Nghiên cứu chi phí – hiệu quả trong điều trị suy thận mạn tính giai đoạn cuối bằng thận nhân tạo tại bệnh viện và lọc màng bụng ngoại trú (LA tiến sĩ)Nghiên cứu chi phí – hiệu quả trong điều trị suy thận mạn tính giai đoạn cuối bằng thận nhân tạo tại bệnh viện và lọc màng bụng ngoại trú (LA tiến sĩ)Nghiên cứu chi phí – hiệu quả trong điều trị suy thận mạn tính giai đoạn cuối bằng thận nhân tạo tại bệnh viện và lọc màng bụng ngoại trú (LA tiến sĩ)Nghiên cứu chi phí – hiệu quả trong điều trị suy thận mạn tính giai đoạn cuối bằng thận nhân tạo tại bệnh viện và lọc màng bụng ngoại trú (LA tiến sĩ)Nghiên cứu chi phí – hiệu quả trong điều trị suy thận mạn tính giai đoạn cuối bằng thận nhân tạo tại bệnh viện và lọc màng bụng ngoại trú (LA tiến sĩ)Nghiên cứu chi phí – hiệu quả trong điều trị suy thận mạn tính giai đoạn cuối bằng thận nhân tạo tại bệnh viện và lọc màng bụng ngoại trú (LA tiến sĩ)Nghiên cứu chi phí – hiệu quả trong điều trị suy thận mạn tính giai đoạn cuối bằng thận nhân tạo tại bệnh viện và lọc màng bụng ngoại trú (LA tiến sĩ)Nghiên cứu chi phí – hiệu quả trong điều trị suy thận mạn tính giai đoạn cuối bằng thận nhân tạo tại bệnh viện và lọc màng bụng ngoại trú (LA tiến sĩ)Nghiên cứu chi phí – hiệu quả trong điều trị suy thận mạn tính giai đoạn cuối bằng thận nhân tạo tại bệnh viện và lọc màng bụng ngoại trú (LA tiến sĩ)Nghiên cứu chi phí – hiệu quả trong điều trị suy thận mạn tính giai đoạn cuối bằng thận nhân tạo tại bệnh viện và lọc màng bụng ngoại trú (LA tiến sĩ)
Trang 1PHAN VĂN BÁU
NGHIÊN CỨU CHI PHÍ - HIỆU QUA TRONG DIEU TRI SUY THAN MAN TINH GIAI DOAN CUOI BANG THAN NHAN TAO TAI BỆNH VIỆN VÀ LỌC MÀNG BỤNG NGOẠI TRU
LUẬN ÁN TIÉN SĨ Y HỌC
Trang 2PHAN VĂN BÁU
NGHIÊN CỨU CHI PHÍ —- HIEU QUA TRONG DIEU TRI SUY THAN MAN TINH GIAI DOAN CUOI BANG THAN NHAN TAO TAI BENH VIEN VA LOC MANG BUNG NGOAI TRU
Trang 3Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sô liệu, kêt quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được di công bồ trong bắt kỳ một công trình nào khác
Tác giả luận án
Trang 4Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Sau đại học, Bộ môn Tô chức Chỉ huy Quân y - Học viện Quan y đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho
tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Nguyễn Tùng Linh, PGS.TS Phạm Huy Tuấn Kiệt, PGS.TS Lê Văn Bào là những người Thấy đã dành nhiều thời gian trực tiếp hướng dẫn và quan tâm, giúp đỡ tôi suốt quá trình hoàn thành luận án
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đóc Sở Y tế TP Hồ Chí Minh, Ban Giám đốc Bệnh viện Nhân dân 115, Khoa Thận nội - lọc máu & miễn
dịch ghép Bệnh viện Nhán dán 115 đã cho phép và tạo mọi điều kiện thuận
lợi cho tôi trong suốt quá trình công tác, học tập, nghiên cứu và hoàn thành
luận án
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các bác sỹ và các cán bộ viên chức của các khoa phòng trong Bệnh viện Nhân dân 115 đã lận tình giúp do toi trong
quá trình thực hiện dé tai nay
Tôi xin cảm ơn vợ, các con tôi, anh,chị, em, bạn bè, đồng nghiệp đã động viên giúp đỡ tôi về vật chất, tinh than để tôi yên tâm học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này
Một lần nữa tôi xin được trân trọng cám ơn!
Hà Nội, ngày 15 tháng 3 năm 2016 Tác giả luận án
Trang 5Trang Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục các từ viết tắt trong luận án Danh mục bảng Danh mục sơ đồ Danh mục biểu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ 2- 2s S22 32E1211271211271121127111121121111111111 1111 xe 1
CHUONG 1: TONG QUAN cccccssssssssssssseecesssneecesssnnecesssnneeeesssneeeeessnnees 3
1.1 Khái quát về suy thận mạn -s-s<cs<ssecssessseseessessess 3
1.1.1 Định nghĩa suy thận mạn .- - 5 5 5+ + £+££+EE+eE+eereeeeeeeeeesee 3 1.1.2 Tình hình suy thận mạn trên thế giới và ở Việt Nam 3 1.1.3 Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân suy thận mạn .- . - 4
1.1.4 Các biến chứng thường gặp trong suy thận mạn . - 5
1.1.5 Chân đoán Suy thân THẠH 6x16 s66sn083010H00344601024-19EE01118953804 1000588 7
1.1.6 Điều trị suy thận mạn giai đoạn CUỐI 5t 2t t EEEEEEEEEEErrrerrrrx 7 1.2 Phương pháp phân tích chỉ phí . 5-< s=<«=<s=<==se=sessesse 9 1.2.1 Phân loại chi phí 331506837641115515355890G1186033945433 T0
1.2.2 Quan điểm chi phí - 2 ©+£2Ss©x+EE2EEtEECEEEerrerrkerrerrkx l3
Trang 60x8): 017 26 1.5 Nghiên cứu phân tích chỉ phí và đánh giá kinh tế y tế trong
điều trị suy thận mạn bằng thận nhân tạo và lọc màng bụng
tal Vit NaMcscscssscscsscsciscssescsscnsesssscsscnsssccscaseosessesccssesensnscsssseeseseaseaseseess 34 CHUONG 2: DOI TUONG VA PHUONG PHAP NGHIEN CUU 38 2.1 Đối tượng, chất liệu, địa điểm và thời gian nghiên cứu 38 2.1.1 Đối tượng và chất liệu nghiên cứu -2- 2+ ©+2csz+cxz+czscee 38 2.1.2 Địa điểm nghiên cứu -¿s£+ £+Ek£+EE+EESEEtEEEeEEErrkrrrerrkerrx 38 2;1.3 Thời gian NEHIEN CỨU ss‹ssseeisássts6sxn2166011011166164646114651346410509166165156 39 2.2 Phương pháp nghiên CỨU << << << es s s4 99 9595856.96 39 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 2- 2¿+2+E£++E+2EE+EE+EEEEEESEEEEEkrrkerrkrrrx 39 2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu . - + 52©2+£z+£s+£szzx2 40
2.2.3 Mơ hình lọc màng bụng tại nhà thực hiện tại Bệnh viện Nhân dân
115 42
2.2.4 Nội dung và các chỉ số nghiên cứu :-+z+c+z+csczee 44 2.2.5 Phương pháp và céng cy thu thap thong tin - - 54 2.3 Khống chế sai SỐ -. cc-sccesccssee 55 2.4 Xử lý và phân tích số liệu ee 56 2.5 Tổ chức nghiên cứu « D1 2,6: Đạo đức nghiÊn,CỨU::sssscisesccoeskicss65661515356046680135566850568550885601366838 345 57 2.7 Một số hạn chế của kết quả nghiên cứu . -s «-s2 58 Chương 3: KÉT QUÁ NGHIÊN CỨU -2¿222222+z+22++ccsscee 59
3.1 Chỉ phí điều trị suy thận mạn tính giai đoạn cuối bằng thận
Trang 73.1.4 Chi trả trực tiếp cho y tế và cân đối thu chi hộ gia đình
3.1.5 Chi phí từ phía bệnh vIỆn - 5+ + + Esx#EeeketEskeereeeree 3.2 Phân tích chỉ phí - hiệu quả của trong điều trị suy thận man
tính giai đoạn cuối bằng thận nhân tạo tại bệnh viện và lọc màng bùng ngoại trú tại nhà 5 << 5< 55s ses se sseesese 3.2.1 Hiệu quả của lọc màng bụng trong điều trị suy thận mạn giai
đoạn CuỐI c6 5 St 2t SE EEEEEEE11111211511111717171212112111111 11T re 3.2.2 Phân tích chi phí — hiệu quả của lọc màng bụng .- - 3.2.3 Vị trí điều trị lọc màng bụng so với thận nhân tạo trong cung
phần tư chỉ phí hiệu quả -2- 2222 2+E£+EE+EEE+EEz+EEzrrezrxrree
3.2.4 Phân tích độ nhậy của mô hình - - +++s++e++<-x+exzexzexzsxs
Chương 4: BÀN LUẬN - 25-552 SE SEECEE 2212131212211 211211 21.1 cxe 4.1 Chỉ phí điều trị suy thận mạn tính giai đoạn cuối bằng thận
nhân tạo tại bệnh viện và lọc màng bụng ngoại trú tại nhà 4.1.1 Sự phát triển của lọc màng bụng liên tục ngoại trú tại nha 4.1.2 Chi phí từ phía người bệnh - 5 + tt ri 4.1.3 Chi phí từ phía bệnh viện
4.1.4 Chi phí từ quan điểm xã hội
4.1.5 Chi trả trực tiếp cho y tế và cân đối thu chỉ hộ gia đình 4.1:6 Chỉ phí từ phía bệnh VIỆN:‹:::‹:::i¿z:ccx2561156065000112116 51366 16614516165166/860ã36 4.1.7 Chi phí từ quan điểm xã hội - 2-2-2 22£E££E£+EEezExerrerred 4.2 Phân tích chỉ phí - hiệu quả của trong điều trị suy thận mạn
tính giai đoạn cuối bằng thận nhân tạo tại bệnh viện và lọc
Trang 84.2.3 Phân tích chí phí — hiệu quả của lọc màng bụng liên tục ngoại trú
min; 110 KẾT LUẬN 2 5255221 EE12E122210115211 21111211111 11 1111.1111 eee 113 KIÊN NGHỊ, - 2-52 S22 21 2 3SE122110715211211211211111111211111 0112121 x re 115
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BÓ KÉT QUÁ NGHIÊN
CỨU CỦA ĐÈ TÀI LUẬN ÁN . -2¿©22©2+c2Ek2EEEeEEEcrrkerrkrrrrreee TÀI LIỆU THAM KHẢO .- 22-22 ©S22E££2EEtSEEESEEEvEEEvrxeerrerrrreee
Trang 9Average Cost Effectiveness Rate (Chi phi trén
ACER wy:
một đơn vị hiệu qua)
Automated Peritoneal Dialysis (Lọc màng bụng APD
tự động)
AUD Australian Dollar (Đô la Úc)
Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis
CAPD ; ;
(Lọc màng bụng liên tục ngoại trú)
CBA Cost Benefit Analysis (Phan tich chi phi loi ich)
CDC Center for Disease Control (Trung tâm kiểm soát dịch bệnh Hoa Kỳ) Cost Effectiveness Analysis (Phan tich chi phi CEA ; hiệu quả) Cost Minimisation Analysis (Phân tích chỉ phí CMA Lo toi thiéu) Cost Utility Analysis (Phan tich chi phi thoa CUA ty y p dụng) Disability Adjusted Life Year (Số năm sống DALY `
được điêu chỉnh bởi mức độ tàn tật)
European Quality of Life (Bộ câu hỏi đo lường
EuroQol A Ạ
chât lượng cuộc sông châu Âu)
FAV La fistule artério veineuse (Kim cầu tay)
Incremental Cost Effectiveness Ration ICER
Trang 10LMB LY MLCT NICE QALY SF SF12-Physical Composite SF12-Mental Composite STM TNT WHO WHO-QoL Lọc màng bụng Life Year - Số năm sống Mức lọc cầu thận
National Institute for Health and Clinical
Excellence — UK (Vién sức khỏe va thực hành
lam sang quéc gia - Anh)
Quality Adjusted Life Years (S6 nam séng dugc điều chỉnh bởi chất lượng cuộc sống)
Short Form (Bang ngan)
Điểm tông hợp sức khỏe thé chat Điểm tông hợp sức khỏe tinh thần Suy thận mạn
Thận nhân tạo
World Health Organisation (Tổ chức Y tế Thế giới)
Trang 11Bảng 1.1 1.2 Dele 3.1 3.2 3.3 3.4 3.9: 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 Tên bảng
Thực trạng suy thận mạn giai đoạn cuối trên thế giới
Các giai đoạn suy thận
Chỉ số đầu vào cho tính tốn mơ hình
Giới tính bệnh nhân nghiên cứu theo điều trị
Chỉ trực tiếp ngoài y tế của hai nhóm bệnh nhân lọc màng bụng và thận nhân tạo
Các loại chỉ phí gián tiếp của hai nhóm bệnh nhân Cân đối thu nhập và chỉ phí giữa hai nhóm bệnh nhân
Công suất Bệnh viện Nhân dân 115 năm 2011 và 2012
Chi tiêu cho hoạt động của Bệnh viện Nhân dân 1 15 năm 2011 và 2012
Chi tiêu cho hoạt động của Khoa Nội thận — Miễn dịch ghép
năm 2011 và 2013
Chi phi don vi một bệnh nhân diéu tri loc mang bung va than nhan tao dugc hoan chi trong nam 2011 va 2012
Chi phi nam cho mot bénh nhan suy than man giai doan cuối
Trang 123.12 4.1 4.2
Kết quả phân tích chỉ phí — hiệu quả Khía cạnh và xu hướng nghiên cứu
Một số nghiên cứu phân tích chi phí — hiệu quả lọc màng bụng do NICE Anh quốc ưu tiên tổng quan
Trang 13Sơ đồ Tên sơ đồ Trang 1.1 _ Biểu hiện lâm sàng của hội chứng Urê máu cao 5
1.2 Mối quan hệ giữa đầu vào và đầu ra 18
1.3 Mô hình “cây quyết định” 24
2.4 Nội dung và chỉ số chỉ phí từ phí người bệnh 44 2.5 _ Nội dung và chỉ số chỉ phí trực tiếp từ phí bệnh viện 47 ` Mô hình đánh giá hiệu quả kinh tế lọc màng bụng trong điều trị x
suy thận mạn tai Bénh vién Nhan dan 115
Trang 14Biểu đồ Tên biếu đồ
3.1 _ Tuổi trung bình của hai nhóm bệnh nhân
3.2 Số lần đến viện trong tháng của hai nhóm bệnh nhân
3.3 Thời gian trung bình (phút) từ nhà tới bệnh viện của hai nhóm bệnh nhân
3.4 Nghề nghiệp của hai nhóm bệnh nhân
3.5 _ Chi phí— hiệu quả của lọc màng bụng so với thận nhân tạo
3.6 Can thiệp lọc màng bụng so với thận nhân tạo trong mặt phẳng chi phí — hiệu qua
3.7 Chi phí trên một đơn vị hiệu quả theo tỷ lệ chuyên điều trị từ
thận nhân tạo sang lọc màng bụng
3.8 Chị phí trên một đơn vị hiệu quả theo chi phi hang nam điều trị
lọc màng bụng
3.9 Tỷ lệ chấp nhận là chi phí — hiệu quả theo mong muốn chỉ trả 4.1 Phát triển về số trung tâm và số bệnh nhân lọc màng bụng ở
Việt Nam trong những năm qua
4.2 Tỷ lệ bệnh nhân điều trị lọc màng bụng so với các phương pháp lọc máu ngoài thận khác ở các nước châu Á trong năm 2008
Trang 15Suy thận mạn là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa, tiến triển qua nhiều năm tháng, hậu quá của các bệnh thận gây giảm sút từ từ số lượng
nephron chức năng dẫn đến giảm dần mức lọc cầu than [6], [21], [31] Theo
Hội thận học Thế giới, hiện nay có trên 500 triệu người suy thận mạn trên thế giới, cho thấy bệnh lý đang ngày càng phổ biến và có tính chất toàn cầu Ở Việt Nam ước có khoảng gần 6 triệu người bị suy thận mạn (chiếm 6,72% dân số), trong đó 80.000 người đã chuyền sang giai đoạn cuối - thông tin
đáng báo động này được đưa ra trong Hội nghị “Thận nhân tạo và chất lượng trong lọc máu” vào năm 2009 [7], [16]
Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối phải điều trị thay thế thận bằng lọc máu ngoài thận hoặc ghép thận để duy trì sự sống Ghép thận không phổ biến vì phải có người hiến thận nên lọc máu ngoài thận là phương pháp điều trị chủ yếu Có hai phương pháp lọc máu ngoai than phô biến là điều trị thận nhân tạo chu kỳ và lọc màng bụng/ thấm phân phúc mạc liên tục ngoại trú [6] [21] [21] Điều trị thận nhân tạo chu kỳ là việc sử dụng máy có chức
năng như một quả thận để thực hiện việc lọc máu cơ thể qua một màng lọc
nhân tạo Bệnh nhân điều trị thận nhân tạo chu kỳ sẽ phải đến cơ sở y tế từ l đến 3 lần mỗi tuần để lọc máu, mỗi lần kéo dài khoảng 4 giờ và gắn liền với việc điều trị này suốt đời Tuân thủ điều trị thận nhân tao có nhiều khó khăn và khi không thể là đồng nghĩa với tử vong sớm, nhất là đối với những bệnh nhân sống ở vùng xa nên khó tiếp cận các trung tâm điều trị thận nhân tạo Lọc màng bụng là phương pháp điều trị thay thế thận thông qua chức năng
Trang 16Bạch Mai đã tiến hành kỹ thuật lọc màng bụng cho bệnh nhân cấp cứu suy thận cấp Tuy nhiên, lọc màng bụng liên tục ngoại trú được quản lý thì mới chỉ phổ biến gần đây Khoa Nội Thận - Miễn dịch ghép - Bệnh viện Nhân dân
115 - Thành phố Hồ Chí Minh tiến hành thực hiện và quản lý lọc màng bụng liên tục ngoại trú cho bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối từ 2005 và là
một trong những cơ sở y tế đầu tiên trong cả nước áp dụng phương pháp điều trị này Đến nay, lọc màng bụng liên tục ngoại trú tại nhà ngày càng phô biến ở Việt Nam với gần 30 trung tâm thực hiện phương pháp điều trị này do tính đơn giản, thuận tiện và chi phí tương đối thấp nhưng vẫn chỉ là một lựa chọn bên cạnh điều trị thận nhân tạo chu kỳ có chi phí cao do thực hiện tại cơ sở y
tế chuyên sâu [91], [92] Việc đánh giá kinh tế của lọc màng bụng ngoại trú
tại nhà là cần thiết, giúp cung cấp bằng chứng ưu tiên phương pháp này trong điều trị bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối không có chống chỉ định tương đối với lọc màng bụng, khi nguồn lực quốc gia cho y tế còn hạn hẹp
Đề tài “Nghiên cứu chỉ phí — hiệu quả trong điều trị suy thận mạn tính giai đoạn cuối bằng thận nhân tạo tại bệnh viện và lọc màng bụng ngoại trú” được triển khai với các mục tiêu sau:
1L Phân tích chỉ phí điều trị suy thận mạn tính giai đoạn cuối bằng thận nhân tạo tại bệnh viện và lọc màng bụng ngoại trú tại Bệnh viện Nhân dân 115, thành phố Hồ Chí Minh (2011-2012)
Trang 171.1 Khái quát về suy thận mạn
Suy thận mạn (STM) là một bệnh lý mạn tính ngày càng phổ biến và có tính chất toàn cầu Bên cạnh cơ hội ghép thận hiếm hoi, cơ hội sống sót duy
nhất của bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối là điều trị lọc máu ngoài thận qua máy với màng lọc nhân tạo (điều trị thận nhân tạo — TNT) hoac qua
phúc mạc của bản thân người bệnh (lọc màng bụng — thắm phân phúc mạc — LMB) Người bệnh phải gắn liền với can thiệp nhiều lần trong tuần tới hàng ngày, đến cuối đời với điều trị, tạo gánh nặng bệnh tật đáng kế của STM đối với cộng động, đặc biệt ở Việt Nam khi tỷ lệ STM chiếm tới 6,72% [7] [15], [92]
1.1.1 Định nghĩa suy thận mạn
Suy thận được gọi là mạn tính khi mức lọc cầu thận (MLCT) giảm thường xuyên và cố định dưới mức bình thường Đây là một hội chứng lâm
sảng và sinh hóa tiến triển mạn tính lâu đài, hậu quả của sự xơ hóa các
nephron chức năng gây giảm sút từ từ mức lọc cầu thận, dẫn đến tình trạng
tăng Nito phi protein mau như urê, creatinin máu, acid uric [6], [21], [31]
1.1.2 Tình hình suy thận mạn trên thế giới và ở Việt Nam
Theo Hội thận học Thế giới, hiện nay có trên 500 triệu người (chiếm 10%) người trưởng thành trên thế giới bị bệnh thận mạn tính ở các mức độ khác nhau Trong đó, trên 4,5 triệu người được điều trị thay thế bằng TNT
chu kỳ, LMB liên tục ngoại trú hoặc ghép thận Số bệnh nhân lọc máu tăng
Trang 18Simona Gioberge cùng cộng sự sau phân tích số liệu ở 122 quốc gia đã đưa ra
một bức tranh toàn cầu về thực trạng STM giai đoạn cuối như sau:
Bảng 1.1 Thực trạng suy thận mạn giai đoạn cuối trên thế giới
(Đơn vị: Số bệnh nhân/1 triệu dân)
Vùng địa lý Năm 2001 Năm 2004
122 Quốc gia nghiên cứu 235 208 Bắc Mỹ 1402 1505 Châu Âu 784 850 Nhật Bản 1827 2045 Châu Á ( ngoài Nhật) 53 70 Châu Mỹ La tinh 304 380
* Nguồn: theo Grassmann A., Gioberge S., Moeller S., Brown G (2005) [53] Theo thống kê của Trần Văn Chất và Trần Thị Thịnh, từ 1990 -1995 tại Khoa Thận tiết niệu - Bệnh viện Bạch Mai, không có sự khác biệt tỷ lệ STM
giữa nam và nữ Tuy nhiên, riêng độ tuổi 16 — 24, thay nam STM nhiều hơn nữ Một số nghiên cứu lại chỉ ra rằng, suy thận có liên quan tới giới tính và nam mắc bệnh cao hơn nữ hai lần Theo một thống kê của Pháp, STM giai đoạn cuối chủ yếu là ở người lớn, có độ tuổi trung bình là 55 tuổi (thống kê 1987) và 61 tuổi (thống kê năm 1998) Ở Chau A và Việt Nam, tuổi trung bình mắc bệnh STM thấp hơn nhiều với 43 - 45 tuổi, chủ yếu trong độ tuổi lao động Điều đó ảnh hưởng hết sức nặng nề không chỉ tới cuộc sống bản thân người bệnh mà còn đến phát triển kinh tế xã hội [6], [7]
1.1.3 Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân suy thận mạn
Trang 19N Nhiễm khuẩn Thận mủ
Thận teo đều 2 bên Hoặc không teo
Khó thở
Thở ra mùi khai =
Viêm phôi, rôn phôi
Tang duong mau aaa / Hội chứng uré mau cao | Tổn thương đáy mắt ⁄ ——> Protein niệu + Trụ niệu + \
Mét mdi, nhire dau
lơ mơ, co giật, hôn mê
Phù nề mí mắt, ngứa, xuất huyết dưới da và niêm mạc mũi, ống tiêu hóa, nỗi mụn
Sơ đồ 1.1 Biểu hiện lâm sàng của hội chứng Urê máu cao
* Nguồn: theo Nguyễn Văn Sang (2002) [21]
Hội chứng U rê máu cao làm giảm khả năng lọc thận, dẫn đến rối loạn
cân bằng sinh hóa, tăng đường máu, tăng protein niệu, tăng trụ niệu; tác động
đến hệ tiêu hóa gây chán ăn, xuất huyết tiêu hóa, táo bón; giảm sức đề kháng gây nhiễm khuẩn; tác động đến hệ hô hấp làm thở mùi khai, viêm phối; tác động đến hệ tuần hoàn gây thiếu máu, suy tim và viêm màng tim và tác động đến niêm mạc gây phù nề và xuất huyết niêm mạc cục bộ [1], [12], [13], [21],
[26], [32], [45] [50]
1.1.4 Các biến chứng thường gặp trong suy thận mạn
Trang 20nhân suy thận, bệnh lý van tim, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn và rối loạn nhịp tim
-_ Nối loạn cân bằng nước, điện giải (Natri, Kali) va kiểm toan: Tiểu
nhiều và tiêu đêm, cơ thê giữ muối, tăng kali máu và toan máu
-_ Thay đổi về huyết học trong suy thận mạn: Thiếu máu, rối loạn đông máu và xuất huyết tiêu hóa
-_ Biến chứng tiêu hóa: Chân ăn, buồn nôn, nôn, xuất huyết tiêu hóa,
viêm loét đạ dày và tăng tiết gastrin
-_ Biến chứng ở phổi: Phù phối, viêm phế quản, viêm phối và tràn dich màng phổi
-_ Loạn dưỡng xương ở bệnh nhân suy thận mạn: Loạn dưỡng xương có nguồn gốc chuyên hóa, hậu quả của sự phá hủy nhu mô thận và thay đôi cân
bằng về calci-phospho và xuất hiện ở giai đoạn sớm của suy thận mạn
-_ Biến chứng thần kinh: Tôn thương thần kinh trung ương như phù não, tai biến mạch não do tăng huyết áp; rối loạn ý thức, lú lẫn thứ phát sau rối loạn điện giải nặng nề như hạ natri máu và tốn thương thần kinh ngoại biên như viêm đa dây thần kinh Triệu chứng lâm sàng thường là mệt mỏi toàn thân, cảm giác nóng bỏng chân, chuột rút và teo cơ, có thể cả 2 bên, thường gặp nhất ở chỉ dưới
-_ Rối loạn về chuyển hóa: Kháng Insulin, rỗi loạn lipid máu và rối loạn
Trang 211.1.5 Chấn đoán suy thận mạn
Suy thận mạn được phát hiện qua khám định kỳ để theo dõi bệnh lý thận tiết niệu mạn tính của suy thận, hay khi tìm kiếm nguyên nhân thiếu
máu, tăng huyết ap, tai bién mach nao xay ra [6], [45], [50]
-_ Chẩn đoán xác định: Có hai bước gồm chân đoán có suy thận và chân đoán tính chất mạn tính Tiến triển của suy thận mạn có thể từ 5-10 năm hoặc lâu hơn và có thể chia suy thận mạn thành 4 giai đoạn như bảng sau:
Bảng 1.2 Các giai đoạn suy thận SA IA Mức lọc Creatinin Creatinin ane cầu thận | máu máu | Chỉ định điều trị suy thận (ml/phút) (mg/dl) (umol) Suy thận độ I 60 - 41 <1,5 < 130 Bảo tồn Suy thận độ II 40 - 21 1,5 - 3,4 130 - 299 Bảo tồn Suy thận độ IIa 20-11 3,5-5,0 300 - 499 Báo tồn Suy thận độ IIIb 10-5 6,0 - 10 500 - 900 Lọc máu
a XI Lọc máu bắt buộc
Suy thận độ IV <5 >10 > 900 hoặc phép thận
* Nguôn: theo Nguyễn Văn Xang [21] [35]
- _ Chẩn đoán phân biệt: Cần phân biệt với đợt cấp của suy thận mạn -_ Chấn đoán nguyên nhân: Chân đoán nguyên nhân dựa vào hỏi kỹ tiền
sử, tiễn triển bệnh, soi đáy mắt, xét nghiệm sinh hóa, huyết học, X quang,
siêu âm tùy thuộc vào diễn biến lâm sàng 1.1.6 Điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối
Trang 22Điều trị thận nhân tạo là việc sử dụng máy có chức năng như một quả
thận để thực hiện việc lọc máu trong cơ thé Trong quá trình thực hiện, máu
sẽ đi qua một ống dẫn đến bộ lọc nhân tạo, lọc hết chất thải và nước thừa ra
ngoài Sau đó, máu sạch sẽ được đưa lại cơ thể thông qua một ống dẫn khác
Bệnh nhân điều trị bằng phương pháp này phải mồ cầu tay, nối động mạch quay với tĩnh mạch quay để tạo áp lực lớn ở tay để lấy máu ra để lọc Lúc lọc bệnh nhân được chọc kim EAV vào cầu tay để lấy máu lọc chảy vào những ống dẫn của máy lọc thận Máu sẽ tiếp xúc với dung dịch lọc được máy tuần hoàn qua một màng nhân tạo, để thấm phân chất độc Máu lại được tiêm trả
lại cho bệnh nhân Máy lọc cũng tự động rút khỏi cơ thể một lượng nước nhất định Mỗi lần chạy thận kéo dài 4-5 giờ Nếu suy thận mạn giai đoạn cuối, bệnh nhân phải lọc máu 3 lần mỗi tuần
Chạy thận nhân tạo thường chỉ được thực hiện tại cơ sở y tế, cần cán
bộ y tế có chuyên môn thực hiện và giám sát Do vậy, nơi cư trú của người bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối nhằm duy trì sự sống bằng chạy thận nhân tạo phải dễ dàng tiếp cận cơ sở y tế có chạy thận nhân tạo [35], [44]
1.1.6.2 Lọc màng bụng (thẩm phân phúc mạc)
Thay vì sử dụng màng lọc trong chạy thận nhân tạo, một phương pháp lọc máu ngoài thận khác dùng ngay màng bụng của bệnh nhân để lọc được gọi là lọc màng bụng (thâm phân phúc mạc) Phương pháp này được Wegner
và Ganter thử nghiệm từ 1877 và tiền hành ca đầu tiên vào năm 1923 [63]
Trang 23hắn khi có cân bằng các thành phần giữa huyết tương và dịch lọc Các chất tan, nước hấp thụ từ khoang màng bụng qua phúc mạc vào tuần hoàn mao mạch màng bụng
Có nhiều loại nhưng ở lâm sàng hay áp dụng 2 kỹ thuật sau:
- Loc mang bung lién tuc (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis- CAPD): Trong ky thuat CAPD, người ta đưa vào ô bụng dịch lọc và rút ra 3- 4 lần/ngày (thao tác bằng tay)
- Lọc màng bụng tự động (Automated Peritoneal Dialysis - APD: Dịch lọc được đưa vào ô bụng và thay đổi tự động bằng máy chạy tuần hoàn dịch
lọc vào ban đêm, bệnh nhân vẫn ngủ Máy tự động thay dịch chu kỳ 4-5 lần/đêm Lần thay dịch mới về sáng sẽ được giữ lại trong 6 bung [35]
1.2 Phương pháp phân tích chỉ phí
Chi phí hay còn gọi là giá thành (cost) của một loại hàng hóa, dịch vụ hay hoạt động là giá trị (thường quy ra tiền) của tất cả các nguồn lực cần thiết
để tạo ra hàng hóa, dịch vụ hay hoạt động đó
Phương pháp tính toán chỉ phí: Tùy theo sự sẵn có của số liệu, thời gian, kinh phí và kỹ năng tính toán, chúng ta có thể thực hiện việc tính toán chi phí theo một trong hai hoặc kết hợp cả hai phương pháp dưới đây:
Trang 24pháp từ dưới lên sẽ giúp việc ước tính chi phí chính xác hơn nhưng thường phức tạp và tốn thời gian hơn
- Phương pháp từ trên xuống (top-down, gross, average costing): Được tiến hành bằng việc: 1) Xác định tổng chi phí; 2) Số lượng đơn vị sản pham/ dich vu; va 3) Xac dinh chi phi trung binh Phuong phap tt trén xuéng don giản, tốn ít thời gian nhưng ít chính xác hơn phương pháp từ dưới lên
Thông tin chi phí bệnh viện được xác định từ nguồn lực tính bằng đơn vị tiền tệ được sử dụng đề cung cấp dịch vụ bệnh viện Đây là một phần
thông tin cơ bản cho nhà quản lý và hoạch định chính sách ra quyết định là
lam thé nao dé tăng cường hoạt động bệnh viện, phân bổ nguồn lực giữa các khoa phòng bệnh viện hoặc so sánh hoạt động giữa các bệnh viện khác nhau
Một số lý do cơ bản cần thiết thông tin bệnh viện là nâng cao hiệu suất, hiệu
quả, tăng cường tính bền vững và cải thiện chất lượng của dịch vụ y tế [9]
[10], [19], [20]
1.2.1 Phan loai chi phi
Trong phân tích chỉ phí bệnh viện, chi phí được thê hiện bằng đơn vị tiền, nhưng thành phần các chi phí có thể khác nhau một cách đáng kể khi xác định tổng chi phí gồm những chỉ phí nào Trong phân tích chi phí cho các chương trình/ hoạt động chăm sóc sức khỏe, các chi phí có thể được nhóm theo các nhóm như sau: 1) chi phí trực tiếp cho y tế; 2) chi phí trực tiếp không cho y tế và 3) chỉ phí gián tiếp [9], [10]
1.2.1.1, Chỉ phí trực tiếp cho y té
Trang 25bệnh viện là : 1) vắc xin, thuốc ; 2) xét nghiệm ; 3) các vật tư y tế ; 4) sử dụng các thiết bị chân đoán - chân đoán từ ; CT scan và Xquang ; 5) thời gian của cán bộ y tế cho nhân sự như bác sĩ ; y tá, kỹ thuật viên ; 6) phòng ốc, chỉ phí cho vật tư và trang thiết bị và nhân sự cần thiết cho các bệnh nhân nằm lâu-và những chỉ phí của các dịch vụ có liên quan như đồ ăn, giặt là và vệ sinh Những chỉ phí này có thể có liên quan trực tiếp đến điều trị cho bệnh nhân Những chi phí khác đề bệnh viện hoạt động gồm duy tu và bảo dưỡng, điện nước, tiền điện thoại, kế toán, phí trả luật sư, bảo hiểm, thuế [12], [14],
[19], [33], [85]
1.2.1.2 Chỉ phí trực tiếp không cho y tế
Những tài liệu kinh tế đã đưa ra định nghĩa chung cho chi phí không cho y tế là tiền chỉ trả từ túi người bệnh cho các khoản chỉ không cho khám chữa bệnh Loại chi phí này gồm : 1) chi phí đi lại từ nhà đến bệnh viện,
phòng khám và ngược lại ; 2) chi phí đi lại và ở trọ của người nhà bệnh nhân,
cho những thành viên ở nơi khác đến ; 3) chi phí cho các dịch vụ chăm sóc tại nhà ; 4) chi phí cho đóng bảo hiểm ; chi phi cho điều trị mà không do cơ quan thir ba chi tra
Trang 26đi lại cao khiến cho người bệnh có thể bỏ các buổi khám theo dõi sau đó và điều này có thể dẫn những biến chứng và tất cả các tình trạng trên đều dẫn đến việc tăng chỉ phí điều trị cho người cung cấp dịch vụ Mặc dù vậy những chi phí này có thể không do người cung cấp dịch vụ gánh chịu trực tiếp Những chỉ phí này có thể được sử dụng trong những tình huống để cảnh báo cho người cung cấp dịch vụ những ảnh hưởng kinh tế tiềm ân của những chi phi d6 [42], [56], [85]
1.2.1.3 Chỉ phí gián tiếp
Chỉ phí gián tiếp được định nghĩa là ảnh hưởng kinh tế chung với cuộc đời người bệnh Những chỉ phí này gồm: 1) mất thu nhập do tạm thời hoặc
một phần hoặc vĩnh viễn thương tật; 2) sự giúp đỡ không được chi trả của
Trang 271.2.2 Quan điểm chỉ phí
Quan điểm chỉ phí (Cost perspective) đề cập đến người, cơ quan, tổ chức, hệ thống chịu trách nhiệm các khoản chi phí của hàng hóa, dịch vụ, hoạt động (Ai phải chi trả?)
Phân tích chi phí được thực hiện trên các quan điểm khác nhau, quan
điểm chỉ phí của người bệnh còn gọi là người sử dụng dịch vụ y tế và quan điểm của người cung cấp dịch vụ y tế, bệnh viện/ chương trình y tế và khi cơ sở cung cấp dịch vụ thuộc hệ thống y tế công thì gọi là quan điểm của hệ thống y tế Mục đích của đánh giá kinh tế là xem xét tất cả các loại chi phí
nảy sinh cho cá nhân và xã hội do bị mắc bệnh Quan điểm chỉ phí có vai trò
rất quan trọng trong tính chi phí Quan điểm chỉ phí sẽ là cơ sở cho việc đưa loại chi phí nào vảo tính toán
- Trước hết từ quan điểm người bệnh: Những chỉ phí được xem xét đến dựa trên quan điểm của người bệnh được gọi là chi phí cá nhân hay những chỉ phí do người bệnh phải gánh chịu Những chi phí này gồm những chỉ tiêu từ
túi người bệnh và gia đình của họ cho điều trị bệnh
- Thứ hai là chi phí dựa trên quan điểm của người cung cấp dịch vụ y tế Phân tích này thường tập trung vào chỉ phí nảy sinh cho các cơ sở y tế nhà
nước trong cung cấp các dịch vụ điều trị bệnh
- Cuối cùng là quan điểm xã hội: Một phân tích dựa trên quan điểm xã hội, sẽ xem xét đến chỉ phí nảy sinh cho cả phía cơ sở cung cấp dịch vụ và
bệnh nhân, người sử dụng dịch vụ y tế [9], [14], [42]
1.2.3 Các bước phân tích chỉ phí bệnh viện
Thông tin chi phí của các bệnh viện ở một vùng miền hay một quốc gia sẽ được sử dụng bởi các nhà quản lý cấp tỉnh, vùng và quốc gia đó để so sánh
Trang 28như hiệu suất của bệnh viện Cán bộ quản lý bệnh viện còn sử dụng thông tin
chi phí bệnh viện cho quản lý và điều phối trong phạm vi bệnh viện, giúp đo lường hoạt động giữa các phòng ban và đơn vị trong bệnh viện, xem xét cấu phần chi phí như nhân lực, vật tư tiêu hao và đánh giá thu so với chi phí cho
các dịch vụ khác nhau Phân tích chi phí bệnh viện gồm các bước sau: Bước 1: Xác định những lĩnh vực hoạt động bệnh viện
Bước này bắt đầu bằng việc xác định những lĩnh vực hoạt động bệnh viện cho tính toán chi phí Những yếu tố cần được xem xét là: (1) tam quan trọng và mức độ của hoạt động đến đầu ra của bệnh viện, (2) mức độ chi tiết của thông tin chi phí hiện có và (3) mức độ chi tiết của thông tin dịch vụ
Những lĩnh vực chi phí cơ bản của một bệnh viện bao gồm:
- Điều trị nội trú: Khoa nội, khoa ngoại, khoa sản, khoa tự nguyện chất lượng cao
- Phòng khám ngoại trú
- Các đơn vị dịch vụ hỗ trợ: Khoa dược, khoa xét nghiệm, khoa chan đoán hình ảnh
- Đơn vị dịch vụ cộng đồng; Don vị đào tao
Bước 2: Thu thập thông tin về dịch vụ hoặc đầu ra của bệnh viện
Thông tin cần thu thập từ những lĩnh vực hoạt động bệnh viện dựa trên
Trang 29Đối với phòng khám ngoại trú, chỉ số hay sử dụng là tổng số lượt điều trị ngoại trú trong một khoảng thời gian xác định Chỉ số xác định các dịch vụ hỗ trợ là số lượt xét nghiệm cho từng loại, số ca chân đoán hình ảnh cho từng loại và số đơn thuốc được kê Chỉ số cho các hoạt động cộng đồng như số lần
xuống cộng đồng, số lượt bệnh nhân được khám hoặc số lần giám sát Hoạt
động đảo tạo có thể là một cam kết nguồn lực Số lượng học viên/ sinh viên
đăng ký đào tạo có thể là một chỉ số hữu dụng cho đánh giá mức độ hoạt động của đơn vỊ
Bước 3: Xác định chỉ phí nhân công và các chỉ phí thường xuyên khác
Bước này xác định những cầu phần chi phí cơ bản được xác định trong bước 1 Những cấu phần chỉ tiêu được cụ thể trong bản tính gồm: Nhân công, lương, phụ cấp (đồng phục, nhà công vụ, đào tạo, nghỉ phép, chi trả khác ), Hoạt động tình nguyện, thuốc, vật tư tiêu hao y té, van chuyén (xăng và chi phí duy tu bảo đưỡng xe và xe cấp cứu), duy tu bảo dưỡng (cho tất cả các cơ Sở và trang thiết bị khác xe cộ), thực phẩm (tổng chi phí thực phẩm cho bệnh nhân và nhân viên), viễn thông, chi phí văn phòng và chi phí khác
Bước 4: Xác định chỉ phí đầu tư
- Xây dựng cơ bản: Xây dựng và sửa chữa, nhưng không bao gồm chỉ phí duy tu bảo dưỡng vì được tính vào chi thường xuyên
- Trang thiết bị: Trang thiết bị được tính vào chi phí đầu tư có giá trị trên 4 triệu đồng và có thời hạn sử dụng trên 1 năm Trang thiết bị không thuộc những điều kiện kể trên được tính vào chi phí thường xuyên
- Xe cộ: Xe cd gồm ô tô, xe cứu thương, xe máy, xe đạp
Bước 5: Phân bổ chỉ phí gián tiếp
Bước này phân bổ các chỉ phí gián tiếp đối với sản phẩm/ dịch vụ y tế
Trang 30cho sản phẩm/ dịch vụ y tế quan tâm Phương pháp phân bổ từng bước xuống (the Step-down allocation method) là phù hợp cho phân bổ chỉ phí gián tiếp thông qua tỷ lệ phân bồ chi phi trực tiếp liên quan đến sản phẩm/ dịch vụ y tế
Bước 6: Tập hợp và sử dụng kết quả phân tích chỉ phí bệnh viện
Kết quả phân tích chi phí bệnh viện được sử dụng trong nội bộ bệnh
viện cũng như làm cơ sở so sánh các cơ sở với nhau để đảm bao:
1) Tính giải trình thông qua báo cáo cho ban giám đốc bệnh viện, Sở Y
tế cũng như cấp trên về việc sử dụng nguồn lực tài chính có đúng mục đích hay hiệu quả như thế nào Thông tin cũng là cơ sở để huy động ngân sách cho
bệnh viện
2) Đánh giá hiệu suất: Hiệu suất đạt được khi dịch vụ y tế (kết quả bệnh viện) được cung cấp nhiều hơn với nguồn lực hạn chế (bao gồm nhân lực, tài chính cũng như trang thiết bị) hoặc một khối lượng tương tự của nguồn lực
được sản xuất với ít nguồn lực hơn Nếu các bệnh viện có thông tin chi phi dé
so sánh với nhau, sẽ giúp nhà quản lý có cơ sở tự đánh giá hiệu suất công việc của đơn vị mình
3) Xác định tiêu chuẩn: Nếu tất cả các bệnh viện đều cung cấp một loại
sản phẩm/ dịch vụ y tế quan tâm có thông tin chỉ phí dé so sánh, sẽ dẫn tới xác định tiêu chuẩn của các bệnh viện cùng cấp có thể cung cấp sản pham/
dich vu đó ở mức tương đương với một lượng nguồn lực xác định
4) Thu bù chi - xác định giá: Nắm rõ về chỉ phí của sản phâm/ dịch vụ, nhà quản lý sẽ xác định giá dịch vụ cũng như xác định mức độ bao cấp nếu giá dịch vụ quy định mức trần
Trang 31nguồn lực cần thiết để đảm bảo khối lượng sản phâm/ dịch vụ yêu cầu [14], [30], [38], [56], [60], [841]
1.2.4 So sánh chỉ phí ở những thời điểm khác nhau
Vì so sánh các chương trình và dịch vụ phải được thực hiện ở cùng một
thời điểm, chi phí và kết quả lại không xảy ra ở thời điểm đánh giá và cũng
không xảy ra ở cùng một thời điểm, trong khi đó cả chi phí và kết quả cần
phải được tính toán, do vậy cần chuyên chi phí và kết quả về giá trị hiện tại
(giảm đi) Như vậy, chi phí và lợi ích trong quá khứ hoặc tương lai thường được chiết khấu để phản ánh thực tế rằng, tiền được sử dụng hoặc tiết kiệm cho một chương trình trong quá khứ/ tương lai không được tính là có giá trị lớn tương đương với số tiền đã sử dụng hoặc tiết kiệm ngày hôm nay Điều này khởi đầu xuất phát từ sự lựa chọn thời gian Đó là mỗi cá thể và toàn xã hội đều mong muốn có tiền hoặc nguồn lực ngày hôm nay hơn là nhận nó sau này Điều này được thể hiện rõ qua tỷ lệ lãi suất Hơn thế nữa sự lựa chọn thời gian không tách khỏi khái niệm về tài chính [9], [12], [19]
Công thức tính giá trị hiện tại của chi phí dựa vào tỉ lệ chiết khấu như
sau [9], [10], [33]:
PV= > Fn (1+r)"
PV là giá trị hiện tại
Fn là giá trị trước đây cho năm n
r tỉ lệ chiết khẩu được tính dựa trên chỉ số giả tiêu dùng được công bố bởi Tổng cục thống kê/ Bộ Kế hoạch và Đầu tư
Trang 321.3 Đánh giá kinh tế Y tế
1.3.1 Thế nào là đánh giá kinh tế y tế?
Ở bắt kỳ quốc gia nào, cơ sở hạ tầng của y tế công cũng là một mạng lưới gồm y té tuyén CƠ SỞ, y tế khu vực và y té trung ương và những cơ sở
này chịu trách nhiệm triển khai các chương trình/ hoạt động điều trị và dự
phòng, trong đó có cả cấp cứu và xây dựng các chiến lược nhằm tăng cường và bảo vệ sức khỏe cho toàn dân Như vậy, một lượng nguồn lực nhất định (ví dụ tài chính) sẽ phải phân bổ cho các cấp chăm sóc sức khỏe khác nhau Các chương trình và can thiệp y tế có thể được coi là một qui trình sản xuất mà chuyền từ đầu vào (nguồn lực) thành đầu ra (thay đổi tình trạng sức khỏe) như được biêu diễn trong hình sau đây: Thay đổi về tình trạng sức khoẻ - Ca bệnh dự phòng được - Thương tật tránh được - Năm sống thêm Nguồn lực Chương trình hoặc can thiệp của y tế công - Nhân công - Vôn
Sơ đồ 1.2 Mối quan hệ giữa đầu vào và đầu ra
# Nguồn: Theo Drummond M., O°Brien B., Stoddart G.L & Torrance GW (2008)
[1], [9], [47], [62] Để có thé phan bé cdc nguén luc va trién khai céc chuong trinh/ can thiép y té công một cách hiệu quả, các nhà quan lý, các nhà hoạch định chính sách cần hiểu rõ mối quan hệ giữa nguồn lực được sử dụng và kết quả đạt được từ các chương trình và can thiệp đó
Trang 33các phương án tương đương cho các hoạt động, xem xét đến cả kết quả (những ảnh hưởng) và cả chi phí cho các hoạt động đó Đánh giá kinh tế là công cụ phân tích rất hữu hiệu cho các nhà quản lý lựa chọn phương án/ hoạt động Kết quả đánh giá kinh tế sẽ là những bằng chứng cho các nhà hoạch định chính sách và các nhà quản lý phân bố nguồn lực
Mục tiêu của đánh giá kinh tế là đánh giá cách sử dụng hiệu quả nhất
nguồn lực sẵn có, được xác định dựa vào mối quan hệ giữa chi phí và kết
quả Tất cả các phương pháp đánh giá kinh tế đều mang hai đặc tính mà ít nhiều có quan hệ đến hoạt động mà nó đánh giá
Thứ nhất là: Các phương pháp đó xem xét cả đầu vào (hoặc các nguồn
lực) cần thiết để thực hiện can thiệp và sản phẩm của can thiệp đó Ítai trong
chúng ta sẽ trả tiền cho một vật gì đó mà chúng ta không biết vật đó là gì Ngược lại cũng ít ai trong chúng ta sẽ chấp nhận một gói quà mà không biết giá của chúng Cả hai trường hợp trên cho thấy chúng ta quan tâm tới mối quan hệ giữa chỉ phí và kết quả để chúng ta đi đến quyết định
Thứ hai là: đánh giá kinh tế tự nó gan với sự chọn lựa Nguồn lực khan hiểm, chúng ta không có khả năng tạo ra được những sản phẩm mong muốn (ngay cả với những phương pháp có hiệu lực), do vậy cần phải có sự lựa chọn Sự lựa chọn thường dựa trên rất nhiều tiêu chuẩn, đôi khi thì rõ ràng còn thường không rõ ràng Phân tích kinh tế là để xác định và đưa ra một tiêu chuẩn có ích trong việc quyết định sử dụng nguôn lực
Hai đặc tính này của phân tích kinh tế là cơ sở để đưa ra định nghĩa đánh giá kinh tế Đánh giá kinh tế là phân tích so sánh các phương án hoạt động tương đương nhau về chỉ phí và kết quả Nói cách khác đánh giá kinh tế
là sự đánh giá và phiên giải về lượng, và có hệ thống hiệu quả thực sự (hoặc
Trang 34mối quan hệ giữa cả chỉ phí và hiệu quả của các can thiệp đó Như vậy, chức năng cơ bản của đánh giá kinh tế là xác định, đo lường, định giá trị, so sánh chi phí và kết quả của phương án đang được xem xét đến và những chức năng này qui định các đặc tính của đánh giá kinh tế
1.3.2 Các phương pháp đánh giá kinh tế Có 4 phương pháp đánh giá kinh tế: - Phan tích chỉ phí tối thiểu
- _ Phân tích chi phí - hiệu quả - Phan tich chi phi - thoa dụng - Phan tich chi phi - loi ich
1.3.2.1 Phân tích chỉ phí tối thiéu (CMA)
Bán chất của Phân tích chỉ phí - tối thiểu là so sánh sự khác nhau về chi phí giữa các chương trình/ phương thức điều trị khác nhau mà kết quả như nhau Với hai chương trình/ phương thức như vậy người ta xem xét xem cái nào có chỉ phí rẻ hơn thì lựa chọn cái đấy Trong thực tế, Phân tích chỉ phí tối thiêu được coi đồng nghĩa với Phân tích chi phi [62]
1.3.2.2 Phân tích chỉ phí - hiệu quả (CEA)
Phương pháp Phân tích chi phí-hiệu quả là một phương pháp đánh giá kinh tế toàn diện, giúp quá trình ra quyết định, bước đầu tránh những tranh luận về định giá đầu ra sức khỏe trên đơn vị tiền tệ Khởi đầu phân tích chỉ phí - hiệu quả được áp dụng trong lĩnh vực lâm sàng, nhưng rồi đã được sử dụng đề đánh giá chính sách, chương trình và các can thiệp y tế Bản chất của Phân tích chi phí - hiệu quả là đo lường cả chi phí tăng lên giữa các phương án tương đương và sự khác nhau về lợi ích sức khỏe đạt được của các phương án đó Kết quả trong Phân tích chi phí - hiệu quả không được chuyển thành
Trang 35thống thông tin dich té hoc tồn tại một cách đầy đủ, nghiên cứu có thể chuyển đổi các đơn vị dịch tễ học tự nhiên đó thành những năm sống được tiết kiệm mà thường hay được sử dụng nhất trong nghiên cứu về Phân tích chỉ phí - hiệu quả (chi phí cho một năm sống tiết kiệm được) Thông thường chỉ số đánh giá được biểu thị bang chi phí/ một đơn vị hiệu quả của từng phương án, và chi phí - hiệu quả của các phương án này được so sánh với nhau Phân tích
chi phí - hiệu quả có thể chỉ ra rằng, một lựa chọn đặc biệt nổi trội lên thì nó
sẽ mang lại lợi ích nhiều hơn với chỉ phí thấp hơn hoặc chi phí tương đương Chỉ phí tăng thêm/ hiệu quả tăng thêm được coi là tỷ suất của "sự nồi trội" Ưu việt của Phân tích chi phi - hiệu quả là không đòi hỏi chuyên đổi kết quả
sức khỏe thành đơn vị tiền tệ và do vậy đã tránh được việc tính toán lợi ích
cũng như là những khó khăn khác trong định giá trị lợi ích Điểm hạn chế của phương pháp là nó không cho phép sự so sánh giữa các chương trình mà có các kết quả cuối cùng khác nhau và không tính đến yếu tố chất lượng cuộc sống trong kết quả [25], [37], [48], [52], [80]
1.3.2.3 Phân tích chỉ phí - thỏa dụng (CUA)
Phân tích chi phí - thỏa dụng được tính toán như CEA Ban chat cua Phân tích chỉ phí - thỏa dụng là kết quá của can thiệp phản ánh sự lựa chọn
đối với các trạng thái sức khỏe Kết quả được thể hiện bằng sự lựa chọn của người bệnh mà thường được mô tả bằng một mức độ nào đó của tình trạng
khỏe mạnh hoàn toàn Phân tích chỉ phí - thỏa dụng là phương pháp duy nhất mà đưa ra mức độ cho sự lựa chọn của người bệnh đối với các kết quả tương đương
Một đơn vị thường được sử dụng để đo lường hiệu quả trong Phân tích chi phí - thỏa dụng được gọi là những năm sống được điều chỉnh bởi chất
Trang 36năm khỏi bệnh mà hoàn toàn khỏe mạnh QALY đo lường cả sỐ lượng và chất lượng của cuộc sống Phân tích chỉ phí - thỏa dụng thể hiện kết quả một cách đặc trưng thành chi phí/ QALY đạt được [37], [39]
1.3.2.4 Phân tích chỉ phí - lợi ích (CBU)
Phân tích chỉ phí - lợi ích là một kỹ thuật đánh giá kinh tế đo lường tất cả những kết quả có lợi (lợi ích) và những hậu quả không có lợi (đắt đỏ) của một can thiệp hay chương trình y tế dưới dạng tiền tệ Đây là một hình thức đánh giá kinh tế thích hợp để đánh giá hiệu suất kinh tế được tạo ra từ mức đầu vào nhất định của các can thiệp y tế khi kết quả sức khỏe không giống nhau Phân tích cho phép nhà quản lý so sánh trực tiếp kết quả về sức khỏe giữa các can thiệp y tế khác nhau và giữa các can thiệp liên quan đến sức khỏe với các can thiệp khác trong nền kinh tế
Áp dụng trong lĩnh vực y tế, Phân tích chỉ phí - lợi ích đo lường tất cả chi phí đầu vào và lợi ích đầu ra của các phương pháp điều trị/ các chương
trình đều ở đơn vị tiền tệ Mục đích là xác định liệu lợi ích của can thiệp/
chương trình có vượt quá chi phí của chương trình, và liệu lợi ích ròng có cho thấy chương trình có đáng được thực hiện rộng trong toàn quốc gia hay không Thách thức của phân tích chỉ phí - lợi ích là khó khăn trong việc tiền tệ hóa các kết quả đầu ra, gây mâu thuẫn đạo đức nghiên cứu trong phiên giải kết quả Tuy nhiên, nếu kinh phí bị hạn hẹp và có câu hỏi can thiệp/ chương trình nào sẽ đạt được tối đa cho toàn xã hội, thì phân tích chi phí — lợi ích là lựa chọn phủ hợp [36], [39]
1.3.3 Sứ dụng mô hình trong đánh giá kinh tế y tế
Phân tích ra quyết định là một bộ công cụ khác với đánh giá kinh tế
Trang 37cho quá trình ra quyết định trở nên rõ ràng và có thể đưa ra mối liên hệ tổng thê giữa đầu vào và đầu ra theo từng phương án
Mô hình là sự thu nhỏ của thế giới thực, giúp mô phỏng thế giới thực ở
một hoặc một số nội dung, trong đó chỉ bao gồm những thành phần quan
trọng nhất cần được quan tâm Người ta thường sử dụng mô hình trong các trường hợp sau: (¡) khi cần đưa ra các quyết định quan trọng mà không có đầy
đủ số liệu theo như dự kiến; (1) khi ngoại suy dựa trên các thông tin từ các
thử nghiệm ngẫu nhiên; (iii) khi liên kết các kết quả lâm sàng với kết quả cuối cùng: (iv) khi nhân rộng kết quả sang các bối cảnh khác; (v) khi cần so sánh trực tiếp các phương án không dựa trên các thử nghiệm ngẫu nhiên; (vi) khi cần chỉ ra nhu cầu cần nghiên cứu thêm
Một mô hình tốt sẽ giúp xác định mức độ chắc chắn/ không chắc chắn điều xảy ra theo từng quyết định cụ thể Mô hình có đầu vào (inputs), thuong không chắc chắn (uncertainty), do đó kết quả thường được biểu hiện dưới dạng xác suất (probability) Do vậy, mô hình ra thường sử dụng các cơng thức tốn học đề đưa ra được các kết quả có thể từ những phương án lựa chọn khác nhau, giúp cho các nhà hoạch định chính sách ra quyết định Mô hình còn có giá trị về mặt thống kê vì cho phép kiểm tra nhiều giả định bằng các phép thử thống kê Trong đánh giá kinh tế, mỗi phương án cần một chỉ phí (cost) và cho ra một hiệu quả (outcome) Với mỗi phương án được phân tích, chỉ phí (hay hiệu quả) là tổng của những chỉ phí (hay hiệu quả) của những kết quả dựa vào tần suất xuất hiện của chúng
Hai hình thức thông thường nhất của mô hình được dùng trong phân tích ra quyết định ở đánh giá kinh tế là cây quyết định và mô hình Markov
Trang 38Người ta sử dụng thuật ngữ "cây quyết định" bởi vì các phương án được sắp xếp dưới dạng hình cây Các bước cơ bản trong mô hình quyết định hình cây la: (i) Hình thành câu hỏi nghiên cứu; (ii) Phát triển mô hình quyết định hình cây; (iii) Xác định các xác suat; (iv) Gan gid tri cho két qua (cho chi phi va kết quả đầu ra); (v) Ước tính kết quả dự kiến và tổng hợp các đo lường: (vi) Kiểm tra kết quả bằng phân tích độ nhạy Hiệu quả A Tác dụng phụ q Hiéu qua B Trị liệu cũ Điều trị Không có tác dụng phụ Nút kết thúc Trị liệu mới (+) Ỷ r Nút cơ hội v Nut quyét dinh
Sơ đồ 1.3 Mô hình "cây quyết định"
* Nguồn: theo Nguyễn Hoàng Lan, Nguyễn Thị Bạch Yến (2013) [13], [100]
Mô hình "cây quyết định" được vẽ từ trái qua phải Trình tự của các nút thường theo trình tự của các sự kiện theo thời gian Nút quyết định hình vuông - đặc trưng tại điểm bắt đầu của cây - chứng tỏ một điểm quyết định giữa những phương án Một nút cơ hội hình tròn chứng tỏ một điểm mà hai hay nhiều sự kiện có thể xảy ra cho một bệnh nhân, những điểm này được biểu thị như những nhánh cây đi từ nút Ở mỗi một bệnh nhân sự kiện xảy ra
Trang 39nhau của những sự kiện và là những nhánh của cây Những xác suất cho biết khả năng xảy ra một sự kiện tại nút cơ hội (hay tỉ lệ xảy ra sự kiện mong đợi trong quần thê thuần tập) Những chỉ phí và những đầu ra kỳ vọng (thỏa dụng) được tính toán là tổng của những giá trị trên những đoạn thắng nhân với những xác suất trên các đoạn thắng đó Đi từ trái đến phải, xác suất đầu tiên của cây cho biết khả năng của một sự kiện Những xác suất tiếp theo có
điều kiện đó là, xác suất của một sự kiện xảy ra khi một sự kiện trước đó xảy
ra hay không xảy ra Nhân những xác suất dọc theo những đoạn thẳng ước tính xác suất kết hợp Nút kết thúc có hình tam giác, là nơi nhánh cây kết thúc, thể hiện hiệu quả cuối cùng Nếu có dấu (+) ở cuối mỗi nút, điều đó có nghĩa là sẽ còn nhiều phương án tiếp theo Tuy nhiên, mô hình "cây quyết định" có hai hạn chế cơ bản: Thứ nhất, mô hình chỉ cho phép tiến trình của người bệnh theo một chiều mà không cho phép theo dõi nếu diễn biến của người bệnh thay đổi liên tục giữa các trạng thái như đối với một số bệnh mạn tính Thứ hai là mô hình không đo lường được thời gian hoặc nói một cách khác tất cả các sự kiện chỉ diễn ra tại một thời điểm duy nhất do đó nếu sự kiện diễn ra ở nhiều mốc thời gian thì mô hình sẽ không thể đo lường được
Trang 40định sự phân bố của những thành viên trong quan thé tại những tình trạng có thé tại lúc khởi đầu quá trình (thông thường, toàn bộ quần thê bắt đầu cùng một tình trạng sức khỏe) Một ma trận của những xác suất chuyên địch, được áp dụng cho mỗi chu kỳ kế tiếp, xác định những khả năng thay đổi về tình trang Dé tính một giá trị cho mô hình (vi du chi phí hay hiệu quả), những chi phí và/ hay những hiệu quả khác nhau được tích lũy cho mỗi chu kỳ trong
một tình trạng đặc biệt Khi phân tích giá trị mong muốn, phần trăm của một
quân thể giả định ở một tình trạng trong một chu kỳ được nhân với chỉ phí hay hiệu quả liên quan với tình trạng đó, và những kết qua này là tổng của tat cả các tình trạng qua tất cả các chu kỳ
1.4 Nghiên cứu phân tích chỉ phí và đánh giá kinh tế y tế trong điều trị suy thận mạn bằng thận nhân tạo và lọc màng bụng trên thế giới
Phân tích chỉ phí điều trị bệnh tật ngày càng trở nên thông dụng trong nghiên cứu chăm sóc sức khỏe Ban đầu, phân tích chi phí điều trị bệnh tật được sử dụng để đưa ra bằng chứng cho thương thảo nhằm nhận được nhiều kinh phí hơn cho chăm sóc sức khỏe của người cung cấp dịch vụ y tế Theo Drummond, nghién cứu phân tích chỉ phí điều trị bệnh đánh giá gánh nặng tài
chính của bệnh ở mức độ cá nhân và cộng đồng Bên cạnh đó, tính toán chi
phí điều trị bệnh tật cung cấp những thông tin cơ bản đề có thể dựa vào đó đánh giá hiệu qua của can thiệp Ngồi ra, tính tốn trong phân tích chi phí điều trị bệnh giúp cho việc xác định ưu tiên trong chăm sóc sức khỏe [47]