1. Đại cương l f ể Định nghĩa
Bình thường khi chúng ta cần làm một hoạt động gắng sức nào đó (lao động, chạy nhảy... ) thi lập tức tim sẽ tăng tần số và tăng sức co bóp đê đưa được nhiêu máu (tức là đưa được nhiều ôxy) đến cho các mô của cơ thê. N hung khi tim bị suy, thì tim không còn khả năng cung cấp máu theo nhu câu của cơ thê nữa. Vì vậy, người ta có thể định nghĩa: Suy tim là trạng thái bệnh lý trong đó cung lượng tim không đủ đáp ứng với nhu cầu của cơ thể về mặt ôxy trong mọi tình huông sinh hoạt của bệnh nhân.
1.2. Sự thường gặp
Suy tim là hậu quả của nhiều bệnh tim mạch như bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh mạch vành, bệnh tim bẩm sinh và một sổ bệnh khác có ảnh hưởng nhiều đến tim. Theo Gibson thì tỷ lệ suy tim tăng dần theo năm, năm 1968 tỷ lệ suy tim là 2, 2%. tuy nhiên đến năm 1983 tỷ lệ này đã là 4%. Tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới là 3, 7%, nữ 2, 5%, nhưng khi trên 60 tuổi tỷ lệ này ở nam và nữ gần tương đương nhau, ở người trẻ thường gặp suy tim do thấp tim, theo Phạm Gia Khải và cộng sự (2001) trong tổng sổ những bệnh nhân bị thấp tim thì lứa tuổi 1 6 - 4 5 chiếm tỷ lệ 77, 5% và ở những bệnh nhân này nếu thực hiện tốt phòng thấp thì hầu như không có những đợt thấp tiến triển. Như vậy nếu ở tuyến y tể cơ sở, nếu làm tốt công tác phòng thấp trong cộng đồng sẽ làm giảm đáng kể tỷ lệ suy tim do thấp. Còn ở người già neuyên nhân gây suy tim thường gặp là tăng huyết áp, tăng huyết áp ở lứa tuổi trên 60 có biến chứng tại tim mạch chiếm tỷ lệ 63, 3% (Nguyễn Đức Sơn và cs - 2001). Tại Việt Nam, theo một nghiên cứu thăm dò (10/2001- 10/2002) của Viện Tim mạch Việt Nam được tiến hành tại xã Phú Thượng (Hà Nội) và xã Linh Sơn (Thái Nguyên) thì tỷ lệ suy tim ở người trưởng thành là vào khoảng 13, 6%.
Suy tim có thể gặp suy tim phải hoặc suy tim trái, nhưng cũng có thể gặp suy tim toàn bộ (suy tim 2 buồng).
2. Suy tim phải 2.1. Nguyên nhân
Bao gồm các nguyên liệu gây cản trờ trên đường tổng máu, tăng gánh tổn thirơng trực tiếp cơ tim thất phải.
32
* Tăng gánh cơ học - Tăng gánh tâm thu
+ Tăng áp lực động mạch phổi tiên phát hoặc thứ phát: hen phế quản, khí phế thũng, xơ phổi, giãn phế quản, dày dính màng phổi.
+ Hẹp van - phễu động mạch phổi, bệnh Fallot, hội chứng Eisenmenger.
+ Suy tim trái lâu ngày.
+ Hẹp van 2 lá là nguyên nhân hay gặp nhất.
- Tăng gánh tâm trương: hở van 3 lá, hở van động mạch chủ, thông liên thất, thông liên n h ĩ...
* Tổn thương cơ tim: bệnh cơ tim giãn, bệnh cơ tim thiểu máu cục b ộ ...
* Viêm m àng ngoài tim co thắt, tràn dịch m àng ngoài tim: gây tình trạng ứ máu ngoại biên giống suy tim phải, nhưng không có tổn thương thực thể tế bào cơ tim.
2.2. Triệu chứng
2.2.1. Cơ năng
- Khó thở: khó thở từ từ, tăng dần theo mức độ suy tim.
- Tím: thường là tím ở ngoại biên do ứ máu, tím ở niêm m ạc môi, lưỡi, ngoài da.
2.2.2. Thực thể
- Gan to: giai đoạn đầu gan to 2 thuỳ mềm mặt nhẵn, ấn tức. Gan co nhỏ lại khi nghỉ ngơi hoặc sau điều trị gọi là gan "đàn xếp". Giai đoạn sau mật độ gan trở nên cứng chắc hơn, không co nhỏ lại nữa gọi là xơ gan tim.
- Tĩnh mạch cổ to, nổi ngoằn nghèo, đập mạnh nhất là khi bệnh nhân nằm.
- Phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+).
- Phù: xuất hiện muộn, phù mềm, ấn lõm xuất hiện đầu tiên ở chân, sau phù toàn thân có thể tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng phổi.
- Phổi: nghe thấy ran ẩm ở hai đáy phổi.
- Thận: đái ít, lượng nước tiểu dưới 400ml/ngày.
- Nghe tim thấy có các tiếng tim bệnh lý tuỳ thuộc vào nguyên nhân suy tim.
Ngoài ra có thể nghe được:
+ Nhịp tim nhanh, nhịp ngựa phi phải sát mũi ức.
+ Tiếng thổi tâm thu do hở van 3 lá cơ năng.
+ Tiếng thồi tâm trương do giãn vòng van động mạch phổi cơ năng (tiêng thoi Graham Stell). Nghe rõ ở khoang liên sườn II trái.
- Dấu hiệu thượng vị đập (dấu hiệu Hartzer) do dày thất phải.
2.2.3. Cận lâm sàng - Chụp phim tim phổi.
+ Tư thế thảng: cung dưới phải to ra làm mỏm tim bị đẩy lên cao, cung động mạch phổi phồng.
+ Tư thế nghiêng 90°: mất khoảng sáng trước tim do thất phải to.
- Điện tâm đồ: trục phải, dày thất phải RV| + s v 5 > 1 lm m .
- Siêu âm tim: giãn buồng thất phải, dày thành thất phải, di động nghịch thường vách liên thất, dấu hiệu tăng áp động mạch phổi.
- Đo áp lực tĩnh mạch ngoại biên tăng trên 20cm H20 .
- Lưu lượng tim giảm (bình thường 4 - 6 lít/phút), chỉ sổ tim giảm (bình thường 3-3, 6 lít/phủt/m2).
3. Suy tim trái
i . / ẵ Nguyên nhân: bao gồm các nguyên nhân gây cản trở trên đường tống máu, tăng gánh nặng và tổn thương cơ tim thất phải.
* Tăng gánh cơ học
- Tăng gánh tâm thu: hẹp van động mạch chủ, hẹp eo động m ạch chủ, trong đó tăng huyết áp là nguyên nhân hàng đầu gây suy tim trái.
- Tăng gánh tâm trương hay tăng thể tích: hở van động m ạch chủ, hở van 2 lá, thông liên thất, dò động - tĩnh mạch.
* Tổn thương cơ tim: nhồi máu cơ tim, bệnh cơ tim giãn, viêm cơ tim do thấp;
do nhiễm độc hoặc nhiễm khuẩn.
* Rối loại độ dày thất trái: bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim tẳc nghẽn.
* Roi loạn nhịp tim.
3.2. Triệu chứng
3.2. ỉ. Lâm sàng
* Cơ năng:
- Khó thở khi gẳng sức là triệu chứng thường gặp nhất, lúc đầu khó thờ khi găng sức, vê sau khó thờ cả khi nghi ngơi bệnh nhân phải ngồi dậy đê thờ.
- Khó thở tùng cơn, đột ngột, dừ dội kịch phát, điển hình là cơn hen tim và phù phổi cấp.
+ Cơn phù phổi cấp: khó thở xuất hiện đột ngột, thường vào ban đêm. Đầu tiên bệnh nhân thấy tức ngực, ho khan từng cơn, khó thở dữ dội cả 2 thì người tím tái, tinh thần kích động, hốt hoảng. Sau đó ho khạc ra bọt màu hồng. Nghe phôi có nhiêu ran ẩm nhỏ hạt lúc đầu chỉ có ở 2 đáy phổi về sau tăng nhanh như nước thuỷ triêu dâng lên toàn 2 phổi.
Phù phổi cấp là một cấp cứu nội khoa nếu không được xử trí sẽ tử vong trong vòng 1 5 - 3 0 phút. Khi đã xuất hiện cần phải xử trí tức thì, tích cực bàng bóp bóng giàu, ôxy, ga rô gốc chi, lợi tiểu, trích huyết khi tình trạng suy hô hẩp giảm cân chuyển lên trên.
+ Cơn hen tim: xuất hiện giống như phù phổi cấp. Người bệnh thở hổn hển, cảm giác ngột ngạt, thiếu không khí. Mặt và môi tím. Nghe phổi thấy nhiều ran rít và ran ẩm.
Trạng thái này có thể tự khỏi hoặc do điều trị, nhưng cũng có thể nặng lên dẫn tới cơn phù phổi cấp.
* Thực thể:
- Nghe nhịp tim nhanh, tiếng tim nhỏ, có thể nghe thấy ngựa phi trái ở mỏm tim.
- Tiếng thổi tâm thu cơ năng nghe tại mỏm do hở van 2 lá cơ năng, ít lan.
- Phổi: 2 bên nghe thấy đầy ran nổ, ran ẩm ỗ - Huyết áp tụt, đặc biệt là huyết áp tối đa.
3.2.2. Cận lâm sàng
- Chụp Xquang tim phổi thẳng: bóng tim to, cung dưới trái giãn, mỏm tim chúc xuống cơ hoành. Phổi mờ do ứ máu, nhất là vùng rốn phổi, có nhiều đường Kerley B (biểu hiện của phù tổ chức kẽ).
- Chụp Xquang tim phổi nghiêng 90°, thấy mất khoảng sáng sau tim.
- Điện tâm đồ: trục trái, dày thất trái: chỉ số Sokolow - Lyon RV5 + SV1 > 35mm.
- Siêu âm tim: buồng thất trái giãn, dày thất trái, phân số tống máu giảm.
4. Suy tim toàn bộ
4.1. N guyên Itliân: bao gồm tất cả các nguyên nhân gây suy tim phải và suy tim trái.
Ngoài ra còn có các nguyên nhân khác như: thoái hoá cơ tim, thấp tim toàn bộ, thiếu máu nặng kéo dài, thiếu vitamin B l, cường giáp trạng.
4.2. Triệu chứ ng: bao gồm các triệu chứng của suy tim phải và suy tim trái, hay là bao gồm 2 hội chứng ứ trệ tiểu tuần hoàn và ứ trệ đại tuần hoàn. Gồm có 5 triệu chứng chính, 7 triệu chứng phụ:
* 5 triệu chứng chính:
- Khó thở thường xuyên, khó thở kể cả khi nghỉ ngơi - Phù toàn thân, có thể tràn dịch các màng và cổ chướng.
- Gan to nhiều phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+).
- Chiếu Xquang thấy tim to toàn bộ.
- ứ trệ tiểu tuần hoàn (khó thở cơn, ho ra máu, phổi có ran ẩm, Xquang rốn phổi đậm do ứ huyết).
* 7 triệu chứng phụ:
- Mạch nhanh, yếu.
- Mau mệt.
- Áp lực tĩnh mạch cao.
- Tốc độ tuần hoàn chậm lại.
- Mất khả năng lao động.
Nói chung, suy tim toàn bộ thường biểu hiện nổi bật bằng các triệu chứng của suy tim phải ở thể nặng.
36