Các độc tính da liễu của thuốc ARV

Các độc tính da liễu thuốc ARV HAIVN Chương trình AIDS Đại học Y Harvard Việt Nam Mục tiêu học tập Kết thúc này, học viên có thể:  Giải thích cách phân độ độc tính da liễu  Mô tả biểu lâm sàng phát ban biết cách xử trí phát ban do: • NNRTI • Cotrimoxazole • Abacavir  Giải thích cách xử trí bệnh nhân có hội chứng Stevens-Johnson Chẩn đoán phân biệt phát ban người nhiễm HIV Độc tính dị ứng thuốc • ARV • Cotrimoxazole • Các thuốc khác Phản ứng dị ứng do: • Thức ăn • Viêm da tiếp xúc • Penicillium • Giang mai • Nhiễm vi rút (như Dengue) • Ghẻ Nhiễm trùng toàn thân Các bệnh da liễu khác • Chàm • Viêm nang lông tăng bạch cầu toan • Phát ban sẩn ngứa (PPE) Phân độ phát ban Bốn độ phát ban (1) Độ 1: Nhẹ Độ 2: Trung bình • • • • •Hồng ban, có ngứa không Phát ban sẩn ngứa lan tỏa Bong vảy khô Tổn thương bia bắn điển hình phỏng, mụn nước, loét Không có triệu chứng toàn thân (sốt, đau cơ, đau khớp) Bốn độ phát ban (2) Độ 3: Nặng     Lên mụn nước Bong vảy ướt Loét Triệu chứng toàn thân • Sốt • Nổi • Đau cơ, và/hoặc khớp, phù • Tăng men gan Bốn độ phát ban (3) Độ 4: Nguy đe dọa tính mạng  Tổn thương niêm mạc gồm: • Loét miệng, mắt, sinh dục  Nghi hội chứng Stevens-Johnson  Hồng ban đa dạng  Viêm da bong tróc Đánh giá nguyên nhân phát ban Đánh giá phát ban (1) – Làm tìm nguyên?  Hỏi kĩ bệnh sử phát ban triệu chứng kèm theo: • Hỏi dị nguyên khác • Tìm xem xác ban đâu người   Khai thác tốt tiền sử dùng thuốc Đánh giá kĩ mặt y khoa xét nghiệm để loại trừ nguyên khác Đánh giá phát ban (2) – Phát ban có phải ARV không?     Gần bệnh nhân bắt đầu dùng thuốc ARV hay gây phát ban không? Bệnh nhân biết có tiền sử dị ứng với thuốc khác dùng hay không? Điều trị nguyên nhân phát ban khác có giúp ích hay không? Đánh giá nguyên phát ban khác có âm tính không? 10 Phát ban mẫn Abacavir 26 Quá mẫn Abacavir (1)   Tỉ lệ mắc: - 6% Thời điểm xuất hiện: • Trung vị = ngày thứ 11 • 93% trường hợp xuất tuần đầu điều trị 27 Quá mẫn Abacavir (2)  Triệu chứng lâm sàng: • Thường gặp nhất: sốt, phát ban dát sẩn, mệt mỏi • Triệu chứng tiêu hóa: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau bụng • Triệu chứng hô hấp: ho, khó thở 28 Quá mẫn Abacavir (3) Quá mẫn Abacavir (4): Điều trị  Ngừng ABC nghi mẫn: • Các triệu chứng thường cải thiện sau vài ngày • Chú ý mẫn ABC hỏi bệnh • Không cho ABC lại • Cho bệnh nhân biết phản ứng phụ khuyên bệnh nhân không dùng lại  Với phản ứng nặng huyết áp tụt: • Nhập viện khoa chăm sóc tích cực 30 Hội chứng Stevens Johnson (SJS) 31 Hội chứng Stevens Johnson ?   Phản ứng nặng, hay gặp thuốc Đặc trưng bởi: • Sốt tổn thương da niêm mạc • Hoại tử ly thượng bì   Những bệnh nhân HIV dương tính có nguy mắc hội chứng SJS cao so với HIV âm tính Tỉ lệ tử vong thường 5% 32 SJS: Tổn thương da (1)    Khởi phát 1-3 tuần sau dùng thuốc Điển hình sốt triệu chứng giống cúm xuất 1-3 ngày trước phát ban Tổn thương da ban đầu: • Dát không rõ ranh giới với trung tâm xuất huyết hình thành • Phân bố đối xứng • Khu trú mặt phần thân • Tổn thương rát đau 33 SJS: Tổn thương da (2)  Tổn thương tiến triển tới bong lớp thượng bì • Ban nặng vào ngày thứ  Dấu hiệu Nikolsky cho thấy bong lớp thượng bì lan rộng: • Tách lớp thượng bì khỏi lớp đáy ép từ phía rìa tổn thương da 34 Hội chứng Stevens Johnson Fein, J D et al N Engl J Med 2005;352:1696 Hội chứng Stevens Johnson Hội chứng Stevens Johnson: Các biểu khác  Tổn thương niêm mạc • Kết mạc, khoang miệng, niêm mạc sinh dục • Đôi có tổn thương thực quản  Tổn thương mắt: • Tổn thương kết mạc  Tổn thương phổi: • Khó thở, ho đờm, thiếu oxy máu • Thâm nhiễm kẽ, phù phổi, viêm tắc tiểu phế quản 37 Hội chứng Stevens Johnson: Xử trí      Nhận biết sớm ngừng tác nhân có nguy Chuyển đến đơn vị điều trị tích cực (đơn vị bỏng) Bôi thuốc mỡ kháng khuẩn sulfadiazine bạc Cắt lọc để loại bỏ thượng bì hoại tử Chăm sóc nhãn khoa 38 Những điểm   Những thuốc hay gây phát ban người nhiễm HIV gồm NNRTI, CTX, Abacavir Phát ban phân mức độ từ độ - • Độ 1-2 hết với thuốc kháng histamine tiếp tục dùng thuốc • Độ thường cần ngừng thay thuốc  SJS xử trí tốt cách nhận biết sớm ngừng thuốc gây dị ứng 39 Cảm ơn! Câu hỏi? 40