dự phòng và tham vấn di truyền

DỰ PHÒNG VÀ THAM VẤN DI TRUYỀN DÀN BÀI I II III IV V Đại cương Tầm soát gien Chẩn đoán tiền sản Tạo môi trường sống tối ưu Tham vấn di truyền CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ TÀI LIỆU THAM KHẢO MỤC TIÊU Học xong sinh viên có khả năng: - Giải thích định tầm soát gien Nêu định chẩn đoán tiền sản Giải thích định tham vấn di truyền Nêu bước tham vấn di truyền Áp dụng cách tính nguy di truyền tái phát theo định luật Mendel lâm sàng I ĐẠI CƯƠNG Có 6000 bệnh di truyền khác hầu hết khó điều trị Như biết, việc điều trị đa số trường hợp tạm thời làm giảm thiểu khó chịu, điều trị đặc hiệu liệu pháp thay gien tốn khó thực Ngoài ra, bệnh di truyền gây ảnh hưởng nặng nề đến cá nhân, gia đình người bệnh cho x ã h ội Người bệnh việc phải gánh chịu khó chịu bệnh, họ mang tâm lý tật nguyền nặng nề, khó hoà nhập với cộng đồng xã hội Hơn nữa, ngoại trừ bệnh di truyền theo tính trội, hầu hết bệnh di truyền xuất cách bất ngờ sống nên gây nhiều khó khăn dự phòng Chính lý mà việc phòng ngừa bệnh di truyền đặc biệt quan trọng mang lại lợi ích cho cộng đồng cách đáng kể cách: - Giảm thiểu tần suất mắc bệnh theo thời gian Giảm chi phí điều trị cho ngành y tế Giảm gánh nặng cho gia đình xã hội Các biện pháp dự phòng bao gồm: o Tầm soát gien1 o Tham vấn chẩn đoán tiền sanh2 o Tạo môi trường sống tối ưu3 o Tham vấn di truyền4 II TẦM SOÁT GIEN: GỒM HAI LOẠI Tầm soát người bệnh đồng hợp tử lặn: - Thường áp dụng trẻ sơ sinh Sử dụng số xét nghiệm thông thường, tốn Tầm soát dân số có nguy cao Việc tầm soát nhằm mục đích có chẩn đoán kế hoạch điều trị sớm, hướng dẫn gia đình người bệnh hiểu tình trạng vấn đề xảy cho người bệnh Ngoài ra, việc chẩn đoán giúp cho cha mẹ bệnh nhi có Genetic screening Counseling and prenatal diagnosis Good enviroment Genetic counseling định sinh hay không chọn lựa biện pháp ngừa thai, chẩn đoán tiền sanh Ví dụ tầm soát bệnh suy giáp bẩm sinh trẻ sơ sinh ii Tầm soát người dị hợp tử mang gien lặn Thường áp dụng tùy theo quần thể, vùng hay quốc gia Một số bệnh di truyền thường có tần suất cao quần thể so với quần thể khác Tầm soát cần thiết để chẩn đoán tiền sản tiền làm tổ Ví dụ Thalassemia (bệnh thiếu máu tán huyết) bệnh thường gặp người Địa trung hải, đông nam á, Trung quốc…Tần suất người mang gien châu Á từ 1-2% III TẠO MÔI TRƯỜNG SỐNG TỐI ƯU Trong môi trường sống có số yếu tố: hóa chất, tia xạ sản phẩm sinh học tác động đến trình sinh sản phát triển Để đánh giá nguy yếu tố thực qua bước: • Xác định đặc điểm yếu tố gây hại • Xác định thời gian tiếp xúc: trước mang thai, thời điểm có thai, trình phát triển thai • Xác định tác động yếu tố nguy Để tạo môi trường sống ưu nên thực biện pháp chống ô nhiễm môi trường (khói bụi, tia xạ, tia cực tím, tiếng ồn …), có quy định rõ ràng an toàn lao động IV.THAM VẤN DI TRUYỀN Bất kì cặp vợ chồng có bị dị tật bẩm sinh băn khoăn muốn biết bị nguy sinh Tương tự người mà gia đình họ có người thân bị số rối loạn đó, họ muốn biết xem tương lai sinh khả bị rối loạn tương tự Những bệnh nhân có tình trạng vậy, cần thông tin đầy đủ, xác giúp bệnh nhân đưa định phù hợp Chính từ nhu cầu đó, tham vấn di truyền đời khoảng 40 năm qua nhằm thỏa mãn tất yêu cầu Tham vấn di truyền trở thành trình cung cấp thông tin, giáo dục, xác định mối liên quan phát triển rối loạn di truyền Những tình cần tham vấn di truyền: • Tiền sinh dị tật bẩm sinh, chậm phát triển tâm thần, hở đốt sống thần kinh, sứt môi hở hàm ếch • Gia đình có số bệnh di truyền bệnh xơ nang, tiểu đường, hội chứng gãy nhiễm sắc thể X • Chẩn đoán tiền sản • Đồng huyết thống • Tiếp xúc với hóa chất gây quái thai, thuốc, rượu • Sảy thai liên tiếp • Có bất thường di truyền gia đình Các bước tham vấn di truyền: • • • • Chẩn đoán - dựa tiền sử gia đình, tiền sử thân, khám Đánh giá nguy Bàn luận với bệnh nhân tùy chọn chẩn đoán điều trị Hỗ trợ theo dõi bệnh nhân thời gian dài Trong trình tham vấn di truyền nhà tham vấn phải cung cấp đầy đủ thông tin nhằm giúp người tham vấn hiểu vấn đề sau: • Chẩn đoán, tiên lượng khả điều trị bệnh • Kiểu di truyền rối loạn, nguy phát triển bệnh khả di truyền • Các tùy chọn có sẵn liên quan với nguy bệnh Tham vấn di truyền thông tin đầy đủ yếu tố hỗ trợ, người tham vấn đưa định sau có thông tin đầy đủ chịu áp lực Đưa chẩn đoán: bước quan trọng trình tham vấn di truyền Tính toán nguy Một số giá trị nguy cơ: người tham vấn di truyền phải hiểu số khái niệm lí thuyết xác xuất tỉ lệ hay phần trăm số phải hiểu rõ ràng tránh nhầm lẫn Nguy tính toán áp dụng cho lần mang thai, ví dụ: rối loạn di truyền gây rối loạn di truyền kiểu lặn, sinh bị dị tật, xác xuất sinh bị dị tật 25% Nhà tham vấn di truyền không nhà tiên tri, tham vấn di truyền nên nhấn mạnh phần kết tốt, ví dụ: cặp vợ chồng có nguy sinh bị hở đốt sống thần kinh 1/25, nên diễn giải họ có 24 25 hội sinh khỏe mạnh Nguy tự nhiên : nhiều nghiên cứu cho thấy việc cha mẹ có tiếp tục sinh hay không sau có bị dị tật hầu hết gánh nặng mà cha mẹ sinh phải chăm sóc bị dị tật số xác nguy tái phát Ví dụ: nguy tái phát 50% sinh bị dư ngón, họ dễ chấp nhận nhiều nguy tái phát sinh bị hở đốt sống thần kinh 4% Một phụ nữ lớn lên với người anh trai bị nhược Duchenne sau chết, cô không muốn có nguy cô người mang gien 1% Một số yếu tố khác khả điều trị, phương pháp chẩn đoán tiền sản có ảnh hưởng đến định người tham vấn Tính nguy lí tưởng dựa vào di truyền tự nhiên bệnh, gia hệ bệnh nhân cần tham vấn Những người cần tham vấn di truyền họ hàng người có rối loạn di truyền, tương lai người mang rối loạn di truyền gia đình có rối loạn nhiễm sắc thể thường trội hay nhiễm sắc thể giới tính Khi rối loạn di truyền loại đơn gien, nguy tái phát cho thành viên gia đình tính toán dựa quy luật Mendel Trái lại, trường hợp người mang đột biến có biểu thay đổi hay bệnh có đột biến việc tính toán nguy thích hợp Trong trường hợp này, tính toán nguy theo định luật Mendel điều chỉnh theo số trung bình xác suất có điều kiện gia hệ, tăng hay giảm nguy theo nguy Mendel Trái với rối loạn đơn gien, chế di truyền rối loạn nhiễm sắc thể tính trạng phức tạp chưa hiểu rõ tính nguy tái phát dựa kiện nghiên cứu tần suất tái phát rối loạn di truyền có kiểu hình giống Tuy nhiên, số kiểu hình đặc biệt không tính toán nguy hay gây nguyên nhân khác nhau, tần suất khác việc tính nguy thực a Tính nguy kiểu di truyền theo định luật Mendel: Đây phương pháp đơn giản để tính nguy cho thành viên gia đình Ví dụ vợ chồng mang dị hợp tử bệnh di truyền nhiễm sắc thể thường lặn, nguy có bị bệnh mang gien lặn cha mẹ Nếu cha mẹ có không bị bệnh nguy cho thai kì ¼ b Tính nguy sử dụng xác suất có điều kiện kiểu gien thay đổi Trong trường hợp kiểu gien thành viên gia đình không xác định được, nguy tái phát khác tùy vào người tham vấn người có mang allele bất thường bệnh di truyền hay không Ví dụ: phụ nữ muốn biết nguy có bị bệnh u sợi (cystic fibrosis) hay không lấy chồng với người chồng trước bị bệnh Nguy người chồng có phải người lành mang gien bệnh tùy thuộc vào chủng tộc Ví dụ người da trắng, xác suất người lành mang gien bệnh 1/22 Do xác suất để người lành mang gien bệnh biết kết hôn với người kiểu gien có bị bệnh cystic fibrosis trường hợp 1/22 x 1/4 = 1/88 Nếu chồng người không mang gien bệnh nguy sinh bị bệnh =0 Tuy nhiên trường hợp khác, ví dụ vợ người mang gien, chồng kiểu gien họ có khỏe mạnh để tính nguy cho dựa vào xác xuất có điều kiện (phân tích Bayesian), phương pháp sử dụng thông tin từ kiểu gien gia hệ để xác định xác suất tương đối, ví dụ trường hợp sinh bình thường, nguy sinh bình thường 1/476 c Xác định trường hợp xảy Tính toán nguy sử dụng cách tính xác suất Baye Đầu tiên liệt kê tất kiểu gien đại diện cho cá nhân gia hệ: Đầu tiên vẽ gia hệ, viết xác suất II-2 xem có phải người mang gien hay không Vấn đề liên quan đến xác suất trước đó, tùy thuộc vào II-2 có bị di truyền đột biến từ mẹ hay không (I-1) Bước tiếp theo, viết xác suất người qua hệ III-1 đến III-4 người có bệnh hay không tùy thuộc vào II-2 người mang gien hay không Nếu II-2 người mang gien trường hợp A B, hội để III-1 đến III-4 không bị bệnh ½ cho trai (½) cho trường hợp Trong trường hợp C, II-2 người mang gien nên tất không bị bệnh Tương tự, viết xác suất người III-5 (người tham vấn) Trong trường hợp A, cô không mang đột biến di truyền từ mẹ với xác suất ½ Trong trường hợp B, cô mang di truyền đột biến từ mẹ với xác suất ½ Trong trường hợp C, mẹ cô không mang đột biến cô người không mang đột biến Chúng ta nhân xác suất trước xác suất có điều kiện xác suất kết hợp trường hợp A,B,C Cuối xác định phân số xác suất kết hợp tổng cộng gọi xác suất sau trường hợp Trong trường hợp B, xác suất sau III-5 người mang gien là: Trong trường hợp B, thêm người sinh không bị bệnh, nguy III-5 người mang gien giảm xuống Tuy nhiên II-2 có bị bệnh II-2 người mang gien, xác suất III-5 ½ Tương tự III-5 có bị bệnh, III-5 chắn người mang gien Khi III-5 tham vấn di truyền, cô có anh em trai không bị bệnh, sau phân tích thực tính toán nguy III-5 người mang gien tính nguy III-5 có bị hemophili A 1/34 x 1/4 d Ứng dụng di truyền phân tử để xác định nguy tái phát Nhiều bệnh di truyền phát trực tiếp người mang gien người bệnh qua phân tích DNA, cải thiện nhiều lãnh vực chẩn đoán tiền sản số trường hợp phát xác 100% Có cách xác định nguy phân tích DNA Phương pháp thứ phát đột biến trực tiếp bệnh nhân thành viên gia đình, phương pháp sử dụng cho đột biến hay gien bệnh biết trước Phương pháp thứ nghiên cứu liên kết gien dựa vào maker xung quanh vùng cần nghiên cứu (flanking marker) đột biến trước e Xác định nguy tái phát theo kinh nghiệm Tham vấn rối loạn phức tạp Nhà tham vấn di truyền gặp nhiều rối loạn di truyền đơn gien Lúc nhà tham vấn di truyền phải đưa ước tính nguy cơ, thành phần di truyền số bệnh như: sứt môi chẻ vòm hầu, bệnh tim bẩm sinh, thoát vị màng não tủy, bệnh mạch vành…Trong trường hợp nguy tái phát hệ thứ người bệnh cao dân số Trong trường hợp nguy tái phát dựa vào ước tính theo kinh nghiệm cách nghiên cứu nhiều gia đình quan sát tần suất rối loạn xảy Nhà tham vấn di truyền phải sử dụng cách ước tính nguy theo kinh nghiệm cho gia đình đặc biệt Nguy ước tính theo kinh nghiệm nhóm rối loạn khác có chế di truyền khác Trong gia đình nào, nguy tái phát cao hay thấp nguy trung bình Nguy tái phát theo kinh nghiệm dựa vào bệnh sử để dự đoán nguy xảy tương lai, nguy sinh học tiềm ẩn thay đổi theo thời gian, liệu khứ không xác tương lai Các số liệu từ nhóm dân số đặc biệt liệu từ nhóm dân chủng tộc, xã hội không xác cho nhóm người có nguồn gốc khác Tuy nhiên số liệu quan trọng bệnh nhân yêu cầu nhà tham vấn đưa ước tính nguy cho rối loạn di truyền phức tạp Ví dụ khiếm khuyết ống thần kinh chiếm khoảng 0.3% trẻ sinh Mĩ, cặp vợ chồng có bị khiếm khuyết ống thần kinh, nguy tái phát tăng lên 4% Tham vấn di truyền trường hợp đồng huyết thống Những căp vợ chồng đồng huyết thống cần tham vấn di truyền trước có họ có nguy cao sinh bị dị tật bẩm sinh Nếu gia đình bệnh lí di truyền lặn NST thường, sử dụng cách xác định nguy theo kinh nghiệm dựa nghiên cứu dị tật bẩm sinh trẻ sinh từ cặp vợ chồng anh em hệ thứ so với cặp vợ chồng bình thường Thảo luận lựa chọn điều trị: Sau đưa chẩn đoán bàn luận nguy tái phát, người tham vấn phải bảo đảm người tham vấn có đầy đủ thông tin đưa định dựa lựa chọn mở người tham vấn Ví dụ lựa chọn sinh sản có phương pháp chẩn đoán tiền làm tổ, thụ tinh ống nghiệm sử dụng trứng tinh trùng người hiến Thông tin hỗ trợ Trong tham vấn di truyền khả giao tiếp quan trọng Giao tiếp trình hai chiều Nó không trình mà người tham vấn cung cấp thông tin mà người tham vấn cảm nhận sợ hãi, mong ước điều bày tỏ người tham vấn Kĩ lắng nghe chìa khóa quan trọng để đến thành công tham vấn di truyền Sau tham vấn di truyền, nên có bảng giải thích tóm tắt đưa cho bệnh nhân, tiếp tục liên lạc, theo dõi bệnh nhân đặc biệt quan trọng bệnh lí có biểu trễ Giải nguy tái phát gia đình Một số gia đình có bệnh di truyền di truyền cho hệ sau Mặc dù chẩn đoán tiền sản phương pháp đề nghị để tầm soát bất thường trước sanh phương pháp chẩn đoán tất rối loạn di truyền trước Những phương pháp sử dụng: - - - Các xét nghiệm di truyền (nhiễm sắc thể đồ, sinh hóa, phân tích DNA) số trường hợp kết hợp với bệnh sử gia đình bảo đảm người không tăng nguy có bị số rối loạn di truyền Tham vấn di truyền thực trước sau xét nghiệm Trong số rối loạn, phân tích DNA phôi giai đoạn tiền làm tổ thực PCR tế bào phôi lấy từ thụ tinh ống nghiệm Chẩn đoán tiền sản có thai: sinh thiết gai nhau, chọc ối, siêu âm Thụ tinh nhân tạo (xin trứng hay tinh trùng hay người khác): phương pháp đề nghị người cha mang gien trội nhiễm sắc thể thường; cha có khiếm khuyết nhiễm sắc thể X, khiếm khuyết nhiễm sắc thể mẹ mang rối loạn tương tự Thụ tinh nhân tạo sử dụng trường hợp cha mẹ mang rối loạn nhiễm rối loạn nhiễm sắc thể lặn Ngừa thai chờ đợi phương pháp chẩn đoán điều trị hiệu tương lai - Triệt sản Xin nuôi vi Khía cạnh tâm lí tham vấn di truyền Bệnh nhân người gia đình có nguy rối loạn di truyền có biểu tình cảm căng thẳng khác Mặc dù lãnh vực di truyền kiến thức tâm lí quan trọng tham vấn cho bệnh nhân bệnh nhân phải đưa định quan trọng Một số người muốn đối đầu với vấn đề đưa định số người khác cần phải hỗ trợ thêm tâm lí để đến định CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ Dự phòng di truyền gồm biện pháp sau, TRỪ MỘT: A B C D E Tầm soát gien Chẩn đoán tiền sản Chẩn đoán tiền làm tổ Tạo môi trường sống tối ưu Tham vấn di truyền Chỉ định chẩn đoán tiền sản trường hợp sau, TRỪ MỘT: A B C D E Tiền sinh bị dị tật bẩm sinh Mẹ bị rối loạn cấu trúc nhiễm sắc thể Phát thai dị tật qua siêu âm Xét nghiệm phát cha mẹ bị nhiễm HIV Sảy thai liên tiếp TÀI LIỆU THAM KHẢO Nussbaum et al: Thompson & Thompson's Genetics in Medicine Saunders; 7th edition (2007) Mark I Evan Prenatal Diagnosis (2006) Harold Chen Atlats of Genetic diagnosis and counseling (2006) 10 ... hưởng đến định người tham vấn Tính nguy lí tưởng dựa vào di truyền tự nhiên bệnh, gia hệ bệnh nhân cần tham vấn Những người cần tham vấn di truyền họ hàng người có rối loạn di truyền, tương lai... mang thai, ví dụ: rối loạn di truyền gây rối loạn di truyền kiểu lặn, sinh bị dị tật, xác xuất sinh bị dị tật 25% Nhà tham vấn di truyền không nhà tiên tri, tham vấn di truyền nên nhấn mạnh phần... gian dài Trong trình tham vấn di truyền nhà tham vấn phải cung cấp đầy đủ thông tin nhằm giúp người tham vấn hiểu vấn đề sau: • Chẩn đoán, tiên lượng khả điều trị bệnh • Kiểu di truyền rối loạn,