1. Đại cương 1.1. Giải phẫu gan
Gan là một cơ quan lớn nhất của cơ thể người, giữ vai trò quan trọng trong tiêu hoá và trao đối chất, xác định gan to trên lâm sàng thường không khó, nhưng nguyên nhân gây gan to rất phong phú đôi khi đòi hỏi kỹ thuật cao để chẩn đoánỗ
Kích thước và trọng lượng gan thay đổi tuỳ theo lứa tuổi, ở người lớn nặng I200g - 1500g, chiếm 1/36 trọng lượng cơ thể. Gan có mặt nhẵn, mật độ mềm, màu đỏ nâu chứa hơn 1 lít máu.
Gan được cố định bởi dây chằng tam giác và dây chằng liềm, nhu mô gan được phủ bởi màng GIison bền, mỏng, chắc. Màng này đi vào nhu mô gan và phân nhánh trong gan.
f ẫ2ắ Vị trí của gan so với xương
Gan nằm ngay sát dưới cơ hoành, ở khoang phía trên bên phải của ổ bụng, một phần gan sang bên trái đường trắng giữa.
Ranh giới phía trên của gan là khoang liên sườn (KLS) V trên đường cạnh ức phải. Bờ dưới không vượt quá bờ sườn. Vì vậy gan to có thể là:
- Bờ trên gan vượt quá KLS V và bờ dưới vượt khỏi bờ sườn (gan to cả 2 chiều).
- Bờ trên vẫn ở vị trí bình thường nhưng bờ dưới vượt quá bờ sườn.
- Bờ dưới không vượt quá bờ sườn nhưng bờ trên vượt quá KLS V. Vì vậy muốn xác định gan to cần xác định giới hạn bờ trên và bờ dưới gan.
2. Cách khám gan
2. f Ế Xác định bờ trên gan: dựa phương pháp gõ.
Bệnh nhân nằm ngửa, 2 chân co. Thầy thuốc ngồi bên phải, gõ từ trên xuống dưới, ngón tay để song song các khoang liên sườn, gõ theo các đường: cạnh ức phải, giữa đòn phải, nách trước phải (bình thường: KLS V đường cạnh ức; KLS VI đường giữa đòn, VII đường nách trước)ề
2.2. Xác định bờ dưới gan
Kết hợp sờ và gõ, chủ yếu là sờ.
- Sờ gan theo phương pháp di động đầu ngón tay theo nhịp thở. Khi bệnh nhân hít vào sâu, bờ dưới gan hạ thấp trượt trên đầu ngón tay.
Chú ý: sờ nhẹ nhàng, áp cả lòng bàn tay vào thành bụng. Đây là phương pháp sờ gan thông dụng, tuy nhiên có một số phương pháp đặc biệt, khám áp dụng khi gan có tư thế đặc biệt khó sờ.
+ Gan đổ sau: thầy thuốc dùng tay trái đặt dưới hổ thắt lưng nâng lên, tay phải sờ nắn phía trên hoặc thầy thuốc đặt bàn tay trái ôm phía trước và sau vùng hạ sườn phải, tay phải sờ phía trước khi cần nhận định phân thuỳ gan.
+ Khi gan to không nhiều, để xác định bờ gan, dùng phương pháp móc gan:
thầy thuốc ngồi phía trên vùng gan dùng 2 tay móc vào vùng hạ sườn phải.
+ Khi gan đổ sau, cần khám thuỳ phải, cho bệnh nhân nằm nghiêng trái, thầy thuốc ngồi phía sau lưng vùng gan, tay trái ấn vào hố thắt lưng, tay phải sờ phía bụng hoặc thầy thuốc ngồi phía sau trên vùng gan dùng 2 tay móc vào vùng hạ sườn phải.
- Gõ: gõ xác định bờ dưới nên gõ nhẹ, gõ gián tiếp. Đặt ngón tay song song với bờ sườn gõ từ rốn lên khi nghe tiếng trong di chuyển dần lên phía trên đạt tới tiếng gõ đục. Bình thường ranh giới phía dưới của gan không vượt quá bờ sườn, dưới mùi ức trên cạnh đường ức phải 2cm, không vượt quá đường cạnh ức trái. Diện đục của gan bình thường.
Theo đường nách trước phải: 10 - 12cm.
Đường giữa xương đòn phải: 9 - 1 lcm . Cạnh ức phải: 8 - 1 lcm .
Chẩn đoán gan to khi diện đục của gan lớn hơn bình thường.
- Yêu cầu nhận xét gan khi gan to: kích thước, mật độ (mềm, chắc, cứng), mặt (nhẵn, lồi, lõm), bờ (tù - sắc, đều - gồ ghề), đau.
3. Phân biệt gan to 3 .fỂGan sa
Bờ dưới gan xuống thấp và bờ trên gan cũng xuống thấp tương ứng. Diện đục của gan bình thường, có thể đẩy lên được.
3.2. u thận
Khó xác định ranh giới, có dấu hiệu chạm thắt lưng, gõ mặt trước thấy trong.
3ẽ3. Khối u dạ dày (phân biệt thuỳ trái gan to)
Không di động theo nhịp thở, gõ trong, có các triệu chứng của dạ dày.
3.4. Khói viêm dính hoặc khối hạch trong ổ bụng
Sờ thây mảng dính không di động theo nhịp thở, gõ đục hoặc sờ thấy lổn nhổn.
Gặp trong lao màng bụng, bệnh của tổ chức lympho.
3.5. Khối u góc đại tràng phải
Có triệu chứng bệnh lý đại tràng phân lỏng hoặc bán tắc ruột, khi khối u dính với gan thì khó phân biệt.
3.6. Viêm hoặc u cơ thành bụng vùng hạ sườn phải
Vị trí ở nông, chạy dọc theo đường đi thớ CƯ, khi người bệnh lên gân thì khối u nổi rõ hơn.
4Ệ Khám cận lâm sàng khi có gan to 4.1. Thăm dò hình thái
4.1.1. Xquang.
- Chiếu chụp Xquang không chuẩn bị: để xác định bóng gan, ít có ý nghĩa vì khó phân biệt bóng gan với bóng của cơ quan khác trong ổ bụng.
- Chụp gan sau bơm hơi ổ bụng (500 - lOOOml): để quan sát mặt trên của gan.
- Chụp động mạch lách - cửa có thuốc cản quang giúp phát hiện sự di chuyển máu trong tĩnh mạch cửa.
- Chụp động mạch gan, động mạch thân tạng.
- Chụp túi mật và đường mật.
+ Chụp túi mật sau uổng thuốc cản quang có iod.
+ Tiêm tĩnh mạch thuốc cản quang đào thải qua thận.
+ Chụp mật tuỵ ngược dòng qua nội soi.
+ Chụp mật qua da.
4.1.2. Đồng vị p h ó n g xạ: tiêm chất phòng xa A u 198,1 1 ’.ềề vào mạch.
Đánh giá kích thước, vị trí, ranh giới gan, đánh giá sự phân bố phóng xạ ở gan đều hay không đều, có khoảng lạnh, ngoài ra đánh giá tình trạng tuần hoàn của máu ở gan, đánh giá chức năng hấp thu, bài tiết của sự lưu thông đường mật.
4.1.3. Siêu âm
Là phương pháp phổ biến, được áp dụng đầu tay để bổ sung lâm sàng trong chẩn đoán bệnh lý gan mật, không có biển chứng, có thể thực hiện được ở tuyến huyện.
4.1.4. Nội soi 0 bụng
Rất có giá trị trong chẩn đoán vì có thể nhìn tận mắt các tổn thương gan, mật và qua nội soi thực hiện được một số thủ thuật giúp chẩn đoán, điều trị.
4.2. Thăm dò chức năng 4.2.1. Chức năng tiết mật
- Định lượng bilirubin/m áu (toàn phần, trực tiếp, gián tiếp).
- Phosphatase kiềm: tăng trong vàng da tắc mật, viêm đường mật.
- Hút dịch tá tràng dịch phút: có giá trị xác định tắc m ật và địa điểm tắc mật.
4.2.2. Thăm dò chức năng chuyển hoá - Nghiệm pháp galactose niệu.
- Điện di protein.
- Tỳ lệ albumin/globulin - Chức năng tạo urê.
- Định lượng amoniac máu.
- Chức năng chuyển hoá lipid.
- Tỷ lệ cholesterol este / cholesterol toàn phần.
- Định lượng fibrinogen.
- Tỳ lệ prothrombin.
4.2.3. Thăm dò chức năng chổng độc và giữ chắt màu - Nghiệm pháp BSP (Bromo - Sulfon - Phtalein).
- Nghiệm pháp hồng Bengan: đưa thuốc vào cơ thể theo đường tĩnh mạch sau thời gian nhất định lấy máu định lượng thuốc. Khi suy gan nồng độ thuốc trong máu tăng cao.
4.2. 4. Thăm dò sự huỷ hoại tế bào gan
- Định lượng men Ocnitin - Cacbanyl - Transferase (OCT).
- Định lượng Transaminase:
SGOT (Serin Glutamo - Oxalo - Transaminase).
SGPT (Serin Glutamo - Pyruvic - Transaminase).
- Định lượng men Sochitoldehydrogenase (SDH) men xúc tác phản ứng.
4.2.5. Thăm dò miễn dịch
- Alpha Fetoprotein (ccFP) là protein do gan tổng họp ở giai đoạn bào thai. Khi thai nhi ra đời thì gan không tổng họp nừa. Thường tăng cao trong un2 thư gan nguyên phát.
- Các kháng thể: kháng thể kháng ty lạp thể, kháng thể kháng cơ trơn...
- Kháng nguyên của virus viêm gan B: HBsAg, HBcAg, HBeAg...
- Xét nghiệm kháng thể kháng virus viêm gan A, c , D, E.
- Điện di miễn dịch: IgG, IgM, IgA.
5. Nguyên nhân gan to 5ếf. Gan to đơn thuần
5.1.1. Á p -xe gan do amip
- Gan to thường không đều, mật độ mềm, mặt nhẵn, ấn đau, rung gan, ấn kẽ sườn (+), dấu hiệu nhiễm khuẩn, tiền sử thường bị kiết lỵ.
- Siêu âm gan: có ổ giảm âm hoặc trống âm. Chọc dò ổ áp - xe: có mủ màu socola, không mùi.
5.1.2. Gan to do suy tim
- Gan to đều, mật độ mềm, mặt nhẵn, ấn tức, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+).
- Có các dấu hiệu khác của suy tim: khó thở, phù, áp lực tĩnh mạch cao.
5.1.3. ư ng th u gan nguyên ph á t
- Gan to không đều, lổn nhổn, m ật độ cứng, tiến triển nhanh, cơ thể suy sụp nhanh.
- Chẩn đoán dựa vào siêu âm, chụp cắt lớp, aF P , sinh thiết.
5.1.4. M ột số bệnh khác
- Gan ứ nhiễm: nhiễm mỡ, nhiễm sắc tố, nhiễm bột.
- Lao gan: gan to không đều, mềm, có dấu hiệu nhiễm lao.
- Giang mai gan: gan to không đều, cứng, lồi lõm.
- u nang nước của gan: to không đều, cứng, tiến triển chậm.
5.2. Gan to có vàng da
5.2.1. Viêm gan do virus
- Gan to không nhiều, thường chỉ mấp mé bờ sườn, bờ đều, m ật độ mềm, mặt nhẵn.
- Không đau nhiều và có dấu hiệu nhiễm khuẩn nhẹ.
- Bệnh điển hình diễn biến qua 3 thời kỳ: tiền vàng da, vàng da, lại sức.
- Xét nghiệm: m en gan tăng, xét nghiệm huyết thanh học thấy sự có mặt và nhân lên của virus.
5.2.2. Gan to do u đầu tuỵ
- Gan to đều, mềm, mặt nhằn, không sốt, túi mật to, dấu hiệu tắc m ật rõ.
- Siêu âm, siêu âm nội soi, chụp cắt lớp, phát hiện được u đầu tuỵ.