Giao trinh nhi 2015

TRUONG DAI HOC Y KHOA PHAM NGOC THACH Giáo trình đại học Bộ môn Nhi Năm 2015 MỤC LỤC Chương 1: Cấp cứu CẤP CỨU NGỪNG THỞ NGỪNG TIM DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ SỐC Ở TRẺ EM 15 HÔN MÊ TRẺ EM 29 HỘI CHỨNG CO GIẬT Chương 2: Sơ sinh 13 SUY HÔ HẤP SƠ SINH 14 SƠ SINH NON THÁNG VÀ GIÀ THÁNG 10 SƠ SINH NON THÁNG 10 NHIỄM TRÙNG SƠ SINH 23 VÀNG DA TĂNG BILIRUBINE GIÁN TIẾP 38 Chương 3: Bệnh nhiễm trùng 54 VIÊM MÀNG NÃO MỦ Ở TRẺ EM 55 BỆNH TAY CHÂN MIỆNG Ở TRẺ EM 62 Chương 4: Tim mạch – Khớp 72 SUY TIM Ở TRẺ EM 73 BỆNH THẤP 84 Chương 5: Hô Hấp 90 VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRẺ EM 91 VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN 101 HEN TRẺ EM 108 Chương 6: Thận – Nội tiết 140 HỘI CHỨNG THẬN HƯ VÔ CĂN Ở TRẺ EM 141 VIÊM CẦU THẬN CẤP HẬU NHIỄM 150 NHIỄM TRÙNG TIỂU 155 SUY THẬN CẤP Ở TRẺ EM 163 BỆNH THẬN MẠN Ở TRẺ EM 179 SUY GIÁP Ở TRẺ EM 192 Chương 7: Huyết học 201 HỘI CHỨNG THIẾU MÁU 202 THIẾU MÁU THIẾU SẮT Ở TRẺ NHŨ NHI 208 THIẾU MÁU TÁN HUYẾT 216 HỘI CHỨNG XUẤT HUYẾT 228 GIẢM TIỂU CẦU Ở TRẺ EM 235 Chương 8: Tiêu hóa – Dinh dưỡng - Phát Triển 247 SỰ PHÁT TRIỂN TÂM THẦN VẬN ĐỘNG Ở TRẺ EM 248 TIÊU CHẢY CẤP Ở TRẺ EM 261 NÔN Ở TRẺ EM 271 ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ EM 278 NUÔI CON BẰNG SỮA MẸ 288 ĂN DẶM VÀ NUÔI CON KHI KHÔNG CÓ SỮA MẸ 301 SUY DINH DƯỠNG TRẺ EM 309 THIẾU VI CHẤT DINH DƯỠNG 321 Chương 1: Cấp cứu CẤP CỨU NGỪNG THỞ NGỪNG TIM DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ ThS BS Huỳnh Tiểu Niệm TTND BS Bạch Văn Cam MỤC TIÊU (Y4) Trình bày bước tiếp cận cấp cứu ngừng thở ngừng tim Phân tích bước kỹ thuật hồi sức cấp cứu Lựa chọn dụng cụ thuốc dùng hồi sức tiến ĐẠI CƯƠNG Ở trẻ em ngừng thở thường hậu tình trạng suy hô hấp cấp Ngừng tim thường sau ngừng thở Não bị tổn thương ngừng thở ngừng tim phút 10 phút thường tử vong, sống để lại di chứng não nặng nề Vì ngừng thở ngừng tim cần nhanh chóng cung cấp oxy máu cho não Trước thứ tự ưu tiên hồi sức là: A, B, C, thông đường thở (airway), thổi ngạt (breathing), ấn tim lồng ngực (circulation) Hiện theo khuyến cáo Hội tim mạch Hoa Kỳ từ 2010, thứ tự thay đổi theo thứ tự: C, A, B, ấn tim sớm từ đầu     Ấn tim trước dễ nhớ, dễ thực kỹ thuật phổi nghẹt Cấp cứu viên dễ chấp nhận Hầu hết oxy người phổi, nhịp thở cuối nên máu nhận oxy đến phổi Không thời gian cho làm đường thở, chậm cung cấp máu cho quan sống khuyến cáo trước Có loại hồi sức:   Hồi sức bản: hồi sức trường, không y dụng cụ Hồi sức tiến bộ: hồi sức thực sở y tế xe cứu thương với y dụng cụ thuốc cấp cứu HỒI SỨC TIM PHỔI CƠ BẢN Nguyên tắc: nhanh theo thứ tự C, A, B 1.1 Chẩn đoán ngừng thở ngừng tim  Hôn mê: lay gọi không tỉnh  Lồng ngực không di động  Không mạch trung tâm Mạch trung tâm: nhũ nhi: mạch khuỷu, mạch bẹn; trẻ lớn: mạch cổ, mạch bẹn 1.2 Hồi sức  Thực nơi xảy tai nạn bệnh viện  Nguyên tắc: nhanh theo thứ tự C, A, B  Ấn tim lồng ngực (Circulation)  Thông đường thở (Airway)  Thổi ngạt (Breathing) Các bước thực theo thứ tự ưu tiên: a Lay gọi, hôn mê kêu giúp đỡ  Lay gọi bệnh nhân  Nếu không đáp ứng hôn mê, nghi ngờ ngừng thở ngừng tim hôn mê kêu gọi người giúp đỡ b Ấn tim lồng ngực Bắt mạch trung tâm, mạch trung tâm tiến hành ấn tim Bắt mạch trung tâm:   Sơ sinh, trẻ nhỏ: mạch cánh tay, mạch bẹn Trẻ lớn: mạch cổ, mạch bẹn Không có mạch trung tâm vòng 10 giây → Ngừng tim Kỹ thuật ấn tim lồng ngực  Trẻ sơ sinh, nhũ nhi (dưới tuổi)  Vị trí: xương ức, đường nối vú khoát ngón tay (1 cấp cứu viên)  Kỹ thuật: ngón (2 cấp cứu viên) ngón tay (1 cấp cứu viên) Ấn sâu 1-2 cm 1/3 - 1/2 chiều sâu lồng ngực  Trẻ lớn (trên tuổi)  Vị trí: mấu xương ức khoát ngón tay (18 tuổi), khoát ngón tay (>8 tuổi)  Kỹ thuật: bàn tay (1-8 tuổi) bàn tay (>8 tuổi) Ấn sâu 2-3 cm 1/3 – 1/2 chiều sâu lồng ngực Tần số ấn tim 100 lần/phút Ấn tim đúng: mạch trung tâm có ấn  Ngừng thở ngừng tim: tỉ lệ ấn tim/thổi ngạt  Sơ sinh: 3/1  Trẻ > tháng: 15/2 cho cấp cứu viên, 30/2 cho cấp cứu viên Nếu có người: người ấn tim đếm lớn để người thổi ngạt nghe phối hợp c Thông đường thở  Ngửa đầu nâng cầm, nghi ngờ chấn thương cột sống cổ dùng phương pháp nâng hàm cố định cổ để tránh di lệch cột sống cổ Trong trường hợp hôn mê vùng cổ trương lực gây chèn ép tắc đường thở  Hút đờm  Lấy dị vật có:  Thủ thuật vỗ lưng ấn ngực: sơ sinh, nhũ nhi  Thủ thuật Hemlich: trẻ lớn Không dùng tay móc mù dị vật vào sâu làm tổn thương niêm mạc miệng hầu  d   e    Đặt ống thông miệng hầu thất bại với ngửa đầu, hút đờm Quan sát di động lồng ngực nghe cảm nhận thở Lồng ngực không di động Không cảm nhận thở BN → Ngừng thở Thổi ngạt Thổi ngạt có hiệu quả: Thổi có hiệu thấy lồng ngực nhô lên thổi Để có có hiệu quả, số tác giả khuyến cáo nên thổi với nhịp bình thường  Tiếp tục thổi ngạt ấn tim phút Sau đánh giá lại f Quan sát di động lồng ngực bắt mạch trung tâm  Nếu mạch trung tâm rõ, đều: tim đập lại, ngừng ấn tim, tiếp tục thổi ngạt  Nếu có di động lồng ngực: tự thở, ngừng thổi ngạt  Nếu BN ngừng thở ngừng tim phải tiếp tục ấn tim thổi ngạt Diễn tiến tốt: hồng hào, tự thở, tim đập lại, mạch rõ, tỉnh táo HỒI SỨC TIM PHỔI TIẾN BỘ Thực sở y tế, bệnh viện có đủ y dụng cụ thuốc cấp cứu Nguyên tắc: nhanh theo thứ tự C, A, B  Ấn tim lồng ngực (Circulation)  Thông đường thở (Airway)  Bóp bóng (Breathing) 2.1 Lay gọi, kêu giúp đỡ  Lay gọi bệnh nhân  Nếu không đáp ứng, hôn mê, kêu gọi BS, ĐD giúp đỡ 2.2 Bắt mạch trung tâm  Sơ sinh, trẻ nhỏ: mạch cánh tay, mạch bẹn  Trẻ lớn: mạch cổ, mạch bẹn Không có mạch trung tâm vòng 10 giây →Ngưng tim 2.3 Ấn tim lồng ngực Kỹ thuật ấn tim: xem phần hồi sức Tỉ lệ ấn tim/ bóp bóng ● Sơ sinh : 3/1 ● Trẻ em: 15/2 (nếu có CC viên); 30/2 (nếu CC viên) Nếu có người:  Bóp bóng qua mặt nạ: người ấn tim đếm lớn để người bóp bóng nghe phối hợp  Bóp bóng qua nội khí quản: ấn tim bóp bóng đồng thời, ấn tim lúc bóp bóng qua nội khí quản để không làm gián đoạn ấn tim, cung cấp máu liên tục, đảm bảo 100 – 120 lần ấn tim/phút kèm bóp bóng 10 – 20 lần/phút Tiếp tục bóp bóng ấn tim vòng phút, sau đánh giá lại Trường hợp không tự thở lại sau bóp bóng qua mask (1 - phút): đặt nội khí quản đường miệng bóp bóng qua NKQ 2.4 Thông đường thở  Ngửa đầu nâng cằm (nghi chấn thương cột sống cổ: nâng hàm, cố định cổ )  Hút đàm  Lấy dị vật có: - Thủ thuật vỗ lưng ấn ngực: sơ sinh, nhũ nhi - Thủ thuật Hemlich: trẻ lớn  Đặt ống thông miệng hầu thất bại với ngửa đầu, hút đàm 2.5 Quan sát di động lồng ngực cảm nhận thở  Lồng ngực không di động  Không cảm nhận thở BN →Ngưng thở 2.6 Bóp bóng qua mask  Bóp bóng qua mask có hiệu với FiO2 100% Bóp bóng có hiệu quả: lồng ngực nhô bóp  Bóp bóng mà lồng ngực không nhô: - Đường thở chưa thông: kiểm tra ngửa đầu - Mặt nạ không kín - Cỡ bóng nhỏ so với trẻ - Bóp bóng nhẹ tay  Ấn nhẹ sụn nhẫn (thủ thuật Sellick): tránh vào dày, giảm chướng bụng nguy hít sặc  Bóp bóng 20 lần/phút (1 bóp bóng/3s) 2.7 Thuốc Thiết lập đường tĩnh mạch:   Thiết lập đường tĩnh mạch ngoại biên Tiêm tủy xương Trong tình cấp cứu trẻ < tuổi sau phút không tiêm tĩnh mạch phải tiến hành tiêm tủy xương (dùng kim 18 gắn vào ống tiêm 3ml, tiêm vào mặt trước, đầu xương chày, lồi củ chày khoát ngón tay) Qua đường tiêm tủy xương cho thuốc cấp cứu, dịch truyền,máu   Epinephrine: tác dụng alpha, beta 1, beta - Epinephrine (Adrenaline) 1%00TM + Chỉ định: Ngưng tim, rung thất, thất bại phá rung  Cách pha dd Epinephrine 1%00 dùng ống tiêm 10 ml rút 1ml dd Epinephrin 1‰ + ml nước cất  Liều: 0,1 ml/kg dung dịch 1%00 TM Sau bơm Epinephrine, bơm 2-5 ml Normalsalin để đẩy thuốc + Sau - phút tim chưa đập lại: lập lại liều liều gấp 10 lần, lập lại – phút - Epinephrine (Adrenaline) 1‰ bơm qua NKQ + Dùng trường hợp đường tĩnh mạch + Liều: 0,1 ml/kg dung dịch Epinephrine 1‰ pha NaCl 9‰ cho đủ 3-5 ml + Sau bơm NKQ: bóp bóng để thuốc phân tán hấp thu vào hệ tuần hoàn Bicarbonate ưu trương:  Tim ngừng đập hậu phối hợp toan hô hấp (ngừng thở) chuyển hóa (chuyển hóa yếm khí thiếu 02)  Điều trị toan tốt trường hợp ngừng tim phối hợp thông khí ấn tim  Không thường quy nguy ứ CO2 gây nặng thêm tình trạng toan hô hấp  Chỉ định: + Toan chuyển hóa nặng, + Nếu không thử khí máu được: xem xét định Bicarbonate sau 10 phút bóp bóng giúp thở tiêm Epinephrine bệnh nhân ngưng thở ngưng tim + Tăng Kali máu nặng + Rối loạn nhịp tim ngộ độc thuốc trầm cảm vòng  Liều: dung dịch bicarbonate 8,4% 1ml/kg/lần hay dung dịch 4,2% ml/kg/lần TMC, không dùng chung với đường TM truyền Calcium  Atropine - Chỉ định: chậm nhịp tim - Liều: 0,02mg/kg TMC liều tối thiểu 0,15mg, tối đa 0,5mg/liều tổng liều không 1mg  Amiodarone - Chỉ định: thuốc lựa chọn trường hợp rung thất, nhịp nhanh thất mạch - Liều mg/kg bơm TM nhanh hay qua tuỷ xương - Thuốc thay thế: Lidocain 2% (0,04g / 2ml), liều 1mg/kg TM, trì 2050mg/kg/phút qua bơm tiêm tự động  Calcium: tác dụng tăng sức co bóp tim Tuy nhiên, nồng độ canxi máu sau tiêm canxi tĩnh mạch gây co mạch vành, thiếu máu tim Không dùng thường qui, dùng trường hợp có chứng hạ calci huyết ngộ độc thuốc ức chế calci - Calcium chloride 10% 0,2ml/kg TM chậm - Calcium gluconate 10% 1ml/kg TM chậm  Glucose: - Chỉ định: hạ đường huyết (Dextrostix) - Không dùng thường quy tăng đường huyết yếu tố tiên lượng xấu - Trẻ lớn: Dung dịch glucose 30% 2ml/kg TMC - Trẻ sơ sinh: Dung dịch glucose 10% 2ml/kg TMC  Truyền dịch: - Nếu nguyên nhân ngưng thở ngưng tim hậu sốc giảm thể tích: truyền nhanh Lactate Ringer 20 ml/kg/15 phút, thất bại dùng cao phân tử - Trong trường hợp cấp cứu cân bệnh nhân ước lượng cân nặng theo tuổi: + Trẻ < tuổi: cân nặng(kg) = (2 x tuổi) + + Trẻ > tuổi: cân nặng(kg) = x tuổi 2.8 Gắn monitor nhịp tim, xem xét định sốc điện (xem lưu đồ xử trí ngừng thở ngừng tim sau bóp bóng ấn tim) a Có định sốc điện: rung thất, nhanh thất mạch  Ít gặp  Tiếp tục ấn tim bóp bóng lúc chuẩn bị phá rung  Phá rung:  Máy phá rung chuẩn điều khiển tay (1 pha hay pha hiệu quả)  Hoặc máy phá rung tự động: máy pah1 rung tự động dùng cho trẻ > tuổi cân nặng > 25 kg, có ưu điểm dễ sử dụng, không cần nhiều kinh nghiệm, không dùng trẻ < tuổi)  Chọn cỡ bảng điện cực thích hợp (trẻ lớn dùng bảng người lớn cm, trẻ nhỏ bảng 4,5 cm)  Đặt bảng điện cực ngực: Bảng xương đòn P Bảng đường nách T (Nếu bảng nhỏ, dùng bảng lớn đặt trước sau ngực)  Tất tránh, không đụng vào người bệnh nhân, tắt monitor  Tạm ngừng ấn tim, bóp bóng  Liều phá rung:  Lần đầu 4J/kg (liều trước J/kg)  Các lần 4J/kg phút cần  Lặp lại Adrenalin TM 0,1ml/kg dung dịch 1%oo thất bại lần phá rung  Amiodaron 5mg/kg TM, lặp lại liều thứ  Tiếp tục ấn tim bóp bóng rung thất, nhanh thất mạch  Giữ Sp02 ≥ 94% b Không có định sốc điện: vô tâm thu (sóng điện tim đường thẳng) phân ly điện (có điện tim mạch trung tâm)  Thường gặp trẻ em  Tiếp tục ấn tim bóp bóng  Lặp lại Adrenalin TM 0,1ml/kg ml/kg dung dịch 1/10.000  Tìm điều trị nguyên nhân ngừng tim kéo dài: thiếu 02, giảm thể tích, rối loạn Kali máu, toan chuyển hóa nặng, hạ thân nhiệt, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng tim  Xem xét Bicarbonat TM  Giữ Sp02 ≥ 94% 2.9 Theo dõi sau hồi sức  Nhịp thở, màu da niêm, mạch, HA, tri giác, đồng tử 15 phút  Sa02 (độ bão hòa oxygen)  Nhịp tim ECG monitoring  Khí máu, ion đồ, Dextrotix, X-quang tim phổi Diễn tiến tốt: hồng hào, tự thở, tim đập lại, mạch rõ, tỉnh táo Khi ngừng hồi sức? Quyết định thời điểm ngừng hồi sức trường hợp ngừng thở ngừng tim kéo dài khó khăn Tuy nhiên xem xét việc ngừng hồi sức sau 30-60 phút àm tim không đập lại, không thở lại, đồng tử dãn sau giải thích thân nhân 10 TÀI LIỆU THAM KHẢO Harold Alderman and Meera Shekra (2011), “Nutrition, Food Security and Health”, Nelson textbook of pediatrics, 19th ed, Elsevier, pp 170-179 Nancy F Krebs and Laura E Primak (2007), “Pediatric Undernutrition”, Nelson Essentials of Pediatrics, 5thed, Elsevier, pp.143 – 146 Ngô Thị Kim Nhung (2006), “Bệnh Suy dinh dưỡng”, Bài giảng nhi khoa tập I – Nhà xuất Y học TPHCM, tr 132 - 145 Nguyễn Công Khanh (2005), “Suy dinh dưỡng”, Tiếp cận chẩn đoán nhi y khoa, Nhà xuất Y học Hà nội, tr 125 - 129 Nguyễn Thị Hoa, Nguyễn Thị Tín Hoàng Lê Phúc (2013), “Suy dinh dưỡng”, Phác đồ điều trị nhi khoa, Bệnh viện Nhi Đồng 1, Nhà xuất Y học TP Hồ Chí Minh, tái lần thứ 8, tr 947 – 954 320 THIẾU VI CHẤT DINH DƯỠNG ThS.BS Ngô Văn Bách MỤC TIÊU (Y4) Giải thích vai trò dinh dưỡng chức loại vi chất với sức khỏe sống Liệt kê nguyên nhân tình trạng thiếu hụt vi chất dinh dưỡng Liệt kê giải pháp phòng chống thiếu vi chất dinh dưỡng Nhận biết phát số bệnh thường gặp trẻ em Thiếu hụt vi chất dinh dưỡng làm trầm trọng thêm tình trạng suy dinh dưỡng Thiếu hụt vitamin A kẽm phổ biến nước phát triển Tùy thuộc vào độ tuổi bắt đầu thời gian suy dinh dưỡng, trẻ em suy dinh dưỡng thấp còi vĩnh viễn chậm tăng trưởng Ở Việt Nam, bệnh cảnh lâm sàng thiếu vi chất dinh dưỡng ghi nhận từ lâu bệnh bướu cổ, tê phù, còi xương Thời thuộc Pháp, vụ dịch tê phù thiếu vitamin B1 y văn mô tả Cho đến nay, tiếp tục giải tình trạng thiếu vi chất dinh dưỡng, việc giải số bệnh thiếu vitamin A, thiếu iốt có tiến quan trọng Các bệnh thiếu vi chất dinh dưỡng quan trọng nước Việt nam gồm: thiếu vitamin A, thiếu vitamin D, thiếu máu thiếu sắt, thiếu iốt, thiếu kẽm SƠ LƯỢC VỀ VITAMIN VÀ KHOÁNG CHẤT 1.1.Vitamin Là chất dinh dưỡng không cung cấp lượng mà thể cần với số lượng nhỏ, tham gia vào trình chuyển hóa, cấu trúc thể, có chức trì sức khỏe sống Khác với chất dinh dưỡng sinh lượng, vitamin có cấu trúc đơn hấp thu trực tiếp không cần thông qua trình tiêu hóa Vitamin phân thành loại dựa theo môi trường hòa tan: - Vitamin tan nước: Các vitamin nhóm B, vitamin C Các vitamin nhóm hấp thu theo khuynh độ thẩm thấu ruột, hòa tan trực tiếp vào máu, di chuyển theo tuần hoàn, thải qua thận lượng dự trữ thể thường ít, cần cung cấp thường xuyên theo nhu cầu hàng ngày - Vitamin tan dầu: Vitamin A, D, E, K Chỉ hòa tan dầu nên trình hấp thu cần có chất béo muối mật, vận chuyển hệ bạch huyết vào máu cần có protein vận chuyển Vitamin tan chất béo thải qua đường mật, khả dự trữ thể cao, hàng tuần, chí hàng tháng so với nhu cầu nên đa phần vitamin chưa dùng đến dự trữ lại gan mô mỡ 1.2 Chất khoáng Là nguyên tố không thay đổi cấu trúc qua trình tiêu hóa, hấp thu chuyển hóa thể Các nghiên cứu ngày cho thấy chất khoáng giữ nhiều vai trò quan trọng hoạt động cấu trúc thể 321 Có loại chất khoáng: - Chất khoáng đa lượng (Major-mineral hay Macro-mineral): Là chất mà nhu cầu hàng ngày 5g Có loại chất khoáng đa lượng tìm Canxi, Phosphor, Potassium, Sulfur, Sodium, Cloride, Magnesium Chất khoáng vi lượng (Trace-mineral) : Nhu cầu hàng ngày thấp thường tính mg trở xuống Các nghiên cứu xác định khoảng 10 nguyên tố khoáng vi lượng diện thể xác định chức ban đầu nguyên tố Sắt, Kẽm, Đồng, Mangan, I ốt, Selenium, Fluor VITAMIN TAN TRONG NƯỚC 2.1 Vitamin C - Các hình thức chủ yếu vitamin C acid ascorbic Acid ascorbic tăng tốc phản ứng hydroxyl hóa nhiều phản ứng sinh tổng hợp, bao gồm hydroxyl hóa proline việc hình thành collagen Các nhu cầu trẻ sơ sinh đủ tháng cho axit ascorbic axit dehydroascorbic tính toán cách ước lượng sẵn có sữa mẹ (70 – 100mg/ngày) Thiếu vitamin C nguyên nhân gây bệnh Scurvy biểu trẻ nhỏ quấy khóc, chân giả liệt Nguyên nhân gây thiếu vitamin C trẻ cho ăn sữa bò sữa công thức năm sống chế độ ăn uống loại trái rau Xuất huyết, chảy máu nướu răng, thiếu máu thứ phát chảy máu, giảm hấp thu sắt, folate chuyển hóa bất thường nhìn thấy bệnh Scurvy mãn tính 2.2 Vitamin B1 (Thiamin) Là coenzyme phản ứng sinh hóa liên quan đến trình chuyển hóa carbohydrate tham gia vào phản ứng khử carboxyl axit amin chuỗi nhánh Thiamine bị trình trùng sữa khử trùng Bệnh lý Beriberi trẻ tới tháng bú mẹ mà mẹ có thiếu hụt thiamine (nghiện rượu), trẻ suy dinh dưỡng nặng trẻ nhỏ bú sữa đun sôi Thiếu vitamin B1 nguyên nhân bệnh lý Beriberi, biểu tình trạng yếu cơ, phù, chán ăn khó ngủ… Thiếu vitamin B1 có dấu hiệu thần kinh thờ ơ, giảm trí nhớ ngắn hạn, thể nặng cấp biểu suy tim cấp 2.3 Vitamin B2 (Riboflavin) Là thành phần hai loại coenzyme FMN (Flavin mononucleotid) FAD (Flavin Adenin Dinucleotide), tham gia vào trình chuyển hóa lượng Nhu cầu trung bình vitamin B2 cho người lớn vào khoảng 1,1-1,3mg/ngày Vitamin B2 diện nhiều sữa chế phẩm từ sữa, trứng, gan, hàu sò, loại hạt rau có màu xanh đậm rau chân vịt (spinach) Vitamin B2 dễ bị hủy tia tử ngoại, hồng ngoại có ánh nắng mặt trời.Thiếu vitamin B2 gây biểu viêm màng biểu mô da, miệng, niêm mạc đường tiêu hóa, mắt… bệnh lý đặc hiệu liên quan đến thiếu vitamin B2 2.4 Vitamin B3 (Niacin) Có vai trò chủ yếu trình chuyển hóa chất dinh dưỡng đường, chất béo cồn để sinh lượng Nhu cầu vitamin B3 hàng ngày 14-16mg Trong việc xác 322 định nhu cầu niacin, tryptophan chế độ ăn uống phải xem xét tryptophan chuyển thành niacin Niacin ổn định thực phẩm chịu nhiệt lưu trữ lâu dài Khoảng 70% tổng số niacin sữa mẹ có nguồn gốc từ tryptophan Pellagra, bệnh thiếu hụt niacin, đặc trưng mệt mỏi, viêm da, nhạy cảm ánh sáng, viêm niêm mạc, tiêu chảy, nôn, khó nuốt trường hợp nặng gây trí nhớ 2.5 Vitamin B6 (Pyridoxine) Các chức trao đổi chất vitamin B6 biến đổi tryptophan thành niacin serotonin, phản ứng chuyển hóa não, chuyển hóa carbohydrate, tăng cường miễn dịch sinh tổng hợp heme prostaglandins Vitamin B6 dễ bị phá hủy nhiệt Thành phần sữa dê thiếu vitamin B6 Chế độ ăn uống thiếu thốn hấp thu vitamin B6 trẻ em dẫn đến thiếu máu vi thể, nôn mửa, tiêu chảy, chậm lớn, quấy khóc co giật Trẻ em dùng thuốc lao isoniazid penacillamine dễ thiếu vitamin B6 Vitamin B6 vitamin tan nước nhiên với liều cao (≥500 mg / ngày) gây bệnh lý thần kinh cảm giác 2.6 Vitamin B9 (Folate, acide Folic, Folacin, Pretoylglutamic acid PGA) Là thành phần coenzyme THF (tetrahydrofolate) DHF (dihydrofolate) có vai trò việc tổng hợp DNA ảnh hưởng trực tiếp đến trình thành lập tế bào Nhiều nghiên cứu đề cập đến vai trò vitamin B9 phòng chống bệnh tim mạch số bệnh ung thư Thiếu vitamin B9 phụ nữ mang thai xác định nguyên nhân gây dị tật bẩm sinh thần kinh dị tật chẻ đôi đốt sống Ở trẻ em người trưởng thành, thiếu folate nguyên nhân gây thiếu máu hồng cầu to tượng suy giảm chức học ống tiêu hóa Nhu cầu vitamin B9 trung bình vào khoảng 400mcg/ngày 2.7.Vitamin B12 (Colabamine) Vitamin B12 có cấu trúc phức tạp phân tử vitamin, có chứa nguyên tử cobalt tổ chức "vòng corrin" (tương tự sắt hemoglobin) Vitamin B12 cần thiết cho lipid chuyển hóa carbohydrate sản xuất lượng sinh tổng hợp protein tổng hợp acid nucleic Ngược lại với vitamin tan nước khác, hấp thu vitamin B12 phức tạp phụ thuộc yếu tố nội tiết niêm mạc dày (tế bào thành) Sự thiếu hụt vitamin B12 Chẩn đoán điều trị rối loạn trước sinh quan trọng nguy hiểm tổn thương thần kinh không hồi phục Cắt bỏ dày ruột ruột non gây thiếu hụt vitamin B12 Trẻ sơ sinh bú sữa mẹ thường không thiếu vitamin B12 trừ người mẹ người ăn chay nghiêm ngặt Thiếu vitamin B12 cho triệu chứng tương đương thiếu folat, tức chủ yếu gây triệu chứng thiếu máu hồng cầu to với lưỡi to, gai, mệt mỏi, thoái hóa biểu mô thần kinh, tăng nhạy cảm da VITAMIN TAN TRONG CHẤT BÉO 3.1.Vitamin A Vitamin A có thức ăn từ nguồn Retinol có thức ăn động vật gan cá thu, trứng, sữa ß- Carotene có nguồn gốc từ thực vật có loại rau có màu xanh đậm, loại củ có màu da cam rau ngót, cà chua, cà rốt Vitamin A hấp thu 323 qua ruột non nhờ mỡ, muối mật, dịch tụy Phần lớn vitamin A vận chuyển tới gan tích lũy gan dạng ester tế bào mỡ Khoảng 80% vitamin A thức ăn hấp thu 60% tích lũy gan, 40% nhanh chóng chuyển hoá tiết theo phân nước tiểu Ở người bình thường dự trữ gan chiếm khoảng 90% lượng vitamin A thể Khi khỏi gan, ester retinin thủy phân thành retinol, kết hợp với protein đặc hiệu: protein gắn retinol (retinol binding protein: RBP) RBP tổng hợp gan giải phóng vào máu dạng kết hợp RBP-Retinol RBP vận chuyển retinol từ gan tới quan đích Khi thiếu vitamin A, giải phóng RBP bị ức chế, retinol RBP huyết bị giảm ß- Carotene có độ hấp thu retinol lần 40% vitamin A đưa đến tổ chức sử dụng, Trong mắt, retinol chuyển hóa để tạo thành Rhodopsin, tác động ánh sáng Rhodopsin bước trình tạo nên hình ảnh Retinol ảnh hưởng đến phát triển biệt hóa biểu mô Thiếu vitamin A làm suy giảm miễn dịch, tăng nguy nhiễm trùng, đặc biệt bệnh sởi tăng nguy tử vong, đặc biệt quốc gia phát triển Khô mắt thiếu vitamin A cần điều trị khẩn cấp phòng ngừa 3.1.1 Nguyên nhân thiếu vitamin A Do cung cấp giảm: thiếu vitamin A kéo dài chế độ ăn thường gặp trẻ kiêng khem mức ăn rau hoa quả, không ăn dầu, mỡ trẻ nuôi nhân tạo nước cháo, sữa bò Do rối loạn trình hấp thu vitamin A rối loạn hấp thu ruột tiêu chảy kéo dài, lỵ, tắc mật Do suy gan: gan có vai trò quan trọng chuyển hóa vitamin A Vitamin A tan mỡ, gan tiết mật điều hòa chuyển hóa mỡ giúp chuyển hóa vitamin A Hơn gan có vai trò tổng hợp vitamin A Suy dinh dưỡng protein-năng lượng, đặc biệt thể Kwashiokor Do tăng nhu cầu vitamin A: trẻ nhỏ dễ bị thiếu vitamin A nhu cầu cao gấp - lần người lớn Trẻ bị sởi, thủy đậu, tiêu chảy kéo dài, viêm phế quản nhu cầu vitamin A tăng thời gian bị bệnh mà thức ăn không đủ cung cấp 3.1.2 Biểu lâm sàng Điển hình: triệu chứng đặc hiệu mắt Bệnh tiến triển âm thầm, thường bên mắt giai đoạn khác Theo Tổ chức Y tế giới (WHO), phân loại tổn thương mắt sau: XN: Quáng gà X3A: Loét nhuyễn < 1/3 diện tích giác mạc X1A: Khô kết mạc X3B: Loét nhuyễn ≥1/3 diện tích giác mạc X1B: Vệt Bitot Xs: Sẹo giác mạc X2: Khô giác mạc Xf: Khô đáy mắt Quáng gà (XN): Là biểu sớm bệnh thiếu vitamin A Chẩn đoán dựa vào tiền sử suy dinh dưỡng, mắc bệnh sởi, ỉa chảy, rối loạn tiêu hóa Dễ bị vấp ngã, quờ quạng chiều tối Khỏi nhanh điều trị vitamin A 324 Khô kết mạc (X1A): Là tổn thương đặc hiệu thiếu vitamin A gây nên biến đổi thực thể sớm bán phần trước kết mạc Mắt hay chớp, lim dim Hay gặp hai mắt Kết mạc bình thường bóng ướt, suốt trở nên xù xì, vàng, nhăn nheo Vệt Bitot (X1B): Là triệu chứng đặc hiệu tổn thương kết mạc Là đám tế bào biểu mô kết mạc bị sừng hóa, dày lên thành đám bong vảy Gặp kết mạc nhãn cầu sát rìa giác mạc Khô giác mạc (X2): Là giai đoạn biến đổi bệnh lý giác mạc Có thể hồi phục hoàn toàn không để lại sẹo điều trị kịp thời Biểu : sợ ánh sáng, chói mắt, hay nheo mắt Biểu thực thể : giác mạc bóng sáng, mờ sương phủ Biểu mô giác mạc bị trợt, cảm giác giác mạc bị giảm sút Sau nhu mô bị thâm nhiễm tế bào viêm làm giác mạc đục, thường nửa giác mạc Có thể có mủ tiền phòng, có khô kết mạc (đây yếu tố để chẩn đoán xác định khô giác mạc thiếu vitamin A) Loét nhuyễn giác mạc 1/3 diện tích giác mạc (X3A): tổn thương không hồi phục giác mạc để lại sẹo giác mạc giảm thị lực Nếu loét sâu gây lòi mống mắt để lại sẹo dày, dính mống mắt Hay gặp nửa giác mạc Loét nhuyễn giác mạc 1/3 diện tích giác mạc (X3B): Là tổn thương nặng nề gây hoại tử tất lớp giác mạc Gây phá hủy nhãn cầu biến dạng Toàn giác mạc bị hoại tử, lộ mống mắt ngoài, lòi thủy tinh thể dịch kính ngoài, teo nhãn cầu Sẹo giác mạc (Xs): di chứng loét giác mạc Sẹo xấu, màu trắng Khô đá mắt (Xf): Là tổn thương võng mạc thiếu vitamin A mãn tính Thường gặp trẻ lớn, lứa tuổi học, có kèm theo quáng gà Soi đáy mắt: thấy xuất chấm nhỏ màu trắng vàng nhạt rải rác dọc theo mạch máu võng mạc Không điển hình: Nhiễm trùng tái phát nhiễm trùng da tái phát, nhọt toàn thân vùng đầu, dễ tái phát sau ngưng kháng sinh, viêm hô hấp kéo dài hàng tháng, viêm phổi tái tái lại 3.1.3 Điều trị 3.1.3.1 Chỉ định Thiếu vitamin A biểu mắt từ nhẹ tới nặng Suy dinh dưỡng nặng Nhiễm trùng tái phát da, hô hấp, tiêu hóa Sau mắc bệnh nhiễm khuẩn làm suy giảm miễn dịch thể sởi, ho gà, lao 3.1.3.2 Liều công Đối với trẻ tuổi: Cho viên vitamin A 200.000 đơn vị uống ngày Ngày hôm sau: 200.000 đơn vị uống Sau tuần: 200.000 đơn vị uống Đối với trẻ tuổi: Dùng nửa liều Nếu trẻ nôn, ỉa chảy, cho tiêm bắp loại vitamin A tan nước với liều nửa liều uống 325 3.1.3.3 Ngoài cho vitamin A ra, cần phải điều trị toàn diện, tìm điều trị nguyên nhân gây thiếu vitamin A cách tích cực Cho trẻ ăn loại rau cần phải có trứng, thịt, gan, cá tươi, dầu thực vật, thực phẩm sẵn có địa phương, dễ sử dụng rẻ tiền 3.1.3.4 Điều trị chỗ Cho thuốc giãn đồng tử, chống dính mống mắt Kháng sinh chống bội nhiễm Chloramphenicol 0.4% ngày lần Tra thêm dầu vitaminA giúp tái tạo biểu mô Chú ý: Không dùng loại mỡ có cortisone để tra vào mắt 3.1.4 Phòng bệnh 3.1.4.1 Lý Tỷ lệ thiếu vitamin A cao trẻ nhỏ tuổi Việt Nam 3.1.4.2 Chỉ định Trẻ có nguy cao thiếu vitamin A như: Không bú mẹ Con nuôi, sinh đôi, sinh ba, gia đình đông Ăn dặm sớm , thức ăn toàn bột, thiếu rau, đạm , béo Thường xuyên kiêng mỡ rau xanh, ngừng bú bị bệnh Sau đợt sởi, tiêu chảy kéo dài, suy dinh dưỡng 3.1.4.3 Giáo dục bà mẹ nuôi theo khoa học Cho bú sớm sau đẻ để trẻ bú sữa non Chế độ ăn dặm phải cách, đủ chất Hàng ngày cho thêm dầu mỡ vào bữa ăn để tăng hấp thu vitamin A Chủng ngừa bệnh nhiễm khuẩn Khi trẻ bị tiêu chảy, sởi, nhiễm trùng cho vitamin A cho ăn thức ăn giàu vitamin A 3.1.4.4 Phòng bệnh thuốc vitamin A Trẻ < tháng sữa mẹ: Uống 50.000 UI vitamin A lúc Trẻ từ - 12 tháng: cho uống 100.000 UI vitamin A Trẻ tuổi: Cứ tháng cho uống 200.000 UI vitamin A Bà mẹ sau sinh: uống 200.000 UI vitamin A để tăng lượng vitamin A sữa Phụ nữ có thai cho bú nghi ngờ thiếu vitamin A cho uống liều nhỏ