Bài giảng Bệnh Lao và HIV

Bệnh Lao HIV HAIVN Chương trình AIDS Đại học Y Harvard Việt Nam Mục tiêu học tập Kết thúc này, học viên có khả năng:  Giải thích tầm quan trọng đồng nhiễm lao/HIV  Mô tả biểu lâm sàng bệnh lao người nhiễm HIV  Nêu khái quát phác đồ điều trị lao  Giải thích tượng lao kháng thuốc  Trình bày tương tác thường gặp thuốc ARV thuốc lao Dịch tễ học bệnh lao (1)   Việt Nam xếp thứ 12 giới tỉ lệ lao Tỉ lệ mắc quần thể 180/100.000 Dịch tễ học bệnh lao (2) Global TB Control WHO 2010 ViệtNam Ước tính ca Lao (tất dạng) 100 000 dân Ước tính tỉ lệ mắc lao, theo quốc gia, 2009 Không ước tính Global TB Control WHO 2010 Dịch tễ học Lao/ HIV Việt Nam Tỉ lệ mắc HIV ca Lao mới, tất lứa tuổi (%) Không ước tính Ước tính tỉ lệ mắc HIV trường hợp Lao mới, 2009 Tương tác lao/HIV (1)   Lao NTCH hay gặp nước phát triển nguyên nhân tử vong hàng đầu bệnh nhân HIV Nhiễm lao: • Làm tăng tốc độ tiến triển HIV làm gia tăng nhân lên virus • Làm trầm trọng tình trạng suy giảm miễn dịch bệnh nhân HIV  HIV làm tăng tỉ lệ tử vong bệnh nhân lao Tương tác lao/HIV (2)    HIV làm tăng đáng Hầu hết trường hợp lao kể khả chuyển tái hoạt từ lao tiềm tàng nhiễm lao sang lao hoạt động tiềm tàng Ở Việt Nam, ước Tình trạng Nguy nhiễm lao hoạt động tính 50-60% dân HIV âm tính 10% nguy số nhiễm lao đời tiềm tàng HIV âm tính có TCMT Nhiễm HIV 1% nguy năm 10% nguy năm Biểu lâm sàng bệnh lao người nhiễm HIV Ảnh hưởng HIV lên bệnh lao HIV làm nặng thêm dấu hiệu triệu chứng bệnh lao, trình bày bảng sau Triệu chứng/dấu hiệu HIV (+) HIV (-) Khó thở 97% 81% Sốt 79% 62% Vã mồ hôi 83% 64% Sụt cân Tiêu chảy Gan to Lách to 89% 23% 41% 40% 83% 4% 21% 15% Hạch to 35% 13% Nguồn: Chest 1994;106:1471-6 Biểu lâm sàng CD4 (1) 3 Median cell / mm Trung vị sốCD4 lượng tếcount bào CD4/mm Tương quan mức độ suy giảm miễn dịch doImmunoHIV biểu Correlation Between Extent of HIV-Induced Suppression and Clinical lâmManifestation sàng Lao of Tuberculosis 500 400 300 200 Lao phổi Pulmonary tuberculosis Lymphatic, serous tuberculosis Lao bạch huyết, mạc Tuberculous Lao màng não meningitis Disseminated tuberculosis Lao lan tỏa 100 Thời gian nhiễm Duration of HIVHIV infection De Cock KM, et al J Am Med Assoc 1992;268:1581-7 10 Những phác đồ điều trị lao cho người nhiễm HIV 23 Bệnh lao: Phác đồ điều trị quốc gia (1) Thuốc Liều lượng Isoniazid (H) mg/kg/ngày Rifampin (R) 10 mg/kg/ngày Pyrazinamide (Z) 20-30 mg/kg/ngày Streptomycin (S) 15 mg/kg/ngày Ethambutol (E) 15-25 mg/kg/ngày 24 Hướng dẫn chẩn đoán điều trị HIV/AIDS Bộ Y Tế, 2009 Bệnh lao: Phác đồ điều trị quốc gia (2) Cho trường hợp lao chẩn đoán, phác đồ bậc 1:  S(E)HRZ / HE  S(E)RHZ / RH* *Chỉ dùng việc giám sát trực tiếp thực liên tục giai đoạn trì Hướng dẫn chẩn đoán điều trị HIV/AIDS Bộ Y Tế 2009 25 Bệnh lao: Phác đồ tái trị quốc gia (3)  Đối với lao tái phát thất bại Phác đồ bậc 1, có Phác đồ bậc 2: • SHRZE cho tháng: thuốc SAU ĐÓ • HRZE cho tháng: thuốc SAU ĐÓ • H3R3E3 cho tháng: thuốc uống lần/tuần  Tổng thời gian: tháng Hướng dẫn chuẩn đoán điều trị HIV/AIDS Bộ y tế, Việt nam 2009 26 Điều trị lao: Các tình đặc biệt  Một vài tình đặc biệt cần liệu trình điều trị mạnh hơn, bao gồm: • • • • Lao kê Lao màng tim Lao màng não Lao cột sống có biến chứng thần kinh  Đối với phụ nữ mang thai: tránh streptomycin – gây điếc vĩnh viễn cho trẻ • Dùng ethambutol thay 27 Hoạt động nhóm nhỏ: Bài tập tình 28 Lao kháng thuốc (1) Lao kháng thuốc lao mà thuốc chống lao có hiệu chống lại nguyên gây bệnh lao Loại Ý nghĩa Đơn kháng Chỉ kháng với thuốc chống Lao Đa kháng (PDR) Kháng nhiều thuốc chống Lao, không bao gồm INH RIF Kháng đa thuốc (MDR) Kháng INH RIF, loại thuốc chống Lao hiệu Siêu kháng (XDR) MDR thêm kháng với fluoroquinolone với thuốc tiêm bậc 2: amikacin, kanamycin, capreomycin 29 Lao kháng thuốc (2) Các nguyên nhân lao kháng thuốc gồm:  Phác đồ điều trị không đầy đủ  Gián đoạn điều trị không đủ thuốc  Chất lượng thuốc không tốt  Không hoàn toàn tuân thủ điều trị  Kết từ đột biến tự phát vi khuẩn lao phơi nhiễm với thuốc Quy HT, Buu TN et al Int J Tuberc Lung Dis 2006;10(2):160-166 30 Lao kháng đa thuốc (MDR) Việt Nam  Trong số trường hợp báo cáo năm 2008, ước tính: • 2,7% trường hợp lao có MDR • 19% trường hợp lao tái trị có MDR  3500 trường hợp MDR số trường hợp lao phổi báo cáo năm 2009 Kiểm soát Lao toàn cầu TCYT TG 2010 31 Tương tác thuốc lao ARV (1) • Rifampicin làm giảm nồng độ số thuốc ARV: ARV Hiệu Điều trị/Giải pháp NVP  37% Chuyển sang EFV, sẵn có (NVP được, cần*) EFV  25% EFV có hiệu PI  80-90% (LPV/r, IDV) Không dùng PI với RIF: Chuyển đến trung tâm điều trị chuyên khoa 32 Tương tác thuốc Lao ARV (2) Chú ý độc tính đan xen thuốc lao ARV Thuốc lao ARV Độc tính INH d4T Bệnh lý thần kinh ngoại biên: phòng ngừa pyridoxine (B6) 25-50 mg/ngày INH, RIF, PZA NVP, EFV Độc gan 33 Nghiên cứu trường hợp (1)    BN 26 tuổi nhiễm HIV có CD4= 15, đến khám với sốt kéo dài suy mòn X-Quang phổi bên phải Bạn nghi ngờ lao AFB/BK đờm âm tính 34 Nghiên cứu trường hợp (2)    X quang phổi cho thấy gì?  Làm để lý giải kết phiến đồ đờm âm tính? Điều trị bệnh nhân nào? 35 Những điểm     Đồng nhiễm lao/HIV phổ biến người nhiễm HIV Việt Nam Nhiễm HIV làm tăng nguy mắc lao hoạt động lên 100 lần Biểu lâm sàng bệnh lao biến đổi theo số lượng CD4 Các phác đồ điều trị lao cho người nhiễm/không nhiễm HIV 36 Cảm ơn! Câu hỏi? 37