Đánh giá hiệu quả sử dụng kính tiếp xúc trên bệnh nhân loạn thị không đều do vết thương xuyên nhãn cầu

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương mắt nói chung vết thương xuyên nhãn cầu (VTXNC) nói riêng cấp cứu nhãn khoa Theo nhiều nghiên cứu, VTXNC cầu rách giác mạc triệu chứng thường gặp (60-80%) đến rách củng - giác mạc, kết mạc,…[1] [2-4] Dù xử trí cấp cứu tốt sớm VTXNC để lại nhiều di chứng cho bệnh nhân: giảm thị lực, tăng nhãn áp,…[5-10] Phần lớn bệnh nhân bị vết thương xuyên nhãn cầu lứa tuổi từ 18-60 chủ yếu nam giới [4, 10-12] Đó lực lượng lao động xã hội gia đình, gây giảm sút kinh tế, tinh thần chất lượng sống cho bệnh nhân, gia đình xã hội Với vết thương rách giác mạc sau điều trị hồi phục hoàn toàn làm suy giảm thị lực theo nhiều mức độ cho bệnh nhân Sự suy giảm chủ yếu việc hình thành sẹo giác mạc tạo nên diện che trước tầm nhìn (sẹo giác mạc trung tâm) hình thành loạn thị giác mạc không Loạn thị giác mạc không sẹo gây co kéo làm cho bán kính cong giác mạc trục không đồng Loạn thị giác mạc không giải triệt để kính gọng, dù chỉnh kính gọng tốt kết cải thiện thị lực không đáng kể không đem lại chất lượng sống tốt cho bệnh nhân [13, 14] Kính tiếp xúc (KTX) phương pháp điều chỉnh loạn thị không đem lại hiệu tốt cải thiện thị lực cho bệnh nhân [15-17] Nhưng trước đây, bác sĩ mắt bệnh nhân cho nước ta việc đeo KTX không an toàn điều kiện khí hậu nóng ẩm, môi trường nhiều khói bụi, ý thức bệnh nhân chưa cao Hơn giá thành KTX cao so với thu nhập người dân nên có người quan tâm đến vấn đề đeo KTX Ngày nay, với phát triển đời hệ KTX tốt hơn, giá thành rẻ việc người dân có hiểu biết nhiều lĩnh vực y tế nên tỉ lệ người dân đeo KTX tăng cao (đặc biệt lứa tuổi học sinh người làm công việc cần có nhu cầu cao hình thức) Do việc sử dụng KTX để điều chỉnh loạn thị không cho bệnh nhân có sẹo giác mạc chấn thương trở nên khả thi thiết thực Trên giới có nhiều nghiên cứu sử dụng KTX để chỉnh loạn thị cho bệnh nhân sẹo giác mạc chấn thương có kết khả quan, đem lại chất lượng sống tốt cho người bệnh Nhưng Việt Nam chưa tìm thấy tài liệu nghiên cứu đánh giá vấn đề Vì thực nghiên cứu “Đánh giá hiệu sử dụng kính tiếp xúc bệnh nhân loạn thị không vết thương xuyên nhãn cầu” nhằm hai mục tiêu sau: Đánh giá hiệu điều chỉnh loạn thị KTX bệnh nhân sẹo giác mạc VTXNC Bệnh viện mắt trung ương năm (2012-2014) Nhận xét số yếu tố liên quan đến việc đeo KTX bệnh nhân có sẹo giác mạc Chương TỔNG QUAN 1.1 Biến đổi khúc xạ giác mạc sau vết thương xuyên nhãn cầu 1.1.1 Đặc điểm mô học quang học giác mạc Giác mạc mô suốt, mạch máu, chiếm 1/5 trước lớp vỏ nhãn cầu, liên tiếp với củng mạc vùng rìa Giác mạc tương đối lớn lúc sinh, đạt kích thước trưởng thành sau năm [18, 19] 1.1.2.1 Đặc điểm mô học - Cấu tạo: mặt mô học giác mạc gồm lớp từ trước sau gồm: biểu mô, màng Bowman, nhu mô, màng Dua, màng Descemet nội mô Hình 1.1 Thiết đồ giác mạc cắt ngang + Biểu mô: lớp giác mạc, liên tiếp với biểu mô kết mạc, dễ tách khỏi lớp màng Bowman phía Độ dầy khoảng 32 - 50 µm, gồm - lớp tế bào gai không sừng hóa, chia làm lớp gồm: • Lớp tế bào đáy: tế bào sâu nhất, có hình trụ chịu phân bào để tái sinh lớp nông tạo lớp màng đáy Lớp tuần để phục hồi bị tổn thương • Lớp tế bào trung gian: gồm tế bào dẹt (2-3 hàng tế bào), hình đa giác, chứa cầu nối gian bào tạo nên màng bán thấm biểu mô • Lớp tế bào nông: lớp chứa tế bào dẹt có nhân, không sừng hóa, có vi mao để giữ lớp nhờn phim nước mắt, chúng thay vòng tuần + Màng Bowman: màng suốt, dầy 12 µm chắc, màng bảo vệ yếu giác mạc Màng không phân cách rõ với lớp nhu mô, biểu mô tách khỏi dễ dàng Màng Bowman khả tái tạo nên màng tổn thương để lại sẹo + Nhu mô: chiếm 90 % bề dầy giác mạc, gồm có 60 phiến xếp chồng lên nhau, hai phiến có thớ sợi dọc song song xếp xen kẽ với phiến có thớ sợi ngang song song, hai phiến tế bào giác mạc Nhu mô bị tổn thương để lại sẹo + Màng Dua: lớp gồm 5-8 hàng tế bào dày khoảng 15 µm Nằm lớp nhu mô lớp màng Descemet Rất không thấm khí [20] + Màng Descemet: dày µm, tái tạo lớp nội mô, đàn hồi nên bị rách hai mép dễ thun lại tách rời khỏi chỗ bị thương + Nội mô: gồm lớp tế bào hình lục giác dẹt, có nguồn gốc từ ngoại bì thần kinh không trải qua phân bào tái sinh Khi có tổn hại nội mô, vùng khuyết nội mô bù đắp tượng trượt tế bào tiếp xúc chỗ khuyết tăng kích thước tế bào xung quanh Có giảm tế bào nội mô theo tuổi tác: mật độ tế bào nội mô từ 3.500 -4.000 tế bào/mm2 trẻ nhỏ giảm 2.500 tế bào/mm2 người trưởng thành 65 tuổi Có mối nối chặt tế bào nội mô tạo nên màng bán thấm Nội mô quan trọng chứa bơm Na/ATPase làm khô nước nuôi giác mạc - Dinh dưỡng: giác mạc bình thường mạch máu, dinh dưỡng giác mạc chủ yếu thông qua thẩm thấu từ nguồn: + Thủy dịch + Các mạch máu vùng rìa (do cung mạch nông sâu) + Nước mắt - Thần kinh: giác mạc nhạy cảm để bảo vệ toàn thể nhãn cầu Các thần kinh mi ngắn mi dài sau từ mặt củng mạc rìa vào giác mạc 70-80 nhánh Khi vào giác mạc khoảng 2-3 mm nhánh bao myeline chia thành hai nhóm: + Nhóm trước màng Bowmann, xuyên qua màng tạo thành mạng biểu mô + Nhóm sâu lớp sâu nhu mô không đến vùng trung tâm 1.1.2.2 Đặc điểm quang học giác mạc: Hình 1.2 Các thông số quang học giác mạc Giác mạc có đường kính ngang 11,6 mm, đường kính dọc 10,6 mm Bán kính độ cong mặt trước 7,9 mm, mặt sau 6,6 mm Vì mặt sau cong mặt trước nên bề dày giác mạc trung tâm khoảng 0,5 mm ngoại vi khoảng 0,74 - mm Mặt trước giác mạc có công suất khúc xạ khoảng +49 ốp (D), mặt sau có công suất khoảng - 6D Do công suất hội tụ giác mạc khoảng 43 - 45D, chiếm 2/3 công suất khúc xạ tổng nhãn cầu, số chiết suất 1,336 Chỉ 1/3 giác mạc sử dụng cho khúc xạ, vùng soát hình tròn [18, 21, 22] Do công suất hội tụ giác mạc chiếm phần lớn tổng công suất khúc xạ nhãn cầu nên biến đổi cấu trúc dù nhỏ làm ảnh hưởng đến công suất khúc xạ giác mạc Theo nghiên cứu bán kính cong giác mạc thay đổi 1mm làm thay đổi độ tụ khoảng 6D 1.1.2 Biến đổi khúc xạ giác mạc sau vết thương xuyên nhãn cầu 1.1.2.1 Quá trình làm sẹo vết thương giác mạc - Vết thương xuyên giác mạc không khâu [18] Hiện tượng sau chấn thương: màng Descemet màng Bowman co kéo, hình thành hai tam giác đối đỉnh Nút fibrin từ thuỷ dịch đến tích luỹ hai bờ vết thương, quần thể nhiều tế bào phát triển tế bào đại thực bào đảm bảo làm cặn tế bào hoại tử Sau giai đoạn biểu mô giai đoạn lớp đệm để tạo thuận lợi cho làm sẹo nội mô Một cầu tế bào nội mô phát triển phủ lại mặt sau vết thương nút fibrin Một màng mỏng khởi đầu từ màng Descemet hình thành mặt sau lớp nội mô Hiện tượng làm sẹo bị biến đổi biến chứng khác dính mống mắt, bờ vết thương di lệch Nút fibrin không kín có tượng biểu mô xâm nhập vào tiền phòng gây dò kéo dài Bờ vết thương áp không tốt, tế bào xơ non giác mạc xen vào, cạnh tranh với tế bào biểu mô, dẫn đến màng sẹo đục sau lớp biểu mô giác mạc - Vết thương xuyên khâu [18] Sau khâu theo lớp giải phẫu giác mạc, mép giác mạc kín có fibrin mép vết thương Khi loại trừ hết tổ chức dính vào mép rách giác mạc, vết thương khâu áp tốt bình diện Đây điều kiện thuận lợi cho làm sẹo Vì việc làm sẹo sau khâu diễn tốt nhanh so với tự liền Bên cạnh sẹo giác mạc sau khâu gây loạn thị giác mạc 1.1.2.3 Loạn thị giác mạc - Định nghĩa Loạn thị giác mạc tượng giác mạc có độ cong khác kinh tuyến Ở mắt loạn thị, ảnh điểm điểm võng mạc mà hai đường tiêu Đường tiêu trước kinh tuyến có độ khúc xạ (độ tụ) dương đường tiêu sau kinh tuyến có độ khúc xạ âm Hai đường tiêu không nằm mặt phẳng [21], [23] Hình 1.3 Sự tạo ảnh mắt loạn thị - Các triệu chứng loạn thị khác người, có số người không gặp triệu chứng Nhưng loạn thị thông thường có triệu chứng sau: nhìn mờ khoảng cách (gần xa), khó nhìn vào ban đêm, mỏi mắt, nheo mắt… - Nguyên nhân: thực tế, loạn thị không xác định rõ nguyên nhân, theo chuyên gia, di truyền yếu tố lớn Trong hầu hết trường hợp, loạn thị thường xuất lúc sinh Đôi khi, loạn thị phát triển sau bị chấn thương mắt, bệnh mắt (viêm loét giác mạc…) sau phẫu thuật (thay thủy tinh thể, lasik ) Đa số người có loạn thị sinh lý giác mạc có hình ô van nằm ngang, độ loạn thị sinh lý thấp (< 0,75D) - Các hình thái loạn thị [21], [23]: + Loạn thị đều: Khi công suất khúc xạ kinh tuyến thay đổi theo quy luật từ mạnh đến yếu theo hai kinh tuyến vuông góc gọi loạn thị Gồm có loạn thị thuận loạn thị nghịch Loại loạn thị điều chỉnh kính trụ + Loạn thị không đều: Khi công suất khúc xạ kinh tuyến thay đổi không theo quy luật định nghĩa loạn thị không Kiểu loạn thị điều chỉnh kính gọng thường đem lại kết không cao, điều chỉnh KTX phương pháp phẫu thuật điều chỉnh khúc xạ (lasik, ghép giác mạc…) có hiệu Đây kiểu loạn thị hay gặp số bệnh lý giác mạc: giác mạc chóp, sẹo giác mạc sau viêm loét… hay sau ghép giác mạc xuyên, khâu giác mạc sau chấn thương… - Các phương pháp đo loạn thị giác mạc: Có nhiều phương pháp đo loạn thị (khúc xạ) giác mạc: + Giác mạc kế (Keratomy): dùng để đo công suất trục loạn thị giác mạc cách đo ánh sáng phản xạ từ bề mặt giác mạc + Soi giác mạc (Keratoscope): sử dụng để phát định lượng độ cong bề mặt giác mạc diện loạn thị Soi giác mạc sử dụng ánh sáng để quan sát vòng tròn đồng tâm giác mạc Thông qua phản chiếu ánh sáng từ giác mạc kiểm tra hình dạng khoảng cách vòng cung cấp thông tin mức độ loạn thị 10 + Chụp đồ giác mạc: phương pháp soi giác mạc trang bị camera máy tính để ghi lại toàn đồ giác mạc Đây phương pháp đo xác toàn khúc xạ, bán kính cong giác mạc Hình 1.4 Chụp đồ giác mạc để xác định loạn thị giác mạc [1] 75 KẾT LUẬN Đánh giá hiệu điều chỉnh loạn thị không KTX bệnh nhân sẹo giác mạc VTXNC: Thị lực không chỉnh kính trung bình 0,69 ± 0,30 (LogMAR) Thị lực với kính gọng tốt trung bình 0,48 ± 0,07 Thị lực với KTX tốt thời điểm tháng 0,25 ± 0,27 Mức tăng thị lực với KTX tăng dần theo thời gian (thời điểm tuần tăng 3,52 ± 1,34 dòng, tháng tăng 3,67 ± 1,44 dòng, tháng tăng 3,81 ± 1,59 dòng thị lực) Mức tăng thị lực trung bình với KTX cao so với đeo kính gọng (tăng 1,74 ± 1,02 dòng thị lực) tất thời điểm khám có ý nghĩa thống kê Không có mối liên quan ảnh hưởng vị trí, kích thước, độ dày hình thái sẹo giác mạc với mức độ cải thiện thị lực sau đeo KTX Như vậy, từ nghiên cứu cho thấy hiệu tốt việc điều chỉnh loạn thị giác mạc KTX bệnh nhân sẹo giác mạc sau VTXNC Đánh giá số yếu tố liên quan đến việc đeo KTX bệnh nhân sẹo giác mạc: Tình trạng bệnh lý nhãn cầu: thời gian theo dõi tháng tình trạng bệnh lý hay gặp cộm mắt (74,04%); chảy nước mắt (29,62%); viêm giác mạc chấm nông (7,40%) Các triệu chứng qua giảm đáng kể điều trị kháng sinh nước mắt nhân tạo Không có bệnh nhân có biến chứng nghiêm trọng loét giác mạc, khô mắt Mức độ chế tiết nước mắt toàn phần bệnh nhân có xu hướng giảm sau thời gian đeo KTX tháng, mức độ chế tiết nước mắt 76 hoàn toàn bình thường Thời gian phá hủy màng phim nước mắt giảm dần theo thời gian đeo KTX bệnh nhân Tỷ lệ bệnh nhân tiếp tục đeo KTX sau thời gian nghiên cứu 26/27 bệnh nhân (96,29%) Như việc đeo KTX tương đối an toàn bệnh nhân tuân thủ quy trình đeo, vệ sinh KTX tái khám hẹn TÀI LIỆU THAM KHẢO B Zheng, L Shen, M K Walker et al (2015), "Clinical evaluation of rigid gas permeable contact lenses and visual outcome after repaired corneal laceration", Eye Contact Lens, 41(1), 34-9 J M Tielsch, L Parver, B Shankar (1989), "Time trends in the incidence of hospitalized ocular trauma", Arch Ophthalmol, 107(4), 519-23 Đỗ Như Hơn, Nguyễn Quốc Anh (2002), "Tình hình chấn thương mắt (1996-2000)", Tình hình chấn thương mắt (1996-2000), 6, tr 45-49 Hoàng Thị Phúc, Đinh Tuấn Vinh (2003), Nhận xét tình hình vết thương xuyên nhãn cầu khoa Chấn thương bệnh viện Mắt Trung ương năm 2003, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ y khoa, Nhãn khoa, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội C Yu Wai Man, D Steel (2010), "Visual outcome after open globe injury: a comparison of two prognostic models the Ocular Trauma Score and the Classification and Regression Tree", Eye (Lond), 24(1), 84-9 H Yuksel, F M Turkcu, M Ahin et al (2014), "Vision-related quality of life in patients after ocular penetrating injuries", Arq Bras Oftalmol, 77(2), 95-8 Y B Unver, N Acar, Z Kapran et al (2008), "Visual predictive value of the ocular trauma score in children", Br J Ophthalmol, 92(8), 1122-4 O Yalcin Tok, L Tok, E Eraslan et al (2011), "Prognostic factors influencing final visual acuity in open globe injuries", J Trauma, 71(6), 1794-800 G Sobaci, T Akyn, F.M Mutlu et al (2005), "Terror-related openglobe injuries: a 10-year review", Am J Ophthalmol, 139(5), 937-9 10 Đỗ Như Hơn (2002), Chuyên đề chấn thương mắt, Vol 1, Nhà xuất y học Hà Nội 11 Nguyễn Thị Đợi (2000), "Tình hình chấn thương mắt trẻ em", Nội san nhãn khoa 3, tr 44-48 12 E S Burstein, D.R Lazzaro (2013), "Traumatic ruptured globe eye injuries in a large urban center", Clin Ophthalmol, 7, 485-8 13 M Goggin, N Alpins, L.M Schmid (2000), "Management of irregular astigmatism", Curr Opin Ophthalmol, 11(4), 260-6 14 K W Pullum, R.J Buckley (1997), "A study of 530 patients referred for rigid gas permeable scleral contact lens assessment", Cornea, 16(6), 612-22 15 L B Szczotka, R.G Lindsay (2003), "Contact lens fitting following corneal graft surgery", Clin Exp Optom, 86(4), 244-9 16 A.C Nau (2008), "A comparison of synergeyes versus traditional rigid gas permeable lens designs for patients with irregular corneas", Eye Contact Lens, 34(4), 198-200 17 W.E Smiddy, T.R Hamburg, G.P Kracher et al (1989), "Contact lenses for visual rehabilitation after corneal laceration repair", Ophthalmology, 96(3), 293-8 18 Phan Dẫn (2002), Giác mạc sinh lý ứng dụng phẫu thuật, Nhà xuất Y học, Hà Nội 19 Đỗ Như Hơn (2013), Nhãn khoa tập 1, Nhãn khoa, Đỗ Như Hơn, ed, Vol 1, Nhà xuất Y học, Hà Nội 20 H S Dua, L.A Faraj, D.G Said et al (2013), "Human corneal anatomy redefined: a novel pre-Descemet's layer (Dua's layer)", Ophthalmology, 120(9), 1778-85 21 Lê Anh Triết, Lê Thị Kim Châu (1997), Quang học lâm sàng khúc xạ mắt, Nhà xuất thành phố Hồ Chí Minh, Hồ Chí Minh 22 Phan Dẫn (2004), Nhãn khoa giản yếu, Nhãn khoa giản yếu, Phan Dẫn, ed, Vol 1, Nhà xuất Y học, Hà Nội 23 Nguyễn Đức Anh (2002), Quang học, khúc xạ kính tiếp xúc, Giáo trình khoa học sở lâm sàng 2001-2002, Nhiều tác giả, ed, Vol 3, Nhà xuất đại học quốc gia Hà Nội, Hà Nội 24 The IACLE (1997), Rigid gas permeable contact lens designs, First Edition, The IACLE contact lens course, The International Association of Contact Lens Educators, Australia 25 G.N Orsborn S.G Zantos (1988), "Corneal desiccation staining with thin high water content contact lenses", CLAO J, 14(2), 81-5 26 J.S Titiyal, R Sinha, N Sharma et al (2006), "Contact lens rehabilitation following repaired corneal perforations", BMC Ophthalmol, 6, 11 27 D.G Jupiter, H.R Katz (2000), "Management of irregular astigmatism with rigid gas permeable contact lenses", CLAO J, 26(1), 14-7 28 Z.S Pradhan, R Mittal, P Jacob (2014), "Rigid gas-permeable contact lenses for visual rehabilitation of traumatized eyes in children", Cornea, 33(5), 486-9 29 M.M Khater (2014), "Use of therapeutic non-refractive contact lenses to improve visual outcome after repair of traumatic corneal wounds", Clin Ophthalmol, 8, 1623-8 30 B Ozkan, O Elibol, N Yuksel et al (2009), "Why patients with improved visual acuity drop out of RGP contact lens use? Ten-year follow-up results in patients with scarred corneas", Eur J Ophthalmol, 19(3), 343-7 31 K Pili, S Kastelan, M Karabatic et al (2014), "Dry eye in contact lens wearers as a growing public health problem", Psychiatr Danub, 26 Suppl 3, 528-32 32 S Kastelan, A Lukenda, J Salopek-Rabatic et al (2013), "Dry eye symptoms and signs in long-term contact lens wearers", Coll Antropol, 37 Suppl 1, 199-203 33 A Kanpolat, O.U Ciftci (1995), "The use of rigid gas permeable contact lenses in scarred corneas", CLAO J, 21(1), 64-6 34 J.S Titiyal, A Das, V.K Dada et al (2001), "Visual performance of rigid gas permeable contact lenses in patients with corneal opacity", CLAO J, 27(3), 163-5 35 W.L Luo, J P Tong, Y Shen (2012), "Rigid gas-permeable contact lens for visual rehabilitation in aphakia following trauma", Clin Exp Optom, 95(5), 499-505 36 J H Kok, F Smulders, C van Mil (1991), "Fitting of aspheric high gas-permeable rigid contact lenses to scarred corneas", Am J Ophthalmol, 112(2), 191-4 37 G Carracedo, A Martin-Gil, S.C Peixoto-de-Matos et al (2015), "Symptoms and Signs in Rigid Gas Permeable Lens Wearers During Adaptation Period", Eye Contact Lens MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT D : Đi ốp KTX : Kính tiếp xúc RGP : Kính cứng thấm khí (Rigid Gas Pemeable) Sch I, II : Test Schirmer I, II TBUT Test phá vỡ màng phim nước mắt (Tear Break Up Time) : VTXNC : Vết thương xuyên nhãn cầu 3,9,10,11,12,14,15,17,29,30,31,37,38,39,42,43,44,45 1-2,4-7,9,13,16,18-28,32-36,40,41,46- CA LÂM SÀNG MINH HỌA Bệnh nhân nam, 26 tuổi Bệnh sử: mắt phải rách giác mạc que chọc vào Sẹo giác mạc vị trí 7-9h, kích thước 4mm, mỏng, ngoại vi Chỉ số khúc xạ: +2.75/-9.25 x 143 Có loạn thị giác mạc: - 5,25 x 142 Thị lực không kính: MP: 20/400 Thị lực với kính gọng: MP: +2.5/-7.75 x 145 = 20/200 Kết chụp đồ giác mạc Chụp đồ giác mạc với KTX Bệnh nhân định đeo KTX cứng UV1 SEED Thông số KTX: BC: 7,7mm/Dia: 8,8mm/Pow: +2,50D Sau đeo KTX số khúc xạ tồn dư +0.25/-2.25 x 134 Trong loạn thị giác mạc còn: -1.39 x 158 Thị lực với KTX: MP: 20/25-1 So sánh kết chụp đồ giác mạc trước sau đeo KTX Trên kết chụp đồ giác mạc trước sau đạt KTX cho thấy giảm 4,07 D loạn thị giác mạc ... cho người bệnh Nhưng Việt Nam chưa tìm thấy tài liệu nghiên cứu đánh giá vấn đề Vì thực nghiên cứu Đánh giá hiệu sử dụng kính tiếp xúc bệnh nhân loạn thị không vết thương xuyên nhãn cầu nhằm... điều chỉnh loạn thị không cho bệnh nhân có sẹo giác mạc chấn thương trở nên khả thi thiết thực Trên giới có nhiều nghiên cứu sử dụng KTX để chỉnh loạn thị cho bệnh nhân sẹo giác mạc chấn thương có... 1.1.2 Biến đổi khúc xạ giác mạc sau vết thương xuyên nhãn cầu 1.1.2.1 Quá trình làm sẹo vết thương giác mạc - Vết thương xuyên giác mạc không khâu [18] Hiện tượng sau chấn thương: màng Descemet