tăng trường hợp viêm gan diễn tiến c) Chất thò ung thư : AFP (Alpha Foeto-Proteine) tăng 70-80% TH CEA (Carcinome Embryonic Antigen) tăng TH ung thư di từ ống tiêu hóa     B.2- Hình ảnh học: Siêu âm: xác đònh khối u >1cm, vò trí, số lượng, kích thước… thấy hình ảnh xơ gan, báng bụng, hạch ổ bụng, tắc TM cửa, TM chủ u… Điện toán cắt lớp: xét nghiệm hình ảnh quan trọng, độ xác cao, xác đònh khối u #1 cm, tìm di gan, giúp đo thể tích gan Chụp mạch máu gan (Arteriography): giúp chẩn đoán, khảo sát ĐM gan phân bố cho khối u áp dụng để điều trò tắc mạch Hình Khối u gan di Thăm khám trực tràng tìm u 3.2 -Gan lớn với đau sốt                Đây bệnh cảnh áp-xe gan amíp vi trùng A/ Lâm sàng: bệnh cảnh nhiễm trùng cấp tính áp xe gan vi trùng có tình trạng nặng dự hậu xấu Tam chứng Fontan kinh điển :ø gan lớn, đau sốt A.1- Triệu chứng toàn thân: -Thường gặp BN # 30-40 tuổi, nam chiếm đa số -Hội chứng nhiễm trùng: mặt hốc hác, sốt cao, môi khô, lưỡi dơ… -Tổng trạng suy sụp A.2- Triệu chứng năng: -Đau nhiều HSP lan lên vai phải -n uống kém, chán ăn A.3- Triệu chứng thực thể: -Khám thấy gan lớn đau, có có gồng cứng HSP hay đề kháng ấn chẩn Dấu rung gan (+) dấu ấn kẽ sườn (+) A.4-Tiền sử: -BN đa số có tiêu chảy, # 1/4 TH có tiền sử kiết lỵ (áp xe gan amíp) - Tiền sử sỏi đường mật hay chấn thương gan (áp xe gan vi trùng) Hình Áp xe gan amíp vi trùng, (từ đường tiêu hó B/ Cận lâm sàng          B.1- Xét nghiệm sinh hóa: - Bạch cầu > 10000/mm3, đa nhân trung tính tăng lệch trái - Tốc độ lắng máu tăng > 100mm đầu - Huyết chẩn đoán amíp (+) > 90% TH (áp-xe gan amíp) - Cấy máu (+) (áp-xe gan vi trùng) B.2- Hình ảnh học: - Siêu âm: hình ảnh gan lớn, ổ áp-xe gan ( xác đònh vò trí, kích thước, số lượng, giai đoạn…), tình trạng ổ bụng, màng phổi… , SÂ giúp theo dõi diễn tiến áp xe gan p xe gan amíp thường có ổ áp xe lớn > 10 cm p xe gan vi trùng thường đa ổ nhỏ thường thấy sỏi đường mật - Chụp điện toán cắt lớp: chẩn đoán xác, sử dụng để phân biệt áp-xe gan với tổn thương khác IV/ KẾT LUẬN –     Khám ngoại khoa gan mật: hỏi bệnh sử, khám toàn thân (tình trạng nhiễm trùng hay suy sụp), khám triệu chứng, dấu chứng bệnh gan mật phân tích xét nghiệm sinh hóa 5.hình ảnh học quan trọng để chẩn đoán bệnh gan mật TẮC MẬT DO SỎI DO U  MẬT  Tam chứng Charcot    TCT thân: sốt lạnh run, vàng da TCCN: đau quặn gan TCTT: đề kháng HSP, gan to(+_), túi mật to(+_)      Sinh hóa: BC,bilirubin tăng Hình ảnh: -SÂ, CT, chụp đường mật: sỏi mật TẮC Vàng da tắc mật không đau TCT Thân: suy kiệt,vàng da sậm TCCN: đau âm ỉ HSP, chán ăn, sụt cân TCTT: gan to, túi mật to  Sinh hóa: Bilirubing tăng, CA.19.9 tăng  Hình ảnh: SÂ, CT, ERCP…khối u đường mật      GAN TO SỐT CÓ TCTTO thân: sốt,Umặt nhiễm trùng TCCN: đau HSP nhiều TCTT: gan to, đau: rung gan (+) Sinh hóa: BC tăng, HT amibe (+), cấy máu (+) Hình ảnh: -SÂ, CT: áp xe gan GAN  TCT thân: suy kiệt  TCCN: đau HSP âm ỉ TCTT: gan to, có khối u   Sinh hóa: AFP tăng, HBsAg(+), anti-HCV(+)  Hình ảnh: -SÂ, CT: khối u gan ... Các tổn thương gan đường mật gây nên số bệnh lý ngoại khoa: - bệnh nhiễm trùng (áp-xe gan vi trùng hay amíp …) - bệnh u gan ác tính ( ung thư gan, đường mật, di gan …) - bệnh u gan lành tính (... HSP, đo chiều cao đường trung đòn Gan lớn có chiều cao gan > 12cm, xác đònh độ lớn gan HSP Khám gan thường theo bước sau: - Nhìn: ngực phải, bề mặt gan lên HSP gan lớn , quan sát toàn bụng tìm... trái - Sờ: bờ gan , mật độ , bề mặt gan .mô tả khối u gan ( kích thước, mật độ, giới hạn, bề mặt, đau…) dấu rung gan (+) (-) .ấn kẻ sườn (+) (-) - Gõ : tìm bờ , bờ gan - Nghe : âm thổi gan (gặp u