HYDROCEPHALUS “HCP” Handbook of Neurosurgery

Handbook of Neurosurgery Mark S Greenberg, 2006 HYDROCEPHALUS “HCP” BỆNH HỌC Tỉ lệ mắc phải có khoảng: – 1,5% Tỉ lệ mắc phải đầu nước bẩm sinh: 0,9 – 1,8/1000 trẻ ( báo cáo dao động từ 0,2 – 3,5/1000 trẻ) PHÂN LOẠI THEO CHỨC NĂNG Đầu nước chia thành hai loại chính: Tắc nghẽn (còn gọi đầu nước không thông): tắc nghẽn gần hạt màng nhện Trên CT MRI: dãn rộng não thất gần nơi tắc (vd: tắc cống Sylvius→ não thất bên dãn rộng so với não thất 4, dẫn đến đầu nước não thất) Thông thương (còn gọi đầu nước không tắc nghẽn): lưu thông dịch não tủy (DNT) bị tắc nghẽn hạt màng nhện CÁC DẠNG ĐẦU NƯỚC ĐẶC BIỆT Các loại không đầu nước thật A Hydrocephalus ex vacuo Đầu nước “bên ngoài”: não thất dãn rộng giảm mô não (teo não), thường trình lão hóa, mau mạnh trình bệnh lý (vd: Alzheimer’s, Creutzfeldt-Jakob “bò điên”) B Otitic Hydrocephalus Đầu nước dạng “lỗ tai”: Thời kỳ xa xưa miêu tả tăng áp lực nội sọ (ALNS) xuất bệnh nhân viêm tai C External hydrocephalus “Đầu nước ngoại tại” D Hydraencephaly “Não nước” Normal pressure hydrocephalus (NHP) “Đầu nước áp lực bình thường” Entrapped fourth ventricle “Não thất bị cô lập” Arrested hydrocephalus “Đầu nước tự dừng” NÃO NƯỚC : Sau khiếm khuyết tạo ống thần kinh Thiếu hụt toàn gần toàn não (nếu phần nhỏ não thích hợp với chẩn đoán này), với vòm sọ màng não nguyên vẹn, khoang nội sọ trở nên đầy DNT Điều thường dẫn đến đầu to, kích thước đầu bình thường (đặc biệt trẻ sơ sinh) dị tật đầu nhỏ xuất Dị dạng mặt Có lẽ nhiều nguyên nhân, thông thường trích dẫn nhồi máu động mạch cảnh hai bên ( với hậu thiếu vắng mô não cấp máu động mạch não trước với bảo tồn động mạch não sau) Cũng gặp nhiễm trùng (bẩm sinh herpes sơ sinh, toxoplasmosis, virus ngựa) Nếu bị nhẹ trẻ sơ sinh bình thường lúc sanh tăng kích thích tồn phản xạ nguyên thủy (Moro, nắm, bước) sau thời điểm tháng Trẻ phát âm nguyên âm tự nhiên tiếp xúc xã hội Động kinh xảy thường xuyên Tiến triển dãn rộng khoang DNT xuất với bắt chước dội đầu nước Điều quan trọng phải phân biệt với đầu nước thật mà trường hợp điều trị đặt VP shunt làm cho vỏ não nở phần Nhiều cách để phân biệt đầu nước não nước mô tả bao gồm: Handbook of Neurosurgery Mark S Greenberg, 2006 EEG: Não không hoạt động não nước (Đầu nước khổng lồ điển hình tạo khác thường EEG có hoạt động não) tốt để phân biệt hai loại CT, MRI, Siêu âm: Phần lớn khoảng nội sọ DNT Thường không thấy thùy trán sừng trán não thất bên (có lẽ thùy thái dương, chẩm, vỏ não trán) Cấu trúc gồm thân não (tập trung quanh đồi thị, trung tâm điều khiển thân nhiệt khát) thùy chẩm vị trí chẩm, xung quanh DNT Cấu trúc hố sau bị ảnh hưởng Liềm não thường không bị ảnh hưởng không giống bệnh lý toàn não trước không dày, có lẽ bị di lệch sang bên Trong đầu nước, nhận thấy vỏ não Phương pháp soi qua sọ: Đầu nước thông thường không soi qua trừ bệnh nhân < tháng tuổi vỏ não mỏng < 1cm dịch đẩy vỏ não vào (vd: dịch màng cứng) Cũng không đặc hiệu để trở thành hữu ích Chụp mạch máu: Trong trường hợp (cas) kinh điển cho thấy động mạch cảnh hai bên bị tắt, dòng chảy qua đoạn động mạch cảnh đoạn mấu giường vòng tuần hoàn sau bình thường Điều trị Dẫn lưu thực để kiểm soát kích thước đầu, không giống với cas đầu nước khổng lồ, hồi phục vỏ não EXTERNAL HYDROCEPHALUS “Đầu nước ngoại tại” Từ khóa: • Dãn rộng khoang nhện qua cực trán năm • Não thất bình thường dãn • Có dáng vẻ từ máu tụ màng cứng dấu mạch máu vỏ não • Thường tự tiêu lúc tuổi Dãn rộng khoang nhện (thường qua rãnh vỏ não thùy trán) thường thấy trẻ nhỏ (chủ yếu trẻ < tuổi) thường kèm với tăng bất thường chu vi vòng đầu với não thất bình thường dãn rộng Có lớn rộng bể chứa rộng rãnh liên bán cầu phía trước Không có triệu chứng dấu hiệu xuất (mặc dù có chậm phát triển mốc vận đông đầu to) Bệnh sinh không rõ có xảy khiếm khuyết hấp thu DNT Ngoại đầu nước biến thể đầu nước hoạt động Không lưu thông DNT thấy vài trường hợp, “đầu nước ngoại tại” kết hợp với vài tật hẹp sọ (đặc biệt tật sọ nghiên bên) kèm theo xuất huyết não thất nghẽn tĩnh mạch chủ Chẩn đoán phân biệt: “Đầu nước ngoại tại” khác với tích tụ màng cứng lành tính ( dịch trục, dịch quanh thân não) trẻ em Đầu nước ngoại phải phân biệt dấu hiệu tích tụ dịch quanh trục có triệu chứng mãn tính ( máu tụ màng cứng mãn tính) kết hợp với tai biến mạch máu não, nôn ói, đau đầu kết trẻ bị ngược đãi Với “đầu nước ngoại tại”, CT MRI cho thấy tĩnh mạch vỏ não dãn rộng từ bề mặt não đến bên sọ diễn tiến xuyên qua tụ dịch não tủy (dấu tĩnh mạch vỏ não) ngược lại, hấp thu máu tụ DNT ép khoang nhện áp lên tĩnh mạch bề mặt não Điều trị: “Đầu nước ngoại tại” Thường bù vào lúc 12 – 18 tháng tuổi mà không cần dẫn lưu Khuyên : Handbook of Neurosurgery Mark S Greenberg, 2006 Theo dõi qua siêu âm liên tục và/hoặc CTscan để loại trừ phát triển bất thường não thất Nhấn mạnh với cha mẹ điều trị không mô tả teo vỏ não Bởi nguy cao cho sọ trẻ em bị dẹt nên cha mẹ có lẽ cần xoay đầu cho trẻ trẻ ngủ Sự dẫn lưu có lẽ thực tụ dịch máu (cẩn thận trẻ có khả bị ngược đãi) cho lí thẩm mỹ đầu to lớn xương trán nhô nhiều ARRESTED HCP “Đầu nước tắc nghẽn” Định nghĩa xác thuật ngữ không phù hợp với tổng quát dùng thuật đầu nước bù hoán đổi cho Hầu hết nhà lâm sàng dùng thuật ngữ để trạng thái nơi mà không tăng di chứng có hại đầu nước đầu nước mà cần diện lưu thông DNT Bệnh nhân gia đình khuyên nên tìm đến chăm sóc y khoa họ tăng dần dấu hiệu tăng áp lực nội sọ (mất bù): đau đầu, nôn ói dấu hiệu thị giác Đầu nước tắc nghẽn đáp ứng tiêu chuẩn theo sau thiếu vắng lưu thông DNT: 1.Kích thước não thất gần bình thường 2.Đường cong đầu phát triển bình thường 3.Tâm thần vận động tiếp tục phát triển Giải phóng lưu thông Cơ sở hình thành giải phóng lưu thông không chấp nhận toàn cầu Một vài cảm nhận dẫn lưu độc lập xuất thường đầu nước tắc nghẽn có mức độ hạt màng nhện (đầu nước thông thương) người khác ý sinh bệnh học Những bệnh nhân phải theo dõi sát khoảng năm có báo cáo tử vong sau thấy rõ ràng giải phóng lưu thông không cấm Khi lấy shunt tắc không hoạt động: Chú ý: cho dù bị đứt rời có lẽ tiếp tục lưu thông DNT qua đường hầm tạo từ cân da đầu Giới thiệu không sửa chữa lấy shunt tắc không hoạt động: 1.Khi không chắn nghi ngờ shunt 2.Chỉ định cho sửa chữa shunt (lấy đi) A Shunt gần không hoạt động B Có diện dấu hiệu triệu chứng tăng ALNS (nôn ói, không nhìn lên được, đau đầu ) C Thay đổi nhận thức: giảm tập trung ý, thay đổi xúc cảm D Bệnh nhân có hẹp cống não tủy sống chẻ nhánh: phải đặt shunt độc lập Bởi có nguy sau lấy shunt nên phẫu thuật cho mục đích lấy shunt thực cho tình trạng nhiễm trùng shunt Bệnh nhân với shunt không hoạt động nên theo dõi sát với loạt CTscan với nhóm đánh giá tâm lý thần kinh NÃO THẤT TƯ BỊ BAO VÂY Cũng gọi não thất tư bị cô lập, não thất tư không thông thương với não thất ba qua kênh Sylvius với bể chứa (qua lỗ Luschka Magendie) Thường gặp dẫn lưu lâu dài não thất Handbook of Neurosurgery Mark S Greenberg, 2006 bên, đặc biệt với sau nhiễm trùng đầu nước (đặc biệt nấm) với nhiễm trùng shunt lặp lại Do trình DNT thoát theo shunt có khả tạo tượng kết dính áp sát lâu dài ống shunt niêm mạc màng nội tủy cống não Trong đám rối mạch mạc não thất tiếp tục sản xuất DNT làm rộng não thất mà lổ thoát bị nghẹt tắc nghẽn hạt màng nhện Triệu chứng gồm: Nhức đầu Liệt dây sọ: nuốt khó Mất điều hòa Giảm tỉnh táo Buồn nôn/nôn Cũng phát tình cờ (ghi chú: vài phát không điển hình, giảm tập trung ý, có lẽ mối liên hệ ) Điều trị Phần lớn nhà phẫu thuật chủ trương dẫn lưu não thất với dẫn lưu não thất màng bụng riêng biệt kết nối vào dẫn lưu Biến chứng bao gồm tổn thương thân não đầu catheter thân não di động vào vị trí bình thường sau thoát DNT qua dẫn lưu não thất Điều tránh cách đưa catheter vào não thất với góc nhỏ qua bán cầu não tiểu não Shunt Torkildsen (shunt dẫn lưu não thất vào bể lớn) chọn lựa cho đầu nước tắc nghẽn biết chắn hạt màng nhện hoạt động tốt (thường không kèm với đầu nước thời kỳ tăng trưởng trẻ nhỏ) Một dẫn lưu tủy sống màng bụng có lẽ đưa lổ não thất tư chứng minh tốt TIÊU CHUẨN CT/MRI CỦA ĐẦU NƯỚC: Nhiều phương pháp chứng minh để cố gắng để định lượng vạch rõ Đầu nước (HCP) (phần lớn giai đoạn xuất CTscan) Một vài giới thiệu cho toàn vẹn Đặc trưng Xquang đầu nước mãn tính, xem trang 184 Hydrostatic hydrocephalus “Đầu nước thủy tĩnh” Đầu nước thủy tĩnh đề nghị khi: A Kích thước hai sừng thái dương rộng ≥ 2cm (trong cas vắng HCP, sừng thái dương thấy) rãnh Sylvian rãnh bán cầu rãnh não không nhìn thấy B Cả TH ≥ 2mm, tỉ số FH/ID > 0.5 ( FH nơi rộng sừng trán ID khoảng cách từ bên sọ đến bên sọ vị trí) Các dấu hiệu khác đầu nước đề nghị : Dãn sừng trán não thất bên ( não thất hình chuột Mickey) não thất Giảm đậm độ quanh não thất CT, dấu tăng đậm độ T2WI MRI gợi ý hấp thu xuyên màng nội tủy di chuyển DNT Sử dụng mình, tỉ số : FH < 40% bình thường Handbook of Neurosurgery ─ 40-50% ID > 50% Mark S Greenberg, 2006 ranh giới đề nghị HCP Tỉ số Evan’s: Tỉ số FH đến lớn khoảng cách hai đính >30% MRI dọc thấy thể chai đẩy lên Hình 11-1: Tiêu chuẩn Đầu nước CT BỆNH SINH CỦA ĐẦU NƯỚC Đầu nước gây tái hấp thu DNT bất thường, DNT sản sinh mức (trong u nhú papilomas đám rối mạch mạc, trường hợp tái hấp thu rối loạn số cá thể bất thường mà người ta chịu đựng sản xuất DNT cao U này) Bệnh sinh nghiên cứu bệnh nhân bảng: Bảng 11-1: Bệnh sinh đầu nước 170 bệnh nhân đầu nước Bẩm sinh ( không kèm theo thoát vị màng não tủy sống) Bẩm sinh ( có thoát vị màng não tủy sống) Xuất huyết chu sanh Chấn thương/xuất huyết màng nhện U Nhiễm trùng trước 38% 29% 11% 4,7% 11% 7,6% Bẩm sinh A Chiari nhóm có không kèm thoát vị tủy màng tủy (hay xảy với nhau) B Chiari nhóm 1: Đầu nước xảy tắc nghẽn lỗ thoát não thất C Hẹp cống não tiên phát (thường xảy trẻ, người lớn) D Bệnh lý tăng sinh tổ chức đệm cống não thứ phát (do nhiễm trùng lòng tử cung xuất huyết chất gian bào tế bào mầm (tiền thân đám rối mạch mạc) E Dị dạng Dandy – Walker: tắc nghẽn lỗ Luschka Magendie Chiếm 2,4% Đầu nước Handbook of Neurosurgery Mark S Greenberg, 2006 F Rối loạn di truyền liên quan đến bệnh ký gặp nhiễm sắc thể X Mắc phải A Nhiễm trùng (nguyên nhân thường gặp Đầu nước dạng thông) Sau viêm màng não (đặc biệt loại viêm màng não mủ đáy sọ, kể lao) Bệnh lý sán não (sán dây) B Sau xuất huyết (nguyên nhân thứ hai hay gặp đầu nước thông) Sau xuất huyết nhện Sau xuất huyết não thất: tiến triển dần thành đầu nước tạm thời 20-50% bệnh nhân có xuất huyết não thất nặng trở thành đầu nước vĩnh viễn C Thứ phát sau khối choáng chỗ: Không U: ví dụ dị dạng mạch máu não U thường gây đầu nước dạng nghẽn tắc đường lưu thông DNT, đặc biệt U quanh cống não: Medulloblastoma, nang keo tắc nghẽn dòng chảy DNT lổ Monro U tuyến yên: lan rộng hố yên lớn ngậm máu hố yên D Sau mổ: 20% bệnh nhi phát triển đầu nước vĩnh viễn (cần đặt shunt) sau mổ lấy u hố sau Có thể đầu nước diễn tiến chậm sau năm E Bệnh lý Sarcoid thần kinh F Bệnh não thất lớn thể tạng: không biểu triệu chứng Không cần điều trị G Kết hợp bệnh lý u tủy sống CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CỦA ĐẦU NƯỚC Do bệnh sinh Đầu nước Những bệnh lý khác giống đầu nước hấp thu DNT bình thường gồm: Teo não: gọi đầu nước bên Nó không làm thay đổi động học DNT mà nhu mô não bị Não nước Rối loạn phát triển hệ thần kinh não thất lớn cách bất thường A Teo hoàn toàn thể chai (có thể kèm theo đầu nước thường cho thấy não thất lớn có tách biệt hẳn não thất bên) B Loạn sản vách thị DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG CỦA ĐẦU NƯỚC HOẠT ĐỘNG Ở người trẻ Tốc độ phát triển hộp sọ lớn tốc độ phát triển mặt Kích thích, không điều khiển đầu, buồn nôn Thóp phồng nhô Tĩnh mạch da đầu trướng dãn rộng: trào ngược dòng chảy từ xoang tĩnh mạch não tăng áp lực nội sọ Dấu Maccewen’s: dấu hiệu bình vỡ gõ vào não thất dãn rộng Liệt dây 6: dây chạy dài sọ nhạy cảm với thay đổi áp lực Handbook of Neurosurgery Mark S Greenberg, 2006 Dấu mặt trời lặn (liệt nhìn lên trên): hội chứng Parinaud’s áp lực đè vào ngách tuyến tùng Tăng phản xạ Rối loạn nhịp thở kèm theo ngưng thở 10 XQ bình thường thấy: khớp sọ dãn Ở trẻ em lớn người lớn vòm sọ trở nên cứng Những biểu triệu chứng tăng áp lực nội sọ gồm: phù gai thị, đau đầu, buồn nôn/nôn mữa, thay đổi dáng đi, liệt dây nhìn xuống Dãn não thất từ từ triệu chứng giai đoạn đầu ĐẦU NƯỚC MÃN Có biểu đặc trưng cho đầu nước mãn (đối nghịch với đầu nước hoạt động) Hộp sọ bọc đồng (hộp sọ bọc bạc) XQ thường Tự thân không liên quan đến gia tăng áp lực nội sọ kết hợp với số 3và gợi ý đến tăng áp lực nội sọ Có thể gặp bệnh lý hẹp sọ Thoát vị não thất vào hố yên thấy CT MRI Mòn hố yên (có thể hai yếu tố trên) tạo hình ảnh hố yên trống bào mòn lưng yên Sừng thái dương thấy CT đầu nước cấp Hộp sọ lớn: theo qui ước, với chu vi vòng đầu lớn 98% Teo thể chai: Thấy rõ MRI chụp thẳng đứng Ở trẻ em A Dãn khớp sọ B Chậm đóng khớp trán C Chậm phát triển tâm thần vận động CHU VI VÒNG ĐẦU “Occipital-frontal circumference” Đánh giá chu vi vòng đầu nên thực thời kỳ phát triễn trẻ (đặc biệt áp dụng để kiểm tra trẻ bình thường mạnh khỏe, đặc biệt trẻ có chứng nghi ngờ đầu nước) Qui luât phát triển chu vi vòng đầu trẻ nhỏ (< tuổi) nên nằm khoảng bình thường Trang 919 cho chẩn đoán khác đầu nước Đầu phát triển bình thường: Là hai đường song song với đường biên đậm giữa, hình 11.2 hình 11.3 cho trẻ sinh non Và biểu bên sau xem tình trạng điều trị đầu nước hoạt động, máu tụ màng cứng, chèn ép màng cứng, nên thực cận lâm sàng có giá trị đánh giá nội sọ (ví dụ CT, siêu âm đầu ) Đường lệch chuẩn bên Đầu nước tiếp tụcphát triển 1,25cm/tuần Chu vi vòng đầu lớn gấp hai lần lệch chuẩn bình thường Vòng đầu vượt cân đối chiều cao trọng lượng thể, bình thường tuổi Hình 11.2: Chu vi vòng đầu trẻ sơ sinh thai kỳ tương xứng với tuổi thai Handbook of Neurosurgery Mark S Greenberg, 2006 Những tình trạng thấy giai đoạn đuổi bắt não phát triển trẻ đẻ non sau hồi phục từ tình trạng bệnh lý cấp tính Độ lệch chuẩn đường cong phát triển đầu trẻ sơ sinh thiếu tháng giai đoạn trẻ sinh 0,5cm/tuần (loại trừ tuần đầu trẻ sinh) có lẽ dấu hiệu đầu nhỏ Kỷ thuật: Đo vòng chung quanh đầu từ trán chẩm (không tính tai) ba lần liên tiếp lấy giá trị lớn Chu vi vòng đầu trẻ ghi nhận đồ thị tương xứng với tuổi theo tưng giai đoạn cá nhân Dùng đồ thị cho phần lớn trẻ em thiếu niên Biểu đồ 11.2 vòng đầu cho trẻ sơ sinh tương xứng với chức tuổi thai đủ tháng Đồ thị 11.3 mối liên hệ vòng đầu, cân nặng chiều cao cho tuổi thai khác ĐIỀU TRỊ ĐẦU NƯỚC Nội khoa Handbook of Neurosurgery Mark S Greenberg, 2006 Đầu nước cần can thiệp ngoại khoa Acetazolamide có lẽ hữu ích tạm thời Liệu pháp lợi niệu Có lẽ nên thử điều trị cho trẻ sơ sinh với dịch não tủy đầy máu (miễn chứng đầu nước hoạt động) chờ để xem hấp thu dịch não tủy tiến triển bình thường Tuy nhiên, tốt phương pháp xem phương pháp điều trị hỗ trợ cho phương pháp điều trị tận gốc xem phương pháp trì hoãn Kiểm soát đầu nước tốt ghi nhận # 50% bệnh nhân < tuổi có dấu hiệu sinh tồn ổn định, thận hoạt động bình thường dấu hiệu tăng áp lực nội sọ (ngưng thở, ngủ lịm, nôn ói) sử dụng theo cách sau đây: Acetazolamide (ức chế Carbonic anhydrase): 25mg/kg/ngày uống chia lần ngày x 1ngày, tăng lên 25mg/kg/ngày ngày 100mg/kg/ngày chấp nhận đựoc Kết hợp Furosemide 1mg/kg/ngày uống chia lần ngày Để kháng nhiễm acid: Tricitrate (Polycitra) 4ml/kg/ngày chia lần ngày (mỗi ml chứa đến 2mEq bicarbonate, + chứa 1mEq K mEq Na+) Để ổn định địên giải, kết hợp trì máu HCO3─ > 18mEq/L Đổi sang Polycitra-K (2mEq ml, không chứa Na) K + thấp đổi sodium bicarbonate hàm lượng Na+ trở nên thấp Theo dõi cân điện giải tác dụng phụ acetazolamide: Thở nhanh, tiêu chảy, tê đầu ngón tay Thực hàng tuần siêu âm CT scan làm VP shunt tiến tới xuất dãn não thất Mặt khác trì liệu pháp tháng, giảm liều – tuần Bắt đầu lại – tháng có xuất tăng áp lực nội sọ Chọc dò tủy sống Đầu nước sau xuất huyết não thất có lẽ thoáng qua Rút DNT (qua não thất chọc dò tủy sống) tạm thời thực hấp thu hoạt động trở lại chọc dò tủy sống thực đầu nước dạng thông Nếu hấp thu không thực đạm < 100mg/dl, tái hấp thu khó xảy (đặt shunt thường cần thiết) Phẫu thuật: Mục tiêu điều trị Làm cho kích thước não thất bình thường không mục tiêu điều trị Mục tiêu đạt chức thần kinh tốt kết thẩm mỹ tốt Chọn lựa bao gồm: Cắt bỏ đám rối mạch mạc: mô tả Dandy năm 1919 cho đầu nước dạng thông Có lẽ giảm không dừng hết sản xuất DNT (chỉ phần DNT sản xuất hạt màng nhện, nguồn khác bao gồm màng lót màng nội tủy não thất màng cứng bao rể tủy sống) Mổ hở thường kèm theo tỉ lệ tử vong cao (do không khí vào não thất nhiều) Nội soi đốt đám rối mạch mạc thực hiện, mô tả 1910 thực lại Handbook of Neurosurgery Mark S Greenberg, 2006 Loại trừ tắt nghẽn: ví dụ mở thông cống não bị nghẽn Thường tỉ lệ tử vong cao tần suất thành công thấp làm đơn giản dẫn lưu não thất với shunt, ngoại trừ có lẽ cas u não Mở thông sàn sàn não thất ba Dẫn lưu: Những dẫn lưu khác mô tả đây: não thất bụng, não thất tâm nhĩ, não thất màng phổi, thắt lưng bụng Mở thông sàn não thất ba Có trào lưu quan tâm đến mở thông sàn não thất với tăng sử dụng nội soi não thất Chỉ định: Mở thông não thất có lẽ sử dụng cho bệnh nhân có đầu nước dạng tắc nghẽn Có lẽ chọn lựa kiểm soát nhiễm trùng shunt (khi có nghĩa lấy tất phần cứng (bộ phận val) mà không làm tăng ALNS) Mở thông não thất đề nghị chọn lựa cho bệnh nhân có máu tụ màng cứng tiến triển sau dẫn lưu (dẫn lưu lấy trước thực mở thông não thất) Dẫn lưu não thất thực cho hội chứng não thất hình khe Chống định: Đầu nước thông thương cho chống định dẫn lưu não thất Liên quan đến chống định dẫn lưu não thất diện điều kiện kết hợp với tần suất thành công thấp Biến chứng: Tổn thương vùng đồi Liệt dây thần kinh số thoáng qua Không kiểm soát chảy máu Ngừng tim Phình động mạch thân chấn thương: liên quan đến tổn thương nhiệt từ việc sử dụng laser mổ thông não thất Tỉ lệ thành công: Tổng tỉ lệ thành công = 56% ( khoảng 60 – 94% cho hẹp cống não không u) Tần suất làm thông thương cao bệnh nhân chưa điều trị hẹp cống não trước Tần suất thành công trẻ nhỏ có lẽ khoang nhện phát triển bình thường Tần suất thành công thấp (20% mở thông não thất thông thương) có thương tổn bệnh lý kèm theo: U Có đặt shunt trước Có xuất huyết nhện Đã có xạ trị toàn não (kết với xạ phẩu chiều có không rõ ràng) Dính chặt trầm trọng thấy đục xuyên qua sàn não thất lúc thực mở thông não thất SHUNT LOẠI SHUNT Phân loại shunt theo loại Dẫn lưu não thất – phúc mạc (VP shunt): 10 Handbook of Neurosurgery Mark S Greenberg, 2006 Sử dụng dụng cụ Portnoy điều chỉnh tắt mở bên Chắc chắn người chăm sóc đáng tin cậy mở dụng cụ trường hợp khẩn cấp B Trong trường hợp liên quan shunt Bất kỳ phương pháp cho cas cần đặt shunt Tạm thời khóa shunt C Gắn dụng cụ antisiphon Dẫn lưu khoang màng cứng đến A Bể lớn B Đến màng bụng với áp lực thấp (val không val).vài tác giả đề nghị người săn sóc thường xuyên bơm val màng cứng Mục đích đạt cân mỏng manh dẫn lưu (tạo thành đầu nước hoạt động) dẫn lưu mức (xúc tiến trở lại máu tụ màng cứng) Sau phẫu thuật bệnh nhân nên vận động chậm để ngăn ngừa trở lại máu tụ màng cứng DÍNH LIỀN KHỚP SỌ, ĐẦU NHỎ VÀ MÉO MÓ HỘP SỌ Một số hộp sọ thay đổi mô tả trẻ nhỏ sau đặt shunt bao gồm: dầy đặc phát triển xương sọ vùng sàn sọ vòm sọ, giảm kích thước hố yên, thu nhỏ kích thước lỗ lớn dính liền khớp sọ Hộp sọ méo mó thông thường tượng đầu dài dính khớp đứng dọc Đầu nhỏ miêu tả # 6% méo mó hộp sọ sau đặt shunt (khoảng phân dính khớp đứng dọc) vài thay đổi đảo ngược (ngoại trừ khớp sọ dính hoàn toàn diện) tăng huyết áp nội sọ (intracranial hypertension) trở lại ĐẦU NƯỚC ÁP LỰC BÌNH THƯỜNG Từ khóa: • Tam chứng kinh điển : trí, dáng cân tiểu không kiểm soát • Đầu nước thông thương CT MRI • Áp lực bình thường chọc dò tủy sống ngẫu nhiên • Triệu chứng điều trị với dẫn lưu DNT Mô tả lần đầu vào 1965, đầu nước áp lực bình thường biết đến hội chứng Hakim-Adams Khi bắt đầu mô tả, đầu nước đầu nước áp lực bình thường coi tự phát Tuy nhiên, vài trường hợp nguyên nhân tìm ra: Sau xuất huyết màng nhện Sau chấn thương Sau viêm màng não Sau phẫu thuật hố sau U não, bao gồm viêm màng não dạng u biểu bì “carniomatous meningitis” 27 Handbook of Neurosurgery Mark S Greenberg, 2006 Cũng xuất # 15% bệnh nhân Alzheimer’s Thiếu hụt hạt màng nhện Hẹp cống não nguyên nhân không nhận thấy LÂM SÀNG Thường gặp >60 tuổi Nam thường bị nhiều nhẹ Lâm sàng tam chứng Tam chứng không đặc trưng thấy trí nguyên nhân mạch máu Dáng cân bằng: thường triệu chứng xuất trước, chân bước rộng ngắn, bước lê loạng choạng chổ rẽ Bệnh nhân thường cảm thấy giống dính sàn (cũng gọi bước có nam châm) có lẽ khó bắt đầu bước đổi hướng Thiếu vắng điều hòa chi Mất trí : Trước tiên suy giảm trí nhớ với chậm chạp trí não (suy nghĩ chậm chạp) chuyển động chậm Tiểu không kiểm soát: thường không nhận biết (ghi chú: bệnh nhân loạn trí nguyên nhân với vận động yếu không kiểm soát được) Qui trình chẩn đoán: Không có kiểm tra hay hình ảnh Xquang đặc trưng cho đầu nước áp lực bình thường Phần lớn tiêu chuẩn chẩn đoán đề nghị cho đầu nước áp lực bình thường để xác định bệnh nhân phù hợp để đáp ứng tốt với đặt shunt loại để tránh biến chứng tiềm tàng phẫu thuật không cần thiết, không từ chối phẫu thuật cas mà có ích lợi Không có chứng minh đủ tin cậy Vài điều trình bày có tính trọn vẹn CHỌC DÒ CỘT SỐNG THẮT LƯNG Áp lực lỗ chọc dò thắt lưng nên < 180mmH2O Sự đáp ứng chọc dò thắt lưng đơn lẻ (rút 15 – 30ml DNT, đưa áp lực lỗ chọc dò xuống # 1/3) loạt chọc dò thắt lưng dự đoán giá trị Tính đến việc dùng dùng lại dẫn lưu thắt lưng cho bệnh nhân không đủ cải thiện sau chọc dò đơn lẻ DNT nên gửi cho phòng thí nghiệm thông thường Những bệnh nhân có áp lực lỗ chọc dò ban đầu > 100mmH2O có đáp ứng cao với dẫn lưu LIÊN TỤC KIỂM TRA ÁP LỰC DNT Vài bệnh nhân có áp lực chọc dò bình thường chọc dò thắt lưng chứng minh áp lực cao điểm > 270mmH2O tái diễn sóng B Những bệnh nhân cần chăm sóc để có đáp ứng với dẫn lưu cao DẪN LƯU THẮT LƯNG DI ĐỘNG Dẫn lưu màng nhện thắt lưng đặt kimTouhy, kết nối qua buồng nhỏ giọt để đóng hệ thống dẫn lưu Buồng nhỏ giọt ngang mức tai bệnh nhân nằm, mức vai ngồi Một dẫn lưu hoạt động dẫn 300ml DNT/ngày Nếu có triệu chứng tăng kích thích rễ thần kinh suốt trình dẫn lưu, nên rút catheter vài mm Theo dõi cẩn thận DNT hàng ngày đếm tế bào nuôi cấy nên thực (ghi chú: Tăng lympho bào DNT # 100 tb/mm3 thường gặp có dẫn lưu 28 Handbook of Neurosurgery Mark S Greenberg, 2006 Thời gian thử nghiệm đề nghị ngày (nghĩa thời gian để cải thiện # ngày) CT MRI Đặc trưng CT MRI: Điều kiện định: đầu nước thông thương Đặc trưng tương quan lợi ích đặt shunt (những đặc trưng gợi ý đầu nước teo mình) A Giảm đậm độ quanh não thất tăng đậm độ T2WI MRI miêu tả thoát DNT qua lớp nội mô Có thể dẫn lưu B Sự nén ép làm mờ rãnh não (dãn rãnh não khu trú thấy điều giải thích DNT sau dẫn lưu xem bệnh lý teo não) C Sừng trán trở nên tròn Mặc dù vài bệnh nhân cải thiện mà không thay đổi não thất, cải thiện lâm sàng phần lớn thường với thu nhỏ kích thước não thất CHỤP HÌNH BỂ CHỨA BẰNG NUCLIT PHÓNG XẠ Sự hữu ích gây tranh cãi Trong nghiên cứu thấy chụp hình bể chứa không tăng độ xác chẩn đoán lâm sàng CT tiêu chuẩn Kỷ thuật : Tiêm vào khoang màng nhện thắt lưng iod phóng xạ ( v.d 2.7mCi 99m Tc – DTPA pha loãng 1ml salin) Bể não tủy đồ “Cisternograms” đạt chụp nhấp nháy lúc 3, 6, 24 sau tiêm (hình ảnh có lúc 18 hoạt động não thất tiếp tục sau 24 giờ, nhiên chất đồng vị khác 99mTc – DTPA phải sử dụng hình ảnh chậm Tiêu chuẩn qui ước cho trường hợp bình thường: Tính phóng xạ đối xứng phân phối 24 sau tiêm, hoạt động não thất thời điểm Tuy nhiên, 41% trường hợp bình thường chứng minh thời gian ngắn (hơn 24 không dài hơn) hoạt động não thất Những khám phá hội tốt để chống lại dẫn lưu : Những điều đây, # chắn ghi nhận cho đầu nước áp lực bình thường Chụp Ctscan (4 – sau tiêm) hoạt động não thất (ước lượng dòng chảy ngược từ tắc nghẽn thoát ra) xuất trường hợp bình thường < 24 Ctscan muộn 48 – 72 : não thất tiếp tục hoạt động Bệnh nhân với triệu chứng phần lớn cải thiện sau dẫn lưu (75% khả năng) Ngăn hoạt động mức: bệnh nhân cải thiện Định lượng kích thước bể chứa: A Bệnh nhân giảm 50% tổng tính phóng xạ vòng 24 cho có đầy đủ hấp thu không thành công với shunt Tuy nhiên, người khác thấy tương quan khoảng trống với đáp ứng shunt B Một nghiên cứu tìm tỉ lệ não thất tổng thể tích nội sọ (V/T) lúc 24 > 32%, có lẽ có đáp ứng với shunt, ngược lại, không cải thiện tốt LINH TINH 29 Handbook of Neurosurgery Mark S Greenberg, 2006 Đo lưu lượng tưới máu não: Mặc dù vài nghiên cứu mặt khác, đo lưu lượng máu não cho thấy khám phá cụ thể riêng biệt đầu nước áp lực bình thường không hữu ích dự đoán đáp ứng với dẫn lưu Tuy nhiên tăng lưu lượng máu não sau dẫn lưu liên quan với cải thiện lâm sàng Điện não đồ “EEG”: hình ảnh đặc trưng EEG đầu nước áp lực bình thường ĐIỀU TRỊ: Trước định phẫu thuật, chứng trí nên điều trị VP shunt chọn lựa theo qui trình Dẫn lưu thắt lưng màng bụng sử dụng có khuynh hướng dẫn lưu mức Tổng quát, sử dụng val áp lực trung bình (áp lực đóng 65 – 90 mmH2O) để hạn chế thấp nguy tụ máu màng cứng tỉ lệ đáp ứng cao val áp lực thấp Dần dần cho bệnh nhân ngồi khoảng vài ngày, tiến triển phần nhiều chậm bệnh nhân có đau đầu áp lực thấp Theo dõi lâm sàng làm CT từ – 12 tháng Những bệnh nhân không cải thiện não thất không thay đổi nên đánh giá tình trạng trục trặc shunt Nếu tắc, nên thử với val áp lực thấp NHỮNG BIẾN CHỨNG CÓ THỂ XẢY RA CỦA SHUNT Tỉ lệ biến chứng cao # 35% (vì mỏng manh não người lớn tuổi) Biến chứng có bao gồm: Tụ máu màng cứng u nang dịch: nguy cao với val áp lực thấp người già có tình trạng teo não Thường kèm theo nhức đầu, phần lớn tự tồn cũ Gần 1/3 cần phải bơm rữa rút shunt (tạm thời vĩnh viễn) Nguy giảm bớt vận động từ từ sau phẫu thuật Nhiễm trùng shunt Xuầt huyết nhu mô não Động kinh Biến chứng muộn bao gồm: tắc nghẽn shunt đứt shunt KẾT LUẬN Triệu chứng hay gặp để cải thiện với dẫn lưu không kiểm soát, dáng loạng choạng, tâm thần phân liệt muộn Những vấn đề khác ghi tiên lượng cải thiện tốt với dẫn lưu: Lâm sàng: diện tam chứng kinh điển Khoảng 77% bệnh nhân có dáng loạng choạng triệu chứng cải thiện với dẫn lưu Bệnh nhân có trí không loạng choạng đáp ứng với shunt Dẫn lưu thắt lưng: đo áp lực > 100mmH2O Chụp bể chứa não: tiêu biểu cho đầu nước áp lực bình thường Những hình mẫu kết hợp bình thường không liên quan với đáp ứng sau dẫn lưu Tiếp tục ghi nhận áp lực DNT: áp lực DNT > 180mmH2O thường xuyên có sóng Lundberg B 30 Handbook of Neurosurgery Mark S Greenberg, 2006 CT MRI: não thất dãn rộng với khe rãnh nhỏ (teo ít) Đáp ứng tốt triệu chứng cải thiện thời gian ngắn Ghi chú: Bệnh nhân nghi ngờ có bệnh Alzheimer tiếp tục cải thiện với VP shunt, không nên loại trừ bệnh nhân khỏi đặt shunt Vài người có đáp ứng sau trở nên xấu Trục trặc shunt tích tụ màng cứng phải loại trừ trước gán cho trình tự nhiên bệnh lý MÙ TỪ ĐẦU NƯỚC “BLINDNESS FROM HYDROCEPHALUS” Một biến chứng đầu nước/hoặc trục trặc shunt.Nguyên nhân bao gồm: Tắc động mạch não sau (PCA) thoát vị qua chẩm xuống Phù mãn tính gây tổn thương thần kinh thị đĩa thị giác Giãn nỡ não thất ba ép vào giao thoa thị Thiếu hụt vận động nhãn cầu thị trường thường gặp với trục trặc shunt mù mắt Trong nhóm 34 cas báo cáo mù vĩnh viễn trẻ cho trục trặc shunt kèm với tăng áp lực nội sọ (tác giả vào suy yếu thị giác trẻ chuyển đến trung tâm, không tính đến tai nạn) Tác giả khác với nhóm 100 bệnh nhân có thoát vị chẩm (phần lớn tụ máu màng cứng cấp tính màng cứng) chứng minh CT, 48 bệnh nhân phẫu thuật, 19/100 sống tháng (tất nhóm phẫu thuật), 9/100 tăng nhồi máu thùy chẩm (2 chết, sống thực vật, cũ với tàn tật nặng nề) Những loại tổn thương thị giác 14 bệnh nhân có mù (tổn thương đường thị giác phía trước) trước thể gối với dấu vết teo thần kinh thị (giai đoạn sớm) giảm phản xạ với ánh sáng 14 cas có mù sau thể gối (vỏ não) với đáp ứng ánh sáng bình thường nhỏ không teo thần kinh thị (teo muộn) Vài bệnh nhân có chứng tổn thương hai vị trí Mù vỏ não: vị trí phía sau đến thể gối hai bên thấy với tổn thương thiếu oxy chấn thương Thỉnh thoảng kết hợp với hội chứng Anton (không có thiếu hụt thần kinh thị) với tượng Ridoch (đánh giá di chuyển đồ vật không cải thiện kích thích tĩnh) SINH LÝ BỆNH Ở bệnh nhân có nhồi máu thùy chẩm Nhồi máu thùy chẩm động mạch não sau cung cấp máu thấy hai bên, bên kết hợp với tổn thương đường phía sau thần kinh thị đến thể gối hai bên Phần lớn thường tác nhân học ép động mạch não sau, hậu từ thoát vị não xuống thấp Như lựa chọn thoát vị não hướng lên (ví dụ dẫn lưu não thất dẫn đến ép hố sau) ảnh hưởng động não sau nhánh với kết tương tự Nhồi máu thùy chẩm thường gặp với tăng nhanh áp lực nội sọ (không bù tăng lưu thông phụ thêm) Thường xuất chấm riêng lẻ 31 Handbook of Neurosurgery Mark S Greenberg, 2006 Những báo cáo nguyên nhân nhồi máu thùy chẩm bao gồm :phù sau chấn thương, u, abces, tụ máu màng cứng, đầu nước không dẫn lưu dẫn lưu bị trục trặc Cực thái dương bị tổn thương đặc biệt tượng giảm oxy khuếch tán, chứng thực cas mù vỏ não sau ngừng tim Giảm huyết áp thêm vào lưu thông động mạch não sau (từ thoát vị tăng áp lực nội sọ), điều làm tăng nguy mù sau thể gối Cả hai chấn thương trực tiếp đụng dội tạo nhồi máu thùy chẩm Khác với động mạch não sau tắc gây nhồi máu, chấm riêng lẻ không nghĩ đến chấn thương tổn thương thùy chẩm Ở bệnh nhân có mù trước thể gối Tăng áp lực nội sọ lan truyền áp lực đến võng mạc dẫn đến ứ trệ lưu thông máu, chấn thương học đến giao thoa thị từ dãn rộng não thất ba ( sau hay gặp gây bán manh hai thái dương, có thể, không kiểm tra, dẫn tới thị giác hoàn toàn) Thêm vào giảm huyết áp có diện thiếu máu, tin thiếu máu thần kinh thị Giới thiệu Những thiếu hụt thường không bị nghi ngờ (tình trạng thay dổi tinh thần tuổi trẻ làm phát khó) Người kiểm tra phải lưu giữ để phát bán manh bệnh nhân bị chức Mù trước thể gối thường kết hợp với giảm chất xám vỏ não sau thể gối (nơi ép trực tiếp tổn thương mạch máu não thường gặp hơn) Tiên lượng: Mù vỏ não xuất sau thiếu oxy máu lan tỏa thường cải thiện (đôi trở bình thường) thường chậm (vài tuần đến vài năm, thường vài tháng đủ) Nhiều báo cáo mù sau trục trặc shunt vào thời đại chưa có CTscan Khi xuất nhồi máu vùng thùy chẩm không xác định Vài kết luận lạc quan báo cáo, nhiên, mù vĩnh viễn tổn thương thị trường dội mô tả, người dự đoán nhận Khi nhồi máu nơi đó, bệnh nhân trẻ tuổi có sức khỏe tốt nhồi máu diện rộng vùng rãnh cựa CT không thích hợp với phục hồi thị lực đáng kể “signficant visual recovery” ĐẦU NƯỚC VÀ THAI KỲ “Hydrocephalus and prenancy” Bệnh nhân có dẫn lưu DNT có thai, có cas báo cáo bệnh nhân tăng đầu nước suốt thai kỳ đòi hỏi phải dẫn lưu Với VP shunt, vấn đề đầu xa dẫn lưu cao với thai kỳ Những khuyến cáo điều trị sau từ Wisoff cộng Những dự kiến chăm sóc bệnh nhân có đặt shunt Ước lượng, bao gồm: A Ước lượng chức hoạt động shunt: dựa vào MRI CT Thêm ước lượng tình trạng shunt có nghi ngờ trục trặc Những bệnh nhân với não thất hình khe giảm thích nghi trở nên có triệu chứng với thay đổi nhỏ thể tích B Đánh giá dùng thuốc, đặc biệt chống động kinh 32 Handbook of Neurosurgery Mark S Greenberg, 2006 Hướng dẫn bao gồm: A Hướng dẫn gen: đầu nước khiếm khuyết ống thần kinh, 2-3% khả trẻ sinh có khiếm khuyết ống thần kinh B Những dẫn khác bao gồm cấp vitamin sớm trước sanh tránh thuốc gây quái thai nóng mức Chăm sóc thai kỳ Theo dõi sát dấu hiệu tăng áp lực nội sọ: đau đầu, buồn nôn nôn, ngủ lịm, động kinh Chú ý dấu hiệu bắt chước tiền động kinh (cái mà phải theo dõi) 58% bệnh nhân biểu lộ dấu hiệu tăng áp lực nội sọ vì: A Sự bù phần trục trặc shunt B Trục trặc shunt C Vài dấu hiệu tình trạng tăng áp lực nội sọ chức shunt hoạt động đầy đủ tăng nước não “cerebral hydration” ứ máu tĩnh mạch D Sự phát triển u trình mang thai E Tắc nghẽn tĩnh mạch não huyết khối : bao gồm tắc nghẽn xoang màng cứng tĩnh mạch vỏ não Những bệnh nhân tăng dấu hiệu tăng áp lực nội sọ CT MRI A Nếu không thay đổi chăm sóc thai kỳ, chọc dò dẫn lưu để đánh giá áp lực nội sọ nuôi cấy DNT Nghĩ đến shunt đồ đồng vị phóng xạ B Nếu tất điều âm tính, thay đổi sinh lý thể Điều trị tốt nghỉ ngơi, hạn chế truyền dịch dùng steriod cas nặng lợi niệu Nếu triệu chứng không giảm đề nghị sinh sớm phổi bào thai chứng minh trưởng thành (cho kháng sinh phòng ngừa 48giờ trước sanh) C Nếu não thất dãn rộng và/hoặc trục trặc shunt chứng minh kiểm tra, kiểm tra shunt tiến hành Trong tam cá nguyệt thứ 2: VP shunt ưu tiên (không dùng phương pháp trocar màng bụng sau tam cá nguyệt thứ 1) dung nạp tốt Trong tam cá nguyệt thứ 3: dẫn lưu não thất tâm nhĩ dẫn lưu não thất khoang màng phổi sử dụng để tránh chấn thương tử cung co tử cung Theo dõi trình sanh Kháng sinh phòng ngừa đề nghị từ có co tử cung lúc sanh để giảm biến chứng nhiễm trùng shunt Kể từ trực khuẩn ruột nguồn bệnh thông thường L&D, Wisoff, đề nghị dùng Ampicillin 2gr tiêm mạch giờ, gentamycin 1,5mg/kg tiêm mạch lúc chuyển 48 sau sanh Ở bệnh nhân triệu chứng: đẻ đường vấn đề sản khoa khả thi (nguy thấp tạo hình dính nhiễm trùng đầu xa dẫn lưu) Một giai đoạn ngắn thứ hai thích từ tăng áp lực nội sọ giai đoạn lớn suốt nghiệm pháp Valsalva Ở bệnh nhâncó triệu chứng liên quan giai đoạn suốt trình sinh, sau tạo ổn định cho bệnh nhân khu C gây mê toàn thân (gây tê màng cứng cấm dùng tăng áp lực 33 Handbook of Neurosurgery Mark S Greenberg, 2006 nội sọ) khuyên dùng với kiểm soát dịch thể cẩn thận (ví dụ PA catheter) vài cas nặng sử dụng steroid lợi niệu NHIỄM TRÙNG SHUNT Nguy nhiễm trùng sớm sau phẫu thuật dẫn lưu vào khoảng – 20% ( điển hình # 7%) Tỉ lệ nhiễm trùng chấp nhận vào khoảng < – 7% (mặc dù nhiều nghiên cứu công bố có tỉ lệ gần 20%, nhóm bệnh nhân khác nhau) Những yếu tố nguy nhiễm trùng shunt Nhiều yếu tố cho nguyên nhân gây ra, vài yếu tố dường chứng minh có nhiều bao gồm : Bệnh nhân trẻ tuổi: thoát vị tủy màng tủy, chờ đợi bệnh nhân tuần tuổi giảm đáng kể tỉ lệ nhiễm trùng Độ dài qui trình (thời gian) Khiếm khuyết ống thần kinh mở Tình trạng thái bệnh tật nhiễm trùng shunt trẻ Trẻ em với nhiễm trùng shunt có tăng tỉ lệ tử vong nguy động kinh trẻ nhiễm trùng shunt Những trẻ với thoát vị tủy màng tủy nhiễm trùng não thất sau dẫn lưu có số IQ thấp so với nhiễm trùng Tần suất tử vong # 10 – 15% BỆNH HỌC Hơn 50% nhiễm staph (tụ cầu) xuất vòng tuần sau đặt shunt, 70% xuất vòng tháng Nguồn gốc thường từ da bệnh nhân Ước lượng khoảng 32% phẫu thuật shunt dẫn lưu DNT chắn bị nhiễm trùng (vì cần nuôi cấy DNT trình đặt) Nhiễm trùng sớm Nguyên nhân thông thường : Staph.epidermidis (coagulase-negative staph): chiếm 60 – 75% nhiễm trùng ( thông thường nhất) S.aureus Gram (-) negative bacilli: – 20% (có lẽ từ thủng ruột) trẻ sơ sinh : E coli Strep.hemoliticus trội Nhiễm trùng muộn > tháng sau đặt shunt Tỉ lệ 2,7 – 31% (điển hình 6%) Hầu hết S.epidermidis Khuynh hướng trở thành loại bên 3,5% bệnh nhân báo cáo nhóm 27% nhiễm trùng Nhiễm trùng muộn do: Nhiễm trùng không đau Staph.epidermidis Phát tán nhiễm trùng máu đặt shunt mạch máu (có thể hiếm) 34 Handbook of Neurosurgery Mark S Greenberg, 2006 Sự xâm chiếm từ phần viêm màng não Triệu chứng: Hội chứng không đặc hiệu: sốt, buồn nôn nôn, ngủ lịm, kích thích, giả tình trạng bụng cấp tính Cũng gặp bị trục trặc ; 29% bệnh nhân diện trục trặc shunt có nuôi cấy (+) trẻ sơ sinh, gặp ngưng thở chặp, thiếu máu, bệnh lý gan lách lớn “hepatosplenomegaly”, cổ cứng Nhiễm S.epidermidiscó thể có khuynh hướng không đau (âm ỉ) Nhiễm trùng gr(-) thường gây nhiều bệnh dội, thường thấy bụng, biểu lâm sàng sốt, thường không liên tục mức thấp Thường xuất ban đỏ màu nhạt dọc theo ống shunt Viêm thận sau dẫn lưu: xuất với nhiễm trùng mãn mức thấp dẫn lưu não thất tâm nhĩ nguyên nhân phức hợp miễn dịch lắng đọng cầu thận, tiêu biểu đạm niệu tiểu máu Kết kiểm tra máu: • Bạch cầu < 10K ¼ nhiễm trùng shunt Khoảng > 20K 1/3 • ESR bình thường nhiễm trùng shunt • Cấy máu: + 1/3 cas • DNT : Bạch cầu thường > 100tb/mm3 Nhuộm gram thường + # 50% (ít với S.epidermidis) Đạm thường cao, đường thấp bình thường Xét nghiệm tìm kháng nguyên nhanh viêm màng não mắc phải cộng đồng không ích lợi vi khuẩn gây nhiễm trùng shunt Cấy DNT (–) 40% trường hợp (tỉ lệ cấy cao bạch cầu DNT > 20K) ĐỊNH GIÁ SHUNT TRONG NHIỄM TRÙNG Bệnh sử thăm khám tìm dấu hiệu triệu chứng với nhấn mạnh vào A Bệnh sử gợi ý nhiễm trùng vị trí khác Tiếp cận triệu chứng nhiễm virut khac bao gồm anh chị em bị bệnh Nguồn GI (ví dụ viêm dày cấp) thường kết hợp với tiêu chảy Tiêu chảy triệu chứng thường bị bỏ qua nhiễm trùng shunt Viêm tai (kiểm tra màng nhĩ) Viêm amidal/viêm họng Viêm ruột thừa (kích thích màng bụng ngăn cản dòng chảy dẫn lưu) Viêm hô hấp Nhiễm trùng tiểu Viêm phổi B Thăm khám tìm phản ứng màng não (cổ cứng, sợ ánh sáng ) Đếm bạch cầu huyết nhiều lần khác Khóa shunt: nên làm cas nghi ngờ nhiễm trùng shunt Cạo tóc làm cẩn thận để tránh đưa nhiễn trùng vào Baccilli gr (–) đòi hỏi liệu pháp khác hoành hành bệnh cao staph Do gợi ý để nhận cas khó: > 90% có (+) với nhuộm gr DNT (chỉ vài nhiễm trùng gr (+) cho kết +) Baccilli gr (-) có đạm cao glucose thấp bạch cầu chiếm ưu nhiều cas khác (dữ liệu chưa công nhận) 35 Handbook of Neurosurgery Mark S Greenberg, 2006 CT : thường không hữu ích để chẩn đoán nhiễm trùng Khoang não tủy sống tăng sáng lên xuất chẩn đoán viêm não thất CT chứng minh trục trặc shunt Siêu âm bụng CT: kén giả bụng gợi ý nhiễm trùng Chọc dò thắt lưng: thường không đề nghị Có thể nguy hiểm đầu nước tắc nghẽn với shunt không hoạt động Thường không phát tán mầm bệnh ĐIỀU TRỊ Chỉ dùng kháng sinh ( không lấy phần cứng shunt) Mặc dù điều trị triệt để nhiễm trùng shunt mà không lấy phần cứng báo cáo, điều thành công thấp với có lấy shunt, có lẽ đòi hỏi điều trị kéo dài (đến 45 ngày vài trường hợp), nguy kết hợp với đưa nhiễm trùng vào ổ bụng ( giảm hút DNT, dấu hiệu triệu chứng bụng bao gồm tăng viêm màng bụng) hệ thống mạch máu (viêm thận sau dẫn lưu, nhiễm trùng ) thường đòi hỏi xem xét lại phần shunt nhiều điểm phần lớn cas Vì điều trị với kháng sinh mà không lấy shunt khuyên dùng trường hợp mà bệnh nhân: bệnh giai đoạn cuối, nguy với gây mê, có hẹp não thất mà khó đặt lại catheter Lấy phần cứng shunt “Removal of shunt hardware” Trong phần lớn trường hợp, điều trị ban đầu với kháng sinh, shunt vật bên (ví dụ ống dẫn bị trệch hướng vài điểm đầu xa đến catheter não thất kết nối với hệ thống khóa dẫn lưu dịch) lấy toàn shunt Trong cas sau này, vài dụng cụ dẫn lưu não thất không liên tục chọc dò thắt lưng (với đầu nước thông thương) Dẫn lưu não thất dễ dàng kiểm soát dòng chảy DNT, kiểm soát ALNS lặp lặp lại lấy mẫu để tìm bạch cầu nuôi cấy Trong triệu chứng bệnh nhân (+) với nuôi cấy DNT, phần cứng nên nuôi cấy sau lấy có 8% vô trùng nhiễm trùng shunt Tổ chức da khó cần vài ngày để phát triển Nếu có kén giả bụng, dịch nên cho chảy qua catheter màng bụng trước lấy Kinh nghiệm dùng kháng sinh Vancomycin tiêm mạch lúc đầu ( kết thâm nhập vào DNT tập trung # 18% huyết thanh) Uống rifampicin kết hợp để tăng nồng độ (10mg/kg/ngày uống 12giờ) Khi có kết nuôi cấy thay đổi vancomycin sang nafcilin tiêm mạch bệnh nhân dị ứng với Penicillin kết nuôi cấy cho satph.aureus kháng methicillin (MRSA) (thâm nhập tốt viêm màng não, thấp độc tính methicillin) Nếu diệt khuẩn hoạt động < 1:8 lặp lại kết với rifampin Tiêm vào não thất để trì kháng khuẩn sử dụng kết hợp với liệu pháp tiêm tĩnh mạch, kẹp dẫn lưu não thất 30 phút sau tiêm Điều trị trường hợp đặc biệt: Nuôi cấy (+) từ phần cứng shunt lấy lúc sửa chữa mà dấu hiệu lâm sàng nuôi cấy DNT (+) bị bẩn không cần phải điều trị S.aureus S.epidermidis 36 Handbook of Neurosurgery Mark S Greenberg, 2006 A Nếu nhạy cảm (MIC ≤1.0 μg/ml) tập trung kềm chế tối thiểu: IT gent + ( IV nafcillin, cafazolin, cephalothin, cephapirin) B Nếu đề kháng với nafcillin(MRSA), cephalothin, cephapirin : PO rifampin + PO trimethoprim + IT& IV Vancomycin Enterococcus : IV/IT ampicillin+ IT gent (nếu dẫn lưu tâm thất : kết hợp IV gent ) Streptococci khác: dùng kháng streptococci khác chế độ dinh dưỡng vi khuẩn đường ruột Gr (-) hình que ưa khí GNR : nhạy cảm, betalactam APAG IV IT định Corynebacterium sp ( vi khuẩn hình que di động, hiếu khí) Proprionibacterium sp (vi khuẩn giống bạch cầu) A Nếu nhạy penicillin dùng B Nếu kháng penicillin : Vancomycin IV + IT vancomycin Điều trị tiêm vào ống sống: “Intrathecal theraphy” Yogev ý mức độ kháng cao ( nguyên nhân tác động thần kinh thỏ rabbits), ông ta đề nghị nồng độ thuốc đưa vào DNT so với gía trị cao máu ( ví dụ : 10 – 12 μg/ml cho gen ta, 25 – 30 μg/ml cho amikacin) Điều trị Khi DNT vô trùng x ngày, tiếp tục kháng sinh thêm 10 – 14 ngày đổi sang EVD (dẫn lưu não thất ngoài) (nếu dẫn lưu não thất không sử dụng, đề nghị thay shunt với dụng cụ phần cứng khác) “CSF DIVERSIONARY PROCEDURES” Những phương thức chuyển lưu DNT THÔNG NÃO THẤT “Ventricular catheterization” Vị trí thông thường Vùng đỉnh chẩm: thường sử dụng cho dẫn lưu A Chổ vào: vài vị trí mô tả bao gồm: Lỗ khoan Frazier: vị trí đặt dự phòng cas trước mở hố sau cho mở não thất cấp cứu phù não sau mổ Vị trí: – cm từ đường giữa, – 7cm mấu xương chẩm (chú ý xác định sai vị trí mấu xương chẩm đặt catheter vào vị trí không mong muốn dùng cách này) Ụ đỉnh: chọn vùng phẳng xương đỉnh Điểm từ đường mắt chạy song song mặt phẳng khớp sagital vị trí cắt đường kéo dài phía sau từ đỉnh loa tai # 3cm phía # 3cm phía sau đỉnh loa tai B Đường cong: đưa catheter vào song song với sàn sọ Mục tiêu: hướng trán Nếu thất bại hướng mắt C Chiều dài đưa vào: lý tưởng ống nên phía trước lổ Monro sừng trán Qua hướng dẫn nội soi não thất (nếu có thể) tăng độ xác đến độ có ý nghĩa Trong trường hợp điều đó: Chiều dài sọ nên 1/3 chiều dài hộp sọ ( đủ ngắn để ngăn ngừa xuyên vào mô não trán, đủ dài để giữ đầu ống nằm lỗ Monro để ngăn cathater vào sừng thái dương nơi có đám rối mạch mạc làm tăng nguy tắc nghẽn) 37 Handbook of Neurosurgery Mark S Greenberg, 2006 Ở người lớn đầu to chiều dài ống đưa vào thường 12cm lỗ khoan sọ nằm trục não thất bên (dài > 12cm hiếm) Ở Đầu nước trẻ nhỏ thường – 8cm Dùng que thông dài # 6cm để đâm vào, lấy đưa ống vào có chiều dài tương đương (giữ catheter thẳng suốt trình đâm xuyên vào nhu mô thùy chẩm ngăn ngừa ống rơi vào sừng thái dương nơi có đám rối mạch mạc, sừng thái dương đổ sụp bít kín cathater Đầu nước giải Điểm Keen (sau đỉnh): (nơi hình tam giác) 2,5 – 3cm phía sau 2,5 – 3cm loa tai (nơi thường xuất phát abces não từ viêm tai, thường sử dụng để đặt khóa shunt đây) Điểm Dandy: 2cm từ đường giữa, 3cm loa tai ( tổn thương thần kinh thị nhiều trên) Điểm Kocher (trán): Đặt catheter vào sừng trán Thường dùng phía (P) Thường tận dụng để đặt catheter áp lực nội sọ A Điểm vào: – 3cm từ đường nơi xấp xỉ đường đồng tử nhìn lên trên, 1cm trước khớp coronal (để tránh vùng vận động) B Đường vào: catheter thẳng vuông góc với bề mặt não, nơi gần cách hướng vào mặt phẳng trán phía khóe mắt phía mặt phẳng trước sau phía lỗ thính giác C Chiều dài đưa vào: Kết hợp catheter với que thăm dò có DNT (nên sâu # – 7cm, – 4cm với não thất giãn nở rõ rệt) Với catheter không kèm que thăm dò Chú ý: Nếu DNT không chảy xuyên vào dài ( >8cm) ống chắn nằm bể lớn cầu não điều không mong muốn Mở não thất/theo dõi ALNS Cũng biết catheter não thất ( IVC) dẫn lưu não thất Kỹ thuật đặt: Trừ chống định (ví dụ: xuất huyết não thất bên (P)) Phía bên phải (không ưu thế) ưa thích Cạo tóc toàn phía nửa sọ trán đối bên Sát khuẩn với betadine phút Vị trí: Khoảng điểm Kocher Tránh vùng vận động, vào – cm trước khớp coronal (ước lượng vị trí khớp coronal: nằm đường khóe mắt lỗ thính giác ngoài) tránh xoang dọc trên, – 3cm bên từ đường (bề rộng hai đốt ngón tay = 3cm thường gần đúng) Rạch da hướng mặt phẳng sagital (trong cas cần kết hợp mảnh ghép); nâng màng xương đặt banh giữ, tạo lỗ khoan Trét sáp xương vào bờ xương để ngăn chảy máu xương, đốt màng cứng với bipolar, rạch màng cứng hình chữ thập với dao mổ số 11, đốt màng cứng nơi rạch màng nhện với bipolar Mở thông não thất: Đặt catheter vuông góc với bề mặt não vào sâu – 7cm (phần lớn catheter có đánh dấu 10cm) Với não thất dãn rộng nào, DNT chảy đâm sâu – 4cm) với não thất bình thường, – cm) Nếu không thấy DNT chảy ra, không thành công thông sừng trán đến não thất bên (trong trường hợp này, lúc – 11cm, ống luôn vào bể lớn cầu não, khoang màng nhện, nơi gây rắc rối) Nếu không thành công sau tối đa lần thử đặt, đóng màng nhện nơi kiểm soát nhu mô bên Chốt khóa màng nhện (Richmond): vặn vào đầu shunt ngang Hầm chứa dịch chảy 38 Handbook of Neurosurgery Mark S Greenberg, 2006 Đầu kim cánh bướm số 25 có khuynh hướng góc 90˚ đặt vào bầu chứa da để kéo dài dẫn lưu não thất Trong nghiên cứu nhóm 34 bệnh nhân, thời gian kéo dài (trên 44 ngày) với tỉ lệ nhiễm trùng chấp nhận Sử dụng val chiều, dùng kháng sinh (ampicillin cloxacillin) kỹ thuật tỉ mỉ tin cậy nhiễm trùng Dẫn lưu não thất Catheter não thất Lỗ khoan chẩm: thường dùng trường hợp đặt catheter não thất Một vài người thích lỗ khoan trán (điểm Kocher) trích dẫn tỉ lệ khuyết điểm thấp từ bít tắc đám rối mạch mạc (còn tranh cãi) Thường sử dụng catheter có gờ (được thiết kế để giữ đám rối mạch mạc cách xa lỗ catheter) bị can ngăn thật tạo nhược điểm bít tắc đám rối mạch mạc cao nên vướng nên khó lấy trừ có dấu hiệu xuất huyết DẪN LƯU NÃO THẤT MÀNG BỤNG Catheter màng bụng Ở trẻ nhỏ, dùng chiều dài 30cm đoạn màng bụng phép tiếp tục với phát triển bé (tổng chiều dài catheter màng bụng 120cm tiện lợi với tỉ lệ sửa chữa thấp trẻ phát triển mà không kèm theo dấu hiệu tăng biến chứng) Một clip bạc đặt đầu catheter phúc mạc để phần phần dư catheter phúc mạc xác định rõ film sau (rất quan trọng phát triển trẻ) Rạch đầu xa catheter màng bụng tăng nguy tắc nghẽn đầu xa không gọn gàng Không nên dùng dây gia cố catheter nguy cao thủng nội tạng ống dẫn thiết kế để ngăn ngừa xoắn vặn, không vấn đề với shunt đại VP SHUNT, CÁC THEO DÕI SAU PHẪU THUẬT (NGƯỜI LỚN) Nằm giường phẳng (để tránh dẫn lưu mức tụ máu màng cứng) Nếu mở màng bụng lần hai, không ăn uống có nhu động ruột (thường 24giờ, tắc ruột thao tác lôi kéo phúc mạc) Kiểm tra sau đặt shunt (trước sau bên sọ, Xq ngực bụng) làm ranh giới chuẩn để so sánh sau (vài nhà phẫu thuật thần kinh định film tức sau phẫu thuật cas cần sửa chữa ngay, ví dụ đầu catheter não thất vào sừng thái dương) DẪN LƯU NÃO THẤT TÂM NHĨ Bệnh nhân lớn lên cần theo dõi Xq ngực hàng năm Khi đầu catheter T4, catheter phải dài chuyển qua VP shunt Dụng cụ chọc vào não thất “ventricular access device” 39 Handbook of Neurosurgery Mark S Greenberg, 2006 Một catheter não thất kết nối với bầu chứa da để gắn kết lâu dài với khoang nội tủy mạc (hoặc vài ngăn khác) Đôi tham khảo loại bầu chứa Ommaya CHỈ ĐỊNH Chỉ định đặt: Kiểm soát nội tủy mạc hóa trị liệu chống ung thư A Với ung thư hệ thần kinh trung ương, bao gồm: viêm màng não dạng u biểu bì, lympho hệ thần kinh trung ương bệnh bạch cầu B Hóa trị liệu kiểm soát nội tủy mạc thường sử dụng trường hợp theo sau liên quan hệ thần kinh trung ương tỉ lệ tái phát cao hệ thần kinh trung ương: bạch cầu nguyên bào lympho cấp, u lympho dòng nguyên bào, u lympho Burkitt Kiểm soát nội tủy mạc kháng sinh cho viêm màng não mãn Dẫn lưu DNT lâu dài trẻ nhỏ xuất huyết não thất Dịch hút vào từ nang u mãn tính đề kháng với trị liệu (xạ trị phẫu thuật) Chọc bể chứa “RESERVIOR PUNCTURE” Da đầu chuẩn bị với lau kháng khuẩn, sử dụng kỹ thuật vô trùng, kim bướm số 25 nhỏ đâm xiên góc, tốt với kim phần lõi bên Bầu chứa nguyên (Ommaya) có bề mặt nhựa chắn đâm thủng dùng lực mạnh Mở thông não thất ba Kỹ thuật cũ bao gồm: đường trán (đường chân tóc) mở vào giao thoa thị sàn não thất mở – 10 cm sàn não thất Mở thông não thất phẫu thuật lập thể stereotatic (sử dụng chụp não thất cản quang hướng dẫn CT) mô tả Kỹ thuật mở cửa sổ sàn não thất ba qua nội soi não thất LP shunt ĐÁNH GIÁ DẪN LƯU THẮT LƯNG MÀNG BỤNG Hoạt dộng khó VP shunt kể từ dụng cụ kết nối gắn vào Đôi lập đường với kim cánh bướm số 27 Shunt-0-gram dẫn lưu không chương trình: A Với tiêm chất cản quang tan nước: thực dẫn lưu thắt lưng – màng bụng mức catheter thắt lưng Áp lực = (-) cần hút DNT để xác nhận việc đặt Tiêm 10ml iohexol 25mg metrizamide kiểm tra dòng chảy cản quang qua huỳnh quang bệnh nhân đứng Ho thực nghiệm pháp valsalva làm dòng chất cản quang chảy nhanh thêm B Đôi tiêm chất đồng vị phóng xạ qua dẫn lưu xem đánh dấu chảy khoang phúc mạc 40 Handbook of Neurosurgery Mark S Greenberg, 2006 C Cũng thấy chứng trực tiếp hoạt động dẫn lưu đo áp lực qua LP, thấp (chỉ hữu ích cas mà dẫn lưu có áp lực DNT cao ví dụ: giả u não, ích đầu nước áp lực bình thường) 41 .. .Handbook of Neurosurgery Mark S Greenberg, 2006 EEG: Não không hoạt động não nước (Đầu nước khổng lồ điển... trị: “Đầu nước ngoại tại” Thường bù vào lúc 12 – 18 tháng tuổi mà không cần dẫn lưu Khuyên : Handbook of Neurosurgery Mark S Greenberg, 2006 Theo dõi qua siêu âm liên tục và/hoặc CTscan để loại trừ... qua kênh Sylvius với bể chứa (qua lỗ Luschka Magendie) Thường gặp dẫn lưu lâu dài não thất Handbook of Neurosurgery Mark S Greenberg, 2006 bên, đặc biệt với sau nhiễm trùng đầu nước (đặc biệt nấm)