XỬ TRÍ CẤP CỨU RẮN ĐỘC CẮN

XỬ TRÍ CẤP CỨU RẮN ĐỘC CẮN PHÂN LOẠI - Họ rắn Hổ (Hổ Đất, Hổ Mang, Hổ Mèo, Hổ Chúa, Cạp Nong, Cạp Nia, rắn Biển): Răng nanh ngắn, dựng lên, cố định phần trước xương hàm - Họ rắn Lục: Ranh nanh dài, vuông góc, gấp theo bên xoang hàm trên, bị công giương lên + Nhóm rắn Lục Điển Hình + Nhóm rắn Lục Hốc Má: Cơ quan cảm thụ đặc biệt (hốc má) nằm hốc mũi mắt để phát mồi máu nóng NỌC RẮN LÝ TÍNH: Lỏng, trong, tanh, đắng HÓA TÍNH: Có 20 thành phần khác 2.1 Vô cơ: C, H, O, N, S, P, Zn 2.2 Men: - Phospholipase A: Thủy phân Phospholipid màng hồng cầu ⇒ tán huyết - Hyaluronidase: Thủy phân Acid Hyaluronique khoảng gian bào, mô liên kết ⇒ phù - Protease: + Giải phóng Bradykinine ⇒ tụt HA, đau, co trơn + Protease ⇒ hoại tử mô - Cholinesterase, Caséinase, Coagulaz, ATPase - Men tiền đông (rắn Lục): Kích hoạt bước khác dây chuyền đông máu, hình thành vô số Fibrin, bị hệ Fibrinolytic hủy ⇒ chảy máu - Zinc metalloproteinase: Tổn thương nội mô mao mạch ⇒ chảy máu NỌC RẮN HÓA TÍNH: 2.3 Độc tố: - Neurotoxin: Tác động TK tiền, hậu hạch ⇒ ↓ tiết Acetylcholin ⇒ liệt - Cardiotoxin: + Rắn Hổ Mang: Gây RL hồi cực không hồi phục TB trơn, vân, tim ⇒ ngưng tim + Rắn Lục: Tác động trung tâm vận mạch hành tủy ⇒ dãn mạch ngoại biên - Myotoxin: Tác động vân ⇒ đau, yếu, tiểu Myoglobin - Huyết học: + Hemorrhagin: Gây chảy máu + Coaguline: Gây DIC + Hemolysine: Gây tán huyết, tiêu sợi huyết NỌC RẮN HẤP THU TOÀN THÂN: Đường bạch huyết HỦY: - Nhiệt độ: + 1000C/1 + Tia cực tím, phơi nắng /1 - Hóa chất: + Na, K: Làm tác dụng nọc + KMnO4 1%: Hủy toàn nọc + Tanin (vỏ ổi, củ chuối, cau): Gây kết tủa nọc + Mủ đu đủ: Làm ↓ yếu tố tán huyết + Cholesterol mật trăng, mật rắn, mật heo: Hủy nọc TRIỆU CHỨNG Hội chứng Tại chỗ Tim mạch Triệu chứng Họ rắn Hổ - Đau, sưng,loét, hoại tử, chảy máu, bóng nước, viêm - Nhiễm trùng -Cạp Nia cắn BN ngủ không hay, dậy không dấu răng, không TC - Tùy điều trị Choáng, RL nhịp tim, viêm tim, tụt HA, OAP Họ rắn Lục Lan mau, xa ++ ++ +++ + +++ Thần kinh Nhức đầu, buồn ngủ, sụp mi, khó nuốt, ↓ giác quan, ↑ tiết, yếu liệt Huyết học XH, DIC, chảy máu Tiêu hóa Đau bụng, ói, tiêu chảy Không có, suy gan cấp + Thận Viêm vi cầu thận, HCTH, STC (hoại tử vỏ/ống thận) Tùy trường hợp + Cơ Đau, cứng, hủy cơ, tiểu Myoglobin, ↑ Kali Nội tiết Suy tuyến yên, thượng thận Phù quan Phù kết mạc, phổi Mắt Đau, rát, chảy nước mắt, XH kết mạc, mờ, sợ ánh sáng, loét giác mạc, viêm nội nhãn + + Cấp: Sốc, hạ ĐH + Rắn Hỗ phun nọc Châu phi CHẨN ĐOÁN CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Thấy, bắt rắn PHÂN LOẠI: - Không quy luật đơn giản để nhận diện rắn độc - Một số rắn độc nhìn biết qua kích cỡ, hình dáng, màu sắc, hành vi, âm chúng phát bị đe dọa VD: Rắn Hổ dựng người thẳng đứng, bành mang, kêu xì xì - Triệu chứng: + Tại chỗ ít/không + liệt → rắn Biển, Cạp Nong, Cạp Nia + Tại chỗ + huyết học → rắn Lục + Tại chỗ + sốc + suy thận + huyết học → rắn Lục Russell + Tại chỗ + liệt → rắn Hổ + Suy thận + liệt: • Không RL đông máu → rắn Biển • Có RL đông máu → rắn Lục Russell + Không dấu nanh, tê yếu sau 20 phút, sưng đau chỗ, hoàn cảnh, nơi bị cắn ⇒ không độc CHẨN ĐOÁN CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: - Do tâm lý: + Mạch ↑, hô hấp ↑, lạnh, RL ý thức sau bị rắn cắn + Có biết nọc rắn → co giật kiểu tetany, cảm giác kim châm đầu ngón, chóng mặt + Sốc xuất sau rắn cắn nghĩ rắn cắn + Đau, suy sụp, nhịp tim chậm + Cực kỳ bối rối, lý trí, phát triển lan rộng TC đánh lạc đường - TC sơ cứu, điều trị dân gian sai lầm - TC toàn thân nọc rắn: Có thời gian tiềm tàng 15-30 phút CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ: - Nhẹ: Sưng chỗ, không TC toàn thân CLS - TB: Sưng lan tỏa, có TC toàn thân, RL thông số đông máu, chưa biểu LS - Nặng: Sưng rộng, TC toàn thân đe dọa sinh mạng (RLTG, SHH, tụt HA, xuất huyết) Phụ thuộc: - Xuất TC toàn thân: Trong đầu ⇒ nặng - Rắn: + Độc/không độc + Giận, sợ: ↑ lượng nọc + Kích thước rắn + Túi nọc: Rắn không vắt hết nọc dự trữ sau vài lần tức giận, không bớt nguy hiểm sau ăn mồi - Nơi cắn: Chi, mô mỡ nguy hiểm thân, mặt, mạch - Tuổi tác, trọng lượng, sức khỏe BN: TE nặng liều độc tố tương đối lớn/cơ thể nhỏ - Vi trùng miệng rắn, da BN: Clostridium, kỵ khí BIẾN CHỨNG MẠN - Tại chỗ: + Đoạn chi + Loét/tổn thương/viêm xương kéo dài → biến dạng + Loét da vài năm → K hóa - Suy thận mạn sau hoại tử vỏ thận bên, suy tuyến yên mạn, suy tuyến giáp trạng: Rắn Lục Russell - Suy TK mạn: Sau xuất huyết nội sọ → rắn Lục ĐIỀU TRỊ SƠ CỨU MỤC ĐÍCH: - Làm chậm hấp thu nọc hệ thống tuần hoàn - Bảo tồn tánh mạng, ngăn BC trước đến BV - Kiểm tra TC sớm nhiễm độc - Chuẩn bị vận chuyển nạn nhân cách nhanh nhất, an toàn đến sở y tế có điều kiện thực - Mục tiêu hết không làm có hại thêm cho bệnh nhân KHÔNG THEO CÁC PHƯƠNG PHÁP DÂN GIAN SAU: - Rạch, chọc vết cắn, hút nọc độc, sốc điện, đắp loại thuốc y học dân tộc, hóa chất lên vết cắn - Nặn vết cắn, chườm đá lạnh - “Cục đá đen”, nhúng nước sôi, garrot (khi mở → nhiễm độc, chặt → hoại tử) ĐIỀU TRỊ SƠ CỨU CÁC BIỆN PHÁP SƠ CỨU ĐƯỢC KHUYẾN CÁO: - Trấn an BN - Không để BN tự lại: Bất động chi bị cắn (treo, nẹp gỗ) thấp tim (vì vận động chi co làm tăng vận chuyển nọc độc tuần hoàn hệ thống) - Cởi bỏ đồ trang sức chi bị cắn: Vì gây chèn ép chi sưng nề - Không cố giết rắn: Nếu bắt rắn → mang đến BV để nhận diện ĐIỀU TRỊ SƠ CỨU CÁC BIỆN PHÁP SƠ CỨU ĐƯỢC KHUYẾN CÁO: - Băng ép bất động: + Rắn Hổ, Hổ Mang Chúa, Khoang, Biển, Cạp Nong, Cạp Nia: Để làm chậm xuất triệu chứng liệt + Kỹ thuật: * Vết cắn chi: • Dùng băng rộng 10cm, dài 4,5m, băng chun giãn, băng vải tự tạo từ khăn, quần áo • Không cố cởi quần áo dễ làm chi phải vận động, băng đè lên quần áo • Băng tương đối chặt không mức (vẫn sờ thấy mạch đập, đủ luồn ngón tay nếp băng) • Băng từ ngón chân phía gốc chi đến hết toàn chi • Dùng nẹp cứng (nẹp, miếng gỗ, que, miếng bìa cứng,…) cố định chi * Vết cắn bàn tay, ngón tay, cẳng tay: • Băng ép bàn tay, cẳng tay • Dùng nẹp cố định cẳng bàn tay • Dùng khăn dây treo quàng lên cổ BN * Vết cắn thân mình: Ép lên vùng bị cắn không làm hạn chế cử động thành ngực * Vết cắn đầu, mặt, cổ: Khẩn cấp vận chuyển BN đến BV + Không sử dụng rắn Lục: Vì khu trú nọc, tăng áp khoang ⇒ tăng tác dụng hoại tử chỗ; Dùng gạc ép vết thương, không quấn băng ép chi ĐIỀU TRỊ SƠ CỨU CÁC BIỆN PHÁP SƠ CỨU ĐƯỢC KHUYẾN CÁO: - Chuyển BN phương tiện đến BV viện sớm tốt đồng thời với việc trì băng ép, bất động - Khai thông đường hô hấp (tư thế, hút đờm rãi,…), hô hấp nhân tạo: BN liệt - Tránh can thiệp vào vết cắn: Vì làm tăng nguy nhiễm trùng, tăng hấp thu nọc, dễ chảy máu thêm ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN HỒI SỨC: Hô hấp tuần hoàn (ABC) TRẢ LỜI CÂU HỎI: - Cắn đâu - Cắn - Rắn cắn → nhận diện rắn mang theo KHÁM TẠI CHỖ: - Sưng, lạnh, mạch yếu: Tắc mạch, phân biệt với chèn ép khoang - DH sớm hoại tử: Bóng nước, da tái, hôi, CG - TD mức độ sưng đỏ 15 phút ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN KHÁM TOÀN THÂN: Chú ý: - HA - XH da niêm - Bụng: XH dày, sau phúc mạc - TK: + XH màng cứng + Cơ: Mặt, ngoẹo cổ, cử động mi, đồng tử, nhãn cầu, lè lưỡi, há miệng + Khó nuốt, tiết đàm → liệt hành tủy + HH đảo ngược (bụng nở ngực hít vào): Cơ hoành tốt, liệt HH phụ - Hủy toàn thân: Sắc tố nước tiểu xuất sau bị cắn - Thai: Suy tim thai, XH âm đạo, dọa sẩy ⇒ TD co tử cung, nhịp tim thai - Phụ nữ cho bú: Vẫn bú sữa mẹ ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN XÉT NGHIỆM: - Đông máu toàn thể giường: Ống nghiệm thủy tinh khô mới, nhỏ vài ml máu TM, để yên 20 phút T0 phòng, sau nghiêng ống nghiệm, máu chảy → ↓ Fibrinogen rắn Lục - Hct, Hb: ↑ ↑ tính thấm thành mao mạch, ↓ máu - Tiểu cầu: ↓ BN bị rắn Lục cắn - Bạch cầu: ↑ BC trung tính sớm nhiễm độc toàn thân loại rắn - Lam máu: Có mãnh HC ⇒ tán huyết vi mạch - Huyết tương, huyết thanh: Màu tim tím nâu nhạt có Hemoglobin Myoglobin máu - Aminotranferases, men cơ: ↑ có tổn thương toàn thân - Men gan ↑: RL CN gan nhẹ - Bilirubin máu: ↑ sau thoát mạch HC - Urê, creatinin máu ↑: Suy thận rắn Lục cắn - Kali máu: ↑ phá hủy rắn Biển cắn - ECG - XQ ngực - TPTNT: Lưu ý HC, Hb, Myoglobin, Protein - KMĐM: Toan chuyển hóa, toan HH, oxy máu thấp - CN gan, thận ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐIỀU TRỊ VẾT CẮN: - KS phổ rộng TC chỗ nặng - SAT - Cắt lọc mô hoại tử: Thường cuối tuần đầu - ↓ đau ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG TOÀN THÂN: * Choáng: - Bù V tuần hoàn: Natrichlorua, Lactat ringer 20-40ml/kg, DD cao phân tử (TD ALTMTT), Albumin 5% 10-20ml/kg… - Thuốc vận mạch: Choáng kéo dài - Suy tuyến yên: Hydrocortisone * Hô hấp: Hút đàm, NKQ, mở KQ, thở máy * Xuất huyết: - Tránh tiêm chích TB - Truyền máu tươi, Fibrinogen * Dinh dưỡng: - Truyền Glucose: Ói - Sonde dày: Liệt hầu họng * Suy thận: - Phòng ngừa = bù dịch - Điều trị bảo tồn ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG TOÀN THÂN: * Điều trị đặc hiệu: - Huyết kháng nọc rắn (Antivenine): + Đơn nọc rắn: Đặc hiệu + Đa nọc rắn: Mọi loại rắn - Chỉ định: + TC nhiễm độc toàn thân + Vết cắn nặng: Lan hạch, sưng lan mau - Liều đầu sớm tốt, nên vòng 24 đầu - Liều TE = người lớn nhận lượng nọc giống - Phòng choáng: + Adrenalin 0,1% 0,25mg/Natrichlorua trước dùng antivenine + BN hen: Khí dung Salbutamol trước + Antihistamin đồng vận với nọc rắn: Không dùng trừ có PƯ mẫn cấp với antivenine - Biến chứng: + Nhẹ: Sốt, đỏ da, viêm hạch, đau khớp + Nặng: Choáng phản vệ - Theo dõi sát sau truyền, kéo dài 24 * Xuất viện: Sau theo dõi 24 không triệu chứng PHÒNG NGỪA - Hiểu rắn địa phương mình: Nơi thích sống; thời gian hoạt động năm, đêm, ngày; thời tiết phù hợp rắn hoạt động - Cảnh giác rắn: Sau mưa lũ, mùa gặt, đêm hôm - Đi rừng, ruộng, vườn: Quần áo dài, giày cao cổ, nón rộng vành (nhất đêm), đèn pin đêm - Càng tránh xa rắn tốt: Không biểu diễn rắn, không đe dọa rắn, không cầm, không trêu rắn rắn chết (đầu rắn chết cắn người); Không bắt rắn, đuổi dồn ép rắn khu vực khép kín - Không nằm ngủ trực tiếp đất - Không để trẻ em chơi gần khu vực có rắn - Không sống gần nơi rắn thích cư trú thích đến: Đống gạch vụn, đống đổ nát, đống rác, tổ mối, nơi nuôi động vật gia đình - Thường xuyên kiểm tra nhà ở: Xem có rắn không, tránh kiểu cấu trúc nhà tạo điều kiện thuận lợi cho rắn (nhà mái tranh, tuờng xây rơm, bùn với nhiều hang, hốc vết nứt, nhà nhiều vết nứt) - Để tránh bị rắn Biển cắn: Người dân chài không nên bắt rắn lưới dây câu dễ nhầm phân biệt đầu đuôi rắn - Tắm, giặt vùng nước đục (cửa sông, số vùng bờ biển): Dễ bị rắn cắn