Giải giãn cơ sau mổ nên hay không nên

Giải giãn sau mổ: nên hay không nên? GS.TS Nguyễn Quốc Kính Khoa GMHS, bv Việt Đức Giải giãn hệ thống? Pros Cons  Không cần giải giãn cơ: - Dùng thuốc giãn tác dụng ngắn trung bình - Các tét lâm sàng cho thấy hết tác dụng thuốc giãn - Hô hấp: fr, Vt, khí máu: bt  Giải giãn cơ:  Cần giải giãn cơ: - Phong bế kéo dài dù thuốc giãn ngắn trung bình - Các tét lâm sàng: Sn, Sp nên không tin cậy - Tỷ lệ giãn tồn dư cao gây biến chứng hô hấp  Giải giãn cơ: - Phải đợi phục hồi TOF - - Tác dụng không mong muốn - Chưa hết giãn tồn dư - Tốn thêm tiền - Không giải giãn sâu Không có tác dụng không mong muốn Hết giãn tồn dư TOF > 0,9 Cần xem xét benefit/Cost - Xác định giãn tồn dư sau mổ  Định nghĩa: - Điện sinh lý: Còn tỷ lệ chiếm RAch hậu synap vân giai đoạn sau mổ - Lâm sàng: Còn dấu hiệu phong bế thần kinh sau mổ Chẩn đoán: - Gold standard: T4/T1 < 0.9 (trước 1990: < 0.7) Đánh giá lâm sàng  Dấu hiệu tin cậy dẫn truyền thần kinh đầy đủ:      Nâng đầu (Head lift) x s Nhấc chân (Leg lift) x s Nắm tay mạnh trước mổ x s Cắn Nhè canule miệng  Dấu hiệu có ích không tin cậy  Bình thường Vt , Vc + ho Savarese JJ, Caldwell JE, Lien CA, Miller RD: 2000 Giá trị chẩn đoán tét nâng đầu DEBAENE B Anesthesiology 2003 ; 98 : 1024-8 Không giãn tồn dư khẳng định T4 / T1 ≥ 90 % ⇓ Rocuronium 0,6 mg/kg Không monitoring = Không chắn loại trừ giãn tồn dư Một số nghiên cứu VN Nguyễn Tất Nghiêm CS: Rocuronium: TOF < 0,7: 12,5% BN rút NKQ & 2,5% sau 30 phút TOF < 0,9: 37,5% … & 26,3%  Hoàng Văn Khái: Panc, pipec, vec: > 50% có TOF < 0,7 P hồi tỉnh  Nguyễn Thị Minh Thu: - TOF < 0,9 có yếu tố nguy cơ: ≥ 50 tuổi, T0 < 350C, Hb < 10g/dl - Neostigmin: ↑ HR 16 CK/min, ↑ đờm rãi 18%, PONV 15,3%  Giãn tồn dư sau liều trung bình để đặt NKQ ,9 ,8 TOF ratio % bÖnh nh©n ,7 ,6 ,5 ,4 ,3 ,2 ,1 50 100 150 200 250 300 350 400 time (min) Thời gian từ lúc tiêm đến lúc vào phòng hồi tỉnh (min) DEBAENE B Anesthesiology 2003 ; 98 : 1042-8 Hậu giãn tồn dư   đáp ứng thông khí với thiếu oxy máuà Rối loạn chức quản thắt thực quản  Trào ngược  Sặc phổi   nguy biến chứng hô hấp sau mổ  10 Đáp ứng thông khí với thiếu oxy máu % /% valeur giá trị contrôle chứng 100 Volume courant Thể tích lưu thông Thông khíminute phút Volume * ≠ chứng * 50 * Contrôle Chứng TdQ > 0,70 TOF 0.7 TdQ TOF >> 0,90 0.9 ERIKSSON LI Acta Anaesthesiol Scand 1992 ; 36 : 710-5 11 Đặc điểm giải giãn Neostigmine  Onset: (T2), ± lâu 10-15 phút → 90% số BN giãn tồn dư luc rút NKQ (11 ±7 phút sau tiêm)  Tác dụng trần: Vô ích tăng liều cho giãn sâu giải nhanh (40 mcg/kg Neos + 15 mcg/kg Atropin)  Không hiệu dùng giãn sâu  Yếu tố gây giảm hiệu giải giãn cơ: Toan hô hấp, kiềm chuyển hoá, hạ Ca++, hạ T0, halogen  Giải giãn giãn tồn dư: gây phong bế thần kinh (giải mẫn cảm AchR?) 26 Chống định neostigmine & Tác dụng không mong muốn  Chống định (rất hiếm): rối loạn nhịp dẫn truyền, tăng hoạt tính phế quản  Nôn buồn nôn sau mổ: pha (bảo vệ liều thấp < mg, nguy liều cao hơn)  Neostigmin bục rò miệng nối tiêu hoá? 1018 BN cắt đại trực tràng với 811 miệng nối, bục rò 3.8% → yếu tố nguy bục rò miệng nối: ASA ≥3, mổ >3 h, bệnh trực tràng (OR =2.3; & 3.75) Buchs NC et al, Int J Colorectal Dis 2008 27 Tác dụng không mong muốn  Tác dụng neostigmin lên muscarinic: Tác dụng Acetylcholin lên hệ muscarinic - chậm nhịp tim, tụt huyết áp, - co thắt phế quản, tăng đờm rãi  Cần dùng thuốc kháng muscarinic (atropine & glycopyrrolate) → - mạch nhạnh - khô miệng - rối loạn nhìn - bí tiểu - loạn thần sau mổ 28 Tác dụng neostigmin Cisatracurium Rocuronium TOF (%) 0,49 ± 0,11 0,61 ± 0,14 TOF 10 (%) 0,72 ± 0,10 0,76 ± 0,11 TOF < 70 10 (n) 9 TOF < 90 30 (n) neostigmine 50 mcg/kg ; n = 30/nhãm KOPMAN AF Anesth Analg 2004 ; 98 : 102-6 29 % số bệnh nhân (TOF < 0,8) Loại thuốc giãn cơ: Diễn biến TOF sau giải giãn Thời gian (min) sau lần đo BERG H Acta Anaesthesiol Scand 1997 ; 41 : 1095-1103 30 Halogen ảnh hưởng đến D50 Rocuronium 31 Tác dụng halogen giải giãn Vecuronium = 0,1 mg/kg ; n = 48/nhãm ; trung binh ± SD Neostigmine = 40-55 mcg/kg ; T1 = 10% MORITA T Anesth Analg 1995 MAC < 0.2 trước giải giãn ? 32 Hạ thân nhiệt ảnh hưởng đến giải giãn HEIER T Anesthesiology 1991 ; 74 : 815-19 33 Neostigmin, nhưng, … Sugammadex Bom A et al Angew Chem Int Ed Engl 2002; 41:266–270 35 Suggamadex (Org 25969): Cách an toàn để giải giãn Roc = + Org 25969     γ - cyclodextrin Bao bọc roc, vec (dẫn xuất steroides) Thúc đẩy phân bố rocuronium khỏi AchR Không tái giãn Gijsenbergh et al Anesthesiology 2005;103:695 Sugammadex khử phong bế thần kinh cơ: T4/T1 > 0,9: Roc + Sug: 13 lÇn nhanh h¬n Roc + Neostig Vec + Sug: lần nhanh Vec + Neostigm Roc + Sug: lần nhanh Cisatr + Neostig  Ngay giãn sâu  Phục hồi hoàn toàn  Nhanh: đạt Gijsenbergh F et al Anesthesiology 2005; 103:695–703 37 Neostigmine hay Sugammadex? La néostigmine a-t-elle encore une place en 2009? (Neostigmin có vai trò năm 2009?) B Plaud, J Marty ⇓ - Dù hạn chế, neostigmin có vai trò, chủ yếu để giải giãn không khử cực loại benzylisoquinoleines: atra & cisatracurium - Sugammadex dùng cho giãn không khử cực loại steroides: rocuronium & vecuronium 38 Tính chọn lọc tính gắn với thuốc giãn Neostigmin Chỉ có hiệu giải atracurium cisatracurium  Liều ít: 40% BN bị giãn tồn dư  Liều nhiều (> 60 µg/kg): tăng nguy biến chứng hô hấp sau mổ  Liều đủ (< 60 µg/kg): liều phù hợp với độ phong bế (TOF count 2+ đáp ứng)  Sugamamadex      Nhanh đạt tác dụng đỉnh: không bị giãn tồn dư liều Không có tác dụng muscarinic: không cần thuốc đối kháng muscarimic Có khả đối kháng mức phong bế sâu ro/vecuronium Các tình trạng bệnh quan ngại dùng thuốc giãn Giải hoàn toàn thuốc đối kháng tranh chấp vận động sugamamadex ảnh hưởng kết cục hô hấp bệnh nhân KẾT LUẬN  Giải giãn nên tiến hành hệ thống trừ có chống định  Sugammadex khắc phục số nhược điểm Neostigmin nên dùng cho số tình riêng  Neostigmin vai trò để giải giãn cơ, đặc biệt nhóm benzylisoquinoleines 40