Các bệnh lý viêm não chất trắng trong số các bệnh lý viêm não cấp tính

Các bệnh lý viêm não chất trắng số bệnh lý viêm não cấp tính Marc Tardieu Université Paris-Sud and National reference center for inflammatory diseases of the CNS Ha Noi Viet Nam 21/8/14 Disclosures I have served on advisory boards for Novartis, Biogen, Sanofi, and Genzyme I am presently on the editorial boards of European Journal of Paediatr Neurology and Multiple sclerosis Journal Viêm chất trắng bệnh viêm não cấp tính Tiếp cận sinh lý bệnh học thể viêm não cấp khác Các bệnh viêm chất trắng: - - Tổng quan Một mảng rộng lớn bệnh có liên quan tới xơ cứng rải rác: viêm não tủy câp tính rải rác(ADEM),viêm tủy cắt ngang,xơ cứng rải rác(MS) Các bệnh giống viêm chất trắng: viêm mạch máu,bệnh qua trung gian tự kháng thể,u lympho,các bệnh không viêm khác Các bệnh di truyền miễn dịch : bệnh lympho tổ chức bào hội chứng hoạt hóa đại thực bào Viêm não cấp tính Định nghĩa lâm sàng chẩn đoán hình ảnh Lâm sàng: Các triệu chứng thần kinh cấp tính kèm theo sốt trẻ có tiền sử khỏe mạnh Dịch não tủy: viêm màng não protein cao MRI: bất thường tín hiệu chất trắng và/hoặc vỏ não và/hoặc hạch không trả lời câu hỏi sau: Điều trị cấp, Tiên lượng tiến triển, Sinh lý mô bệnh học Viêm não cấp: Phân biệt nhóm lớn viêm não mặt sinh lý mô bệnh học Viêm não với nhân lên virus não (Herpes, Flavivirus, enterovirus ) Điều trị tốt nhất: thuốc kháng virus Viêm não sau nhiễm trùng (sởi, VZV, EBV ) viêm não tủy rải rác cấp tính Điều trị tốt : thuốc kháng viêm Not a clear-cut opposition! ACTIVATION du système immunitaire PENETRATION dans les cellules cibles VIRUS M icroglie Mo Astrocyte A nécrose Facteurs solubles A Ly A Neurone persistance virale Tiếp cận sinh lý mô bệnh học: kỹ thuật đánh giá khác Dịch tễ: đánh giá tiến cứu bệnh nhân sau đợt đầu bị bệnh Sinh học: đánh giá đáp ứng miễn dịch, tìm bệnh nguyên - Các hình thể khác lympho bào Các kỹ thuật sinh học phân tử nghiên cứu virus Các mẫu động vật So sánh tìm tương đồng bệnh gặp Hàng rào máu não Astrocyte Activation Facteurs solubles Microglie Activation Cytotoxicité Anticorps Médiateurs inflammation Neurone Oligodendrocyte Viêm não cấp Đề xuất phân loại theo sinh lý mô bệnh học Viêm não cấp qua trung gian miễn dịch bẩm sinh: viêm não tủy rải rác cấp = ADEM Viêm não cấp qua trung gian miễn dịch bẩm sinh với nhân lên virut kiểm soát Viêm não cấp lành tính (Enterovirus, viêm não lành tính, chủ yếu Dengue) Viêm não cấp nhân lên virus không kiểm soát (hoặc kiểm soát kém)+ đáp ứng miễn dịch: Herpes, Flavivirus (viêm não Nhật Bản) Alpha virus (Chikungunya) Viêm não cấp tự miễn phản ứng viêm tự phát: - Qua trung gian tế bào lympho T: Xơ cứng rải rác, - Qua trung gian tự kháng thể: anti-aquaporin 4, anti TPO, anti synaptic proteins auto antibodies Tổn thương mạch máu gián tiếp viêm Chẩn đoán phân biệt: viêm não bệnh lý miễn dịch di truyền:bệnh lympho tổ chức bào (hoặc hội chứng hoạt hóa đại thực bào tiên phát) Pediatric NMO NMO : Điều trị Không có câu trả lời rõ ràng: Steroids, Plasmapheresis, Rituximab, Azathioprine, mycophenolate mofetil Bệnh não Hashimoto Eur J Paediatr Neurol 2013 17:280-7 Triệu chứng lâm sàng: Sa sút thần kinh tiến triển đơn độc: Thay đổi tình trạng tâm thần, rối loạn nhận thức, thay đổi hành vi Liệt bên tiến triển, co giật, đợt giả đột quỵ Dịch não tủy: Tăng protein ( 80%) MRI : Tổn thương chất trắng (50%) Tăng anti Thyroid peroxydase titer (anti TPO); anti thyroglobulin (anti-TG) huyết thanh; Tuyến giáp bình thường/ cận lâm sàng có suy giáp (>60%) Bệnh não Hashimoto Đặc điểm khởi phát Eur J Paediatr Neurol 2013 17:280-7 Bệnh não Hashimoto (n=8) Các viêm não khác Tuổi (trung bình, năm) Nữ (%) Tiền sử gia đình(%) Co giật(%) Thay đổi ý thức(%) Hành vi (%) 12 (9-15) 100 50 88 50 50 (12-16) 50 47 35 41 EEG bình thường MRI bình thường 50 39 38 (n=34) * Triệu chứng thần kinh cấp tính với thay đổi hành vi, biểu tâm thần kinh, thay đổi ý thức, co giật, thiếu sót thần kinh cục và/ loạn trương lực Bệnh não Hashimoto Đặc điểm khởi phát Eur J Paediatr Neurol 2013, 17:280-7 Hashimoto encephalopathy (n=8) Other encephalitis (n=34) 63 13 43 28 48 22 4043±2969 25 13 23±17 0 Xét nghiệm dịch não tủy Proteins>0.5g/L (%) Tế bào > 10/ml (%) Oligoclonal Bands (%) Huyết Kháng thể kháng TPO (UI/ml) Bất thường TSH (%) Bất thường T4 (%) 12 tuổi: thất điều tiến triển (nhạy cảm với steroid) Nồng độ Anti-TPO : > 2000 U/ml, bình giáp Bệnh não Hashimoto: Tái phát • Bolus methyl prednisolone 30mg/Kg/3d đến 1g/ngày • Cyclophosphamide • Methotrexate • Thay huyết tương Các bệnh giống bệnh viêm chất trắng Các bệnh viêm không chất trắng: Viêm mạch máu Các bệnh não cấp tính có tự kháng thể Bệnh thực bào máu lympho tổ chức bào tiên phát thứ phát U lympho Bệnh lympho tổ chức bào ác tính Các bệnh không viêm: Các khiếm khuyết chuỗi hô hấp ty thể (Leigh, bệnh Leber, đột biến OPA) Các bệnh chuyển hóa khác (bệnh chất trắng não thượng thận liên kết NST X) bệnh lysosom Các bệnh mạch máu khác (cadasil , coats+ syndrome ) Migraine Một số bệnh di truyền (Aicardi-Goutière, RANSET2 mutation ) u: oligodendrocytoma, astrocytoma, lymphoma Bệnh thực bào máu lympho tổ chức bào Các hội chứng di truyền Bệnh lympho tổ chức bào có tính chất gia đình Blood 1997, Blood 2005, Paediatrics 2006, 2007, Neurology 2012 Khiếm khuyết lympho T sản xuất CD8 : Đột biến gen perforin sinh tế bào hoạt tính CD8 gây độc tế bào Cộng thêm nhiễm virus tiên phát Hội chứng Chediak-Higashi Blood 2005 Hội chứng Griscelli Hội chứng Purtilo U lympho não (Abla et al Clin Cancer Res 2011;17:346-52) 29 bệnh nhân ; tuổi trung bình 14; 26/29 có hệ miễn dịch bình thường Triệu chứng khởi phát: Đau đầu, triệu chứng tiểu não, co giật, liệt nhẹ nửa người MRI : 38% : Tổn thương đa ổ; 41% : Hạch nền, thân não Dịch não tủy : Hầu giá trị, LDH cao 53% Đặc điểm mô bệnh học: 20/29 : 5/29 : 2/29 : 2/29 : U lympho tế bào lympho B lan tỏa U lympho tế bào T không biệt hóa U nguyên bào lympho U lympho dạng Burkitt Trẻ nam tuổi: Co giật, bệnh não, liệt nửa người, tái phát 13/11/09 11/12/09 Tăng áp lực nội sọ cấp tính No non neurological symptom Phẫu thuật thần kinh 19/01/10 25/01/10 Sinh thiết não: tổn thương viêm không đặc hiệu Sau 1-3 tháng • Hạch lympho trung thất, Tổn thương da • Chẩn đoán : U lympho tế bào lớn không biệt hóa ALK1+, CD30+ NPM-ALK transcript detected Hóa trị/ xạ trị; tái phát lần; theo dõi năm Các bệnh không viêm khác giống bệnh viêm chất trắng Các khiếm khuyết chuỗi hô hấp ty thể (Leigh, bệnh Leber, đột biến OPA) Các bệnh chuyển hóa khác (bệnh chất trắng não thượng thận liên kết NST X) bệnh lysosom Các bệnh mạch máu khác (cadasil , coats+ syndrome ) Migraine Một số bệnh di truyền (Aicardi-Goutière, RANSET2 mutation ) u: oligodendrocytoma, astrocytoma Kết luận • Một số bệnh viêm chất trắng tồn tái phát • Cân nhắc lại chẩn đoán trường hợp « MS kháng trị » • Tìm triệu chứng hệ thần kinh trung ương