Viêm phổi thở máy và các biện pháp chăm sóc dự phòng viêm phổi thở máy

Header Page of 126 ĐẶT VẤN ĐỀ Máy th v ph ng thứ th ng h nh n t o l biện ph p điều trị giữ v i tr với qu n tr ng h i sứ h h p R t qu n tr ng đối bệnh nh n h ng th t th đ BN th n ph i ng n m t i Khoa C p ứu ho m y th ùng với việ r đ i h nh th m y m y th đ sống v t n t i Kho H i sứ t h C hệ m y th th ng minh giúp ng h n Tuy nhi n nhiều biến hứng hi u biết h ho việ th th x y r với bệnh nhân (BN) qu tr nh th m y n lu n lu n song h nh v bắt buộ ng thuố h ng đ phép bỏ qu đ l vi m phổi li n qu n đến th m y Vi m phổi li n qu n tới th m y n g i l vi m phổi th m y (VPTM) l nhi m huẩn bệnh viện mắ ph i th Khoa C p ứu H i sứ t h ng g p nh t BN đ điều trị t i Tỷ lệ mắ vi m phổi th m y ho ng 8-20% sứ v 27% i th y t t BN t i ho h i BN th m y Tỉ lệ tử vong o vi m phổi th m y th y đổi từ 24 tới 50% có th l n tới 76% [9] Căn nguy n vi huẩn g y vi m phổi th m y r t đ đ h ng thuố aeruginosa vi baumanii đ Phổi nh hủng vi huẩn Streptococcus Aureus kháng methicillin, Pseudomonas huẩn Gr m h ng thuố g y h m tiết Bet l t m se phổ rộng Acinetobacter hăn điều trị v tỉ lệ tử vong th bị l y nhi m theo nhiều đ ng: đ l y nhi m l n ận ẫn đến vi m nhu m phổi v đ ng th m y nguy ng, vi m phổi th m y th ng m u ho o [5] b h huyết; từ ổ ẫn đến vi m phổi Khi ng ng g p l o h t ph i i bệnh h t ị hv vi huẩn v o phổi Đ ngăn ngừ VPTM, h ng th thiếu đ điều ỡng nh : n m đ u sóc BN tr nh đ quy hăm s trùng o 300-450 rử t y th ng việ y đ y b i h i thứ ăn qu nhiều điều miệng hút đ m quy tr nh v đ m b o v tr ng thiết bị hỗ tr h h p hăm s ủ ng i ng quy tr v s u hi hăm ỡng ph i th ng huẩn vệ sinh ống nội h qu n ho h qu n theo quy tr nh ỹ thuật đ h n hế VPTM tr nh Footer Page of 126 hăm s ống m biến hứng h Header Page of 126 trình ng i bệnh th m y Với l‎ý o nh tr n huy n đề “Viêm phổi thở máy biện pháp chăm sóc dự phòng viêm phổi thở máy” nh m mụ tiêu sau: Mô tả đặc điểm người bệnh viêm phổi thở máy Trình bày biện pháp chăm sóc dự phòng viêm phổi thở máy Footer Page of 126 Thang Long University Library Header Page of 126 NỘI DUNG VIÊM PHỔI THỞ MÁY 1.1 Định nghĩa viêm phổi thở máy Vi m phổi th m y (VPTM) l vi m phổi xu t s u 48 gi qu ống nội h qu n (NKQ) ho ống m hứng vi m phổi tr đ C h i h nh thứ ph t sớm v h qu n (MKQ) m BN th m y h ng b ng h i ph t vi m phổi th m y đ l h i h i ph t muộn [9] 1.1.1 Viêm phổi thở máy khởi phát sớm: VPTM x y r v ng ng y đ u th m y th m với h ng sinh ti n l ng tốt Vi huẩn th ng g p vi huẩn n nh y ng g p: Hemophilus influenza, Streptococus pneumonia, Mycobacter catarrhalis… 1.1.2 Viêm phổi thở máy khởi phát muộn: VPTM x y r s u ng y th m y th h ng thuố đ p ứng điều trị ém ti n l ng o nhi m ng x u C hủng vi huẩn th Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp vi huẩn đ huẩn đ 1.2 hủng vi huẩn ng g p: ng ruột gr m m vi h ng thuố … Cơ chế bệnh sinh B nh th ng vi huẩn hu trú t i đ vi m phổi Khi th m y th t ng h h p mà không gây nh n x m nhập v o nhu m phổi v g y r VPTM Đ hi u rõ v n đề n y tr hết húng t t m hi u hế b o vệ ủ đ ng h h p 1.2.1 Các hệ thống bảo vệ đường hô hấp B nh th trùng nh : ng đ ng h h p ngo i nhiều hế b o vệ phổi hỏi s nhi m u trú gi i phẫu (th nh qu n th nh m n…) lớp l ng nh y ni m m đ h t nh y h phế qu n ng h h p hệ thống mi n ị h qu trung gi n tế b o v mi n ị h ị h th ph n x ho Khi hệ thống b o vệ phổi ho t động hiệu qu th t nh n x m nhập bị lo i trừ  Bảo vệ không đặc hiệu Footer Page of 126 Header Page of 126 + Hệ thống nhung m o v ị h nh y: Ở BN h ng th m y lớp ị h nh y ùng với nhung m o ủ hệ h h p b o vệ h phế qu n b ng hi h t v o Chứ n y th y đổi h th nh l ti u th nhỏ BN đ ng h n m đ ng th m y m hệ thống l m ẩm h th v o h ng đ m b o t o điều iện thuận l i ho vi huẩn x m nhập v o hệ h h p + Đ i th b o phế n ng: B nh th ng đ i th b o phế n ng tới 90% th nh ph n tế b o xu t ị h rử phế n ng Khi vi huẩn b m lớp bi u m đ ng h h p đ i th Ngo i r đ i th n th m gi v o qu tr nh b o vệ hống vi huẩn đ hiệu b ng h m ng th ng tin h ng nguy n tới b o b o iệt huẩn nh qu tr nh th b o tế b o lympho T đ sinh r h t hống l i s x m nhập ủ vi huẩn  Bảo vệ đặc hiệu: + Mi n ị h ị h th : C h h p sinh r ni m m th đ IgA C tế b o lympho n m IgA n y hống l i s ng h h p S trung h nh IgA n y C đến từ hệ tu n ho n ho ết ủ đ ng nh vi huẩn tr n bề m t ủ độ tố enzym ủ vi huẩn ũng đ IgG đ từ ới lớp ni m m t m th y ị h b i tiết phế qu n ho tế b o lympho phổi th m gi v o qu tr nh b o vệ t i hỗ nh ho t động gắn v o vi huẩn v ho t h đ i th + Mi n ị h tế b o: Chủ yếu l lympho T sinh r b o phế n ng lympho ine ho t h đ i th b o l m tăng h th b ov th n đ i th b o ũng th m gi v o ho t động điều h t iệt huẩn Ng ụng l i b n ủ lympho 1.2.2 Các chế gây viêm phổi thở máy - Vi m phổi x y r hi s x m nhập ủ vi sinh vật v o đ nhu m phổi Kết h p s suy gi m sứ đề h ng ủ vật ho o s x m nhập với l + Nhu m phổi bị l y nhi m theo đ huẩn n m qu n ng h h p ý hủ độ l ng lớn ủ vi sinh vật th ng qu ng m u ho th ho từ đ ới v o ủ vi sinh hế: b h huyết xu t ph t từ ổ nhi m ng ti u h th ng qu s thẩm lậu vi huẩn [11] Footer Page of 126 Thang Long University Library Header Page of 126 + Nhi m huẩn phổi bắt ngu n từ ổ l y nhi m l n ận nh m ng phổi trung th t p xe ới ho nh [11] Tuy nhiên h i qu n tr ng ới đ y l đ húng t i qu n t m h n + Nhi m huẩn o h t ph i h nh l hế th hế ng g p g y vi m phổi [11] Những vi huẩn h t v o n y (miệng xo ng h ng ng ụng ụ hăm s ng h h p ng mũi h y đ ng miệng t o r ới (nếu h ng đ m b o v + Vi m xo ng v s ng h n o đ t ống NKQ m + Gi m h nuốt nh n vi n y tế) ho nội sinh y ống ti u h ) - Khi đ t ống nội h qu n qu đ + Gi m ho hiệu ho VPTM h t ị h v vi huẩn v o phổi đ y l nguy n nh n ngu n gố ngo i sinh (m i tr x m nhập v o đ hế n y h ng đ huẩn l huẩn) gây VPTM do: h qu n h t tiết m t ph n x ho h v h l m s h đ ng th ủ tế b o lông + Gi tăng b m nh v x m nhập vi huẩn v o đ ng th + Ứ đ ng h t tiết qu nh b ng hèn t o điều iện ho vi huẩn xuống đ h p ng h ới + Việ hút đ m h ng đ m b o vô khuẩn s nhi m khuẩn từ dụng cụ hăm s nh ống hút đ m, dây máy th dụng cụ y tế nh m y phun h cụ gây mê n ớc bình làm ẩm m i tr ng không khí, ung m y nội soi phế qu n, phế dung ký, dụng th ngu n l y hi chứa vi khuẩn, lây truyền có th từ dụng cụ tới BN, từ BN tới BN khác, từ vị trí củ th đến đ ng hô h p ới BN qua bàn tay ho c dụng cụ Bộ phận phun khí dung gắn vào dây máy th không vô trùng tốt: n ớc củ phun h dụng cụ h ng đ ung h ng đ c vô trùng ho c tiệt trùng l n phun ngu n lây nhi m vi khuẩn vào phổi BN + T y ủ nh n vi n y tế l ngu n đem vi huẩn v o phổi Footer Page of 126 c vô trùng, Header Page of 126 Khí quản Vi khuẩn cư trú Vi khuẩn xâm nhập miệng, mũi qua bóng chèn xoang NKQ Thực quản Di chuyển Hình 1: Các đường xâm nhập vi khuẩn gây viêm phổi thở máy Vi huẩn ph t tri n yếu g p h i lo i i h v miệng h ng: C vi huẩn ị h Vi huẩn ị h t g p h n 10 l n so với vi huẩn i h S u đ t ống NKQ MKQ, vi huẩn i h x m nhập v ph t tri n t i vùng h u h ng từ 35 - 75% Những vi huẩn n y th x nh v tụ xuống đ u Ng i t hứng minh đ ng h h p b ng ph ng x Khi nh u vi huẩn ph n lập đ NKQ l m th y đổi qu hu v Footer Page of 126 ng l Gr (-) tr ị h tiết n b t h sử ụng x nh methylen ũng nh y huẩn ị h h u h ng v h nh g y VPTM l miệng h ng ủ BN hủ huẩn mủ h u h ng h t đ ng vị ị h tiết h phế qu n ho th y s giống c Kết qu n y đ vi huẩn ph t tri n đến ết luận r ng ngu n vi huẩn vùng h u h ng Nh ống hế b o vệ ủ hệ h h p ẫn đến ị h tiết n b t thẩm lậu b ng hèn ống NKQ m ng theo vi huẩn xuống h qu n Thang Long University Library Header Page of 126 Yếu tố nguy Tác nhân S t h tụ vi huẩn h ng y Kiềm h h u y Kháng sinh kéo dài ới th nh Nội Kh qu n đ môn xoang, Suy inh ng mũi ỡng môn T n m ngử Hts Th o t (Aspir tion) hăm s hệ thống m y th v đ ng th C hế đề h ng ủ Vi m phổi đ ng h h p h ng ới bị nh Sơ đồ 1: Cơ chế bệnh sinh viêm phổi thở máy S x m nhập ng ng ủ vi huẩn từ vi huẩn từ đ y vi huẩn ng l ng nhỏ Dùng thuố tăng pH h ng xit đ y l n h ng: D l n h ng o ị h ph ng h y m u y v t o điều iện ho vi huẩn Gr (-) Vi huẩn NKQ nh t l đ ngu n gố từ NKQ, MKQ nh vật ẫn đ y tr o ng với số y o stress l m ng ph t tri n hệ thống xo ng: Vi m xo ng ng mũi t o n n nguy yl n i BN đ t ống o g y vi m phổi Lú n y th ống ng ho vi huẩn từ ng h ủ xo ng xuống h phế qu n phế n ng 1.2.3 Các yếu tố nguy V M: Có th đ - Yếu tố nội t i BN:  Tuổi > 60, tình tr ng inh  Bệnh lý n ng  Bệnh phổi m n tính  Ch n th  Phẫu thuật ng c ho c bụng Footer Page of 126 ỡng ng s não n ng c phân thành nhóm sau: Header Page of 126  Dùng thuốc ức chế mi n dịch kéo dài  Loét stress với ch y m u đ i th - Các yếu tố thuộc bệnh viện: + Điều trị ức chế tiết acid d dày + Điều trị kháng sinh kéo dài + Thông khí nhân t o kéo dài + Hút đ m th + Tình tr ng chống nhi m khuẩn bệnh viện - Các thiết bị dụng cụ sử dụng điều trị: + Đ t l i NKQ hay BN t rút ống NKQ + Nội soi phế qu n + Đ t sonde d dày - Các yếu tố l m gi tăng mứ độ hít s ng xuyên gi m tri giác, dùng thuốc an th n ãn ( spir tion) v o đ ng hô h p: suy li n tụ t n m ngửa 1.3 Các vi khuẩn gây viêm phổi thở máy T nh n g y VPTM h y g p b o g m: Vi huẩn gr m m P.aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae Acinetobacter Vi huẩn gr m nh tụ u v ng đ biệt l tụ Bảng 1: Các tác nhân gây V u v ng h ng methi illin M thường gặp Việt Nam [5] Trực khuẩn gram(-) Cầu khuẩn gram(+) P aeruginosa S aureus Acinetobacter spp S.epidermis Klebsiella spp S.pneumonia E coli Enterobacter spp Citrobacter spp B cepacia H.influenzea Footer Page of 126 Thang Long University Library ng Header Page of 126 1.4 Tình hình dịch t viêm phổi thở máy 1.4.1 Tình hình mắc viêm phổi thở máy giới Theo nghi n ứu ủ Je n Yves F gon [12] t i ho ng 8-28% VPTM Tỷ lệ VPTM bệnh viện v h ng y s h biệt r t lớn giữ quố gi giữ ùng bệnh viện Tỷ lệ tử vong ủ VPTM ho ng 24-50% n i đến 76% T i Mỹ tỷ lệ VPTM ho ng 28% ủ nhi m trùng bệnh viện bệnh viện Châu Âu có BN th m y v l nguy n nh n h ng thứ 19% nhi m trùng BV t i Mỹ (150.000 - 200.000 năm) g y tử vong 7087 BN v g p ph n v o tử vong 22.983 BN năm Mỹ T i khoa ICU, 90% viêm phổi x y r hi th m y Tỷ lệ gi tăng ùng với th i gi n th m y v 50% VPTM x y r ng y đ u th m y [9] 1.4.2 ình hình mắc viêm phổi thở máy Việt Nam T i Bệnh viện Ch Rẫy tỷ lệ VPTM l 32 06% tử vong o VPTM l 52 6% [6] T i B h M i, theo NC ủ Ph m Văn Hi n (1996), tỷ lệ VPTM l 74 2% nhi m huẩn bệnh viện Theo Gi ng Thụ Anh (2003-2004) VPTM 64 8% vi m phổi bệnh viện [2] T i Bệnh viện Việt Đứ theo Trịnh Văn Đ ng (2004) tỷ lệ vi m phổi C BN h n th ng s não ph i đ t ống NKQ th m y l 26 8% [8] nghi n ứu đề ập đến nhiều v n đề ủ VPTM nh tỷ lệ VPTM tỷ lệ tử vong yếu tố nguy ph n bố vi huẩn t i th i m nghi n ứu ho HSTC đ nh gi t nh h nh h ng h ng sinh ủ hủng vi huẩn 1.4.3 Ảnh hưởng viêm phổi thở máy Ở BN điều trị t i ho HSTC th VPTM l m tỉ lệ tử vong tăng lệ tử vong o VPTM theo đ số t nh n g y bệnh l vi huẩn đ gi l 20-50% v th l n đến 70% hi t h ng BN VPTM có tỷ lệ tử vong (50%) 2-10 l n so với th m y h ng bị vi m phổi (4%) đ Tỷ lệ tử vong VPTM r t h x định h nh x o Tỷ o h n từ ng bố [8] v nhiều yếu tố t động, nh ng VPTM làm tăng tỷ lệ tử vong ủ bệnh ho ng 30% Ngo i l m tăng tỷ lệ tử vong VPTM HSTC éo n éo i th i gi n th m y v tăng hi ph điều trị l n g p nhiều l n CÁC BIỆN PHÁP CH M Footer Page of 126 i th i gi n điều trị ũng nh th i gi n n m C PHÒNG VIÊM PHỔI THỞ MÁY ho Header Page 10 of 126 2.1 Khuyến cáo hội da li u/ hội bệnh nhi m khuẩn Mỹ chiến lược dự phòng VPTM: Bảng 2: Chiến lược dự phòng nhiễm khuẩn liên quan đến V M [9] Các chiến lược chung Tiến h nh gi m s t hủ động VPTM Tu n thủ h ớng ẫn rử t y ủ tổ y tế giới Sử ụng th m y h ng x m nhập Gi m thi u th i gi n th m y Th H ớng ẫn đ nh gi th i máy hàng ng y v tiến h nh nh n vi n y tế hăm s i m y theo quy trình BN th m y VPTM Chiến lược ngăn cản hít dịch vị vào phổi o 30-450 (trừ hi Duy tr t bệnh nh n đ u hống hỉ định) (B-II) Tr nh đ Tr nh rút nội h qu n v đ t l i ống nội h qu n m Sử ụng ống nội h qu n y ăng đ y qu mứ Cuff v đ h ng ế ho h ng hút b n ho ới nắp môn (B-II) Duy tr p l uff tr n 20 mH2O Chiến lược làm giảm tăng sinh vi khuẩn gây bệnh từ hầu họng Đ t ống nội h qu n đ Tr nh ùng h ng thụ th hist (H2) v bệnh nh n h ng nguy Th miệng đ n với hăm s h pll thuố ng miệng l th h h p h n đ h Hiệu qu vi m loét đ ng mũi h ng b m proton ho ng ti u h ung ị h s t huẩn T n xu t rõ r ng (A-I) ủ biện ph p trùng l y nhi m đ ng ti u h h rõ ràng Chiến lược làm giảm lây nhi m từ thiết bị sử dụng bệnh nhân thở máy Sử ụng n v Di huy n huẩn đ rử s h ung ị h đ ng n hi i huy n Th y B o qu n v Footer Page 10 of 126 y m y th thiết bị hỗ tr h h p hi t i sử ụng y m y th Giữ ho hệ thống y m y th ị h đ ng hỉ hi bị trùng bẩn ho hỏng tr ng thiết bị hỗ tr h h p h p lý 10 Thang Long University Library Header Page 19 of 126 2.2.5 hực chăm sóc miệng dung dịch sát khuẩn Chăm s miệng l m gi m s tăng sinh ủ gi m s tiết ị h s vi huẩn đ ng th i l m h u h ng o đ l m gi m VPTM Khuyến o tiến h nh hăm miệng BN th m y t nh t l n/ng y v tr hi đ t ống nội hí qu n b ng ỹ thuật v ung ị h s t huẩn đ ng th i tiến h nh hút rử mũi đ n b ng huẩn (IB) Tuy nhi n t n xu t tiến h nh thủ thuật n h rõ r ng [9] Bảng Quy trình vệ sinh miệng cho người bệnh nặng giường [3] Các bước tiến hành TT Điều ỡng rử t y đội mũ đeo hẩu tr ng Chuẩn bị dụng cụ: Khăn m t b ng mềm ố n sú miệng (nếu n) ố đ ng ung ị h s t huẩn đ xú miệng v selin gly erin Dung ị h vệ sinh miệng: bic rbon t 2% th m miệng h y h t đậu ố đ ng gi th ùng n muối 9% ung ị h bor t esou e 2% h t huẩn tinh ung ị h ung ị h l m s h v u Or f listerine vv ho ố n h nh ph với gly erine G miếng ho b ng u (g ủ u) tăm b ng m ose đè l ỡi B m ti m đ b m n v o miệng rử s u đ hút ị h bẩn b ng m y hút đ m (với ng i bệnh h n m ) Kh y h t đậu ho (túi gi y) đ ng b ng bẩn Găng t y m y hút (nếu ung ị h s t huẩn t y nh nh n) phiếu hăm s Chuẩn bị người bệnh: th ng b o v gi i th h ho ng đ phối h p ng Đ t ng qu hứng n Footer Page 19 of 126 ỡng ho ng nilon v i bệnh Đ t h y h t đậu ới m ho (m ) ng hăn l u m t i bệnh đ h yr Khi l ỡi đ ng trắng b i gly erin ho Tr i bệnh biết i bệnh h ng tỉnh t o i bệnh qu y m t ph điều ổ ng i nh ng n ng h p m i h nứt nẻ xo gly erin ho 19 h nh 15 phút tr hi săn s v selin 15 phút tr hi l m Header Page 20 of 126 vệ sinh Ng i bệnh Điều gi th o r ỡng m ng găng t y Dùng g (ho găng t y) th o gi đ t v o ố m ng đ nh rử s h v ng m v o ố ung ị h s t huẩn M g i ụng ụ đ h y h t đậu Điều ới m ỡng găng t y M miệng ng i bệnh Dùng ẹp gắp g ủ u nhúng n muối 9% l u rử h i h m nhiều l n ho s h (m t ngo i m t nh i m t trong) Dùng b m ti m b m ung ị h rử v hút s h n miệng ng m i b ng 12 13 ỡng l h m ph m l i h n hi nhận định BN đ rử đến hi s h Th m h miệng b i gly erin ho n h nh v o l ỡi v o l i ph má môi, s t huẩn t y nh nh Đ t ng i bệnh n m l i tho i m i Kết h p hi hăm s miệng ho ng Thu 14 ới l ỡi h i g lo i ung ị h o điều l u rử l p l i động t 11 i bệnh Tiếp tụ l u v m miệng m t 10 hỏi miệng v vệ sinh gi ri ng i nh ng miệng điều ỡng gi o ụ vệ sinh i bệnh n ụng ụ: rử s h ụng ụ b ng x ph ng v n s h đ h pv h huẩn ùng l i l n s u Th o găng rử t y 15 Ghi phiếu hăm s : ng y gi ủ ng hăm s miệng t nh tr ng miệng i bệnh 2.2.6 hực hút đờm vô khuẩn Hút đ m v huẩn đ m b o h ng nhi m vi huẩn từ ngo i v o phổi C th tiến h nh theo quy trình sau Footer Page 20 of 126 20 Thang Long University Library Header Page 21 of 126 - Mục đích:  L m s h ị h tiết đ  L y ị h tiết phụ vụ ho  Ph ng nhi m huẩn v xẹp phổi o ứ đ ng đ m  K h th h ph n x ho h i th ng đ ng th uy tr s th ng tho ng mụ đ h huẩn đo n - Chỉ định:  Cho BN  L y bệnh phẩm đ xét nghiệm  Tr đ t ống NKQ ho MKQ hi rút NKQ - Chống định:  Kh ng  Những hống hỉ định t - hống hỉ định tuyệt đối ng đối li n qu n đến nguy hút đ m Quy trình Bảng Quy trình kỹ thuật hút đờm có ống NKQ/MKQ TT Các bước tiến hành Điều ỡng đội mũ rử t y đeo hẩu tr ng Dụng cụ: ống th ng hút đ m ỡ số phù h p với BN, m y hút găng v u b i tr n v huẩn g miếng NaHCO3 4% b m im ti m nhỏ huẩn ung ị h l m loãng đ m (N Cl 9% ho hậu đ ng ung ị h nhi m hăn b ng ung ị h s t huẩn t y nh nh H ớng ẫn BN ho th s u (nếu BN tỉnh) gi i th h ho gi đ nh h thủ thuật l m (nếu BN h n m ) vỗ rung ho BN (nếu đ ) đ ng i bệnh t th h h p tr i hăn tr ng Tăng oxy 100% (nếu BN đ ng th m y) tăng liều oxy (nếu BN đ ng th oxy) phút Bật m y hút đ m i m tr hệ thống hút điều hỉnh p l Footer Page 21 of 126 21 Header Page 22 of 126 S t huẩn t y nh nh M sẵn s ng túi đ ng ống th ng hút đ m ho M ng găng v hộp đ ng ống th ng hút đ m huẩn Nối ống hút với hệ thống hút b i tr n ống hút đ m Ng i hút đứng b n ng i bệnh t y thuận đ ống th ng bị h m bẩn) t y i m y hút v điều hi n v n hút Nhẹ nh ng lu n ống th ng qu ống NKQ (ho ống m h qu n) đến độ s u mong muốn Khi đ u ống th ng v o đến vị tr m ống th ng ( hú ý h ng đ m n m y hút hút đ m r (tr nh đ u ống th ng b m v o ni m m ) rút ống r hậm vị tr nhiều đ m rút n ống th ng r đ ng th i xo y nhẹ ống hút hút 10 gi y/l n hút Tiếp tụ hút ngắt quãng v hút 10 thẳng L p l i đ m l n hút nh tr n đến hi s h đ m hút phút/đ t (nếu hút l n s u ph i ùng ống th ng ho ùng l i) Nếu đ m đ 11 t đ u nghi ng ph i nghi ng tr i b m N Cl 9% ho tiệt huẩn l i ống th ng ũ đ N HCO3 đ l m loãng đ m Khi hút s h đ m hút n tr ng ống hút đ m th o ống th ng hút đ m ng m v o hậu ung ị h huẩn đ nhi m 12 Theo õi s u hút: nhịp tim huyết p SpO2 sắ m t ý thứ 13 L u l i mũi miệng đ l i t ho ng 14 Thu 15 Ghi phiếu hăm s i bệnh phù h p n ụng ụ xử lý theo quy định th o găng rử t y - Tai biến biến chứng:  Thiếu oxy gi m oxy m u  Tổn th  Lo n nhịp tim ngừng tim ngừng th  Xẹp phổi Footer Page 22 of 126 ng ni m m h phế qu n 22 Thang Long University Library Header Page 23 of 126  Co thắt th nh qu n n n h t v o phổi  Nhi m huẩn  Ch y m u h phế qu n  Tăng p l  Tăng huyết p h huyết p  Ảnh h nội s ng đến m y th - heo dõi trước, sau hút:  Tiếng th :  T nh tr ng oxy: m u sắ  Nhịp th : hậm ho  T nh tr ng m y th tr s u hút: b o động tr n m y th  Huyết động: nhịp tim tr n m y theo õi m h HA  Kh m u: nl s đ m ãi t m ? h ng? SpO2 th nh nh th hống m y? áp l đ ng th hỉ định l m - Kiểm soát nhiễm khuẩn: Tu n thủ tuyệt đối  Chú ý rử t y tr , s u hút đ m  Th o t quy tắ v m son e hút đ m b o quy tr nh v huẩn huẩn 2.2.7 Chiến lược giảm lây nhiễm từ thiết bị sử dụng bệnh nhân thở máy Việ tr n huyến trùng tiệt huẩn v uy tr sử ụng thiết bị hỗ tr h h p o ủ Hội đồng hỗ trợ thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn y tế: Bảng 9: Các mức độ khuyến cáo hội đồng hỗ trợ thực hành kiểm soát nhi m khuẩn y tế [10] Mức độ Khuyến cáo Mức IA Khuyến o nghiệm đ Mức IB Khuyến gi trị m nh ho p ụng v đ thiết ế tốt l m s ng ho o nghi n ứu ị h t gi trị m nh ho p ụng v hỗi tr b i v i thử nghiệm l m s ng ho nghi n ứu ị h t v đ b ng l thuyết Footer Page 23 of 126 hỗ tr b i thử 23 ủng hộ m nh Header Page 24 of 126 C nđ Mức IC p ụng nh l bắt buộ b i ti u huẩn ủ hội ho theo quy trình Mức II ođ Khuyến ủng hộ v hỗ tr b i nghi n ứu ị h t ho huy n gi ho l thuyết - Các biện pháp chung  Đ mb ot t thiết bị hỗ tr h h p đ  B t ứ hi n o th ph ng ph p huẩn ớt t i nhiệt độ tr n 700 C 30 phút ho hế n thiết ho th p h n (đ nhiệt ho sử ụng tiệt huẩn ho thiết bị (nh : đến h t nh y ủ đ trùng ho ng h h p vật m trùng mứ độ li n hệ tr ới) Sử ụng ph hứng minh b i FDA) ho tiệt trùng (IA) o b ng thiết bị t i tiếp ho ng ph p trùng thiết bị ụng ụ m nh y gi n tiếp nhiệt độ m với h i ẩm S u hi trùng qu tr nh xử lý h p lý với rử n l m h v đ ng g i tr nh bị nhi m bẩn (IA)  Ưu ti n sử ụng ung ị h n v th t i sử ụng v h thiết bị đ h Kh ng h p lý sử ụng nh 2mm) ho huẩn đ rử thiết bị hỗ tr h h p rử l i s u hi huẩn b ng ung ị h n đ b ng v i s u đ rử b ng l b ng m ng ( lỗ l đ ng n Isopropyl v l m h với h ho bu ng s y (IB) - Máy thở : Kh ng tiến h nh th ng xuy n tiệt trùng ho trùng phận b n m y th (II) - Khử trùng dây thở, bình làm ẩm làm ấm:  ụ: Kh ng đ y m y th , v n x v b nh l m ẩm) đ y l Tiến h nh th y đổi  Định Áp ụng  tr n th i gi n sử ụng đ th y đổi y th hi u hiệu bẩn ho đổ v lo i bỏ b t h ng ho thủ thuật tr n ho ng xuyên (ví thiết bị sử ụng ho BN m t (IA) ung ị h ng ng tụ biện ph p ph ng ngừ Đi găng đ th y th th y ủ m y th ung ị h n y h y v o BN (IB) hi h m t y v o ung ị h (IB) Footer Page 24 of 126 24 Thang Long University Library Header Page 25 of 126  Rử t y b ng x ph ng v n (nếu qu n s t th y t y bị bẩn) ho ị h n rử t y s u hi th thủ thuật tr n ho b ng ung hi h m t y v o ung ị h tr n (IB)  Sử ụng ung ị h n v  Th y đổi thiết bị l m m đ ng sử ụng ho BN hi n bị m t ho bị nhi m bẩn (II)  Kh ng th y th huẩn đ đổ v o b nh l m ẩm (II) ng xuy n thiết bị l m ẩm đ ng sử ụng cho BN th i gi n nhỏ h n 48 gi (II) CH M Xử tr t t C NG hăm s I BỆNH BN n ng l ỹ thuật h i sứ gi i đo n p việ hăm s ng việ qu n tr ng h ng đ u p ứu n thiết đ p ứu ng n ph i sử ụng i bệnh nh t l h h p hi BN th m y m ng ý nghĩ sống hi vừ n 3.1 Quan sát đánh giá nhanh tình trạng bệnh nhân: Ý thứ : tỉnh m m Glassgow Chú tr ng h h p tu n ho n v b i tiết (BN h n m : bi u m t n) 3.1.1 Đánh giá hô hấp: Đ ng th : th ng tho ng phổi h ng? Nhịp th : rối lo n nhịp th ngừng th ? Khi nhận th y th hậm l i tụt l ỡi ứ đ ng đ m ãi h ng n n s ng Cheynes-Sto es: l nhịp th nh nh ng Kussm ul: l ngừng th ngắn ng y s u th h t v o hậm yếu h ng h nh tủy n ng nề Nếu h ng Khi hăm s nhận định ng y th p m ng t y h n Footer Page 25 of 126 h th s u n r i ng uống hậm xen ẽ o tổn th ng vùng n ngừng th th ng p: tổn th u não ph ới ng p ứu ịp th i BN tử vong nhanh chóng [6], h h p ho BN ngo i theo õi bi u èm theo nh suy h h p ( t m) nh n BN hỉ số tr n n ết h p t m vã m h i SpO2 th theo m y h ng? h y hống m y [1] 3.1.2 Đánh giá tuần hoàn: Nghe tim ho t n số hậm h y th nh nh h y n s u đ nghỉ v tiếp tụ nh bi u tổn th não, gian não Nếu h th Th i u th v o theo õi tr n monitor nhận biết ng độ (nhịp tim nh nh h y hậm? lo n nhịp…) huyết p 25 o h y th p? Header Page 26 of 126 Khám đánh giá tình trạng quan khác: 3.2 - Tình trạng tiết: C đ i ti u tiện t l ng m u sắ hủ h y h ng? l t nh h t) gi đ đ nh gi ng n ti u (số thận (theo õi suy thận p) - Về thân nhiệt: BN tăng h y gi m th n nhiệt? th ng th - Tình trạng tiêu hóa: Kh m bụng t nh tr ng ăng h ớng bụng? đ đ t ống th ng tr ng to n vẹn ủ n ng h h ng (liệt h u h ng) điều + K h th h đ u: ủ h nuốt? h y l nh ẩm ớt bi u phù t nh Tình trạng thần kinh - vận động: Yếu ho - tăng th n nhiệt y… Tình trạng da niêm mạc: s - ng ỡng th liệt nử ng số động t h th h vùng nh t y ng đ i rối lo n nuốt thăm h m nh : i m tr đ p ứng vận động hi tr n + M t ho gi m ph n x bụng + M t đối xứng ủ ph n x g n h i b n: ùng bú ph n x gõ v o g n tứ đ u - ánh giá tình trạng vệ sinh toàn thân: mắt mũi v miệng (s tiết đ m ãi?) - Nguy c s có biến chứng BN th máy: bội nhi m phổi s phổi m ng mụ - Tham khảo hồ s bệnh án: L th ng tin hữu xét nghiệm h nh hỉ định th ết qu thăm h m thuố l m hỉ định ủ BS Đ y l thủ thuật hụp X.Q, hụp lớp Cộng h ng từ đ biệt l l m s ng hi thăm h m BN ủ BS đ điều ỡng ùng ýt BS giúp ho hẩn đo n điều ỡng x ết qu ủ nhận xét ng phối h p với đ ng Tất vấn đề nêu đ i h i điều dư ng phải tuân th ứng dụng vào chăm sóc cụ thể cho người bệnh hôn mê TB N giai đoạn s m việc chăm sóc hô hấp tuần hoàn cho h phải đặt lên hàng đầu song song v i công việc khác để đạt hiệu C cao 3.3 Áp dụng quy trình điều dư ng để chăm s c cho bệnh nhân n ng thở máy ình chăm sóc bệnh nhân lâm sàng Footer Page 26 of 126 26 Thang Long University Library Header Page 27 of 126 H tên: Nguy n Văn T Tuổi: 62 Số bệnh n 1586 ịa chi: Nguy n Văn Cừ H Nội Vào viện: gi 30 phút ngày 18/2/2012 Tình trạng lúc vào: hôn mê sâu Glasgow m o giật vật vã th h hè tiết nhiều đ m ãi nhịp th nh nh n ng 30 l n /phút triệu hứng suy h h p (nh t m vã m h i SpO2 th p…) nhịp tim hậm 90 % (khi theo d i thấy BN có suy hô hấp ngh a ch ng máy BN không th theo máy s nhận thấy: da có tím vã mồ hôi pO2 thấp móng tay chân tím co kéo c liên sườn c ức đ n chũm cần báo B để cấp cứu - Nhận định tình trạng tuần hoàn: Nhịp tim 100ck/phút nhiên v n phải h ng o động từ 90 - bệnh nhân tai biến mạch não tăng áp lực nội s nhịp tim s chậm lại Huyết p 160/120mmHg Nhiệt độ 3805 - - T ng quát toàn trạng da niêm mạc: Da m u sắ x nh t i nhớp nh p m h i h ng tổn th ng tr n hiều o 155cm ự tiết c a thận: Số l định t nh tr ng b ti u ( ế ho h hăm s - ni m m nh t nh t th tr ng béo ng 500ml/3h điều ỡng n thăm h m v nhận u b ng qu ng) h y bệnh nh n ti u tiện h ng t ỉ hủ đ tiết niệu ự tiêu hóa: Kh m bụng mềm g n l h h ng s th y qu ng nuốt s n n ng 64kg, h ng t hủ BN đ h ng u b ng đ ng bỉm đ thu gom ph n v ph ng loét vùng hậu m n sinh ụ - Tình trạng thần kinh - vận động: Thăm h m đ nh gi liệt hi Nhận định phản da ánh giá phản gân c hai bên: Dùng bú ph n x gõ v o g n - Thần kinh tâm thần: liệt ng i tr i ( o h y m u não b n ph i) nhận th y BN bị rối lo n nuốt ( o liệt h u h ng) m t - Tình trạng vệ sinh toàn thân: h tứ đ u đùi đ m gi nử ng i s h m t nhớm m h i… Nhận định tâm l c a bệnh nhân: Gi đ nh BN r t lo lắng t nh tr ng bệnh nh n bị h n m - h hi u biết bệnh ng i bệnh Tham khảo hồ s bệnh án: + C ng thứ m u: H ng u: T/l; B h u: 21 G/l; Hb: 92g/l; Footer Page 28 of 126 28 Thang Long University Library Header Page 29 of 126 Ti u u: 283 G/l Ure m u: mmol/l Cre tinin m u: 66 mol/l Điện gi i: N GOT: 17U/l + 135mmol/l; K- 3,5mmol/l; Ca++: 1mmol/l GPT: 10U/l Khí máu: pH: 7.40 pCO2: 31 pO2: 85 HCO3: 22 Chụp lớp não: H nh nh xu t huyết não b n + u ph i tr n m u não th t 3.3.2 Chẩn đoán điều dưỡng - Rối lo n ý thứ li n qu n đến h y m u não th t - Rối lo n nhịp th rối lo n tim m h li n qu n đến h y m u não th t KQMĐ: C - Th u hiệu sinh t n ổn định h ng hiệu qu li n qu n đến thiếu oxy ung KQMĐ: Đ - Nhiệt độ ng th th ng tho ng BN đ p ho não li n tụ th m y hỗ tr th tăng li n qu n đến rối lo n trung t m điều h nhiệt KQMĐ: Bệnh nh n gi m th n nhiệt - Rối lo n nuốt li n qu n đến liệt th n inh h u h ng KQMĐ: Bệnh nh n n n ph n x nuốt đ ăn uống đ - M t ng n ngữ li n qu n đến h y m u thu th i KQMĐ: Bệnh nh n n nn iđ i bệnh gi m đ - Đ i ti u tiện h ng t - Nguy nhiệt th n nhiệt hủ li n qu n đến rối lo n KQMĐ: Bệnh nh n ỉ đ i t ng miệng ng - Tăng th n nhiệt li n qu n đến rối lo n trung t m điều h KQMĐ: Ng đ hủ đ tr n nhi m trùng phổi li n qu n đến ứ đ ng đ m ãi KQMĐ: BN h ng bị nhi m huẩn h h p - Nguy s li n qu n đến rối lo n ph n x nuốt KQMĐ: BN h ng bị s - Nguy m t t nh to n vẹn ủ KQMĐ: BN h ng bị tổn th - Thiếu hụt inh Footer Page 29 of 126 ỡng so với nhu li n qu n đến n m l u ng u m t đè th i gi n n m viện th li n qu n đến h p thu thứ ăn ém 29 Header Page 30 of 126 KQMĐ: Protit m u ủ ng - Nguy i bệnh đ n ng nhi m huẩn mắ ph i li n qu n đến o h n n thiệp nhiều thủ thuật tr n BN KQMĐ: Bệnh nh n h ng bị nhi m huẩn bệnh viện 3.3.3 ập kế hoạch chăm sóc người bệnh - Theo õi rối lo n ý thứ (đi m gl sgow) đ theo õi s tiến tri n ủ bệnh - Đ m b o h h p: theo õi m y th - Ki m so t đ đề ph ng hống m y ng th : Tr nh ứ đ ng đ m đ t đ u o 30 nghi ng m t bên - Theo õi d u hiệu sinh t n tr n monitor 1h/l n v - H nhiệt độ ho ng u hiệu b t th ng i bệnh - Can thiệp y lệnh: Đ m b o v huẩn hi n thiệp tr n ng i bệnh Thực ét nghiệm cận lâm sàng: Lấy máu ét nghiệm… Truyền dịch vào t nh mạch: theo y lệnh + Natri clorid 0,9% x 500ml truyền tĩnh m h 30 ml/h + Nimotop 10mg x l v o tĩnh m h ml/h (b ng b m ti m điện) Tiêm thu c vào t nh mạch + Cerebrolysin 10ml x ống: lú 10h v 20h + Nexium 40mg x l : lúc 24h + Perfalgan1g x l hi l n: th i gi n th lú 10h v 2h (ph truyền tĩnh m h 35 phút/l ) Chăm sóc ng N KQ) - Thu gom n ti u đ theo õi s b i tiết gi đề ph ng suy thận - Đ t ống th ng y nu i ỡng: 2500 qu ống th ng l n b m 220ml lo/ng y (Sữ Ensure) h nh u gi Tr nh đ p hi bữ ăn y ăng đ y qu mứ -Đ mb o n b ng l ng ị h v o v r hỏi th /ng y theo õi s rối lo n điện gi i - Kế ho h phụ h i sớm: giúp BN phụ h i vận động ng n ngữ… - Ph ng hống nhi m huẩn đ Footer Page 30 of 126 ng h h p đ biệt l viêm phổi bệnh viện 30 Thang Long University Library Header Page 31 of 126 - Chăm s sinh b n: Duy tr t BN đ u o 30-450,vệ miệng 3l n/ng y Vệ vùng sinh ụ hậu m n th y qu n o g tr i gi hi ớt bẩn Th y đổi t BN 3h/l n hăm s ph ng ng 1l n/ng y ho ng y hú ý vùng t đè Theo dõi đ biến hứng nh m ngăn h n tử vong - Gi o ụ sứ hỏe ho gi đ nh ng i bệnh 3.3.4 hực chăm sóc người bệnh 8h: - Theo õi rối lo n ý thứ (đi m gl sgow) đ theo õi s tiến tri n ủ bệnh - Đ m b o h h p: theo õi m y th - Qu n s t đ Nếu h th BS đ đề ph ng hống m y ng h h p đ ph t nhi m huẩn đ o nhi m huẩn đ ng h h p ho ng h h p l nhi m trùng phổi ph i b o ng y biện ph p xử lý sớm - Theo õi u hiệu sinh t n tr n monitor v - H nhiệt độ ho ng - Can thiệp y lệnh: Đ m b o v u hiệu b t th ng i bệnh huẩn hi n thiệp tr n ng i bệnh Thực ét nghiệm cận lâm sàng: Lấy máu ét nghiệm… Truyền dịch vào t nh mạch: theo y lệnh Tiêm thu c vào t nh mạch: theo y lệnh Chăm sóc ng N phần kế hoạch đề phần kế hoạch đề m - Thu gom n ti u đ theo õi s b i tiết gi đề ph ng suy thận - Đ t ống th ng y nu i p ỡng: b m thứ ăn (Sữ Ensure) b m 220ml qu ống th ng - Kế ho h phụ h i sớm: giúp BN phụ h i vận động ng n ngữ… - Ph ng hống nhi m huẩn đ - Chăm s ng h h p đ biệt l nhi m trùng phổi b n + Vệ sinh mắt miệng + Vệ sinh vùng sinh ụ hậu m n th y qu n o g tr i gi + Th y đổi t BN hăm s + Theo dõi đ ph ng - Đ m b o hăm s Footer Page 31 of 126 hú ý vùng t đè biến hứng nh m ngăn h n tử vong b n ph ng hống nhi m huẩn: 31 ng Header Page 32 of 126 - Đ mb ov huẩn hi hút đ m v hi th y băng NKQ - Cố định t y h n BN tr nh t rút ống NKQ ống th ng - Chăm s ẫn l u n ti u ph ng tr nh nhi m huẩn ng - Chống loét mụ : N m đệm n - Gi o ụ sứ - Chăm s Footer Page 32 of 126 y ng hống loét hỏe ho gi đ nh ng i bệnh t m lý 32 Thang Long University Library Header Page 33 of 126 KẾT LUẬN Đặc điểm người bệnh viêm phổi thở máy - Vi m phổi th m y l vi m phổi xu t s u 48 gi ống nội h qu n ho ống m h qu n m h ng bệnh nh n th m y qu b ng hứng vi m phổi tr đ - Tỉ lệ mắ vi m phổi th m y ho ng 27% vi m phổi th m y o từ 24 - 50% v bệnh nh n th m y Tỉ lệ tử vong o th l n tới 76% - Căn nguy n vi huẩn g y vi m phổi th m y r t đ đ h ng thuố g y h ng hăn điều trị v tỉ lệ tử vong nhiều hủng vi huẩn o nh : Streptococcus Aureus, Pseudomonas aeruginosa vi huẩn Gr m m tiết Bet l t m se phổ rộng Acinetobacter baumanii -C hế h nh g y VPTM l vi huẩn h t v o n y vi n y tế) ho o h t ph i h t ị h v vi huẩn v o phổi Những ngu n gố ngo i sinh (m i tr nội sinh (miệng xo ng h ng ị h ng ụng ụ hăm s nh n y ) Các biện pháp chăm sóc dự phòng viêm phổi thở máy - Th hăm s theo quy tr nh điều ỡng (5 b ) - Tu n thủ h ớng ẫn rử t y ủ tổ y tế giới ho ủ trung t m i m so t bệnh tật - Tu n thủ ng nguy n tắ v huẩn hi th thủ thuật ỹ thuật hăm s i bệnh - Duy tr t bệnh nh n đ u - Tr nh đ - Th hống hỉ định (B-II) y ăng đ y qu mứ hăm s - Sử ụng n v miệng đ n với huẩn đ rử s h - Đổ h t ị h đ ng - Th y y th - B o qu n v Footer Page 33 of 126 o 30-450 , trừ hi hi bị bẩn ho trùng h p lý ung ị h s t huẩn thiết bị hỗ tr h h p hi t i sử ụng y th hỏng thiết bị hỗ tr h h p 33 ... n đề Viêm phổi thở máy biện pháp chăm sóc dự phòng viêm phổi thở máy nh m mụ tiêu sau: Mô tả đặc điểm người bệnh viêm phổi thở máy Trình bày biện pháp chăm sóc dự phòng viêm phổi thở máy Footer... Header Page of 126 NỘI DUNG VIÊM PHỔI THỞ MÁY 1.1 Định nghĩa viêm phổi thở máy Vi m phổi th m y (VPTM) l vi m phổi xu t s u 48 gi qu ống nội h qu n (NKQ) ho ống m hứng vi m phổi tr đ C h i h nh thứ... Long University Library Header Page 11 of 126 2.2 Các biện pháp ngăn ngừa dự phòng viêm phổi thở máy 2.2.1 Áp dụng hướng dẫn rửa tay Rử t y l biện ph p đ n gi n nh ng l i t y đ ng quy ngăn ngừ