đề tài nghiên cứu khoa học Nhiễm khuẩn vết mổ

Nhiễm khuẩn vết mổ là loại nhiễm khuẩn bệnh viện hay gặp nhất trong các bệnh ngoại khoa và vẫn luôn là nguyên nhân chủ yếu làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh tật và tử vong ở các bệnh nhân phẫu thuật, là gánh nặng tài chính cho các cơ sở y tế và bản thân người bệnh. Nhiễm khuẩn vết mổ đơn thuần làm kéo dài thời gian nằm viện thêm 7 10 ngày. Ngoài ra, nhiễm khuẩn vết mổ làm tăng việc lạm dụng kháng sinh và kháng kháng sinh, một vấn đề lớn cho y tế cộng đồng và điều trị lâm sàng trên toàn cầu. Tại Hoa Kỳ, các kết quả nghiên cứu cho thấy nếu thực hiện tốt chương trình kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ có thể giảm 32% tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ. Một nghiên cứu khác tiến hành tại một bệnh viện ở Brazil cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 8,8% năm 1994. Sau 10 năm thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ, tỷ lệ này đã giảm xuống chỉ còn 3,3% năm 2003. Tuy nhiên đối với các bệnh viện trên toàn thế giới, đặc biệt là các nước đang phát triển, việc làm giảm nhiễm khuẩn vết mổ vẫn đang là sự thách đố. thư viện y khoa Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện tại Việt Nam chưa được xác định đầy đủ. Đến nay đã có 3 cuộc điều tra cắt ngang mang tính khu vực do Bộ Y tế thực hiện. Điều tra năm 1998 trên 901 người bệnh trong 12 bệnh viện toàn quốc cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là 11,5%; trong đó nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 51% trong các nhiễm khuẩn bệnh viện. sách vi sinh 58 Mục đích của các biện pháp tăng cường thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn ở phòng mổ là nhằm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ngoại khoa, làm giảm tỷ lệ tử vong và chi phí điều trị. Để thực hiện tốt chương trình này cần phải hiểu biết về các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ, bao gồm: yếu tố nội sinh; yếu tố ngoại sinh; các yếu tố liên quan đến sự tuân thủ của nhân viên y tế và yếu tố vi sinh vật. Bên cạnh đó, còn có một số yếu tố liên quan như yếu tố môi trường, tuổi, giới, yếu tố cơ địa bệnh nhân, tình trạng dinh dưỡng, tình trạng bệnh nhân trước khi phẫu thuật, yếu tố kháng sinh, yếu tố phẫu thuật cũng như các điều trị can thiệp… mà vẫn chưa có nghiên cứu nào cho thấy sự ảnh hưởng của các yếu tố đó đến nhiễm khuẩn vết mổ. Bệnh viện đa khoa Đà Nẵng nằm ở trung tâm thành phố Đà Nẵng, là bệnh viện hạng 1 trực thuộc Sở Y tế thành phố Đà Nẵng, có nhiệm vụ khám bệnh chữa bệnh cho nhân dân thành phố Đà Nẵng và một số tỉnh của khu vực miền trung. Quy mô với chỉ tiêu 1010 giường bệnh, hơn 1200 cán bộ nhân viên bao gồm 31 Thạc sĩ và Bác sĩ chuyên khoa I và 204 Tiến sĩ và Bác sĩ chuyên khoa II, thu dung khoảng 2.000 bệnh nhân mỗi ngày. (http:dananghospital.org.vn Điều đó cũng đồng nghĩa với số lượng các ca mổ diễn ra không hề nhỏ, mặc dù có các phòng khoa kiểm soát nhiễm khuẩn nhưng cũng không khó tránh khỏi các nhiễm khuẩn vết mổ. Đặc biệt đối với bệnh nhân bị chấn thương hay các bệnh lý nặng liên quan đến vùng ngực bụng thì phẫu thuật là phương pháp điều trị duy nhất. Tuy nhiên, đến thời điểm hiện nay, chưa có nghiên cứu nào để đánh thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ ở các bệnh nhân phẫu thuật vùng ngực bụng ở bệnh viện Đa khoa Đà Nẵng. Với mong muốn cung cấp được những thông tin thiết yếu liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ tại bệnh viện, giúp bệnh viện có cơ sở triển khai, lập kế hoạch góp phần nâng cao chất lượng điều trị của bệnh viện, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân phẫu thuật vùng Ngực Bụng tại Bệnh viện Đa khoa Đà Nẵng năm 2017” với 2 mục tiêu như sau: 1. Đánh giá thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ ở bệnh nhân phẫu thuật vùng ngực bụng tại bệnh viện Đa khoa Đà Nẵng năm 2017 2. Xác định các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ ở bệnh nhân phẫu thuật vùng ngực bụng tại bệnh viện Đa khoa Đà Nẵng năm 2017   CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Một số khái niệm Nhiễm khuẩn: là sự tăng sinh của các vi khuẩn, virus hoặc ký sinh trùng dẫn tới phản ứng tế bào, tổ chức hoặc toàn thân, thông thường biểu hiện trên lâm sàng là một hội chứng nhiễm khuẩn, nhiễm độc. NKBV: là những nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian người bệnh điều trị tại bệnh viện và nhiễm khuẩn này không hiện diện cũng như không nằm trong giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện (định nghĩa theo tổ chức Y tế thế giới) sách vi sinh NKVM: là những nhiễm khuẩn xảy ra tại vị trí phẫu thuật, thường chịu ảnh hưởng bởi nhiều tác động trong quá trình từ trước, trong và sau phẫu thuật.sách vi sinh Bụng: là bộ phận cấu thành nên một phần của cơ thể giữa phần ngực và xương chậu Vùng được bao bọc kín bởi bụng được gọi là khoang bụng (ổ bụng). sách giải phẫu Ngực: là một bộ phận giải phẫu học ở con người ,nằm giữa cổ và bụng. Ngực bao gồm khoang ngực và lồng ngực, chứa cơ quan gồm tim, phổi, tuyến ức cũng như các cơ bắp và các loại cấu trúc khác bên trong.sách giải phẫu NKVM do phẫu thuật VNB: là những hiện tượng bị nhiễm khuẩn của các bệnh nhân tại bệnh viện khi thực hiện những ca phẫu thuật vùng ngựcbụng do nhiều nguyên nhân khác nhau. 1.2. Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ 1.2.1. Các yếu tố nội sinh (do chính bản thân người bệnh) Người bệnh mắc bệnh mãn tính, mắc các bệnh tật làm suy giảm khả năng phòng vệ cơ thể, những người bệnh dùng thuốc kháng sinh kéo dài. Các vi sinh vật cư trú trên da, các hốc tự nhiên của cơ thể người bệnh có thể gây nhiễm trùng cơ hội, đặc biệt khi cơ thể bị giảm sức đề kháng. 1.2.2. Các yếu tố ngoại sinh Vệ sinh môi trường, nước, không khí, chất thải, quá tải bệnh viện,nằm ghép, dụng cụ y tế, các phẫu thuật, các can thiệp thủ thuật xâm lấn… 1.2.3. Các yếu tố liên quan đến sự tuân thủ của nhân viên y tế: Tuân thủ các nguyên tắc vô khuẩn, đặc biệt vệ sinh bàn tay của nhân viên y tế. 1.2.4. Vi sinh vật gây nhiễm khuẩn vết mổ 1.2.4.1. Vai trò gây bệnh của vi khuẩn Các vi khuẩn Gram dương như S.aureus, SCN, và có thể là E.coli, Acinetobacter baumannii, P.aeruginosa và Candida spp Vi khuẩn Gram dương: Tụ cầu vàng (S.aureus) đóng vai trò quan trọng đối với NKBV từ cả hai nguồn nội sinh và ngoại sinh. Tụ cầu vàng có thể gây nên nhiễm trùng đa dạng ở phổi, xương, tim, nhiễm khuẩn huyết và đóng vai trò quan trọng trong NKBV có liên quan đến truyền dịch, ống thở, nhiễm khuẩn vết bỏng và nhiễm khuẩn vết mổ. Liên cầu tan máu beeta đóng vai trò quan trọng trong các biến chứng viêm màng cơ tim và khớp. Những trực khuẩn đường ruột như E. coli, Klebsiella thường tìm thấy trong NKBV ở những bệnh nhân mà cơ chế bảo vệ bị suy giảm. E.coli gây nhiễm trùng chủ yếu trên đường tiết niệu sinh dục của phụ nữ và nhiễm khuẩn vết mổ. Nhiều trực khuẩn Gram âm như Pseudomonas và Klebsiella có nhu cầu dinh dưỡng tối thiểu nên có thể tạo nên những ổ bệnh ở môi trường bệnh viện cũng như ở người bệnh. 1.2.4.2. Vai trò gây bệnh của virus Virus viêm gan B (HBV) và virus viêm gan C (HCV) (lây qua đường máu, lọc máu, đường tiêm truyền, nội soi) Nhiều nghiên cứu cho thấy HBV, HIV, cúm A đóng vai trò lây nhiễm quan trọng trong môi trường bệnh viện. Viêm gan B có thể lây nhiễm giữa các người bệnh làm sinh thiết nội tĩnh mạch trong cùng một ngày và trong cùng một phòng. Người bệnh ghép tim là đối tượng có nguy cơ lây nhiễm cao 1.2.4.3. Vai trò gây bệnh của ký sinh trùng và nấm Một số kí sinh trùng (Giardia lamblia) có thể lây truyền dễ dàng giữa người trưởng thành và trẻ em. Nhiều loại nấm và kí sinh trùng là các sinh vật cơ hội và là nguyên nhân nhiễm trùng trong khi điều trị quá nhiều kháng sinh trong trường hợp suy giảm miễn dịch (Candida albicans, Aspergilus spp, Cryptococcus neoformans,…) Các loài Aspergillus spp thường gây nhiễm bẩn môi trường không khí và các loài này được bắt nguồn từ bụi và đất, đặc biệt là trong quá trình xây dựng bệnh viện. Căn nguyên nhiễm trùng và nấm thường kháng thuốc cao và gặp rất nhiều khó khăn trong quá trình điều trị. 1.3. Một số yếu tố liên quan 1.3.1. Yếu tố môi trường Các tác nhân gây bệnh có thể gặp trong môi trường (không khí, nước, bề mặt vật dụng xung quanh người bệnh) như nấm vi khuẩn, các loại víu và kí sinh trùng. Điều kiện phòng mổ Nguồn nước bệnh viện Dụng cụ y tế bị nhiễm bẩn Tình trạng quá tải người bệnh ở bệnh viện lớn và số người bệnh nội trú gia tăng cũng đóng vai trò quan trọng để lây lan nhiễm trùng 1.3.2. Tuổi Ở người già, tình trạng sức khỏe kém, các đáp ứng miễn dịch tế bào và miễn dịch dịch thể bị suy giảm, nguy cơ mắc NKVM cao hơn so với lớp trẻ Trẻ em có hệ thống đáp ứng miễn dịch chưa hoàn chỉnh, sức chịu đựng stress kém vì thế đề kháng với vi khuẩn yếu nên xuất hiện một số nguy cơ toàn thân, dẫn đến dễ mắc NKVM trước trong và sau khi phẫu thuật vùng ngực bụng. 1.3.3. Giới tính Nhìn chung, tỷ lệ NKVM ở nam cao hơn ở nữ 1.3.4. Yếu tố cơ địa bệnh nhân Khả năng chống chọi của bệnh nhân trước, trong khi phẫu thuật và sau phẫu thuật. Tình trạng sức khỏe kém, đáp ứng miễn dịch suy giảm, nguy cơ NKVM tăng cao 1.3.5. Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật Tiền sử bệnhcủa bệnh nhân đã từng làm ca phẫu thuật nào khác trước đó, hoặc có mắc phải các bệnh nào khác không như bệnh ác tính, bệnh chuyển hóa, đái tháo đường, béo phì, nhiễm trùng kế cận, thay đổi đáp ứng miễn dịch,.. Tình trạng người bệnh khi nhập viện (cấp tính hay không cấp tính) Thời gian nằm viện 1.3.6. Yếu tố phẫu thuật 1.3.6.1. Kinh nghiệm của phẫu thuật viên Liên quan đến các nguyên tắc vô khuẩn

KHOA DƯỢC 

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ

VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT VÙNG NGỰC-BỤNG

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐÀ NẴNG NĂM 2017

NHÓM 11 LỚP ĐẠI HỌC DƯỢC 03A

Đà Nẵng, tháng 04/2017

KHOA DƯỢC 

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ

VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT VÙNG NGỰC-BỤNG

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐÀ NẴNG NĂM 2017

TẮT

ASA Thang điểm đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật

của hội gây mê Hoa KỳE.coli Escherichia coli

MIS Phẫu thuật ít xâm lấn (phẫu thuật thông qua các vết mổ nhỏ)

Người hướng dẫn: BS Trần Đình Trung

ThS Trần Thị Diệp Hà

CN Hoàng Nguyễn Nhật Linh

Người thực hiện: Huỳnh Thị Thanh Hà

Đoàn Thị Quỳnh NhưTrần Thị An NguyênNguyễn Thị ThảoVăn Thị Thanh ThủyNguyễn Thủy TiênHoàng Thị Yến

NKVM Nhiễm khuẩn vết mổ

NKVMSPTVN

B

Nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật vùng ngực-bụng

S.aureus Staphylococcus aureus

TS & BSCKII Tiến sĩ và Bác sĩ chuyên khoa II

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Một số khái niệm ……… …… 3

1.2 Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ……… ……… ….3

1.3 Một số yếu tố liên quan ……… 5

1.5 Các nghiên cứu trong và ngoài nước ……… 8

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 9

2.1 Đối tượng nghiên cứu 9

2.2 Thiết kế nghiên cứu 9

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu………… 9

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 11

2.5 Biến số nghiên cứu 11

2.6 Phương pháp thu thập thông tin 13

2.7 Phương pháp phân tích số liệu 13

2.8 Đạo đức y học ………14

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 15

3.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu……….15

3.2 Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ vùng ngực bụng……… …….16

3.3 Dự kiến các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện vùng ngực bụng ……… …17

KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU 20

DỰ TRÙ KINH PHÍ 21 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

1994 Sau 10 năm thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ, tỷ lệ này đã giảm xuống chỉcòn 3,3% năm 2003 Tuy nhiên đối với các bệnh viện trên toàn thế giới, đặc biệt là cácnước đang phát triển, việc làm giảm nhiễm khuẩn vết mổ vẫn đang là sự thách đố [thưviện y khoa]

Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện tại Việt Nam chưa được xác định đầy đủ Đến nay

đã có 3 cuộc điều tra cắt ngang mang tính khu vực do Bộ Y tế thực hiện Điều tra năm

1998 trên 901 người bệnh trong 12 bệnh viện toàn quốc cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnhviện là 11,5%; trong đó nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 51% trong các nhiễm khuẩn bệnhviện [sách vi sinh/ 58]

Mục đích của các biện pháp tăng cường thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn ở phòng

mổ là nhằm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ngoại khoa, làm giảm tỷ lệ tử vong và chi phíđiều trị Để thực hiện tốt chương trình này cần phải hiểu biết về các yếu tố nguy cơ nhiễmkhuẩn vết mổ, bao gồm: yếu tố nội sinh; yếu tố ngoại sinh; các yếu tố liên quan đến sựtuân thủ của nhân viên y tế và yếu tố vi sinh vật Bên cạnh đó, còn có một số yếu tố liênquan như yếu tố môi trường, tuổi, giới, yếu tố cơ địa bệnh nhân, tình trạng dinh dưỡng,tình trạng bệnh nhân trước khi phẫu thuật, yếu tố kháng sinh, yếu tố phẫu thuật cũng nhưcác điều trị can thiệp… mà vẫn chưa có nghiên cứu nào cho thấy sự ảnh hưởng của cácyếu tố đó đến nhiễm khuẩn vết mổ

Bệnh viện đa khoa Đà Nẵng nằm ở trung tâm thành phố Đà Nẵng, là bệnh viện hạng

1 trực thuộc Sở Y tế thành phố Đà Nẵng, có nhiệm vụ khám bệnh chữa bệnh cho nhândân thành phố Đà Nẵng và một số tỉnh của khu vực miền trung Quy mô với chỉ tiêu

1010 giường bệnh, hơn 1200 cán bộ nhân viên bao gồm 31 Thạc sĩ và Bác sĩ chuyên

khoa I và 204 Tiến sĩ và Bác sĩ chuyên khoa II, thu dung khoảng 2.000 bệnh nhân mỗingày (http://dananghospital.org.vn/ Điều đó cũng đồng nghĩa với số lượng các ca mổdiễn ra không hề nhỏ, mặc dù có các phòng khoa kiểm soát nhiễm khuẩn nhưng cũngkhông khó tránh khỏi các nhiễm khuẩn vết mổ Đặc biệt đối với bệnh nhân bị chấnthương hay các bệnh lý nặng liên quan đến vùng ngực bụng thì phẫu thuật là phươngpháp điều trị duy nhất Tuy nhiên, đến thời điểm hiện nay, chưa có nghiên cứu nào đểđánh thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ ở các bệnh nhân phẫu thuật vùng ngực bụng ở bệnhviện Đa khoa Đà Nẵng Với mong muốn cung cấp được những thông tin thiết yếu liênquan đến nhiễm khuẩn vết mổ tại bệnh viện, giúp bệnh viện có cơ sở triển khai, lập kếhoạch góp phần nâng cao chất lượng điều trị của bệnh viện, chúng tôi tiến hành nghiên

cứu đề tài “Nghiên cứu thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân phẫu thuật vùng Ngực- Bụng tại Bệnh viện Đa khoa Đà Nẵng năm 2017” với 2

mục tiêu như sau:

1 Đánh giá thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ ở bệnh nhân phẫu thuật vùng ngực -bụngtại bệnh viện Đa khoa Đà Nẵng năm 2017

2 Xác định các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ ở bệnh nhân phẫu thuật

vùng ngực - bụng tại bệnh viện Đa khoa Đà Nẵng năm 2017

CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm

Nhiễm khuẩn: là sự tăng sinh của các vi khuẩn, virus hoặc ký sinh trùng dẫn tớiphản ứng tế bào, tổ chức hoặc toàn thân, thông thường biểu hiện trên lâm sàng là một hộichứng nhiễm khuẩn, nhiễm độc

NKBV: là những nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian người bệnh điều trị tại bệnhviện và nhiễm khuẩn này không hiện diện cũng như không nằm trong giai đoạn ủ bệnh tạithời điểm nhập viện (định nghĩa theo tổ chức Y tế thế giới) [sách vi sinh]

NKVM: là những nhiễm khuẩn xảy ra tại vị trí phẫu thuật, thường chịu ảnh hưởngbởi nhiều tác động trong quá trình từ trước, trong và sau phẫu thuật.[sách vi sinh]

Bụng: là bộ phận cấu thành nên một phần của cơ thể giữa phần ngực và xương chậuVùng được bao bọc kín bởi bụng được gọi là khoang bụng (ổ bụng) [sách giải phẫu]Ngực: là một bộ phận giải phẫu học ở con người ,nằm giữa cổ và bụng Ngực baogồm khoang ngực và lồng ngực, chứa cơ quan gồm tim, phổi, tuyến ức cũng như các cơbắp và các loại cấu trúc khác bên trong.[sách giải phẫu]

NKVM do phẫu thuật VNB: là những hiện tượng bị nhiễm khuẩn của các bệnh nhântại bệnh viện khi thực hiện những ca phẫu thuật vùng ngực-bụng do nhiều nguyên nhânkhác nhau

1.2 Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ

1.2.1 Các yếu tố nội sinh (do chính bản thân người bệnh)

Người bệnh mắc bệnh mãn tính, mắc các bệnh tật làm suy giảm khả năng phòng vệ

cơ thể, những người bệnh dùng thuốc kháng sinh kéo dài

Các vi sinh vật cư trú trên da, các hốc tự nhiên của cơ thể người bệnh có thể gâynhiễm trùng cơ hội, đặc biệt khi cơ thể bị giảm sức đề kháng

1.2.2 Các yếu tố ngoại sinh

Vệ sinh môi trường, nước, không khí, chất thải, quá tải bệnh viện,nằm ghép, dụng

cụ y tế, các phẫu thuật, các can thiệp thủ thuật xâm lấn…

1.2.3 Các yếu tố liên quan đến sự tuân thủ của nhân viên y tế:

Tuân thủ các nguyên tắc vô khuẩn, đặc biệt vệ sinh bàn tay của nhân viên y tế

1.2.4 Vi sinh vật gây nhiễm khuẩn vết mổ

1.2.4.1 Vai trò gây bệnh của vi khuẩn

Các vi khuẩn Gram dương như S.aureus, SCN, và có thể là E.coli, Acinetobacterbaumannii, P.aeruginosa và Candida spp

Vi khuẩn Gram dương: Tụ cầu vàng (S.aureus) đóng vai trò quan trọng đối vớiNKBV từ cả hai nguồn nội sinh và ngoại sinh Tụ cầu vàng có thể gây nên nhiễm trùng

đa dạng ở phổi, xương, tim, nhiễm khuẩn huyết và đóng vai trò quan trọng trong NKBV

có liên quan đến truyền dịch, ống thở, nhiễm khuẩn vết bỏng và nhiễm khuẩn vết mổ.Liên cầu tan máu beeta đóng vai trò quan trọng trong các biến chứng viêm màng cơ tim

và khớp

Những trực khuẩn đường ruột như E coli, Klebsiella thường tìm thấy trong NKBV

ở những bệnh nhân mà cơ chế bảo vệ bị suy giảm E.coli gây nhiễm trùng chủ yếu trênđường tiết niệu sinh dục của phụ nữ và nhiễm khuẩn vết mổ Nhiều trực khuẩn Gram âmnhư Pseudomonas và Klebsiella có nhu cầu dinh dưỡng tối thiểu nên có thể tạo nênnhững ổ bệnh ở môi trường bệnh viện cũng như ở người bệnh

1.2.4.2 Vai trò gây bệnh của virus

Virus viêm gan B (HBV) và virus viêm gan C (HCV) (lây qua đường máu, lọc máu,đường tiêm truyền, nội soi)

Nhiều nghiên cứu cho thấy HBV, HIV, cúm A đóng vai trò lây nhiễm quan trọngtrong môi trường bệnh viện Viêm gan B có thể lây nhiễm giữa các người bệnh làm sinhthiết nội tĩnh mạch trong cùng một ngày và trong cùng một phòng Người bệnh ghép tim

là đối tượng có nguy cơ lây nhiễm cao

1.2.4.3 Vai trò gây bệnh của ký sinh trùng và nấm

Một số kí sinh trùng (Giardia lamblia) có thể lây truyền dễ dàng giữa người trưởngthành và trẻ em Nhiều loại nấm và kí sinh trùng là các sinh vật cơ hội và là nguyên nhânnhiễm trùng trong khi điều trị quá nhiều kháng sinh trong trường hợp suy giảm miễn dịch(Candida albicans, Aspergilus spp, Cryptococcus neoformans,…)

Các loài Aspergillus spp thường gây nhiễm bẩn môi trường không khí và các loàinày được bắt nguồn từ bụi và đất, đặc biệt là trong quá trình xây dựng bệnh viện Cănnguyên nhiễm trùng và nấm thường kháng thuốc cao và gặp rất nhiều khó khăn trong quátrình điều trị

1.3 Một số yếu tố liên quan

1.3.1 Yếu tố môi trường

Các tác nhân gây bệnh có thể gặp trong môi trường (không khí, nước, bề mặt vậtdụng xung quanh người bệnh) như nấm vi khuẩn, các loại víu và kí sinh trùng

Trẻ em có hệ thống đáp ứng miễn dịch chưa hoàn chỉnh, sức chịu đựng stress kém

vì thế đề kháng với vi khuẩn yếu nên xuất hiện một số nguy cơ toàn thân, dẫn đến dễ mắcNKVM trước trong và sau khi phẫu thuật vùng ngực bụng

1.3.3 Giới tính

Nhìn chung, tỷ lệ NKVM ở nam cao hơn ở nữ

1.3.4 Yếu tố cơ địa bệnh nhân

Khả năng chống chọi của bệnh nhân trước, trong khi phẫu thuật và sau phẫu thuật.Tình trạng sức khỏe kém, đáp ứng miễn dịch suy giảm, nguy cơ NKVM tăng cao

1.3.5 Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật

Tiền sử bệnhcủa bệnh nhân đã từng làm ca phẫu thuật nào khác trước đó, hoặc cómắc phải các bệnh nào khác không như bệnh ác tính, bệnh chuyển hóa, đái tháo đường,béo phì, nhiễm trùng kế cận, thay đổi đáp ứng miễn dịch,

Tình trạng người bệnh khi nhập viện (cấp tính hay không cấp tính)

Thời gian nằm viện

1.3.6 Yếu tố phẫu thuật

1.3.6.1 Kinh nghiệm của phẫu thuật viên

Liên quan đến các nguyên tắc vô khuẩn, vệ sinh bàn tay của nhân viên y tế, chuẩn

bị thiết bị, dụng cụ phẫu thuật,…

Kỹ thuật phẫu thuật, trình độ tay nghề kém, mắc các lỗi kỹ thuật trong khi phẫuthuật

1.3.6.2 Vị trí phẫu thuật

Các trường hợp mổ cấp cứu vùng bụng hay gặp là:

Viêm ruột thừa

Loét thủng dạ dày

Tắc ruột

Chấn thương ổ bụng

Viêm phúc mạc…

Và các phẫu thuật vùng bụng khác bao gồm:

Các phẫu thuật u thực quản, co thắt tâm vị, trào ngược

Các phẫu thuật dạ dày (cắt dạ dày bán phần hoặc cắt dạ dày toàn bộ, nối vịtràng, mổ thông dạ dày, )

Các phẫu thuật u đại tràng và trực tràng

Các phẫu thuật gan, mật (cắt túi mật, các phẫu thuật lấy sỏi đường mật và ống mậtchủ, phẫu thuật cắt gan, phẫu thuật nối mật-ruột, …)

Các phẫu thuật tụy

Mổ thoát vị bẹn và các phẫu thuật thoát vị thành bụng khác, có đặt lưới…

Các phẫu thuật vùng hậu môn (trĩ, dò hậu môn, nứt kẽ hậu môn, các áp-xe nanglông sau xương cùng cụt, )

Những ca phẫu thuật về vùng ngực:

Phẫu thuật u phổi, áp xe phổi, giun sán ký sinh ở phổi

Phẫu thuật tim bẩm sinh, hẹp van tim, hở van tim

Các phẫu thuật gãy xương sườn

Phẫu thuật ung thư khí quản, hẹp khí quản, dị vật đường khí quản

1.3.6.3 Tính chất của cuộc phẫu thuật

Thông thường ca mổ cấp cứu có nhiễm khuẩn vết mổ cao hơn ca mổ phiên

Thời gian mổ kéo dài trên 3 giờ cùng làm tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn rõ rệt

Tỷ lệ nhiễm khuẩn cũng tùy thuộc vào loại phẫu thuật tiến hành

Phẫu thuật nội soi

Phẫu thuật cắt bỏ tạng

Phấu thuật ghép tạng

Phẫu thuật thay tạng

1.3.7 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân

Tình trạng dinh dưỡng kém, chế độ ăn uống không hợp lý dành cho bệnh nhân trước

và sau khi phẫu thuật làm ảnh hưởng đến sức đề kháng, khả năng miễn dịch của cơ thể,nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ tăng cao

Sử dụng các chất kích thích có hại sau phẫu thuật như rượu, thuốc lá,

1.3.9 Điều trị can thiệp

Nội soi thăm dò, dẫn lưu sau mổ, đặt cathete tĩnh mạch trung tâm, dẫn lưu tiếtniệu… tất cả các điều trị can thiệp đó đã làm mất đi cơ chế bảo vệ tự nhiên của cơ thể làngăn cản sự xâm nhập và tấn công của các VSV gây bệnh và luôn được xem là có nguy

cơ cao

1.4 Hậu quả của NKVM

NKVM do phẫu thuật VNB dẫn đến nhiều hệ lụy cho người bệnh và hệ thống y tế:tăng biến chứng và tử vong cho người bệnh, tăng sử dụng kháng sinh dẫn đến tăng sựkháng thuốc của vi sinh vật, làm tăng chi phí điều trị, kéo dài thời gian và bệnh tật chobệnh nhân Một nhiễm khuẩn vết mổ làm kéo dài thời gian nằm viện thêm 7-10 ngày.Ngoài ra, NKVM liên quan đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh,không chỉ là chỉ sốchất lượng chuyên môn mà còn là chỉ số an toàn người bệnh, chỉ số đánh giá sự tuân thủ

về thực hành của nhân viên y tế, chỉ số đánh giá hiệu lực của công tác quản lý và là mộtchỉ số rất nhạy cảm đối với người bệnh và xã hội

Việc gia tăng tỷ lệ NKVM do phẫu thuật vùng ngực bụng se ảnh hưởng đến tínhmạng của bệnh nhân, ảnh hưởng đến gia đình bệnh nhân cũng như uy tín của bệnh viện

1.5 Các nghiên cứu trong và ngoài nước

1.5.1 Trên thế giới

Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là một trong những thách thức và mối quan tâmhàng đầu tại Việt nam cũng như trên toàn thế giới, vì đây là những nhiễm khuẩn mắcphải trong thời gian người bệnh nằm viện Nhiều nghiên cứu cho thấy NKBV làm tăng tỉ

lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện, tăng việc sử dụng kháng sinh, tăng đề khángkháng sinh và chi phí điều trị Thống kê của Mỹ cho thấy: chi phí của một NKBVthường gấp 2 đến 4 lần so với những trường hợp không NKBV Trong đó chi phí phátsinh do nhiễm khuẩn huyết có liên quan đến dụng cụ đặt trong lòng mạch là từ 34,508$đến 56,000$ và do viêm phổi trên người bệnh có thông khí hỗ trợ là từ 5,800$ đến40,000$ Tại Mỹ hàng năm ước tính có 2 triệu bệnh nhân bị NKBV, làm 90000 người tửvong, làm tốn thêm 4,5 tỉ dollar viện phí

1.5.2 Tại Việt Nam

Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là loại nhiễm khuẩn bệnh viện hay gặp nhất trong cácbệnh ngoại khoa (Green 1997), chiếm tỷ lệ từ 24% (Weiss-1999) đến 1/3 tổng số trườnghợp nhiễm khuẩn bệnh viện (Nichols 1991) tuỳ theo thống kê Tại Việt Nam, các thống

kê về NKVM còn ít được công bố

Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ chung là 17,5% trong đó nhóm trên 61 tuổi chiếm tỷ lệcao nhất (23,6%) Tỷ lệ nhiễm khuẩn ở bệnh ruột thừa, đại tràng chiếm 28,8% do đây lànhóm bệnh nhân đa số được phẫu thuật cấp cứu, tình trạng vết thương hở dễ bi nhiễmkhuẩn Trong khi đó, tỷ lệ nhiễm khuẩn ở vết mổ mở cao hơn phẫu thuật nội soi; thờigian nằm viện sau mổ lâu hơn cũng có nguy cơ nhiễm khuẩn cao hơn…

Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 3,3%-chủ yếu gặp nhiễm khuẩn vết mổ nông chiếm50%, nhiễm khuẩn vết mổ sâu là 33,3% Một số yếu tố liên quan đến khuẩn thuẩn vết

mổ thường tăng theo nhóm tuổi từ trên 60; tỷ lệ nhiễm khuẩn giảm ở những bệnh nhân

có tắm gội, vệ sinh, băng vô khuẩn vùng phẫu thuật Bên cạnh đó, do một số vi khuẩnkháng kháng sinh nên đã gây nhiễm khuẩn vết mổ: Staphylococus aureus kháng hầu hếtvới trên 70% Ceftriaxone, P.aeruginosa kháng 100% Amocilin/clavulanic Cefotaxim

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu:

Bệnh nhân phẫu thuật vùng ngực bụng ở bệnh viện Đa khoa Đà Nẵng năm 2017 Yếu tố liên quan: nhân viên y tế, cơ sở vật chất kỹ thuật của bệnh viện, sử dụng khấng sinh, thủ thuật xâm lấn, …

2.1.2 Tiêu chí lựa chọn:

Tất cả bệnh nhân đang điều trị nội trú nhập viện trên 48 giờ, kể cả bệnh nhân xuấtviện, chuyển viện trong ngày điều tra tại các khoa lâm sàng trong thời điểm nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chí loại trừ:

Các bệnh nhân không phẫu thuật vùng ngực bụng

Loại trừ các bệnh nhân có nhiễm khuẩn (NK) trước 48 giờ sau khi nhập viện

Các yếu tố như tuổi tác, bệnh ác tính, bệnh chuyển hóa, suy dinh dưỡng, suy giảmmiễn dịch, hút thuốc lá, lây nhiễm từ vùng khác, phẫu thuật khẩn cấp, và thời gian nằmviện dài trước phẫu thuật không được coi là yếu tố nguy cơ độc lập cho nhiễm trùng vếtmổ

2.2 Thiết kế nghiên cứu:

Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu:

2.3.1 Thời gian nghiên cứu:

2.3.1.1 Thời gian bắt đầu : 14/2/2017

2.3.1.2 Thời gian kết thúc: 15/6/2017

2.3.2 Địa điểm nghiên cứu :

Khoa Ngoại bệnh viện Đa khoa Đà Nẵng, phường Thạch Thang, quận Hải Châu,thành phố Đà Nẵng

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu:

2.4.1 Cỡ mẫu: áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả

n= Z

1−α2

2 p (1− p)

d2Trong đó :

n: Là cỡ mẫu nhỏ nhất hợp lý

p tại thời điểm nghiên cứu, do số liệu đánh giá trước đó có tỉ lệ là 5,6% nên taước đoán p=0,056 (tài liệu:Hà Mạnh Tuấn, Hoàng Trọng Kim (2005), " Tần suấtnhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa hồi sức cấp cứu Nhi ", Tạp chí Y học thành phố HồChí Minh, Tập 9, Số 2, Tr 78 – 8)

Z : hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% (α=0,05) tương ứng với Z 1− α

Chúng tôi chọn mẫu theo phương pháp ngẫu nhiên phân tầng

Giai đoạn 1: Xây dựng phân tầng

Bệnh viện đa khoa Đà Nẵng từ ngày 14/2/2017 đến hết ngày 14/6/2017 có m=1536

Theo phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên đơn, bốc thăm ngẫu nhiên 249 bệnh nhân

ở tầng 1, 229 bệnh nhân ở tầng 2, 277 bệnh nhân ở tầng 3, 239 bệnh nhân ở tầng 4

Mẫu được chọn đủ số lượng và các bệnh nhân thỏa tiêu chí được đưa vào nghiêncứu đến khi đủ mẫu.

1.1 Biến số nghiên cứu:

Bảng 2.1: Biến số khai thác từ cán bộ y tế

biến

Phương pháp thu thập PHẦN I: THÔNG TIN CHUNG

thuật

Số ca phẫu thuật vùng ngựcbụng của bệnh viện từ đầu năm

2017 đến thời điểm nghiên cứu

Rời rạc Thu thập thông

ngực bụng

Số ca sau khi mổ vùng ngựcbụng bị nhiễm khuẩn Rời rạc

Thu thập thôngtin có sẵn

5 Phương pháp

phẫu thuật

Phương pháp dùng để phẫuthuật vùng ngực bụng cho

bệnh nhân

Định danh Thu thập thông

tin có sẵn

Bảng 2.2: Biến số khai thác từ bệnh nhân đang nằm điều trị nhiễm khuẩn vết mổ

STT Biến số Định nghĩa biến Loại biến Phương pháp

thu thập PHẦN I: THÔNG TIN CHUNG

1 Tuổi Tính theo năm dương lịch Rời rạc Phỏng vấn bằng