Tài liệu Triệu chứng học, hướng dẫn thăm khám và làm bệnh án. Nội dung gồm có: 1. Tiếp xúc người bệnh và làm bệnh án 2. Khám bộ máy tuần hoàn; Hội chứng suy tim; Hội chứng van tim 3. Khám bộ máy hô hấp; Hội chứng tràn khí màng phổi; Hội chứng tràn dịch màng phổi; Hội chứng đông đặc; Hội chứng trung thất 4. Khám bộ máy tiêu hóa; Chẩn đoán cổ trướng; Khám đau bụng; Khám vàng da; Khám gan to. 5. Khám bộ máy tiết niệu; Đái ra protein; đái máu; đái mủ; Hội chứng ure máu cao; 5. Chẩn đoán và phân loại thiếu máu; Hội chứng xuất huyết; chẩn đoán lách to; gan to 6. Khám vận động 7. Khám thần kinh 8. Khám nội tiết
3 D Ụ C VÀ Đ À O T Ạ O )00001 9371 c THÁI NGUYÊN N G U Y Ề N TR Ọ N G H lẾ U (Chủ biên) G IÁO TRÌNH NỘI KHOA C SỞ NHÀ XUẨT BẢN ĐẠI HỌ C Q U Ố C G IA HÀ NỘI BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN • • _ NGUYỀN TRỌNG HIẾU (Chủ biên) GIÁO TRÌNH NƠI KHOA c SỞ NHÀ XUẤT BẢN ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI Chủ biên TS.BS Nguyễn Trọng Hiếu Tham gia biên soạn BS Lưu Thị Bình BS CKI Nơng Minh Chức TS.BS Nguyễn Tiến Dũng ThS.BS Lê Thị Thu Hiền TS.BS Nguyễn Trọng Hiếu ThS.BS Nguyễn Đăng Hương ThS.BS Phạm Kim Liên BS Lương Thị Hương Loan PGS.TS Dương Hồng Thái ThS.BS Vũ Tiến Thăng ThS.BS Nguyễn Văn Thóa PGS.TS Trịnh Xuân Tráng ThS.BS Trương Viết Trường Thu5 ký biên tập BS Đặng Đức Minh BS Đỗ An Dũng BS Dương Danh Liêm BS Phạm Thị Ngọc Anh Thông tin kèm theo Tác giả: TS.BS Nguyễn Trọng Hiếu Điện thoại: NR 0280 3754 103 DĐ 0912 580 131 E-mail: hieu72yktn@gmail.com MỤC LỤC LỜI NÓI ĐẦU TIẾP XÚC NGƯỜI BỆNH VÀ LÀM BỆNH Á N 11 Bệnh án bệnh lịch 11 Nội dung bệnh n .12 Mầu bệnh án nội khoa 13 Các mục mẫu bệnh án nội khoa (gồm 13 phần) 18 KHÁM B ộ M Á Y T U Ả N H O À N 20 Khám tim 20 Khám mạch m u 27 HỘI C H Ử N G SUY T Ỉ M 32 Đại cương 32 Suy tim p h ải 32 Suy tim trái 34 Suy tim toàn b ộ 35 HỘI C H Ủ N G V A N T I M 37 Hẹp van hai lả 37 Hở van hai .38 Hở lỗ van động mạch c h ủ 39 Hẹp van động mạch chủ 40 Hẹp van động mạch chủ 40 Hở van động mạch phổi 41 Hở van ba l 41 Hẹp van ba 41 KHÁM B ộ M Á Y HÔ H Á P 42 Đại cương 42 Cách khám lâm sàng máy hô hấp, biểu sinh lý, bệnh lý thường gặp 42 HỘI C H Ử N G T R À N KHÍ M À N G P H Ô I 52 Định nghĩa 52 Triệu chứng 52 Nguyên n hân 54 HỌI CHỨNG TRÀN DỊCH M ÀN G P H Ó I 56 Đại cương 56 Triệu chứng 56 Chẩn đ o n 60 HỘI CH ỦN G ĐÔNG Đ Ặ C 64 Định nghĩa 64 Triệu chứng lâm sàng 64 Triệu chứng X quang 66 Nguyên nhân 67 HỘI CHỬNG TRUN G T H Ấ T 69 Đại cương 69 Triệu chứng lâm sàng 69 Xquang .71 Phân loại 72 Nguyên nhân 72 KHÁM B ộ MÁY TIÊU H O Á ' 73 Hỏi bệnh 73 Khám tiêu hoá 73 Khám tiêu hoá 76 Khám tiêu hoá 79 Khám gan, lách 80 Khám phàn .81 CHÁN ĐỐN C Ĩ T R Ư Ớ N G 83 Đại cương 83 Cách phát 83 Chẩn đoán phân biệt 86 Nguyên nhân cổ trướng 35 KHÁM BỆNH N H Â N ĐAU B Ụ N G Thăm khám bệnh nhân đau bụng gg Phân loại đau bụng theo diễn b iến 90 Cơ chế bệnh l ý 9Q Nguyên nhân đau bụng ỌQ KHÁM VÀ CH Â N Đ OÁN V À N G D A Đại cương Khám bệnh nhân vàng da 95 9-7 Chấn đ o n 99 KHÁM VÀ CHÁN ĐOÁN GAN T O 103 Đại cương 103 Cách khám gan 103 Phân biệt gan to 104 Khám cận lâm sàng có gan t o 105 Nguyên nhân gan t o 107 KHÁM B ộ MÁY TIẾT N I Ệ U .109 Các rối loạn 109 Cách khám thận xác định điểm đau niệu quản 113 Cách khám bàng quang, niệu đạo, tiền liệt tu y ến 114 Khám toàn thân phận liên quan 115 ĐÁI RA P R O T E I N 117 Đại cương 117 Chẩn đoán xác định 117 Nguyên n hân 117 KHÁM VÀ CHÁN ĐOÁN ĐÁI M Á U ] 19 Định nghĩa 119 Chẩn đ o n 119 Khám người bệnh đái máu xét nghiệm 120 Nguyên nhân đái máu 121 KHÁM VÀ CH ÁN ĐOÁN ĐÁI M Ủ 123 Định nghĩa .123 Chẩn đ o n .123 Khám người bệnh đái mủ xét nghiệm 124 Nguyên nhàn đái m ủ 125 HỘI C H Ứ N G T Ả N G N IT Ơ T R O N G M Á U .127 Đại cương 127 Triệu chứng lâm sàng 127 Cận lâm sàng 128 Hôn mê tăng nitơ m áu 128 CHÁN Đ OÁN VÀ PHÂN LOẠI THIÊU M Á U 130 Định nghĩa, đặc điểm dịch tễ học thiếu m áu 130 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng 130 3ỂPhân loại thiếu m áu 131 HỘI C H Ử N G X U Á T H U Y Ế T 136 Định nghĩa, đặc điểm dịch tễ học 136 Chẩn đoán xác định 136 Chẩn đoán phân biệt .137 Một số xét nghiệm cần làm định hướng nguyên nhân 138 Chẩn đoán nguyên nhân 138 KHÁM VÀ CHÁN ĐOÁN HẠCH T O 142 Đặc điểm dịch tễ học 142 Cách khám bệnh nhân hạch to .142 Chẩn đoán phân biệt 143 Chẩn đoán nguyên nhân hạch t o 143 KHÁM VÀ CHÁN ĐOÁN LÁCH T O .147 Khái niệm bện h 147 Chấn đoán xác định lách to 147 Chẩn đoán nguyên nhân .148 KHÁM C Q UAN VẬN Đ Ộ N G 151 Khám c 151 Khám xương 153 Khám khớp 154 Phương pháp khám lâm sàng số khớ p 160 KHÁM HỆ THẦN K I N H 162 Đại cương .162 Khám dây thần kinh sọ não 162 Khám cảm giác 166 Khám chức vận động 167 Khám phản x 170 Khám rối loạn dinh dưỡng tròn 172 KHÁM HỆ NỘI T I Ế T 173 Đại cương 173 Khám lâm sàng 173 Các phương pháp thăm dò tuyến 175 Các hội chứng chủ yếu Ị 76 HỘI CH ỬN G T Ả NG G L U C O S E M Á U Ị 77 Đại cương Ị 77 Biểu lâm sàng Ị 77 Cận lâm sàng 17g Các thể bệnh đái tháo đường (Theo phân loại OMS - 1985) .179 Các biến chứng đái tháo đirờns 181 TRIỆU C H Ử N G HỌC TU YẾN G I Á P .185 Giải phẫu sinh lý tuyến giáp 185 Các phương pháp khám lâm sàng tuyến g iá p .187 Hội chứng cường giáp 188 Hội chứng suy g iáp 193 TRIỆU C H Ủ N G HỌC T U YẾ N Y Ê N 197 Giải phẫu sinh lý 197 Hội chứng suy chức tuyến yên 198 Hội chứng cường chức tuyến yên 202 KHÁM VÀ CH ẨN ĐO ÁN P H Ù 209 Đại cương 209 Phát phù nhận định tính chất 209 Phát triệu chứng liên quan 210 Các xét nghiệm cần làm 211 Nguyên n hân 211 KHÁM VÀ CH ẨN ĐO ÁN HÔN M Ê 216 Đại cương 216 Dấu hiệu lâm sàng hôn m ê 216 Phân giai đoạn hôn m ê 218 Các xét nghiệm cần làm 220 Nguyên nhân hôn m ê 221 Tiên lượng hôn mê 223 KHÁM VÀ C H Â N Đ O Á N K HÓ T H Ở .224 Đại cương 224 Triệu chứng lâm sàng 224 Các biểu kèm theo khó th 225 Phân loại khó th 225 Xác định mức độ khó thở 226 Các xét nghiệm cần làm 227 Nguyên nhân 228 KHÁM VÀ C H Â N Đ O Á N S Ố T 231 Định nghĩa 231 Cách khám người bị s ố t .231 Nguyên nhân sốt 233 TÀI LIỆU THAM K H Ả O .237 LỜI NĨI ĐẦU Chương trình Nội khoa sở (Triệu chứng học) giảng dạy cho sinh viên Đại học Y năm thứ ba (hệ quy hệ chuyên tu), môn học cho môn y học lâm sàng Nội khoa sở hướng dẫn cách tiếp xúc với bệnh nhân để khai thác triệu chửng tiền sử, thăm khám lâm sàng phát triệu chứng thực thể, hiểu rõ chế bệnh sinh rối loạn bệnh lý, nắm vững xét nghiệm cận lâm sàng để định nhận định ý nghĩa kết quả, cuối dựa phân tích tổng hợp triệu chứng phát để tiến tới chẩn đốn Giáo trình Nội khoa sở gồm giới thiệu phương pháp thăm khám thăm dò quan thể như: tim mạch, hơ hấp, tiêu hóa, tiết niệu, nội tiết Tiếp theo hội chứng thường gặp Nội khoa Giáo trình Nội khoa sở xuất lần tập thể cán giảng lâu năm, có kinh nghiệm Bộ mơn Nội biên soạn Trong trình biên soạn, tác giả kết hợp tham khảo y văn kinh điển với hiểu biết Y học, tiến gần kỹ thuật, xét ng h iệm ế cung cấp cho sinh viên kiến thức bản, đại cách hệ thống môn học Giáo trình dùng làm tài liệu tham khảo cho bác sĩ thuộc chuyên khoa lâm sàng, sinh viên cao đăng Dù có nhiều cố gắng việc biên soạn cập nhật thông tin, nhiên giáo trình Nội khoa sở lần đầu mắt bạn đọc khó tránh khỏi có thiếu sót Mong góp ý độc giả để sách hoàn thiện lần xuất sau Bộ mơn Nội Trưịng Đạỉ học Y Dược - Đại học Thái Nguyên TIẾP XÚC NGƯỜI BỆNH VÀ LÀM BỆNH ÁN ề ■ Bệnh án bệnh lịch f ề Tầm quan trọng 1.1.1 Bệnh án Là văn thầy thuốc làm bệnh nhân vào viện, ghi chép lại tất vấn đề có liên quan đến người bệnh từ tên tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp đến tình trạng bệnh phát sinh, tiến triển tình hình tư tưởng, hồn cảnh sinh sống vật chất họ Trong bệnh án này, người thầy thuốc ghi lại biểu bình thường khơng bình thường mà thầy thuốc phát thấy khám lần người bệnh 1.1.2 Bệnh lịch Là văn bệnh án suốt trình điều trị bệnh viện, ghi chép lại diễn biến người bệnh, kết xét nghiệm phương pháp điều trị áp dụng - Bệnh án bệnh lịch tài liệu cần thiết để chẩn đoán bệnh đúng, theo dõi tốt áp dụng kịp thời phương pháp điều trị đẳn, ngăn chặn biến chứng, nhanh chóng đưa người bệnh sống bình thường - Cũng nhờ tài liệu mà sau người bệnh khỏi viện, người thầy thuốc tiếp tục theo dõi người bệnh ngoại trú, dẫn cho họ có phương pháp dự phịng để bệnh khỏi hẳn, khơng tái phát, khơng có biển chứng di chứng lây truyền sang người khác - Nhờ vào tài liệu mà trường hợp người bệnh từ trần có giải phẫu kiểm tra thi thể, người thầy thuốc rút kinh nghiệm chẩn đoán, điều trị phục vụ để cải tiến cơng tác điều trị ngày tốt cho người bệnh khác sau - Ngoài tác dụng chuyên mơn, có lợi ích phục vụ trực tiếp cho người bệnh, bệnh án bệnh lịch cịn giúp cho cơng tác nghiên cứu khoa học Các số liệu, hình thái lâm sàng đặc biệt bệnh lý Việt Nam, giá trị chẩn đoán phương pháp trị liệu chi làm dựa tổng kết bệnh án, bệnh lịch - Bệnh án bệnh lịch cịn tài liệu hành pháp lý phương diện pháp lý, bệnh án bệnh lịch tài liệu cần thiết cho việc kiểm thảo tử vong có vấn đề khúc mắc chết người bệnh 11 Nôn buồn nôn Xét nghiệm trứng giun phân (+) * Đau bụng viêm ruột cấp: - Đau quặn bụng - Buồn nơn, nơn, ỉa chảy - Có biểu nhiễm trùng, nhiễm độc: sốt, môi khô se, da xanh tái - Có thể biểu nước * Cơn đau quặn thận: - Đau dội vùng hổ thận, xuất sau gắng sức - Đau lan xuống dưới, lan phận sinh dục bẹn - Có biểu rối loạn tiểu tiện (đái buốt, dắt, đái máu) * Đau bụng nhiễm độc chì: - Đau dội lan toả khắp bụng bụng mềm điểm đau cố định - Táo bón kéo dài có viền lợi đen Gặp người tiếp xúc với chì lâu ngày Ngồi đau bụng cịn có biểu khác (thiếu máu, viêm đa dây thần kinh), xét nghiệm chì máu nước tiểu cao * Đau bụng dị ứng (thường gặp Sholein Henoch) - Đau bụng thường gặp người trẻ £)au bụng đột ngột, dội - Có thể ứ phản ứng thành bụng (dễ nhầm đau bụng cấp ngoại khoa) - Phân lỏng - Kèm sưng đau khớp, xuất huyết da dạng chấm, nốt ổ chi, đặc biệt xung quanh khớp * Đau bụng thiếu canxi: - Đau bụng dội kèm ia lỏng - Co cứng tay (dẩu hiệu bàn tay người đỡ đẻ, chân bàn đạp) - Khám thấy dấu hiệu Chvostek (+) - Xét nghiệm máu: Canxi máu giảm * Đau bụng bệnh nhiễm khuẩn 94 Một số bệnh nhiễm khuẩn gây đau bụng: sổt rét, thương hàn, thường biểu triệu chứng bệnh kèm theo đau bụng 4.2 Nguyên nhân đau bụng mạn tính 4.2.1 Lao ruột: - Thường đau âm ỉ vùng hồi manh tràng (hố chậu phải) - Hội chứng bán tắc ruột, rối loạn đại tiện - Có dấu hiệu nhiễm lao phát lao quan khác Xác định: chụp Xquang đại tràng, soi đại tràng 4.1.2 Viêm đại tràng mạn tính: - Đau quặn dọc theo đại tràng - Rối loạn đại tiện: phân táo lỏng, có nhày mũi 4.2.3 Viêm m àng bụng lao: - Đau âm ỉ khắp bụng - Rối loạn tiêu hoá - Khám: cổ trướng khu trú có màng cứng dính màng bụng - Dấu hiệu bán tắc ruột 4.2.4 Viêm buồng trứng phần phụ mạn tính - Đau vùng hổ chậu hay hạ vị - Rối loạn kinh nguyệt, khí hư 4.2.5 Các khối u ổ bụng: ung thư dày, ruột, gan, tuỵ.ếắ 95 KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN VÀNG DA Đại cương Vàng da hội chứng bệnh lý tăng bilirubin máu, chẩn đốn vàng da khơng khó quan trọng xác định nguyên nhân giúp thầy thuốc đưa định điều trị 1.1 Sinh lý sinh lý bệnh chuyển hoá sắc tố mật Sắc tố mật tạo từ huyểt sắc tổ Sau hồng cầu vỡ giải phóng huyết sắc tổ, sau q trình mở vịng pocphirin, loại sắt, loại globin bilirubin tự hình thành theo hệ thống gan tế bào gan liên hợp với axit glucoronic tạo thành bilirubin liên hợp Phần lớn bilirubin liên hợp theo hệ thống dẫn mật vào ruột tham gia chuyển hoá mờ (90%), phần nhỏ giữ lại máu Tại ruột mật hấp thu l phần hồi tràng theo tĩnh mạch gan (chu trình gan - ruột), 10% mật xuống tiếp đại tràng thải ngồi dạng stercobilinogen Bình thường phân có màu vàng stercobilinogen oxy hố tạo stercobilin.Trong nước tiểu khơng có sắc tố mật, muối mật, có urobilinogen 1.2 Sinh lý giải phẫu đường mật Mật sản xuất tế bào gan chuyển cực mật theo vi ti mật quản đến mật quản khoảng cửa theo ống gan, ống túi mật dự trữ cô đặc túi mật Trong bữa ăn, túi mật co bóp tống mật trở lại túi mật, xuống ống mật chủ đổ vào tá tràng đoạn cuối ống mật chủ, sát mặt sau xuyên qua đầu tuỵ để vào đoạn II tá tràng bóng Vater với ống tuỵ 1.3 Phân loại hội chửng vàng da 1.3.1 Theo sinh lý bệnh - Vàng da trước gan: huyết tán, bilirubin tự sản xuất nhiều Đặc điểm: + Da màu vàng ít, xanh rõ + Lách to + Bilirubin tự tăng cao + Phân sẫm màu - Vàng da gan: tổn thương tế bào gan làm cho khả liên hợp siừa bilirubin axit glucoronic giảm, mặt khác làm cho mật vi ti mật quản vào vi ti huyết quản 96 Đặc điểm: + Vàng da nhiều + Bilirubin tự liên họp tăng + Nước tiểu có sắc tố mật + Phân: stercobilinogen + Men gan tăng - Vàng da sau gan: tắc mật Đặc điểm: + Vàng da thường rõ + Gan to + Túi mật to + Ngứa + Phân bạc màu + Đường mật giãn 1.3.2 Theo hoá sinh - Vàng da tăng sản xuất bilirunbin - Vàng da rối loạn thải trừ bilirubin + Do thiếu liên hợp + Do thiếu thải trừ Khám bệnh nhân vàng da 2ẵf Lâm sàng 2.1.1 Hỏi - Cơ địa, tiền sử (tuổi, tiền sử nội khoa - ngoại khoa, dùng thuốc, truyền máu, tiền sử gia đình) - Thói quen lối sống: nghiện rượu, ma túy, nghề nghiệp, dịch tễ viêm gan B-C - Vàng da xuất đợt hay tăng dần liên tục, sốt, ngứa, đau hạ sườn phải, phân bạc màu, nước tiểu sẫm màu, có giai đoạn tiền vàng da (nhức đầu, đau cơ, đau khớp, rối loạn tiêu hoá) 2.1.2 Khảm - Dấu hiệu suy tế bào gan: mạch, chảy máu, phù - Tăng áp lực tĩnh mạch cửa: cổ trướng, tuần hoàn bang hệ cửa - chủ, lách to - Khối u ổ bụng 97 - Xuất huyết tiêu hoá 2.2 Cận lâm sàng 2.2.1 Xét nghiệm máu * Huyết học: - Số lượng hồng cầu - Sức bền hồng cầu - Nghiệm pháp Coombs * Sinh hố: - Bilirubin: bình thường bilirubin tồn phần < 17|imol/l, bilirubin liên hợp (trực tiếp) < 4, |amol/l, bilirubin tự (gián tiếp) < 12, 7|j.mol/l - Sắt huyết - Men transaminase - Phosphatase kiềm - y Glutamyl Transpeptidase (GGT) - HBsAg, kháng HBc typ IgM, HBeAg, ADN virus, ADN polymerase - Sắc tố mật nước tiểu - Tỷ lệ prothrombin 2.2.2 K ỹ thuật ghi hình - Siêu âm gan mật: kinh tế, đơn giản, không gây chảy máu, lặp lặp lại nhiều lần, xét nghiệm thường lựa chọn hàng đầu chẩn đoán vàng da, thực tuyến huyện - Phát giãn đường mật tẳc nghẽn, kích thước gan, túi mật to, sỏi, giun, chèn ép từ vào đường mật u, hạch Ngoài siêu âm kết hợp qua đường nội soi để chẩn đoán bệnh lý gây vàng da tổn thương đường mật thấp: u đầu tuỵ, bệnh lý Oddi, sỏi bóng Vater, u bóng Vater - CT Scanner đường mật: thường thực sau siêu âm chưa chẩn đốn xác ngun nhân vàng da - Chụp đường mật có thuốc cản quang + Chụp đường mật qua đường uổng: quan sát đường mật thấp nên không dùng + Chụp đường mật qua da: thường có nhiều kinh nghiệm, thực vang da tăc mật làm đường mật giãn to Giúp phát nguyên nhân vàng da u, sỏi, giun, bệnh lý Oddi 98 + Chụp đường mật ngược dòng: kết hợp nội soi cho kết tốt hình ảnh đường mật, ngồi gan: sỏi, giun, polyp, u đường mật, viêm teo đường mật, u đầu tuỵ Ngồi cịn kết hợp điều trị lấy sỏi, kéo ỉấy giun, cắt Oddi, đặt dẫn lưu mật - Chọc hút kim nhỏ hướng dẫn siêu âm thực ngày rộng giúp chẩn đoán viêm, tượng ứ mật, tổn thương khu trú - Sinh thiết gan: qua da (sinh thiết mù hướng dẫn siêu âm- CT), qua nội soi ổ bụng Được định bệnh lý vàng da tổn thương tế bào gan, thận trọng tỷ lệ prothronbin < 50%, ứ mật nặng làm tăng áp giãn đường mật có nguy thấm mật phúc mạc - Thông tá tràng định phút: xác định loại mật Mật A: ống mật chủ Mật B: túi mật Mật C: gan, gan Phương pháp phức tạp, sử dụng để chẩn đồn ngun nhân vàng da Chẩn đốn 3.1 Chẩn đoán xác định Tại cộng đồng hội chứng vàng da xác định dựa lâm sàng: vàng da, vàng niêm mạc mất, niêm mạc lưỡi Khi lâm sàng không biểu rõ cần phải dựa cận lâm sàng xác định: bilirubin máu tăng cao, có sắc tổ mật nước tiểu 3.2 Chẩn đoán phân biệt 3.2.1 Do uổng nhiều quynacrin 3.2.2 Nhiễm sẳc tổ vàng Trong trường hợp bệnh nhân có vàng da rõ niêm mạc không vàng Xét nghiệm bilirubin máu bình thường, khơng có sẳc tố nước tiểu 3.3 Chẩn đoán nguyên nhân Chỉ áp dụng tuyến cỏ phương tiện thăm khám cận lâm sàng 3.3.1 Các nguyên nhân gây vàng da trước gan: chủ yếu tăng bilirubin tự - Huyết tán: bẩm sinh hay mắc phải bệnh hồng cầu ngồi hồng cầu: sốt rét, bệnh hồng cầu hình liềm, chứng vỡ hồng cầu, giảm sức bền hồng cầu Chẩn đoán dựa vào: thiếu máu, hồng cầu lưới tăng, sắt huyết tăng 99 - Không huyết tán: + Bệnh Gilbert: giảm hoạt tính UDP-Glucuronosyltransferase (ƯGT) gây giảm thải bilirubin, làm tăng bilirubin tự (thường - mg/dl) Bệnh có tính di truyền tỷ lệ mắc 2% Ngoài vàng da nhẹ, hầu hết bệnh nhân khơng có triệu chứng khác lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa gan bình thường Tiên lượng lâu dài thường tốt, khơng cần điều trị + Bệnh Grigler - Najjar type 1: gặp, di truyền lặn Người bệnh thiếu tồn hoạt tính men ƯGT gây vàng da từ sơ sinh, nặng dần gây bệnh não tăng bilirubin dẫn đến tử vong nhanh Xét nghiệm thấy bilirubin tự tăng cao (20 - 50mg/dl), xét nghiệm khác bình thường Hầu hết bệnh nhân chết vòng 15 tháng tuổi + Bệnh Crigler - Najjar type II (Hội chứng Arias): gặp, di truyền trội thiếu trầm trọng (không phải tất cả) men UGT Vàng da từ sơ sinh tồn suốt đời Xét nghiệm bilirubin tự thường tăng khoảng - 20mg/dl + Vàng da trẻ sơ sinh (không phải sinh lý): bệnh giải thích thải bilirubin gan chưa trưởng thành (hoạt tính ƯGT lúc đẻ chi 1% người lớn) Ở số trường hợp sữa mẹ có chất ức chế hoạt tính men ƯGT (gặp 0,5 - 2,4% trường hợp) Hoặc có chất ức chế ƯGT máu mẹ truyền sang con, gây vàng da ngày đầu sau đẻ (Hội chứng Lucey - Driscoll) 3.1.2 Các nguyên nhân gây vàng da gan - Viêm gan virus: thể điển hình chẩn đốn dễ, dựa yểu tố dịch tễ nguồn lây diễn biến qua thời kỳ + Tiền vàng da: đau đầu, nhức mỏi cơ, đau khớp, sốt, rối loạn tiêu hoá, chán ăn + Thời kỳ vàng da: da vàng rõ, gan to, không đau, túi mật khơna to, lách có thê to ít, sốt giảm dần, men gan tăng gấp - lần so với bình thường, bilirubin tăng trực tiếp gián tiếp, phân stercobilinogen + Thời kỳ lại sức: chẩn đốn dựa vào xét nghiệm tìm thấy marker cùa virus: HBsAg, anti-H CV - Viêm gan cấp rượu Sôt gân 38°c, men gan tăng thường 10 lần so với bình thường, GGT tăng 400ƯI/1 Siêu âm gan có hình ảnh nhiễm mỡ, bilirubin tăne trực tiêp gián tiêp Có tiền sử nghiện rượu 100 - Viêm gan thuốc: tiền sử dùng thuốc độc cho gan: Rifamycin, INH, Aldomet, Tetracyclin, MTƯ.ệ - Xơ gan mật tiên phát: viêm tự miễn hệ thống đường mật gan Thường xảy phụ nữ trẻ 35 - 55 tuổi Ngứa xuất trước vàng da nhiều tháng Vàng da xuất thành đợt ngày nặng thêm kèm theo sốt, gan to đau, khơng có hội chứng nhiễm trùng, da có u vàng Xét nghiệm: phosphatase kiềm tăng, GGT tăng, IgM tăng, kháng thể kháng ty lạp thể tăng 80 - 85% trường hợp - ứ mật tiên phát lành tính: gặp chủ yếu nam, chưa rõ nguyên nhân, kco dài - tháng, xét nghiệm sinh hố mơ học gan bình thường, GGT tăng, phosphatase kiềm tăng - Bệnh Dubin - Johnson: rối loạn thải trừ bilirubin liên họp Chẩn đoán dựa vào nghiệm pháp BSP rối loạn, mơ học gan có sắc tố đen sẫm tế bào gan - Bệnh Rotor: lâm sàng giống bệnh Dubin - Johnson khơng có sắc tố đen tế bào gan 3.1.3 Các nguyên nhân gây vàng da sau gan (tắc mật) - Ung thư đầu tuỵ: Lâm sàng: thường gặp nam tuổi 60 có tiền sử viêm tụy mạn tiểu đường Cơ thể suy sụp, tắc mật nặng tăng dần, có rối loạn tiêu hoá, ỉa lỏng mỡ, ngứa, túi mật to Chẩn đoán bàng siêu âm tuỵ, siêu âm nội soi, chụp mật tuỵ ngược dòng, chụp cắt lớp thấy hình ảnh khối u vùng đầu tuỵ Trước thường sử dụng phương pháp chụp khung tá tràng giảm trương lực thấy khung tá tràng giãn rộng Phương pháp chẩn đốn giai đoạn muộn, khơng sử dụng - Ung thư bóng Vater: Lâm sàng: gần giống u đầu tuỵ giả sỏi mật: vàng da, sốt, đau hạ sườn phải, gan to, túi mật to, tái phát nhiều lần, kèm theo xuất huyết tiêu hố cao, điển hình có nơn máu hình thỏi bút chì Chẩn đốn dựa vào siêu âm, siêu âm nội soi, chụp đường m ật ngược dòng kèm sinh thiết thấy khối u nằm bóng V ater thấy tế bào ung thư biểu mô đường mật - Ung thư túi mật: hiểm gặp, thường người già Chẩn đoán dựa vào siêu âm chụp cat lớp - u chèn ép từ vào: hạch vùng cuống gan di ung thư dày, đại tràng, u lympho 101 - Ung thư gan ung thư đường mật gan: chẩn đoán dựa vào siêu âm sinh thiết - Sỏi đường mật: thể điển hình dễ chẩn đốn Có tam chứng Charcot: gan to, túi mật to, đau Siêu âm, chụp đường mật ngược dòng thấy sỏi đường mật - Giun chui ống mật: gây đau thượng vị dội, tái phát nhiều lần Chẩn đoán siêu âm, nội soi tá tràng chụp đường mật ngược dịng thấy hình ảnh giun - Viêm đường mật: viêm mạn tính làm hẹp Oddi viêm dính sau phẫu thuật đường mật, viêm tụy mạn gây xơ chèn ép đoạn cuối ống mật chủ 102 KHÁM VÀ CHẲN ĐOÁN GAN TO Đại cương 1.1 Giải phẫu gan Gan quan lớn thể người, giữ vai trò quan trọng tiêu hoá trao đối chất, xác định gan to lâm sàng thường khơng khó, ngun nhân gây gan to phong phú đơi địi hỏi kỹ thuật cao để chẩn đốnỗ Kích thước trọng lượng gan thay đổi tuỳ theo lứa tuổi, người lớn nặng I200g - 1500g, chiếm 1/36 trọng lượng thể Gan có mặt nhẵn, mật độ mềm, màu đỏ nâu chứa lít máu Gan cố định dây chằng tam giác dây chằng liềm, nhu mô gan phủ màng GIison bền, mỏng, Màng vào nhu mô gan phân nhánh gan f ẫ2ắ Vị trí gan so với xương Gan nằm sát hoành, khoang phía bên phải ổ bụng, phần gan sang bên trái đường trắng Ranh giới phía gan khoang liên sườn (KLS) V đường cạnh ức phải Bờ không vượt bờ sườn Vì gan to là: - Bờ gan vượt KLS V bờ vượt khỏi bờ sườn (gan to chiều) - Bờ vị trí bình thường bờ vượt bờ sườn - Bờ không vượt bờ sườn bờ vượt KLS V Vì muốn xác định gan to cần xác định giới hạn bờ bờ gan Cách khám gan f ẾXác định bờ gan: dựa phương pháp gõ Bệnh nhân nằm ngửa, chân co Thầy thuốc ngồi bên phải, gõ từ xuống dưới, ngón tay để song song khoang liên sườn, gõ theo đường: cạnh ức phải, đòn phải, nách trước phải (bình thường: KLS V đường cạnh ức; KLS VI đường đòn, VII đường nách trước)ề 2.2 Xác định bờ gan Kết hợp sờ gõ, chủ yếu sờ - Sờ gan theo phương pháp di động đầu ngón tay theo nhịp thở Khi bệnh nhân hít vào sâu, bờ gan hạ thấp trượt đầu ngón tay 103 Chú ý: sờ nhẹ nhàng, áp lòng bàn tay vào thành bụng Đây phương pháp sờ gan thơng dụng, nhiên có số phương pháp đặc biệt, khám áp dụng gan có tư đặc biệt khó sờ + Gan đổ sau: thầy thuốc dùng tay trái đặt hổ thắt lưng nâng lên, tay phải sờ nắn phía thầy thuốc đặt bàn tay trái ơm phía trước sau vùng hạ sườn phải, tay phải sờ phía trước cần nhận định phân thuỳ gan + Khi gan to không nhiều, để xác định bờ gan, dùng phương pháp móc gan: thầy thuốc ngồi phía vùng gan dùng tay móc vào vùng hạ sườn phải + Khi gan đổ sau, cần khám thuỳ phải, cho bệnh nhân nằm nghiêng trái, thầy thuốc ngồi phía sau lưng vùng gan, tay trái ấn vào hố thắt lưng, tay phải sờ phía bụng thầy thuốc ngồi phía sau vùng gan dùng tay móc vào vùng hạ sườn phải - Gõ: gõ xác định bờ nên gõ nhẹ, gõ gián tiếp Đặt ngón tay song song với bờ sườn gõ từ rốn lên nghe tiếng di chuyển dần lên phía đạt tới tiếng gõ đục Bình thường ranh giới phía gan khơng vượt q bờ sườn, mùi ức cạnh đường ức phải 2cm, không vượt đường cạnh ức trái Diện đục gan bình thường Theo đường nách trước phải: 10 - 12cm Đường xương đòn phải: - lcm Cạnh ức phải: - lcm Chẩn đoán gan to diện đục gan lớn bình thường - Yêu cầu nhận xét gan gan to: kích thước, mật độ (mềm, chắc, cứng), mặt (nhẵn, lồi, lõm), bờ (tù - sắc, - gồ ghề), đau Phân biệt gan to fỂGan sa Bờ gan xuống thấp bờ gan xuống thấp tương ứng Diện đục gan bình thường, đẩy lên 3.2 u thận Khó xác định ranh giới, có dấu hiệu chạm thắt lưng, gõ mặt trước thấy 3ẽ3 Khối u dày (phân biệt thuỳ trái gan to) Không di động theo nhịp thở, gõ trong, có triệu chứng dày 3.4 Khói viêm dính khối hạch ổ bụng Sờ thây mảng dính khơng di động theo nhịp thở, gõ đục sờ thấy lổn nhổn Gặp lao màng bụng, bệnh tổ chức lympho 3.5 Khối u góc đại tràng phải Có triệu chứng bệnh lý đại tràng phân lỏng bán tắc ruột, khối u dính với gan khó phân biệt 3.6 Viêm u thành bụng vùng hạ sườn phải Vị trí nông, chạy dọc theo đường thớ CƯ, người bệnh lên gân khối u rõ 4ỆKhám cận lâm sàng có gan to 4.1 Thăm dị hình thái 4.1.1 Xquang - Chiếu chụp Xquang khơng chuẩn bị: để xác định bóng gan, có ý nghĩa khó phân biệt bóng gan với bóng quan khác ổ bụng - Chụp gan sau bơm ổ bụng (500 - lOOOml): để quan sát mặt gan - Chụp động mạch lách - cửa có thuốc cản quang giúp phát di chuyển máu tĩnh mạch cửa - Chụp động mạch gan, động mạch thân tạng - Chụp túi mật đường mật + Chụp túi mật sau uổng thuốc cản quang có iod + Tiêm tĩnh mạch thuốc cản quang đào thải qua thận + Chụp mật tuỵ ngược dòng qua nội soi + Chụp mật qua da 4.1.2 Đồng vị phóng xạ: tiêm chất phịng xa A u198,1 ’.ềề vào mạch Đánh giá kích thước, vị trí, ranh giới gan, đánh giá phân bố phóng xạ gan hay khơng đều, có khoảng lạnh, ngồi đánh giá tình trạng tuần hồn máu gan, đánh giá chức hấp thu, tiết lưu thông đường mật 4.1.3 Siêu âm Là phương pháp phổ biến, áp dụng đầu tay để bổ sung lâm sàng chẩn đốn bệnh lý gan mật, khơng có biển chứng, thực tuyến huyện 4.1.4 Nội soi bụng Rất có giá trị chẩn đốn nhìn tận mắt tổn thương gan, mật qua nội soi thực số thủ thuật giúp chẩn đoán, điều trị 4.2 Thăm dò chức 4.2.1 Chức tiết mật - Định lượng bilirubin/máu (toàn phần, trực tiếp, gián tiếp) 105 - Phosphatase kiềm: tăng vàng da tắc mật, viêm đường mật - Hút dịch tá tràng dịch phút: có giá trị xác định tắc mật địa điểm tắc mật 4.2.2 Thăm dị chức chuyển hố - Nghiệm pháp galactose niệu - Điện di protein - Tỳ lệ albumin/globulin - Chức tạo urê - Định lượng amoniac máu - Chức chuyển hoá lipid - Tỷ lệ cholesterol este / cholesterol toàn phần - Định lượng fibrinogen - Tỳ lệ prothrombin 4.2.3 Thăm dò chức chổng độc giữ chắt màu - Nghiệm pháp BSP (Bromo - Sulfon - Phtalein) - Nghiệm pháp hồng Bengan: đưa thuốc vào thể theo đường tĩnh mạch sau thời gian định lấy máu định lượng thuốc Khi suy gan nồng độ thuốc máu tăng cao 4.2 Thăm dò huỷ hoại tế bào gan - Định lượng men Ocnitin - Cacbanyl - Transferase (OCT) - Định lượng Transaminase: SGOT (Serin Glutamo - Oxalo - Transaminase) SGPT (Serin Glutamo - Pyruvic - Transaminase) - Định lượng men Sochitoldehydrogenase (SDH) men xúc tác phản ứng 4.2.5 Thăm dò miễn dịch - Alpha Fetoprotein (ccFP) protein gan tổng họp giai đoạn bào thai Khi thai nhi đời gan khơng tổng họp nừa Thường tăng cao un2 thư gan nguyên phát - Các kháng thể: kháng thể kháng ty lạp thể, kháng thể kháng trơn - Kháng nguyên virus viêm gan B: HBsAg, HBcAg, HBeAg - Xét nghiệm kháng thể kháng virus viêm gan A, c , D, E - Điện di miễn dịch: IgG, IgM, IgA Nguyên nhân gan to 5ếf Gan to đơn 5.1.1 Áp -xe gan amip - Gan to thường không đều, mật độ mềm, mặt nhẵn, ấn đau, rung gan, ấn kẽ sườn (+), dấu hiệu nhiễm khuẩn, tiền sử thường bị kiết lỵ - Siêu âm gan: có ổ giảm âm trống âm Chọc dò ổ áp - xe: có mủ màu socola, khơng mùi 5.1.2 Gan to suy tim - Gan to đều, mật độ mềm, mặt nhẵn, ấn tức, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+) - Có dấu hiệu khác suy tim: khó thở, phù, áp lực tĩnh mạch cao 5.1.3 ng thu gan nguyên phát - Gan to không đều, lổn nhổn, mật độ cứng, tiến triển nhanh, thể suy sụp nhanh - Chẩn đoán dựa vào siêu âm, chụp cắt lớp, aF P , sinh thiết 5.1.4 M ột số bệnh khác - Gan ứ nhiễm: nhiễm mỡ, nhiễm sắc tố, nhiễm bột - Lao gan: gan to khơng đều, mềm, có dấu hiệu nhiễm lao - Giang mai gan: gan to không đều, cứng, lồi lõm - u nang nước gan: to không đều, cứng, tiến triển chậm 5.2 Gan to có vàng da 5.2.1 Viêm gan virus - Gan to không nhiều, thường mấp mé bờ sườn, bờ đều, m ật độ mềm, mặt nhẵn - Khơng đau nhiều có dấu hiệu nhiễm khuẩn nhẹ - Bệnh điển hình diễn biến qua thời kỳ: tiền vàng da, vàng da, lại sức - Xét nghiệm: men gan tăng, xét nghiệm huyết học thấy có mặt nhân lên virus 5.2.2 Gan to u đầu tuỵ - Gan to đều, mềm, mặt nhằn, không sốt, túi mật to, dấu hiệu tắc mật rõ - Siêu âm, siêu âm nội soi, chụp cắt lớp, phát u đầu tuỵ 107 5.2.3 Sỏi mật áp - xe đường mật - Gan to đều, mềm, nhẵn, đau nhiều khám Tình trạng nhiễm khuẩn nặng có áp - xe đường mật Tiền sử có com đau quặn gan - Siêu âm giúp chẩn đốn xác định - Chọc dị ổ áp - xe hút mủ đục, mùi thối, ni cấy có vi khuẩn 5.2.4 Gan to sán lả gan - Gan to đều, mềm, nhẵn, có tiền sử ăn gỏi cá, phân dịch hút tá tràng có trứng sán 5.3 Gan to phối hợp lách to 5.3.1 Hội chứng Banti - Lách to cường lách, tăng áp lực tĩnh mạch cửa - Gan to với tính chất: to ít, đều, chắc, nhẵn không đau 5.3.2 X gan to Gan to đều, rắn, lách to, cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ kèm dấu hiệu suy tể bào gan: mạch, phù, xuất huyết d a Ế 5.3.3 Bệnh Hanot - Gan to, lách to, vàng da đợt ngày tăng - Gan to đều, chắc, không đau 5.3.4 Gan to m ột sổ bệnh nhiễm khuẩn: thương hàn, sốt rét, nhiễm khuẩn máu - Gan to dấu hiệu thứ yếu, chủ yếu dấu hiệu bệnh nguyên phát - Gan to ít, mềm, đauệ 5.4 Gan to phối họp lách to hạch to - Một số bệnh thuộc hệ thống liên võng nội mô hệ thống máu: bệnh Leucose cấp, Leucose kinh, Hodgkin - Gan to, ít, mềm chắc, đau 108 ... .237 LỜI NĨI ĐẦU Chương trình Nội khoa sở (Triệu chứng học) giảng d? ?y cho sinh viên Đại học Y năm thứ ba (hệ quy hệ chuyên tu), môn học cho môn y học lâm sàng Nội khoa sở hướng dẫn cách tiếp xúc... 11 7 Đại cương 11 7 Chẩn đoán xác định 11 7 Nguyên n hân 11 7 KHÁM VÀ CHÁN ĐOÁN ĐÁI M Á U ] 19 Định nghĩa 11 9 Chẩn đ o n... Á N 11 Bệnh án bệnh lịch 11 Nội dung bệnh n .12 Mầu bệnh án nội khoa 13 Các mục mẫu bệnh án nội khoa (gồm 13 phần) 18 KHÁM B ộ M Á Y T U Ả N H