Các bệnh lý viêm não chất trắng trong số các bệnh lý viêm não cấp tính

Tiếp cận sinh lý bệnh học của các thể viêm não cấp khác nhau.. Sinh học: đánh giá đáp ứng miễn dịch, tìm bệnh nguyên - Các hình thể khác nhau của lympho bào.. Chẩn đoán phân biệt: viêm

Trang 1

Ha Noi Viet Nam 21/8/14

Trang 2

I have served on advisory boards for Novartis, Biogen, Sanofi, and Genzyme.

I am presently on the editorial boards of

European Journal of Paediatr Neurology and Multiple sclerosis Journal.

Trang 3

Viêm chất trắng trong các bệnh viêm não cấp tính

1 Tiếp cận sinh lý bệnh học của các thể viêm

não cấp khác nhau.

2 Các bệnh viêm chất trắng:

cứng rải rác: viêm não tủy câp tính rải rác(ADEM),viêm tủy cắt ngang,xơ cứng rải rác(MS).

- Các bệnh giống viêm chất trắng: viêm mạch

máu,bệnh qua trung gian tự kháng thể,u lympho,các bệnh không viêm khác.

- Các bệnh di truyền miễn dịch : bệnh lympho tổ

chức bào và các hội chứng hoạt hóa đại thực bào.

Trang 4

Viêm não cấp tính

Định nghĩa lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh.

Lâm sàng : Các triệu chứng thần kinh cấp tính kèm theo sốt ở trẻ có tiền sử khỏe mạnh

Dịch não tủy: viêm màng não và protein cao

MRI: bất thường tín hiệu chất trắng và/hoặc vỏ

não và/hoặc hạch nền.

không trả lời 3 câu hỏi sau:

Điều trị cấp, Tiên lượng về tiến triển, Sinh lý mô bệnh học.

Trang 5

Điều trị tốt nhất: thuốc kháng virus

Viêm não sau nhiễm trùng.

(sởi, VZV, EBV ) viêm não tủy rải rác cấp tính Điều trị tốt nhất : thuốc kháng viêm

Not a clear-cut opposition!

Trang 6

persistance virale

M icroglie

A

A Astrocyte

A

Neurone

Facteurs solubles

VIRUS

Mo

Ly

PENETRATION dans les cellules cibles

ACTIVATION

du système

immunitaire

Trang 7

Tiếp cận sinh lý mô bệnh học:

1 Dịch tễ: đánh giá tiến cứu các bệnh

nhân sau đợt đầu bị bệnh

2 Sinh học: đánh giá đáp ứng miễn dịch,

tìm bệnh nguyên

- Các hình thể khác nhau của lympho bào.

- Các kỹ thuật sinh học phân tử mới nghiên

cứu virus

1 Các mẫu động vật

2 So sánh và tìm sự tương đồng giữa

các bệnh hiếm gặp

Trang 8

Hàng rào máu não

Trang 9

Activation

Neurone

Oligodendrocyte

Trang 10

Viêm não cấp

Đề xuất phân loại theo sinh lý mô bệnh học.

Viêm não cấp qua trung gian miễn dịch bẩm sinh: viêm não tủy rải rác cấp = ADEM

Viêm não cấp qua trung gian miễn dịch bẩm sinh với sự nhân lên của virut đã được kiểm soát Viêm não cấp lành tính (Enterovirus, viêm não lành tính, chủ yếu là Dengue)

Viêm não cấp khi sự nhân lên của virus không được kiểm soát (hoặc kiểm soát kém)+ đáp ứng miễn dịch: Herpes, Flavivirus (viêm não Nhật Bản).

Alpha virus (Chikungunya).

Viêm não cấp do tự miễn hoặc phản ứng viêm tự phát:

- Qua trung gian tế bào lympho T: Xơ cứng rải rác,

- Qua trung gian tự kháng thể: anti-aquaporin 4, anti TPO, anti synaptic proteins auto antibodies

Tổn thương mạch máu gián tiếp do viêm

Chẩn đoán phân biệt: viêm não trong các bệnh lý miễn dịch di truyền :bệnh lympho tổ chức bào (hoặc các hội chứng hoạt hóa đại thực bào tiên phát)

Trang 11

« Nếu não đủ đơn giản để chúng ta hiểu

nó, nhưng nó không đơn giản…»

Trang 12

Bệnh viêm chất trắng trong số các bệnh viêm não

1 Các thể viêm não cấp khác nhau, tiếp cận

sinh lý bệnh học.

2 Các bệnh viêm của chất trắng:

- Một loạt các bệnh liên quan đến xơ cứng rải rác:

ADEM, viêm tủy cắt ngang, xơ cứng rải rác.

trắng: viêm mạch máu, các bệnh qua trung gian

tự kháng thể, u lympho, các bệnh không viêm khác

- Các bệnh miễn dịch di truyền: bệnh lympho tổ

chức bào, các hội chứng hoạt hóa đại thực bào.

Trang 13

Các bệnh lý viêm chất trắng

• Định nghĩa không chặt chẽ : bệnh lý của chất trắng liên quan đến viêm khu trú hoặc đáp ứng tự miễn

ở bất kỳ cấu trúc tương ứng nào.

• Định nghĩa lâm sàng: bệnh lý với triệu chứng thần kinh khu trú cấp tính, tăng tín hiệu trên FLAIR hoặc T2 trên phim MRI và bất thường dịch não tủy.

• Rất ít các chỉ số sinh học: các tự kháng thể đặc hiệu chủ yếu là các mắc-kơ di truyền Ít các hình thái tế bào lympho T đặc hiệu.

Trang 14

MRI trong các bệnh viêm não chất trắng

khác nhau

Trang 15

Bệnh viêm chất trắng trong các bệnh viêm não

1 Các thể khác nhau của viêm não cấp; tiếp

cận sính lý bệnh học.

- Các bệnh tương tự như bệnh viêm não chất

Trang 16

Bệnh viêm não tủy rải rác cấp tính (ADEM)

• Bệnh viêm não cấp gặp nhiều nhất ở các

nước phương tây.

• Hiện nay bệnh được xác định rõ ở trẻ em

(hiếm gặp ở người lớn).

• Hầu hết là đơn pha, một số tái phát và trở

thành xơ cứng rải rác.

Trang 17

Các tiêu chuẩn về ADEM ở trẻ em của nhóm nghiên cứu xơ cứng rải rác nhi khoa quốc tế

Mult Scler 2013, 19, 1261-7.

• Tổn thương đa ổ trên hệ thống

thần kinh trung ương lần đầu tiên

«nghi ngờ nguyên nhân do viêm»

(Dịch não tủy bất thường khoảng 70%)

• Bệnh não

• MRI: tổn thương lớn không rõ ranh

giới lan tỏa trong chất trắng

(Gd+: 14-30%)

(Eur J Paediatr Neurol, 2007, 11, 90-95.)

Trang 18

Điều trị này chắc chắn làm rút ngăn thời gian bị bệnh Nhưng không ngăn ngừa bệnh tái diễn (1, 2, 3 năm sau đợt

đầu tiên của bệnh)

Đáp ứng điều trị không hoàn toàn thì nhắc lại Methylprednisolone, thay huyết tương.

Trang 19

Multiphasic ADEM

Others

Acute inflammatory demyelination

Trang 20

ADEM MS

Multiphasic ADEM

Others

Acute inflammatory demyelination

CIS

Trang 21

Nghiên cứu thuần tập ở trẻ em Pháp

Trang 22

467 bệnh nhân được theo dõi tiến

cứu

Giống biểu hiện đầu tiên của MS : 10 đến 15%

Tuổi khởi phát trung bình ADEM/MS: 7±5 tuổi

Nhiều pha ADEM : 1.7-3.8%.

Tái phát : Tất cả các dấu hiệu ban đầu mất myelin/ chuyển thành MS

38% n=197

A1-A2 (trung bình ) : 7.8 (1-111) tuổi

< 10y : 59 trẻ (30%)

< 6y : 27 trẻ (14%)

Trang 23

Các tiêu chuẩn quốc tế nghiên cứu MS nhi khoa

Mult Scler 2013, 19, 1261-7.

• Hai hoặc hơn hai đợt bệnh không có

biểu hiện lâm sàng ở hệ thần kinh TƯ

nhưng tổn thương trên MRI liên quan tới

> 1 vùng (Vị trí rải rác, kéo dài >6 tháng

(không liên tục).

• Một đợt không có bệnh não và tổn

thương trên MRI nhiều hơn 1 vùng, có

hoặc không ngấm thuốc

• Một đợt không phải là bệnh não với DIS

trên MRI + các tổn thương mới theo dõi

qua MRI

• ADEM cộng với một giai đoạn không

biểu hiện bệnh não + DIS trên MRI

Trang 24

MS trên bệnh nhân nhi

Xác định các yếu tố tiên lượng: lâm sàng

• Nguy cơ chuyển thành MS sau 1,5 năm mất

myeline: Tăng lên nếu :

Tuổi>10, Viêm thị thần kinh, không có sa sút trí tuệ, khởi phát ban đầu không thây đôi J Pediatr 2004; 1444; 246

• Nguy cơ chuyển thành MS sau một đợt mất

myelin đặc biệt

– ADEM: Eur J Paediatr Neurol 2007, 11, 90-95 Đi kèm viêm thần kinh thị giác, bệnh sử gia đinh

– Viêm tủy cắt ngang: trên 108 cas bệnh tiến cứu: tái phát 13%

(xơ cứng rải rác hoặc viêm não tủy thị thần kinh)

Di chứng: 30% (Neurology in press)

- Viêm thần kinh thị giác

Trang 25

Nguy cơ tái phát sau viêm dây thần kinh thi giác lần đầu

Bonhomme et al Neurology 2009; 72:881

Nghiên cứu tiến cứu trên một nhóm 29 trẻ em bị viêm dây thần kinh thị giác lần đầu (11/29 có tổn thương trên T2/Flair ):

18 bệnh nhân theo dõi >2 năm : 3/18 (17%) chuyển thành MS, tất cả

có tổn thương trên MRI

Những bệnh nhân có tổn thương trên MRI hầu hết tiến triển thành

MS (Fisher exact test).

Wiletjo et al Neurology 2006; 67:258

Nghiên cứu tiến cứu trên 36 bệnh nhân nhưng chỉ có 26 bệnh nhân viêm dây thần kinh thị giác lần đầu (một hoặc cả hai bên) , được theo dõi trong 2.4 năm;

6/26 MS + 1/26 NMO (27%).

Lucchinetti at al Neurology 1997; 49:1413

Nghiên cứu tiến cứu trên một nhóm gồm 79 bệnh nhân

13% bệnh nhân chuyển thành MS at 10ye

Trang 26

Nguy cơ tái phát: các dấu ấn sinh học

Mostly ancillary studies and Fisher exact test comparison

Dutch study : IgG index >0.68 ;

Trang 27

MS trên bệnh nhân nhi khoa Natural history

2003-2009: xác định tiên lương bệnh : MRI

• Mikaeloff et al Brain 2004

• Mikaeloff et al Eur J Paediatr Neurol 2007

• Neuteboom et al Neurology 2008.

• Callen et al Neurology 2009

• Ketelslegers et al Neurology 20010

• Yeh EA, Tardieu M Neurology 2010.

• Verhey et al Lancet Neurol 2011; 10:1065-1073

• Polman et al Ann Neurol 2011; 69:292-302.

• Kornek et al Mult Scler 2012; 18:1768-74

• Absoud et al Mult Scler 2013; 19:76-86

Trang 28

MS trên bệnh nhân nhi Natural history

2003-2009: xác định các yếu tố tiên lượng : MRI

Các câu hỏi khác nhau :

- nguy cơ chuyển thành MS sau đợt đầu mất myeline.

- nguy cơ chuyển thành MS sau đợt mất myeline đặc biệt.

ADEM;viêm tủy cắt ngang; viêm dây thần kinh thị giác.

- chẩn đoán MS từ các bệnh thần kinh khác.

- nguy cơ cao

Các triệu chứng MRI « quan trọng »

không có tổn thương lan tỏa hai bên

có các nốt tổn thương giảm tỷ trọng trên T1, các tổn thương quanh não thất.

các tiêu chuẩn của Mc Donald 2010 chỉ những tổn thương rõ

Lesion perpendicular to the long axis.

Trang 29

Viêm chất trắng trong các bệnh viêm não

1 Các thể khác nhau của viêm não cấp; tiếp

cận sính lý bệnh học.

Trang 30

Các bằng chứng hướng đến chẩn đoán bệnh viêm bất thường của não:

triệu chứng lâm sàng chống lại MS hoặc ADEM tuổi nhỏ

Các triệu chứng thông thường: sốt, ban sẩn, sụt cân

Trang 31

Các bằng chứng hướng đến chẩn đoán bệnh viêm bất thường của não

• có biểu hiện viêm mặc dù dịch não tủy bình

thường «inflammatory aspect».

• Nghi ngờ trong trường hợp MS kháng thuốc.

• Có bất kỳ triệu chứng lâm sàng và sinh học

nào ngoài hệ thần kinh trung ương.

Trang 32

Các bằng chứng hướng đến chẩn đoán bệnh viêm bất thường của não

hãy nhìn ra ngoài não ! (lâm sàng và sinh học)

CTM,máu lắng, CRP.

CH50 C3 C4

Anti nuclear, anti DNA, anti-neutophil cytoplasmic auto antibodies (ANCA), antiphospholipid, anti cardiolipin Ab… Anti TPO Ab, TSH, T4.

Ferritin, ALAT, ASAT

rối loạn cận ung thư (chụp MRI toàn bộ cơ thể)

(dịch não tủy)

giải phẫu bệnh thần kinh: thường không phát hiện bệnh.

Trang 33

Các biểu hiện trên hình ảnh chống lại

MS hoặc ADEM

MRI luôn bình thường

Tổn thương chất xám chủ yếu

Tổn thương hoại tử; tai biến

Thể trai luôn bình thường

Tổn thương ngấm thuốc đơn độc

Tổn thương rất cân đối

Viêm màng nhện

Tổn thương có hiệu ứng khối tăng dần theo thời gian

Canxi hóa (CT scan)

(Adapted from N Engl J Med 2009, 360, 1661.)

Trang 34

Các khiếm khuyết của chuỗi hô hấp ty thể (Leigh, bệnh Leber, đột biến OPA).

Các bệnh chuyển hóa khác (bệnh chất trắng não thượng thận liên kết NST X) các bệnh lysosom

Các bệnh mạch máu khác (cadasil , coats+ syndrome )

Migraine

Một số bệnh di truyền (Aicardi-Goutière, RANSET2 mutation )

u: oligodendrocytoma, astrocytoma, lymphoma

Trang 35

Viêm mạch máu hệ thần kinh

trung ương.

1 Đau đầu tiến triển bán cấp; tổn thương thần

kinh nhiều ổ

2 Các triệu chứng ngoài thần kinh

3 Dịch não tủy: viêm màng não, tăng protein.

4 MRI :tổn thương chất trắng rải rác đơn độc

chụp động mạch: hẹp khu trú mạch não

5 Bệnh mạn tính tái phát thường xuyên.

6 Steroids ; +/- cyclophosphamide.

Trang 36

Triệu chứng thần kinh trong

lupus ban đỏ hệ thống các triệu chứng khởi phát

- đau đầu /migraine, giảm sút khả năng học tập, mệt mỏi, thay đổi tính tình

- co giật, tổn thương thiếu máu, rối loạn vận động (chorea).

- triệu chứng toàn thân.

Trang 37

Triệu chứng thần kinh trong

Trang 38

tổn thương chất trắng cấp tính MRI biểu hiện trong SLE

Trang 39

Kết quả của 46 bệnh nhân

theo triệu chứng thần kinh tại giai đoạn khởi

Trang 40

Triệu chứng thần kinh ở bệnh Behcet

Trang 41

Viêm mạch tự miễn:

Bệnh Behcet

Trang 42

Viêm mạch máu đơn thuần hệ

thần kinh trung ương.

1 Hầu hết đau đầu và thay đổi tính cách, sa sút

tâm thần; Khiếm khuyết thần kinh cục bộ nhiều

vị trí; Co giật

2 Xét nghiệm máu bình thường

4 Dịch não tủy: Viêm màng não, Tăng protein

5 MRI : Tổn thương chất trắng cục bộ lan tỏa

Chụp mạch: Phần lớn bình thường

6 Giải phẫu bệnh là yếu tố quyết định chẩn đoán

7 Bệnh mạn tính tái phát thường xuyên

8 Steroids ; cyclophosphamide.

Trang 44

Migraine

Trang 45

Tiêu chuẩn IPMSSG của viêm tủy thị thần

kinh (NMO; Devic disease)

Mult Scler 2013, 19, 1261-7.

Viêm thần kinh thị giác,

Viêm tủy cấp,

Ít nhất 2 trong 3:

tổn thương liên tục 3 đoạn đốt sống tủy,

MRI não: Không MS,

Anti aquaporin IgG seropositive status

Tỉ lệ mới mắc khác nhau giữa các nước

Trang 46

Pediatric NMO

Trang 48

Bệnh não Hashimoto

Triệu chứng lâm sàng:

Sa sút thần kinh tiến triển đơn độc:

Thay đổi tình trạng tâm thần, rối loạn nhận thức, thay đổi hành vi

Liệt 2 bên tiến triển, co giật, các đợt giả đột quỵ

Dịch não tủy: Tăng protein ( 80%)

MRI : Tổn thương chất trắng (50%)

Tăng anti Thyroid peroxydase titer (anti TPO); anti

thyroglobulin (anti-TG) trong huyết thanh;

Tuyến giáp bình thường/ cận lâm sàng có suy giáp (>60%)

Trang 49

Bệnh não Hashimoto

Đặc điểm khởi phát

Eur J Paediatr Neurol 2013 17:280-7.

Bệnh não Các viêm não khác Hashimoto

Trang 51

12 tuổi: thất điều tiến triển (nhạy cảm với steroid) Nồng độ Anti-TPO : > 2000 U/ml, bình giáp.

Trang 53

Migraine

Trang 54

Bệnh thực bào máu lympho tổ chức bào

Các hội chứng di truyền

đình.

Khiếm khuyết lympho T sản xuất CD8 : Đột biến của gen perforin sinh ra

tế bào không có hoạt tính CD8 gây độc tế bào

H i ch ng Chediak-Higashi ộ ứ

Blood 2005

H i ch ng Griscelli ộ ứ

H i ch ng Purtilo ộ ứ

Trang 55

U lympho não

(Abla et al Clin Cancer Res 2011;17:346-52)

29 bệnh nhân ; tuổi trung bình 14; 26/29 có hệ miễn dịch bình thường

Triệu chứng khởi phát: Đau đầu, các triệu chứng tiểu não,

co giật, liệt nhẹ nửa người.

MRI : 38% : Tổn thương đa ổ; 41% : Hạch nền, thân não

Dịch não tủy : Hầu như không có giá trị, LDH cao 53%

Đặc điểm mô bệnh học:

20/29 : U lympho tế bào lympho B lan tỏa 5/29 : U lympho tế bào T không biệt hóa 2/29 : U nguyên bào lympho

2/29 : U lympho dạng Burkitt

Trang 57

25/01/10

Tăng áp lực nội sọ cấp tính

No non neurological symptom

Phẫu thuật thần kinh

Sinh thiết não: tổn thương viêm không đặc hiệu

Trang 58

NPM-ALK transcript detected.

Hóa trị/ xạ trị; tái phát 1 lần; theo dõi 3 năm

Trang 59

Các bệnh không viêm khác giống bệnh

Định dạng
Số trang	60
Dung lượng	3,63 MB