Thuốc giảm đau thần kinh

1.6 Dược lý học 1.6.1 Thuốc giảm đau NGUYÊN TẮC CHUNG Mục đích để điều trò đau tốt dùng sớm liều lượng đầy đủ thuốc giảm đau có hiệu Đối với đau ung thư, liều dùng có kế hoạch tốt liều thông thường, thuốc giảm đau mạnh (rescue medication) nên có sẵn Những thuốc giảm đau phiện nên dùng tiếp tục thuốc giảm đau mạnh hay kỷ thuật giảm đau xâm lấn dùng NHỮNG THUỐC GIẢM ĐAU CHO NHỮNG LOẠI ĐAU ĐẶC BIỆT Đau nội tạng hay đau mơ hồ Thỉnh thoảng hiệu điều trò với thuốc chống trầm cảm vòng Tryptophan có hiệu Carpamazepine (Tegretol ®) dùng cho đau bộc phát, đau nhói Đau từ bệnh di xương Steroids, aspirin, hay kháng viêm non-steroid đặc biệt có ích, có lẽ gây giảm nhạy cảm sợi A-delta sợi C qua trung gian prostaglandin, thích acetaminophen-28 1.6.1.1 Thuốc giảm đau không phiện ACETAMINOPHEN Bảng 1-13: liều dùng acetaminophen Thuốc Liều dùng Acetaminoph Liều người lớn: 650 1000mg en uống/nhét HM 4-6 giờ, Không vượt 4000mg/ngày* (APAP) Liều trẻ em: (Tylenol®) Nhủ nhi: 10-15 mg/kg uống/nhét HM 46 Trẻ em: grain/yr (=65 mg/yr, cao 650mg) uống/nhét HM 4-6 giờ, không vượt 15 mg/kg * độc gan acetaminophen, thường với liều ≥ 10 g/ngày, xảy liều 75 tuổi, dùng >5 ngày, hay dùng liều cao hơn) C Ngay cho dù liều tiêm bắp giảm ảnh hưởng lên hệ thống dày ruột, kích thích bào mòn niêm mạc dày xảy vói tất NSAIDs (không dùng với bệnh loét dày) D Như với tất NSAIDs, dùng cẩn thận BN nguy tác dụng phụ lên thận Thông tin kê toa tiêm chích: Dùng liều nhất: 30mg tiêm mạch 60mg tiêm bắp người lớn khoẻ mạnh Đối với dùng nhiều lần: 30mg TB TM cần Liều tối đa: 120mg/ngày Đối với bệnh nhân cân nặng < 50 kg, tuổi > 65, chức thận giảm (độ thải creatinine < 50 ml/phút), liều lượng giảm (liều ngày tối đa: 60mg) Dùng đường tiêm chích không nên ngày (3 ngày có lẻ tốt hơn) Thông tin kê toa uống: uống đònh dùng tiếp tục với thuốc tiêm mạch hay tiêm bắp, không cho dùng thường qui kháng viên non-steroid Chuyển từ tiêm bắp đến uống: 10mg uống 4-6 (liều phối hợp uốngt với tiêm bắp nên < 120mg ngày chuyển Hiện có viên nén 10mg 1.6.1.2 Giảm đau phiện Narcotics thường dùng cho đau cấp trung bình đến nặng đau ung thư (một vài chuyên gia xem đau ung thư đau cấp tái phát không đau mãn) Những đặc điểm Narcotics: • Không hiệu lực trần: ví dụ: Tăng liều tăng hiệu (mặt dù với phiện yếu cho đau trung bình, tác dụng phụ giới hạn liều đến mức tương đối thấp) • Với dùng kéo dài, lờn thuốc tiến triển (sinh lý tâm lý) • Dùng liều, có khả gây tr hô hấp với tất cả, gây co giật số loại ĐAU NHẸ ĐẾN TRUNG BÌNH Một vài thuốc hữu dụng trình bày bảng 1.15 Bảng 1.15: thuốc phiện yếu dùng cho đau nhẹ đến trung bình Thuốc Liều dùng Codein Liều người lớn thông thường: 30-60mg TB/uống cần; (30mg uống tương đương 300mg aspirin) Liều trẻ em: 0,5-1mg/kg 4-6 uống TM cần Propoxyphe ne Thường dùng propoxyphene napsylate với acetaminophen (Darvocet-N)* (Darvon®…) Darvocet-N 100 ttt:1-2 uống 4-6 cần Pentazocine Pentazocine hỗn hợp agonist-antagonist (Talwin®, Talwin® Nx, Talacen®)  12.5mg pentazocine, 325mg ASA ttt: 2v uống 3-4l/ng  50mg pent., 0,5mg naloxon ttt: 1-2v uống 3-4h đến 12v/ngày  25 mg pent., 650mg APAP ttt: 1v uống 4-6h đến 6v/ngày Tramadol Xem (Ultram®) * ý: propoxyphene gây tăng mức carbamazepine nguy hiểm gây hiệu an thần tích lũy làm giảm khả tâm thần vận động chức tri thức Liều thấp dùng cho người lớn tuổi Có thể bò đảo nghòch bới Flumazenil Tác dụng phụ: ức chế hô hấp tụt huyết áp tăng lên opioids, xấu BN COPD Tất chông đònh tháng đầu thai kỳ (gây dò dạng bẩm sinh) Bảng 1.19: So sánh Benzodiazepines uống Tên chung Tên TM Mức độ Thời tác gian dụng Liều ngày Alprazolam Xanax® Trung bình Trung bình 0.25-0.5mg 3l/ng Chlordiazepoxi de Librium® Trung bình Dài 5-10mg3-4l/ng Clorazepate Tranxene Nhanh Dài 15-60mg/ng chia ® Diazepam Valium® Nhanh Dài 2-10mg 24l/ng Lorazepam Ativan® Trung bình Trung bình 1mg 2-3l/ng Halazepam Paxipam Trung bình Dài 20-40mg 34l/ng ® Prazepam Centrax® Chậm Dài 20-60mg/ng chia Oxazepam Serax® TB đến chậm TB ngắn 10-15mg34l/ng Flurazepam Dalmane Nhanh- TB Dài 30mg ® Temazepam Restoril® TB – chậm Trung bình 15-30mg Thông tin thuốc: oxazepam (Serax®) Được cho không chuyển hoá gan Ttkt: người lớn: 10-15mg uống 3-4l/ngày (tăng đến 30mg 3-4l/ngày cho BN nghiện rượu hay lo âu nặng) Alprazolam (Xanax®) Có thể có tác dụng chống trầm cảm thuốc chống trầm cảm vòng, với tác dụng khởi đầu nhanh Ttkt: người lớn: bắt đầu 0.25-0.5 mg uống 3l/ngày, đạt ổn đònh đến tối đa 4mg/ngày chia 2, thuốc có dạng viên 0.25, 0.5 1mg Midazolam (versed®) Mạnh 3-4 lần so với diazepam (valium ®) Tan nước, gây bỏng viêm tónh mạch diazepam pH sinh lý, tan mỡ, dễ dàng qua hàng rào máu não Tác dụng trí nhớ diazepam Tác dụng chống co giật tuyệt vời Tiêm bắp, tác dụng sau 15phút, đỉnh 30 phút, thời gian tác dụng 1-2 Ttkt Đ/v giảm đau tỉnh: (truyền TM chậm) 1-2mg phút (không 2.5mg với liều khởi đầu), đợi 2-3 phút, lặp lại đến tổng liều 0.1-0.15mg/kg Giảm liều 25% BN dùng Opioids hay BN 60 tuổi Để trì giảm đau, lặp lại 25% liều khởi đầu Chú ý: midazolam thường gây truy hô hấp (ngay người trẻ) Theo dõi BN liên tục, dùng cẩn thân người lớn tuổi Đ/v TB trước mổ: 0.07-0.08 mg/kg (5mg/70kg) khoảng 1h trước mổ Đ/v tiền mê: A B Liều khởi đầu (truyền TM chậm) i BN tuổi ≤ 55, không bệnh nội khoa trước: 0.25mg/kg ii >55 tuổi, phân loại ASA I II: 0.2 mg/kg Để trì: lặp lại 25% liều đầu Midazolam nhỏ giọt: Dung dòch 50mg Midazolam 100cc (chỉ dùng chai thủy tinh, chai nhựa plastic hấp thu Midazolam), khởi đầu 1-2mg/giờ đạt ổn đònh mức giảm đau thoả đáng THUỐC GIẢI BENZODIAZEPINES Thông tin thuốc: Flumazenil (Romazicon ®) c chế cạnh tranh Benzodiazepines (BDZ) vò trí receptor Vì thời gian hoạt động ngắn hầu hết BDZ, đau xảy ra, đặc biệt dùng liều lớn BDZ thủ thuật kéo dài Kháng BDZ bắt đầu 12 tuổi: 0.15 hay 0.2mg/kg phần thủ thuật đặt NKQ gồm propofol/nitrous oxide/oxygen tạo liệt đủ để đặt NKQ 2-1.5 phút Truyền 1-3µg/kg/phút Ttkt: Trẻ em: (2-12 tuổi) 0.1mg/kg 5-10 giây trình mê halothane hay opioid Atracurium (Tracrium®) Là UCTKC không khử cực Sau Bolus TM: khởi phát 2-2.5 phút, đỉnh 3-5 phút, kéo dài 10-15 phút (liều đầu kéo dài đến 30 phút) Trải qua trình tan rã Hofmann không enzyme thuỷ phân ester pH nhiệt độ sinh lý bình thường, bất hoạt thuốc 30 phút Vì thế, có BN suy gan thận Trái nghòch với neostigmine Gây phóng Histamine mà gây hạ huyết áp (xem xét cisatracurium thay thế) Một chất chuyển hoá, laudanosine, kích thích thần kinh, tích luỹ gây động kinh giả thuyết (chưa trường hợp ghi nhận) Liều lượng Dạng cung cấp: ống 10ml nồng độ 10mg/ml Ttkt: Người lớn trẻ em >2 tuổi: 0.4-0.5mg/kg bơm tiêm TM Giảm liều sau đến 0.02mg/kg Ttkt: Nhủ nhi (1 tháng-2 năm) 0.3-0.4mg/kg THUỐC LIỆT CƠ KÉO DÀI Thông tin thuốc: pancuronium (Pavulon®) Thuốc UCTKC không khử cực nguyên mẫu Đạt đỉnh 3-5 phút, thời gian kéo dài 30 phút Trái ngược với anticholinesterase neostigmine Thải thận TÁC DỤNG PHỤ: dùng thuốc ảnh hương TK X, giao cảm gián tiếp mà tăng cung lượng tim, nhòp tim ICP Xem xét vecuronium thay Liều lượng Ttkt: Người lớn trẻ em: 0.04-0.10mg/kg bơm tiêm TM (bắt đầu với 3mg) giảm liều sau đến 0.02mg/kg Ttkt: đặc biệt nhạy cảm, liều test 0.02mg/kg 1.6.5 Những thuốc ức chế Acid Những loét stress phẫu thuật thần kinh Những nguy loét stress cao bệnh nhân bệnh nặng với bệnh lý thần kinh trung ương 17% loét stress tạo xuất huyết đáng kể lâm sàng Những yếu tố nguy TKTU bao gồm bệnh lý não: chấn thương sọ não (đặc biệt GCS tuần), bỏng >25% bề mặt thể, hạ huyết áp, suy hô hấp, bệnh lý đông máu, suy gan thận nhiễm trùng huyết Bệnh lý hệ thần kinh trung ương, đặc biệt ảnh hưởng đến gian não cuống não, dẫn đến giảm kích thích TK X mà kích thích tăng tiết acid dày pepsin Thời gian cao đỉnh sản xuất acid pepsin 3-5 ngày sau chấn thương TKTU Phòng ngừa loét stress Có chứng mạnh mẽ giảm acid dày (bởi thuốc kháng acid ức chế tiết acid) làm giảm tỉ lệ xuất huyết dày ruột từ loét stress BN bệnh nặng Nâng pH dày >4.5 bất hoạt pepsin Những điều trò khác không ảnh hưởng đến thay đổi pH mà có hiệu bao gồm sucralfat dinh dưỡng đường ruột (còn bàn cải) Kháng acid chuẩn độ sucralfate biểu tốt so với thuốc ức chế H2 giảm tỉ lệ loét stress Phòng ngừa thường qui dùng steroids không khuyến cáo trừ nguy sau diện: bệnh loét dày trước, dùng NSAIDS, suy gan thận, suy dinh dưỡng, điều trò steroids kéo dài ba tuần