Phẫu thuật Chấn thương hàm mặt

PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT/ĐCT Ts.Bs Nguyễn Hồng Hà, Ths.Bs Nguyễn Thị Thu Hằng, Ths.Bs Nguyễn Việt Anh 1.TÌNH HÌNH CTHM VÀ ĐCT TRONG NƯỚC VÀ THẾ GIỚI 1.1 Tình hình CTHM Chấn thương vùng hàm mặt va đập chiếm tỷ lệ khoảng – 6% tổng số loại chấn thương toàn thể Gẫy xương vùng hàm mặt chấn thương chiếm – 4% loại gẫy xương Chấn thương vùng hàm mặt hay gặp lứa tuổi trẻ tuổi trung niên (khoảng từ 18 – 50 tuổi) Đây lứa tuổi tham gia nhiều vào hoạt động xã hội, lao động sản xuất hoạt động giao thông Tỷ lệ chấn thương vùng hàm mặt nam giới so với nữ giới vào khoảng 10 : Nghiên cứu Goodisson D bệnh viện Chrischurch năm (19952002) có 2307 BN vào viện, 5% CTHM, 3/4 BN nam giới, tuổi trung bình 27, nguyên nhân chủ yếu TNGT bạo lực Tất xử trí, điều trị kịp thời không chậm trễ [33] Các nghiên cứu Zargar (Tehran 2004), Brasileiro, Martini (Brasil 2005), Lebeau (Pháp 2006) cho nhận xét tương tự.[24, 40, 45, 61] Ở VN theo thống kê Lâm Ngọc ấn, Viện RHM TP Hồ Chí Minh vòng năm tỷ lệ CTHM tăng 78,56% Tại Hà Nội Trần Văn Trường Trương Mạnh Dũng báo cáo tỷ lệ CTHM tăng 33%/1 năm Tai viện RHM Hà nội, từ năm 1988-1998 tiếp nhận điều trị cho 2149 trường hợp gãy xương hàm mặt, tác giả nhận thấy số lượng bệnh nhân tăng gấp lần so với giai đoạn 1972-1982 Còn viện RHM TPHCM thống kê 17 năm ( 1975-1993) có 2348 trường hợp, 50,7% tai nạn xe máy Theo thống kê ủy ban an toàn quốc gia vòng 10 năm ( 1991-2001) phương tiện giao thông tăng đáng kể: ô tô tăng lần, xe máy lần, số vụ tai nạn tăng 3,5 lần, số người bị thương tăng lần, số người tử vong tăng lần Điều đáng ý gia tăng phương tiện tốc độ cao nên số lượng chấn thương hàm mặt ngày tăng mức độ ngày trầm trọng.[5, 11, 17] 1.2 Tình hình CTHM phối hợp ĐCT Cùng với phát triển giao thông, xây dựng, công nghiệp hóa, tỷ lệ bệnh nhân chấn thương hàm mặt nói riêng đa chấn thương ngày tăng Các bệnh nhân có chấn thương hàm mặt phối hợp chấn thương sọ não (CTSN), chấn thương bụng, ngực, gãy nhiều chi chiếm tỉ lệ không nhỏ Trong vết thương hàm mặt hở phức tạp, gãy xương hàm xương hàm di lệch nhiều hay gãy phức hợp hai xương chấn thương hàm mặt nặng đòi hỏi phải cấp cứu điều trị nhanh chóng kịp thời khẩn trương không tổn thương khác ĐCT Alvi.A Cs (2003) tổng kết 151 trường hợp gãy xương mặt có phối hợp với chấn thương năm Kết 43,7% có máu tụ nội sọ, 31% chấn thương ngực Sự hiểu biết cần thiết phối hợp liên chuyên khoa từ để kết tối ưu điều trị CTHM nặng [19] Meningaud Cs (2003)nghiên cứu bệnh nhân ngã cao Pháp nhận thấy CTHM kèm chấn thương phối hợp khác gãy xương chi 89%, sọ não 67%, cột sống 40,6%, bụng 26,5% [46] Ngoài nhiều nghiên cứu phối hợp CTHM với ĐCT [40, 58] Tại Việt Nam, Nguyễn Quang Hải nghiên cứu tình hình CTHM BV DH Y Huế nhân thấy 79/184 bệnh nhân có chấn thương phối hợp, số 60% CTSN Nghiên cứu Trương Mạnh Dũng 157 bệnh nhân gãy xương gò má cung tiếp cho thấy 84 ca có dấu hiệu CTSN, chứng tỏ bệnh nhân bị chấn thương từ bên mạnh Qua tìm hiểu y văn ta thấy CTHM phổ biến, CTHM nặng thường nằm bệnh cảnh ĐCT, cần xử trí sớm tích cực phối hợp đa chuyên khoa Mặc dù có nhiều tiến tổ chức sơ cứu cấp cứu, kỹ thuật mổ xẻ, gây mê hồi sức việc chọn lựa thời điểm can thiệp thích hợp, xử lý thích hợp giai đoạn sớm vấn đề thách thức lớn phẫu thuật viên giới [23, 38, 40, 42, 44, 58] CÔNG TÁC SƠ CỨU CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG BAN ĐẦU : 2.1 Sơ cứu cấp cứu ĐCT Cấp cứu bệnh nhân hàm mặt phần cấp cứu bệnh nhân đa chấn thương, tình hình chấn thương hàm mặt phối hợp với chấn thương sọ não, ngực bụng, chi thể ngày tăng việc xử trí phải tuân theo quy tắc cấp cứu đa chấn thương Như biết bệnh nhân đa chấn thương cần đánh giá ban đầu sơ cứu theo cách đầy đủ, xác, có hệ thống để nhanh chóng xác định ảnh hưởng chấn thương đến quan sống Các nghiên cứu quan trọng cho thấy tỉ lệ tử vong chấn thương phân bố làm ba đỉnh Đỉnh thứ liên quan đến ca tử vong sau vài giây vài phút sau chấn thương nguyên nhân tử vong co thể chấn thương sọ não cột sống , chấn thương ngực, đm chủ mạch máu lớn, số bệnh nhân cứu sống có sơ cứu tốt vận chuyển nhanh Đỉnh thứ xảy vòng vài sau chấn thương Giai đoạn gọi “ vàng” bệnh nhân cứu sống có đánh giá xử trí kịp thời nhanh chóng Các nguyên nhân tử vong thường chấn thương sọ não, máu Những phân tích gần hệ thống chấn thương hiệu gợi ý 10% tỉ lệ tử vong giảm tổ chức hệ thống cấp cứu chấn thương tốt Đỉnh tử vong thứ xảy vài ngày hay vài tuần sau chấn thương nguyên nhân nhiễm khuẩn hay suy đa tạng hay tắc mạch phổi.[50] Các kiểm tra đánh giá điều trị ưu tiên thiết lập dựa chấn thương bệnh nhân dấu hiệu chức sống Trong tất cấp cứu bệnh nhân nặng ưu tiên điều trị phải xác định dựa đánh giá toàn diện bệnh nhân Các chấn thương tổng thể chia thành nhóm chính: nặng (trầm trọng), cấp cứu không cấp Nhóm nặng trầm trọng đe dọa tính mạng ảnh hưởng đến chức sống bệnh nhân : ví dụ: chèn ép đường thở, hô hấp đảo ngược, chảy máu , tổn thương hệ tuần hoàn hay sốc Những chấn thương chiếm khoảng 5% tổng số lại chiếm 50% chấn thương gây tử vong Chấn thương cấp chiếm 10-15% tổng số thường không gây ảnh hưởng tính mạng lập tức, chấn thương bụng, hàm mặt, ngực chi thể , chấn thương yêu cầu phải can thiệp sửa chữa dấu hiệu chức sống ổn định Những chấn thương không cấp chiếm khoảng 80% chấn thương không đe dọa tính mạng Những bệnh nhân yêu cầu mổ can thiệp y tế mặc nguyên nhân rõ ràng tìm sau thăm khám cẩn thận làm thăm dò xét nghiệm đầy đủ.[39, 50, 52, 54] Mục tiêu chăm sóc cấp cứu ban đầu nhận chấn thương đe dọa tính mạng Với trung tâm chấn thương vùng hệ thống cấp cứu chấn thương đại mục tiêu phân loại nhận xác nhanh chóng bệnh nhân có chấn thương đe dọa tính mạng, điều trị cách thích hợp đồng thời tránh việc chuyển không cần thiết lên tuyến bệnh nhân chưa đến mức nặng Các bước thăm khám cấp cứu bệnh nhân chấn thương : Quy tắc ABC Trong thăm khám đầu tiên, dấu hiệu đe dọa tính mạng nhận xử trí nhanh chóng Nguyên tắc abcde chữ viết tắt đầy hành động cần làm A airway: đường thở thông thoáng, cần trì với kiểm soát cột sống Breathing: thở: hỗ trợ thở tương ứng C Circulation: tuần hoàn đảm bảo kiểm soát chảy máu D Degree: xác định mức độ tỉnh táo tri giác, E Exposure bộc lộ bệnh nhân toàn tránh bỏ sót chấn thương bị che khuất quần áo Nhìn chung tác giả thống quy trình sơ cứu ban đầu sau: Đảm bảo thông thoáng đường thở, đặt nội khí quản cần, trì cố định cột sống cổ Xử lý triệu chứng suy hô hấp, mảng sường di động, dẫn lưu màng phổi cần Nếu có chèn ép tim cấp dẫn lưu màng tim, mở ngực Trường hợp có sốc: cầm máu chảy máu lớn, đặt đường truyền lớn, bù dịch Trường hợp có chấn thương sọ não, bệnh nhân mê, đồng tử không đặt nội khí quản, thông khí tốt, manitol…Cởi bỏ hết quần áo, đặt sonde tiểu, cố định chi chấn thương, chụp xq ngực thẳng khung chậu cột sống Sau chức sống quan trọng khống chế theo dõi nhân viên y tế tiếp tục thăm khám xử lý tổn thương theo phận quan: Tràn máu tràn khí màng phổi dẫn lưu, chèn ép tim thi làm thêm siêu âm, điện tâm đồ, cần thiết mở ngực Nghi ngờ chấn thương bụng kín cần chụp CT bụng chọc rửa ổ bụng chấn thương động mạch chủ cần chụp mạch, siêu âm, CTSN, CTHM chụp CT sọ, CT hàm mặt Xq chi thể nghi ngờ có chấn thương gãy xương Tóm lại yếu tố chức sống cần yêu tiên xử trí hàng đầu hô hấp, tuần hoàn, sau kiểm soát yếu tố tiến hành làm bilan cấp cứu tổn thương xử trí tùy theo mức độ nặng nhẹ câp cứu… TÓM TẮT SƠ ĐỒ XỬ LÝ ĐCT ĐCT Đường thở thông Đặt NKQ Khai thông đường thở Không Có Thở oxy, cố định cột sống cổ, ktra HH Mảng sườn di động, suy HH Có Đặt NKQ, Dẫn lưu MP, hỗ trợ HH Không Sốc, Mạch, HA, lạnh toát mồ hôi… Cầm máu, Đặt vein to, máu chéo, bù dịch, Theo dõi M, Ha Có Không CTSN mê, đồng tử ko Đặt NKQ, Thông khí tốt, Manitol Có Không Ktra chức sống Chụp phim ngực, khung chậu, CS cổ Cởi quần áo, khám toàn diện Đặt sonde đái, td nước tiểu Tràn máu MF Tràn khí MF DL MF Chèn ép tim Tmach cổ PVC cao CTBK Bụng chướng Đau, phản ứng SÂ chẩn đoán Chọc dò Mở ngực CT ổ bụng Chọc dò Nội soi CT Đầu CT sọ não CT hàm mặt 2.2 Sơ cứu cấp cứu khẩn cấp chấn thương vùng hàm mặt CTHM đặc biệt CTHM nặng thường dễ xảy biến chứng đe dọa trực tiếp tính mạng bệnh nhân nên cần xử trí tích cực, kịp thời, Nó bao gồm: chống ngạt thở, chống chảy máu, chống choáng, chống nhiễm trùng Đây cấp cứu sơ cứu ban đầu không đổi cho CTHM nặng, có hay kèm theo ĐCT Các nhân viên y tế tham gia vào tiếp nhận sơ cứu bệnh nhân chấn thương cần trang bị kiến thức tối thiểu để đưa bệnh nhân tình trạng ổn định trước bắt tay vào chẩn đoán điều trị thực thụ tổn thương hàm mặt phối hợp 2.2.1 Nguyên nhân gây ngạt thở phương pháp xử trí: */ Tụt lưỡi sau: gốc lưỡi che kín ngã ba môn xảy trường hợp gẫy thân hàm hai bên cằm có di lệnh mảnh gẫy sau, gẫy nát vùng cằm kèm theo vết thương phần mềm sát miệng Tụt lưỡi sau xảy trường hợp bệnh nhân có hôn mê chấn thương sọ não Xử trí: Trước hết phải nhanh chóng dùng kẹp lưỡi phía trước để khai thông đường thở, kết hợp với nâng đưa góc hàm trước đồng thời hút đờm dãi, máu ứ đọng miệng Nếu máy hút phải dùng gạc khăn lau dịch khoang miệng Sau kéo lưỡi khai thông đường thở, phải cố định lưỡi vị trí kéo ra, không cho lưỡi tụt trở lại Các biện pháp cố định lưỡi gồm: Khâu ngang qua hai rìa lưỡi số – kéo đầu cố định vào cằm cổ băng dính buộc vào vòng dây băng quanh cổ Cũng cố định lưỡi kim băng tự tạo có chiều dài vượt chiều ngang hai mép , kéo kim băng để ngáng qua hai bên mép dùng dây kéo cố định lưỡi cổ Trong điều kiện cho phép, ta đặt vào miệng người bệnh ống thông khí kiểu Mayo đặt ống nội khí quản qua miệng qua mũi để đảm bảo thông khí thường xuyên chèn gạch quanh ống miệng để cầm máu Sau cấp cứu đảm bảo khí tốt tiến hành xử trí thương tổn phần mềm cố định tạm thời mảnh xương gãy để chuẩn bị cho xử trí chuyên khoa */ Do tắc đường hô hấp nước bọt lẫn cục máu đông dị vật mảnh vỡ, thân răng, mảnh xương vụn, mảnh tổ chức phần mềm…Sự ùn tắc trở nên nguy hiểm bệnh nhân có chấn thương sọ não kết hợp tình trạng hôn mê Xử trí: Nhanh chóng mở miệng , kéo lưỡi hút dịch, lau lấy cục máu đông, lấy dị vật để đảm bảo thông khí khẩn cấp Trong trường hợp hút dịch lấy dị vật không đạt kết quả, đương khí đạo có dịch mà bệnh nhân lại tình trạng hôn mê cần phải mở khí quản cấp cứu khẩn cấp để vừa thông khí vừa hút dịch đường khí đạo bệnh viện có khoa hồi sức cấp cứu, điều kiện cho phép chủ động đặt nội khí quản thông khí hút dịch, cần thiết chủ động cho hô hấp có điều khiển (thở máy hay bóp bóng) Trong trường hợp có gãy nát hố xương, vết thương chảy máu từ mũi xuống thành họng sau, có nghi ngờ dập vỡ sọ, sau đặt nội khí quản mở khí quản để cấp cứu, cần phải chèn gạc chặt khoang miệng, chèn mạch chặt cho hai mũi để cầm máu chỗ kịp thời */ Ngạt phù nề gốc lưỡi sàn miệng, tràn khí vùng cổ, chảy máu da vùng cổ tạo thành ổ máu tụ quanh đường khí đạo Những nguyên nhân gây ngạt thở từ từ muộn hơn, xảy đường chuyển thương Xử trí: chủ động cắm kim cho thoát khí, rạch da lấy ổ máu tụ cầm máu chỗ Chủ động đặt ống nội khí quản mở khí quản để dự phòng ngạt đường vận chuyển bệnh nhân tuyến sau 2.2.2 Cấp cứu chảy máu */ Chảy máu cấp tính chấn thương vùng hàm mặt xảy trường hợp sau: + Có vết thương phần mềm gây đứt rách mạch máu lớn vùng hàm, sàn miệng, vùng cổ + Do vỡ nát xương hàm gây chảy máu từ xương qua vết rách niêm mạc vào khoang miệng tạo thành ổ máu tụ lớn vùng lưỡi, sàn miệng + Do gẫy xương tầng mặt kết hợp vỡ dập sọ trước sọ gây chảy máu vào xoang hàm, chảy máu từ xương bướm, xương đá xuống thành họng sau chảy máu qua tai */ Xử trí: + Đối với trường hợp chảy máu vết thương phần mềm đơn thuần: tuỳ theo mức độ chảy máu, tiến hành từ đơn giản kẹp mạch khâu cầm máu, chèn gạc băng ép Khi tổn thương mạch máu lớn vùng sâu khó cầm máu, cần khẩn trương bộc lộ động mạch cảnh ngoài, tìm thắt động mạch chọn lọc chi phối vùng chảy máu Nếu thắt động mạch chọn lọc khó khăn thắt động mạch cảnh bên + Nếu chảy máu từ hai đầu xương gãy (dễ xảy trường hợp gẫy xương hàm dưới): trước hết phải nắn chỉnh cho mảnh gãy vị trí giải phẫu, liên kết tạm thời cung bất động tránh gây di lệch thứ phát cầm máu tạm thời sở chuyên khoa phải phẫu thuật, bộc lộ kiểm tra lấy máu tụ, cầm máu đầu xương gãy phần mềm xung quanh, đồng thời chỉnh khớp kết hợp xương phương tiện dây thép, nẹp vít + Với trường hợp gãy dập sọ chảy máu vào họng, cần đặt ống nội khí quản mở khí quản, chèn nhét mèche vào mũi – họng – miệng hy vọng cầm máu tạm thời Sau tuỳ theo vị trí tổn thương mà định thắt động mạch cảnh bên để hỗ trợ cho biện pháp cầm máu tạm thời 2.2.3 Phòng chống sốc */ Sốc chấn thương xảy bệnh nhân bị chấn thương vùng hàm mặt đơn Sốc thường xảy có tổn thương kết hợp sau: - Gãy xương lớn: xương đùi, xương chậu, xương cẳng chân hai bên - Chấn thương sọ não nặng, có hôn mê - Chấn thương ngực, tràn dịch, tràn khí màng phổi - Vỡ tạng đặc, chảy máu ổ bụng hay chảy máu đường tiết niệu */ Các biện pháp phòng chống sốc: - Khám kiểm tra kỹ toàn thân trước xử trí chấn thương vùng hàm mặt không bỏ sót thương tổn - Trong trường hợp phải đảm bảo thông khí cho người bệnh, đặc biệt trọng phòng chống ngạt cho bệnh nhân bị chấn thương sọ não kết hợp bệnh nhân bị sốc chấn thương, có rối loạn thông khí làm cho sốc nặng thêm trở thành vòng luẩn quẩn xấu việc cung cấp máu oxy cho não, cuối dẫn đến não thiếu máu, thiếu oxy ngày nặng - Phòng chống chảy máu, kết hợp với truyền dịch, truyền máu (nếu có thể) để nâng trì huyết áp - Dùng loại thuốc giảm đau, an thần, thuốc cầm máu (nếu cần), chống phù nề chỗ, kháng sinh chống nhiễm trùng, kết hợp điều trị tốt tổn thương quan theo chuyên khoa TÌNH HÌNH CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ THỰC THỤ CẤP CỨU CTHM TRÊN ĐCT 3.1 Thăm khám, chẩn đoán bệnh nhân chấn thương hàm mặt 3.1.1 Chẩn đoán lâm sàng: Sau yếu tố chức sống hô hấp, tuần hoàn, yêu tiên xử trí , kiểm soát nhân viên y tế tiến hành làm bilan cấp cứu tổn thương sọ não, ngực bụng chi thể hàm mặt để có chần đoán đầy đủ xác có thái độ xử trí tùy theo mức độ nặng nhẹ câp cứu…trong khuôn khổ chuyên đề chúng tôI xin phép trình bày chi tiết tình hình chẩn đoán, điều trị thực thụ cấp cứu CTHM ĐCT Thăm khám lâm sàng nên đánh giá vết thương phần mềm Các vết thương cần làm kiểm tra kỹ phát tổn thương cấu trúc quan trọng dây thần kinh số VII, ống tuyến mang tai Cần vén mi mắt lên thăm khám mắt đánh tổn thương nhẵn cầu phản xạ đồng tử Đánh giá cân đối mặt, màu sắc, mức độ phù nề, biến dạng, dấu hiệu điểm gãy xương hay đụng dập phần mềm Sờ dọc theo bờ xương , bờ ổ mắt, xuống bờ , bờ ổ mắt, phần nhô gò má, cung tiếp, xương mũi Bất kỳ không liên tục, bậc thang gợi ý gãy xương Cũng cần thăm khám cảm giác vùng chi phối dây V, hay bị gãy xương hàm mặt Khám miệng để đánh giá phát gãy răng, vết thương , thay đổi khớp cắn Cần ghi rõ số chấn thương đề phòng nuốt hit vào phổi Vùng cổ cần thăm khám cẩn thận phát chấn thương tràn khí da nhiều nhìn thấy chấn thương nặng, phát sờ nắn Có khí da là dấu hiệu vỡ khí quản Bất kỳ tụ máu , phù nề lan rộng cần theo dõi chàn ép đường thở Kiểm tra mạch cảnh đập hay không? Cần sờ nắn phát bất thường sụn giáp, khí quản vùng hõm ức Đối với CTHM nặng, mặt thường biến dạng sưng to phù nề tụ máu, bệnh nhân có hôn mê tổn thương phối hợp ĐCT, CTSN không hợp tác cần có trợ giúp chẩn đoán hình ảnh 3.1.2 Chẩn đoán hình ảnh: CĐHA: Thế chụp thẳng mặt: cho phép nhìn toàn cảnh xương hàm dưới, thấy gãy xương vùng cằm, gãy góc hàm, gãy cổ lồi cầu thấp, giúp xác định tổn thương gẫy le Fort II, gẫy vỡ di lệch xương gò má - Thế chụp chếch hàm hai bên (P – T): cho phép xác định tổn thương nửa hàm (trừ vùng cằm) so sánh bên tổn thương với bên lành - Thể Schuller: cho phép kiểm tra gãy lồi cầu cao (trong khớp) tình trạng tràn dịch khớp sau chấn thương - Chụp film toàn cảnh hàm (panoramma): cho phép đánh giá toàn hàm từ tổn thương xương mối tương quan đầu xương gãy đến tình trạng cung Trên sở nhận định tổn thương film toàn cảnh cho phép xây dựng kế hoạch xử trí điều trị xác - Thế Blondeau: Xác định tổn thương xương quanh ổ mắt, thành trước xoang hàm bờ sau xương hàm - Thế Hirtz: Chủ yếu nhìn thấy đường gẫy xương gò má, cung tiếp so sánh độ cao thấp xương gò hai bên thấy đường gẫy ngang dọc xương - Thế chụp toàn cảnh hai hàm: cho thấy mối tương quan hai cung răng, di lệch sệ thấp xương hàm trên, bờ ổ mắt xoang hàm - Thế chụp nghiêng sống mũi: thấy xương mũi gẫy sập đường yên ngựa, mảnh xương mũi di lệch Các loại tư chụp XQ đơn giản, rẻ tiền lúc cho phép phát tất tổn thương nhiều bệnh nhân ĐCT cho phép kê đặt tư mong muốn Việc sử dụng CT Scanner giúp ích chẩn đoán xác vị trí gãy xương hàm dưới, hàm trên, xương gò má, cung tiếp… Ngoài ra, thấy tình trạng gẫy vỡ xương đá, xương bướm, bờ ổ mắt thành xoang mũi 3.1.3 Phân loại đánh giá mức độ nặng chấn thương hàm mặt đơn bệnh cảnh ĐCT Hiện nay, chấn thương nói chung hàm mặt nói riêng xu hướng giới xây dựng thang điểm chấn thương Qua để có tiếng nói chung đồng chuyên ngành, công cụ để định thái độ xử trí tiên lượng mức độ bệnh tật, biến chứng, tử vong loại chấn thương Thang điểm áp dụng AIS (Abbreviated Injury scale) năm 1971 hiệp hội Y học an toàn giao thông Hoa kỳ (American Association Automotive Medecine) đề nghị, tổng giá trị từ - quan phận bị tổn thương Đây sở cho sửa đổi bổ xung sau Hiện sau số lần chỉnh sửa AIS lưu hành phổ biến giới phiên 1990 (Revision AIS-90) Thang điểm tốt việc cho biết mức độ nặng chấn thương Nhưng áp dụng cho quan vận động AIS-90 không cho phép đánh giá mức độ chức quan bị tổn thương Điều lý chấn thương bàn tay, người ta phải đưa thang điểm riêng HISS (Hand Injury Severity Score) [20, 41, 62] Hàm mặt nhìn rộng coi quan vận động tổn thương gây nguy hiểm tính mạng mà ảnh hưởng lâu dài đến chức bệnh nhân 10 Gần tác giả giới đưa thang điểm MFISS (MaxilloFacial Injury Severity Score) vừa đánh giá độ nặng vừa tiên lượng chức MFISS = (A1+A2+A3) x (MO + LMO + FD) A1 A2 A3 điểm cao AIS cho chấn thương Hàm mặt bệnh nhân Còn MO LMO FD số thang điểm chức hàm mặt MO: MalOcclusion, LMO: Limited Mouth Opening, FD: Facial Deformity AIS -90 cho CTHM Thang điểm chức Hàm mặt 1đ: VT, lóc da < 25cm2 da niêm mạc, TT LMO: 1đ: mở miệng - 3,7cm nhánh đm cảnh ngoài, gãy răng… 2đ: mở miệng < 2cm 2đ: VT > 10cm, lóc da > 25cm2 MO 1đ: Lệch khớp cắn < 6R/1hàm Lefort I, II 2đ: Lệch khớp cắn > 6R/1hàm TK VII… 3đ: Lệch khớp cắn hàm 3đ: Lefort III 4cm, da< 2cm2 4đ: Gãy XHT ≥ 20% máu tổn thương nhánh TK VII 3đ: VT > 4cm, da > 2cm2 tổn thương thần kinh VII, gãy xương đoạn 3.2 Điều trị thực thụ CTHM ĐCT 3.2.1 Các quan điểm cũ thái độ xử trí CTHM ĐCT Về thời điểm mức độ phẫu thuật xử lý, theo kinh điển bệnh nhân ĐCT CTHM phẫu thuật theo nhiều thì.[5, 8, 17, 21, 26] - Thì 1: Ưu tiên xử trí cấp cứu sọ não, xương, ngực bụng Còn CTHM, có vết thương rộng hàm mặt cắt lọc làm sạch, khâu thắt cầm máu,khâu da định hướng Các ổ xương gãy cố định tạm thời bẵng băng bất động buộc thép cố định tạm thời bên ổ gãy - Thì thưòng 7-10 ngày sau: tình trạng toàn thân thật ổn định, mổ hàm mặt xử trí kết hợp xương thép nẹp vis, xử trí thương tổn thần kinh VII, ống tuyến nước bọt thấy - Thì 3: ghép xương cần sửa chữu di chứng , biến chứng đầu không phát điều kiện xử lý tạo hình thẩm mỹ Ngoài việc bệnh nhân phải nằm viện chờ đợi, đau đớn, mổ nhiều lần việc mổ xẻ 2, thường gặp nhiều khó khăn nguy hiểm Ví dụ: kết hợp xương khó khăn nhiều ổ gãy bắt đầu có cal sơ, đoạn xương bỏ đầu 11 Vết thương đm mạch lớn không phát dẫn đến phình mạch…khi vỡ gây chảy máu chết người Thần kinh VII không phục hồi sau phải ghép đoạn, kết hồi phục Vết thương ống Stenon không phát hiện, gây dò nước bọt… Hậu tỉ lệ biến chứng di chứng cao, bệnh nhân phải chịu mổ nhiều lần, tốn cho thân, gia đình toàn xã hội [34, 48] Từ khoảng 20 năm trở lại đây, nhờ vào phát triển gây mê hồi sức ngoại khoa, chẩn đoán hình ảnh, ứng dụng nẹp vis cứng vào kết hợp xương bên trong, hiểu biết diễn biến bệnh lý sau chấn thương, phát triển, phối hợp đồng chuyên khoa nên chiến lược điều trị CTHM nói riêng ĐCT nói chung có nhiều thay đổi Có nhiều tác giả áp dụng xu xử lý chấn thương : “ sớm , tất cả” early total care vd: hồi sức tích cực, đưa bệnh nhân vào phòng mổ từ phòng khám cấp cứu tiến hành xử lý toàn triệt để tổn thương số tác giả tiếp tục khuynh hướng xử lý: “ khống chế tổn thương”” damage control : hồi sức bệnh nhân, bình ổn huyết động,( tai nhà mổ cần) sau chuyển vào đơn vị hồi sức tích cực nhanh tốt, với quan điểm xử lý thương tổn triệt để điều kiện toàn thân ổn định Trong y văn riêng chấn thương hàm mặt người ta chuyển hướng đến xu “ sớm triệt để thường vòng vài ngày số trường hợp vài đầu để có kết tốt nhiều mặt chức năng, thẩm mỹ so với việc chờ đợi vài tuần trước sửa chữa tổn thương sọ mặt Chắc chắn trường hợp vết thương hở, nhiễm khuẩn, chảy máu dai dẳng, cần can thiệp cấp cứu đầu Và nhiều tác giả cho gãy xương hàm mặt phức tạp, cần bộc lộ rộng rãi, nắn chỉnh xác giải phẫu, cần ghép xương đầu để đạt kết tối ưu chức thẩm mỹ ( a one stop shop ) [21, 23, 29, 38, 43, 44, 47] Ngoài tránh việc để bệnh nhân phải chờ đợi vài tuần trước phẫu thuật biến chứng hô hấp, nhiễm khuẩn…sẽ làm cho bệnh nhân trở nên yếu cho ca mổ dài dẫn đến bỏ hội điều trị bệnh nhân cách tối đa theo thông kê có tới 1/3 số bệnh nhân có chấn thương ngực có biến chứng hô hấp trình nằm viện, nhóm khó khăn phẫu thuật Những nguy tăng cao người già, có từ bốn xương sường gãy trở lên Quan điểm điều trị CTHM ủng hộ chấp thuận nhiều PTV : Sớm, thì, điều trị triệt để tổn thương hàm mặt + phối hợp chặt chẽ 12 với CK khác để xử lý thương tổn phối hợp (Early single stage and definitive treatement) 3.2.2 Tình hình điều trị CTHM nặng, phối hợp ĐCT Việt Nam Với CTHM nặng vết thương phức hợp điều kiện phương tiện máy móc gây mê hồi sức chưa đầy đủ, phối hợp chuyên khoa chưa tốt nên phương pháp điều trị chưa rõ ràng nhiều nơi áp dụng theo giải pháp tình Đối với chấn thương hàm mặt nặng phối hợp ĐCT, ưu tiên xử lý sọ, bụng, chi thể trước sau ổn định điều trị hàm mặt Trong nhiều tổn thương hàm mặt tổn thương gây biến chứng đe doạ đến tính mạng máu, ngạt thở Ví dụ bệnh nhân CTSN hôn mê, chảy máu từ CTHM bệnh nhân hít vào phổi gây suy hô hấp phù não  mê sâu thêm  suy hô hấp tạo vòng xoắn bệnh lý Xử lý sớm CTHM tạo điều kiện tốt cho hồi sức bệnh nhân Tuy nhiên số bệnh viện đa khoa lớn nơi có đầy đủ chuyên khoa ngoại, gây mê hồi sức, hoạt động phối hợp chặt chẽ với trang thiết bị máy móc chẩn đoán hình ảnh, gây mê, thiết bị mổ xẻ… tiến hành xử lý CTHM nặng bệnh nhân ĐCT theo quan niệm sớm, triệt để, toàn tổn thương Có điều qua tìm hiểu y văn chưa tìm thấy tài liệu báo cáo đề tài Như Việt Nam CTHM nặng bệnh nhân ĐCT ngày tăng việc xử lý loại tổn thương chưa thống kê cách có hệ thống , xử trí cách đầy đủ Trong tai nạn giao thông, bạo lực ngày nhiều cần có nghiên cứu đánh giá tình hình, phân loại mức độ, xây dựng kế hoạch quy trình sơ cứu, chẩn đoán, điều trị cho loại thương tổn nặng nề QUY TRÌNH PHỐI HỢP PHẪU THUẬT TRÊN BN ĐCT Trong quy trình cấp cứu bệnh nhân ĐCT yếu tố chức sống yêu tiên xử trí khẩn cấp hô hấp tuần hoàn, sau kiểm soát yếu tố tiến hành làm bilan cấp cứu tổn thương xử trí phẫu thuật tùy theo mức độ nặng nhẹ cấp cứu … Các tổn thương tùy mức độ trầm trọng sếp thứ tự can thiệp, sau số gợi ý thứ tự ưu tiên Ưu tiên : Vết thương tim, mạch máu lớn Các tổn thương chèn ép đường thở tổn thương cổ mặt, khí phế quản nặng, , mở khí quản 13 Ưu tiên 2: Máu tụ màng cứng CTSN Vỡ tạng đặc CTBK Tổn thương số tạng ngực, thành ngực Gãy xương hở, vết thương có tổn thương mạch máu lớn.Vết thương nhãn cầu Ưu tiên 3: Gãy không vững cột sống.Thương tổn mặt không chảy máu nhiều Gãy kín xương chi Xem xét mục tiêu ưu tiên trên, ta thấy CTHM nặng gẫy xương hở, có vết thương rộng, chảy máu nhiều, gãy xương phức tạp di lệch nhiều có nguy chèn ép suy hô hấp ưu tiên hàng đầu Chỉ có CTHM di lệch, chảy máu thuộc nhóm ưu tiên thứ Về quan điểm thực hành Hội phẫu thuật hàm mặt quốc tế, chấn thương hàm mặt sếp theo bốn nhóm dựa vào mức độ yêu cầu can thiệp cấp cứu: Điều trị lập tức: can thiệp hồi sức cấp cứu ( chức sinh tồn : suy hô hấp, máu ) mở khí quản, kiểm soát đường truyền…mặc dù không thiết can thiệp vĩnh viễn Điều trị đầu: can thiệp điều tình trạng cấp cứu: ví dụ: vết thương bẩn, nhiễm khuẩn, gãy xương hở, gãy xương có nguy suy hô hấp Điều trị đợi 24h cần thiết: gãy xương hay vết thương Điều trị sau 24h cần thiết: vài dạng gãy xương Tuy nhiên khó quy định trước lược đồ định mổ, bệnh nhân ĐCT có tổn thương khác phản ứng khác trước sang chấn Từ khoảng 20 năm trở lại quan điểm mà nhiều phẫu thuật viên trí : có điều kiện kỹ thuật, gây mê hồi sức phương tiện dụng cụ, cố gắng mổ tổn thương bệnh nhân ĐCT Do cần có kế hoạch can thiệp phẫu thuật, có phẫu thuật viên có kinh nghiệm huy kíp mổ Thường tiến hành nhiều kíp mổ song song với hợp tác chặt chẽ với Bs Gây mê hồi sức [14, 15, 48, 55] KẾT LUẬN Chấn thương vùng đầu - mặt cấp cứu hay gặp sống hàng ngày Cùng với phát triển giao thông, xây dựng, công nghiệp hóa, tỷ lệ bệnh nhân CTHM nói riêng đa ĐCT, phối hợp CTSN, CTBK, CTN, gãy 14 nhiều chi ngày tăng Trong vết thương hàm mặt hở phức tạp, gãy xương hàm xương hàm di lệch nhiều hay gãy phức hợp hai xương chấn thương hàm mặt nặng đòi hỏi phải cấp cứu điều trị nhanh chóng kịp thời khẩn trương không tổn thương khác ĐCT Việc điều trị CTHM nặng nói riêng ĐCT nói chung thay đổi từ 20 năm trở lại với phát triển y học Các trang thiết bị đại Máy CT scaner, MRI… cho phép chẩn đoán nhanh chóng xác vị trí, số lượng thương tổn quan.[28, 56] Sự phát triển gây mê hồi sức cho phép tiến hành ca mổ nặng kéo dài, nhiều loại kháng sinh tốt làm giảm nhiễm trùng, nhiều loại phương tiện kết hợp xương bên đời Chính nhờ tiến cộng với phối hợp tốt chuyên khoa ngoại, từ đầu với chấn thương sọ não, ngực, bụng, chi thể, CTHM xử lý phẫu thuật sớm triệt để: khâu tạo hình sớm, kết hợp sớm ổ gãy xương Tuy nhiên tính phức tạp nặng nề bệnh nhân ĐCT ĐCT có CTHM nặng phẫu thuật viên hàm mặt phải cân nhắc xem xét yêu cầu toàn thân bệnh nhân cần nâng cao khả sống sót, phòng ngừa biến chứng thứ phát yêu cầu có kết tốt vùng sọ mặt chức thẩm mỹ Do nước tiên tiến xu hướng phẫu thuật viên hàm mặt phải tham gia vào thành phần đội cấp cứu chấn thương, tham gia vào xử trí vấn đề: đường thở, máu giảm, sốc giảm thể tích chảy máu từ hàm mặt, đánh giá phát sớm tổn thương mắt, thần kinh VII… Tại trung tâm chấn thương có điều kiện người, trang thiết bị kỹ thuật CĐHA, Gây mê hồi sức phương tiện dụng cụ, cố gắng mổ : sớm triệt để tổn thương bệnh nhân ĐCT có CTHM Với hiểu biết nhiều chế chấn thương, phối hợp nhiều chuyên khoa, tiến mặt kỹ thuật nhiều vấn đề liên quan ngày tiên lượng trước can thiệp vào thời điểm thích hợp, cho phép đạt hiệu điều trị cao 15 TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 14 15 16 1Ấn, L.n., Chấn thương vựng đầu mặt cổ hỏa khớ miền nam Việt nam Kỷ yếu cụng trỡnh nghiờn cứu khoa học 1975-1993, Viện RHM thành phố Hồ Chớ Minh, 1994: p 144-151 1Ấn, L.N., Chấn thương hàm mặt nguyờn nhõn thụng thường Kỷ yếu cụng trỡnh nghiờn cứu khoa học 1975-1993, Viện RHM thành phố Hồ Chớ Minh, 1994: p 128-131 1Bớnh Trần Cao, T.V.T., Nhận xột đặc điểm lõm sàng đỏnh giỏ kết điều trị 108 bệnh nhõn góy xương hàm trờn viện Răng Hàm Mặt Hà nội Y học Việt nam, 2001 10: p 43-66 1Đức, N.Q., Nghiờn cứu hỡnh thỏi lõm sàng góy xương hàm trờn kết điều trị phương phỏp khõu kết hợp xương Luận ỏn tiến sỹ Y học - Đại học Y khoa Hà nội, 2005 1Dũng Trương Mạnh, T.V.T., Nhận xột kết điều trị góy xương hàm mặt Viện Răng Hàm Mặt Hà nội từ 1988-1998 Y học Việt nam, 1999 1Dũng Trương Mạnh, T.V.T., Nhận xột lõm sàng điều trị 157 bệnh nhõn góy xương gũ mỏ cung tiếp Y học Việt nam, 1999 10,11: p 131-140 1Hải Nguyễn Quang, N.T., Tỡnh hỡnh chấn thương hàm mặt điều trị khoa Răng Hàm Mặt Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Huế ( từ 11/2003 11/2005) 2006 1Hồng, N.D., Chấn thương vựng hàm mặt Răng Hàm Mặt tập II - NXB Y học, 1970: p 239-284 1Hựng, N.B., Chấn thương hàm mặt Phẫu thuật tạo hỡnh, Nhà xuất Y học, 2005: p 154-169 1Long, N.V., Nhận xột hỡnh ảnh lõm sàng phương phỏp điều trị chấn thương phần mềm vựng hàm mặt Luận văn Thạc sỹ Y học - Đại học Y khoa Hà nội, 2000 1Mỹ Trịnh Hồng, N.B.H., Tỡnh hỡnh chấn thương hàm mặt tai nạn giao thụng điều trị khoa Răng Hàm Mặt bệnh viện Bạch Mai hai năm 2002-2003 Tạp Y học Việt Nam, 2004: p 47-55 1Ngõn, N.D., Gúp phần nhận xột, điều trị chấn thương phần mềm hàm mặt qua 590 trường hợp khoa RHM bệnh viện Bạch Mai Luận văn tốt nghiệp bỏc sỹ chuyờn khoa cấp II - Trường Đại học Y khoa Hà nội, 1994 1Phương, L.H., Di chứng chấn thương khối mặt Kỷ yếu cụng trỡnh nghiờn cứu khoa học 1975-1993, Viện RHM thành phố Hồ Chớ Minh, 1994: p 167173 1Quyết, H.V., Sốc chấn thương Bệnh học ngoại - Bộ mụn Ngoại - Trường Đại học Y Hà nội - NXB Y học, 2003: p 235-242 1Quyết, H.V., Đa chấn thương Bệnh học ngoại - Bộ mụn Ngoại - Trường Đại học Y Hà nội - NXB Y học, 2003: p 223-234 1Suất, N.C., Nhận xột đặc điểm lõm sàng kết điều trị góy phức hợp xương hàm xương hàm trờn bệnh viện Việt nam - Cu ba Hà nội (2006-2008) Luận văn tốt nghiệp bỏc sỹ chuyờn khoa cấp II - Trường Đại học Y khoa Hà nội, 2008 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 1Trường Trần Văn, T.M.D., Tỡnh hỡnh chấn thương hàm mặt viện Răng Hàm Mặt Hà nội 11 năm (từ 1988-1998) trờn 2149 trường hợp Y học Việt Nam - Chuyờn đề Răng Hàm Mặt - Tổng Hội Y học Việt Nam, 1999 10,11: p 71-80 Al-Khateeb, T and F.M Abdullah, Craniomaxillofacial injuries in the United Arab Emirates: a retrospective study J Oral Maxillofac Surg, 2007 65(6): p 1094-101 Alvi, A., T Doherty, and G Lewen, Facial fractures and concomitant injuries in trauma patients Laryngoscope, 2003 113(1): p 102-6 Bagheri, S.C., et al., Application of a facial injury severity scale in craniomaxillofacial trauma J Oral Maxillofac Surg, 2006 64(3): p 408-14 Baig, M.A., Current trends in the management of maxillofacial trauma Ann R Australas Coll Dent Surg, 2002 16: p 123-7 Becelli, R., et al., Craniofacial traumas: immediate and delayed treatment J Craniofac Surg, 2000 11(3): p 265-9 Benzil, D.L., et al., Early single-stage repair of complex craniofacial trauma Neurosurgery, 1992 30(2): p 166-71; discussion 171-2 Brasileiro, B.F and L.A Passeri, Epidemiological analysis of maxillofacial fractures in Brazil: a 5-year prospective study Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2006 102(1): p 28-34 Brignol, L., et al., [Long-term functional and aesthetic sequelae after complex facial trauma associated with a mild brain injury] Rev Stomatol Chir Maxillofac, 2006 107(4): p 233-43 Bussieres, M and S.A Tatum, Secondary craniofacial surgery for trauma Facial Plast Surg, 2000 16(2): p 135-52 Cogbill, T.H., et al., Management of maxillofacial injuries with severe oronasal hemorrhage: a multicenter perspective J Trauma, 2008 65(5): p 994-9 Czerwinski, M., W.L Parker, and H.B Williams, Algorithm for head computed tomography imaging in patients with mandible fractures J Oral Maxillofac Surg, 2008 66(10): p 2093-7 Denny, A.D., M.W Rosenberg, and D.L Larson, Immediate reconstruction of complex cranioorbital fractures in children J Craniofac Surg, 1993 4(1): p 820 Fischer, K., et al., Injuries associated with mandible fractures sustained in motor vehicle collisions Plast Reconstr Surg, 2001 108(2): p 328-31 Gassner, R., et al., Craniomaxillofacial trauma in children: a review of 3,385 cases with 6,060 injuries in 10 years J Oral Maxillofac Surg, 2004 62(4): p 399-407 Gassner, R., et al., Cranio-maxillofacial trauma: a 10 year review of 9,543 cases with 21,067 injuries J Craniomaxillofac Surg, 2003 31(1): p 51-61 Goodisson, D., et al., Head injury and associated maxillofacial injuries N Z Med J, 2004 117(1201): p U1045 Gruss, J.S., et al., Lessons learnt from the management of 1500 complex facial fractures Ann Acad Med Singapore, 1999 28(5): p 677-86 17 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 He, D., Y Zhang, and E Ellis, 3rd, Panfacial fractures: analysis of 33 cases treated late J Oral Maxillofac Surg, 2007 65(12): p 2459-65 Holmes, S., Facial trauma who should provide care? Br J Oral Maxillofac Surg, 2009 47(3): p 179-81 Holmgren, E.P., et al., Utilization of tracheostomy in craniomaxillofacial trauma at a level-1 trauma center J Oral Maxillofac Surg, 2007 65(10): p 2005-10 Jack, J.M., et al., Modern surgical treatment of complex facial fractures: a 6year review J Craniofac Surg, 2005 16(4): p 726-31 Larsen, P., Maxillofacial trauma Principles of Oral and Maxillofacial surgery.BC Decker Inc, 2004: p 327-562 Lebeau, J., et al., [Facial injuries treated in the Grenoble University Hospital Epidemiological analysis of 961 patients managed in one year] Rev Stomatol Chir Maxillofac, 2006 107(1): p 23-9 Lee, R.H., et al., The MCFONTZL classification system for soft-tissue injuries to the face Plast Reconstr Surg, 1999 103(4): p 1150-7 Lopez, M.A and J.L Arnholt, Safety of definitive in-theater repair of facial fractures Arch Facial Plast Surg, 2007 9(6): p 400-5 Luhr, H.G., [The development of modern osteosynthesis] Mund Kiefer Gesichtschir, 2000 Suppl 1: p S84-90 Marciani, R.D and A.A Gonty, Principles of management of complex craniofacial trauma J Oral Maxillofac Surg, 1993 51(5): p 535-42 Martini, M.Z., et al., Epidemiology of mandibular fractures treated in a Brazilian level I trauma public hospital in the city of Sao Paulo, Brazil Braz Dent J, 2006 17(3): p 243-8 Meningaud, J.P., J.C Bertrand, and D Batista, [Maxillofacial trauma by defenestration: 64 cases] Rev Stomatol Chir Maxillofac, 2003 104(5): p 260-4 Motamedi, M.H and H Behnia, Experience with regional flaps in the comprehensive treatment of maxillofacial soft-tissue injuries in war victims J Craniomaxillofac Surg, 1999 27(4): p 256-65 Nicholoff, T.J., Jr., C.B Del Castillo, and M.X Velmonte, Reconstructive surgery for complex midface trauma using titanium miniplates: Le Fort I fracture of the maxilla, zygomatico-maxillary complex fracture and nasomaxillary complex fracture, resulting from a motor vehicle accident J Philipp Dent Assoc, 1998 50(3): p 5-13 Oginni, F.O., et al., Motorcycle-related maxillofacial injuries among Nigerian intracity road users J Oral Maxillofac Surg, 2006 64(1): p 56-62 Perry, M., Advanced Trauma Life Support (ATLS) and facial trauma: can one size fit all? Part 1: dilemmas in the management of the multiply injured patient with coexisting facial injuries Int J Oral Maxillofac Surg, 2008 37(3): p 209-14 Perry, M., et al., Emergency care in facial trauma a maxillofacial and ophthalmic perspective Injury, 2005 36(8): p 875-96 18 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 Perry, M and C Morris, Advanced trauma life support (ATLS) and facial trauma: can one size fit all? Part 2: ATLS, maxillofacial injuries and airway management dilemmas Int J Oral Maxillofac Surg, 2008 37(4): p 309-20 Perry, M and T Moutray, Advanced Trauma Life Support (ATLS) and facial trauma: can one size fit all? Part 4: 'can the patient see?' Timely diagnosis, dilemmas and pitfalls in the multiply injured, poorly responsive/unresponsive patient Int J Oral Maxillofac Surg, 2008 37(6): p 505-14 Perry, M., J O'Hare, and G Porter, Advanced Trauma Life Support (ATLS) and facial trauma: can one size fit all? Part 3: Hypovolaemia and facial injuries in the multiply injured patient Int J Oral Maxillofac Surg, 2008 37(5): p 405-14 Powers, M., Initial Management of the Trauma patient Peterson's Principles of Oral and Maxillofacial surgery.BC Decker Inc, 2004: p 327-356 Saigal, K., et al., Use of three-dimensional computerized tomography reconstruction in complex facial trauma Facial Plast Surg, 2005 21(3): p 214-20 Shibuya, T.Y., et al., Facial fracture repair in the traumatic brain injury patient J Oral Maxillofac Surg, 2007 65(9): p 1693-9 Weider, L., et al., Early versus delayed repair of facial fractures in the multiply injured patient Am Surg, 1999 65(8): p 790-3 Whitaker, L.A., L Schut, and P Randall, Craniofacial surgery: present and future Ann Surg, 1976 184(5): p 558-64 Yang, W.G., et al., Life-threatening bleeding in a facial fracture Ann Plast Surg, 2001 46(2): p 159-62 Zargar, M., et al., Epidemiology study of facial injuries during a 13 month of trauma registry in Tehran Indian J Med Sci, 2004 58(3): p 109-14 Zhang, J., et al., Maxillofacial Injury Severity Score: proposal of a new scoring system Int J Oral Maxillofac Surg, 2006 35(2): p 109-14 19 ... TÁC SƠ CỨU CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG BAN ĐẦU : 2.1 Sơ cứu cấp cứu ĐCT Cấp cứu bệnh nhân hàm mặt phần cấp cứu bệnh nhân đa chấn thương, tình hình chấn thương hàm mặt phối hợp với chấn thương sọ não, ngực... Quang, N.T., Tỡnh hỡnh chấn thương hàm mặt điều trị khoa Răng Hàm Mặt Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Huế ( từ 11/2003 11/2005) 2006 1Hồng, N.D., Chấn thương vựng hàm mặt Răng Hàm Mặt tập II - NXB... mạng lập tức, chấn thương bụng, hàm mặt, ngực chi thể , chấn thương yêu cầu phải can thiệp sửa chữa dấu hiệu chức sống ổn định Những chấn thương không cấp chiếm khoảng 80% chấn thương không đe