Gãy cột sống đoạn ngực thắt lưng

GY CT SNG NGC THT LNG 25.7 64% góy ct sng xy ti vựng bn l ngc -tht lng, thng on T12-L1 70% s ny khụng biu hin tn thng thn kinh tc thỡ BA CT CHUN S phõn chia ct sng thnh ct chun ca Denis ( c mụ t di õy v minh ho hỡnh 25 -12) ó c gng xỏc nh tiờu chun mt vng ca góy ct sng ngc - tht lng trờn CT Vic phõn chia ny núi chung cú giỏ tr tiờn lng tt, nhiờn, bt k s c gng a qui tc no cng s cú mt vi bt cp ni ti ca nú Ct trc: bao gm na trc ca a m v thõn sng ( gm na trc vũng x cng vi dõy chng dc trc Ct gia: na sau ca a m v thõn sng ( gm vỏch s au ca thõn sng v na sau vũng x) v dõy chng dc sau Ct sau: phc hp xng phớa sau ( cung sau) cựng vi phc hp dõy chng phớa sau i kốm ( dõy chng trờn gai v liờn gai, mt khp v bao khp, dõy chng vng) Tn thng ct sau n c khụng gõy mt vng CT TRC CT GIA CT SAU Hỡnh 25-12 Ba ct chun ca ct sng PHN LOI CC TN THNG NH V NNG TN TH NG NH Tn thng ch liờn quan ti mt phn ca ct v khụng dn n mt vng cp tớnh ( khụng n kốm t thng nng) Bao gm: Góy mu ngang: thụng th ng thn kinh cũn nguyờn ngoi tr khu vc: A L4-5 tn thng ỏm ri tht lng cựng (cú th cú phi hp vi tn thng thn, kim tra U/A mỏu) B T1-2 tn thng ỏm ri cỏnh tay Góy mu khp hoc phn liờn khp ( pars intercirticularis) Góy mu gai n c: ct sng ngc -tht lng: thụng thng chn thng trc tip, thng khú phỏt hin trờn phim x -quang thng TN THNG NNG Phõn loi McAfee mụ t cú loi góy chớnh Mt h thng n gin húa vi loi sau ( xem bng 25-31) Góy xp ( compression fracture): s tn thng ca ct trc ố nộn Ct gia cũn nguyờn ( khỏc vi loi tn thng nng di õy), hot ng nh ũn by A phõn loi (subtype): Bờn ( him) Trc: hu ht gia T6-T8 v T2-L3 a x quang ct sng nghiờng: thõn sng cú hỡnh nờm gúc nhn v phớa trc Khụng lm gim chiu cao tng sau thõn sng, khụng bỏn trt khp b lõm sng: khụng du tn thng thn kinh góy v (b urst fracture): nộn dn hon ton theo trc ố ộp thõn sng tn thng ố ộp ct trc v gia Xy ch yu bn l ngc tht lng, thng gia T10 v L2 Bng 25-31 Tn thng ct loi chớnh tn thng ct sng Loi góy Ct trc gia sau Xp xp nguyờn Nguyờn hoc t nu chn thng nghiờm trng V xp xp Nguyờn Kiu an ton t Góy trt xp, xoay, trt t , xoay, trt A phõn loi (subtype): ( góy v L5 cú th thnh lp phõn loi him, xem trang 748) Góy c tm tn cựng ( end-plates): thy vựng ct sng tht lng thp ( ni m nộn ộp theo trc ct sng n thờm, khỏc vi vựng ct sng ngc, cú lc dn theo trc gp li) Góy tm tn cựng trờn: l loi góy v thng gp nht, gp vựng bn l ct sng ngc -tht lng C ch = lc nộn dn trc + gp Góy tm tn cung di: him Góy v xoay: thng gia tht lng C ch = lc nộn dn trc + xoay Góy v gp bờn: c ch = lc dn trc + gp sang bờn ( nghiờng bờn) B ỏnh giỏ trờn hỡnh nh hc: X quang nghiờng: góy phn v ca tng sau thõn sng, mt chiu cao phớa sau thõn sng, mnh xng v t tm tn cựng lựi vo ng sng X quang thng: gia tng khong cỏch gia chõn cung, v thng ng ( vertical fracture) ca bn sng ( lamina), cỏc mt khp bt (splaying of facet joints) : s gia tng khong cỏch chõn cung cho b it tn thng ct gia CT: cho thy góy tng sau t sng vi xng lựi vo t rong ng sng ( trung bỡnh: tc nghn 50% ng sng), gia tng khong cỏch gia chõn cung vi s bt ca cung sau ( bao gm c cỏc mt khp) Ty (Myelogram): thy ch k huyt trung tõm ln C Lõm sng: tựy thuc vo tng b tn thng ( tu sng ngc nhy cm hn v ớt khong trng hn v ựng chúp ty), s chn ng lỳc góy v di ca on ng sng b tc nghn # 50% khụng cú bt thng ln khỏm u tiờn (m t n a s ny tỏi hin tỡnh trng tờ chõn, d cm kin bũ, v/hoc yu cú t lỳc u sau tỡnh trng chn thng du i) bnh nhõn cú tn thng thn kinh, ch 5% cú lit hon ton chõn Góy kiu an ton (Seat-belt fracture): gp lỳn ct tr c v tn thng t c ct gia v sau A phõn loi: Góy tỡnh c ( chance fracture): tng, xuyờn qua xng tng, xuyờn qua cỏc dõy chng tng, xuyờn qua xng ct gia, xuyờn qua dõy chng ct trc v sau tng, xuyờn qua dõy chng c ct B ỏnh giỏ trờn hỡnh nh: X quang thng: gia tng khong cỏch liờn gai, góy phn liờn khp (pars interarticularis fracture), tỏch ụi theo ng ngang ca cỏc chõn cung v mm ngang Khụng cú bỏn trt khp CT: nghốo nn loi ny ( hu ht ng g óy nm theo bỡnh din ca CT ct ngang) Cú th phỏt hin góy phn liờn khp (pars) C Lõm sng: khụng du tn thng thn kinh Góy trt (fracture dislocation): tn thng c ct ố ộp, cng, xoay hoc tr t bỏn trt hay trt khp A X quang thng: ụi khi, cú th khụng phỏt hin ht cỏc tn thng trờn hỡnh x-quang Tỡm kim cỏc du hiu tn thng gi ý k hỏc ( góy a xng sn, góy mu khp cựng bờn, góy cỏc mm gai, góy bn sng theo ng ngang ) B phõn loi: Gp xoay: t ton b ct sau v ct gia, ct trc b xp hỡnh nờm cú gúc v phớa trc a X quang nghiờng: bỏn trt hay trt Tng sau thõn s ng c bo tn Tng khong cỏch liờn gai b CT: xoay v chi xng ca thõn sng lm gim ng kớnh ng sng Di v trớ mt khp ( jumped facets) c lõm sng: 25% khụng cú tn thng thn kinh, nhng trng hp cú du thn kinh thỡ 50% lit hon ton chõn Trt: góy c ct ( bao gm c dõy chng dc trc) a chn thng tỏc ng trc tip t sau ti trc ( thng gp hn), thõn sng phớa trờn trt v phớa trc lm góy cung sau ( bn sng trụi dt t do) v mt khp trờn ca t sng di b lõm sng: tt c trng hp b lit hon ton chõn Gp t (flexion distraction): a hỡnh nh hc ging vi góy kiu tht lng cng vi bỏn trt khp hoc ct trc b lỳn > 10 -20% b lõm sng: du tn th ng thn kinh ( khụng hon tr ng hp,1 trng hp tn thng hon ton CC TN THNG LIấN QUAN Cựng vi cỏc tn thng trờn, cũn cú cỏc tn thng liờn quan gm: tm tn cựng ca t sng b nh bt ra, cỏc tn thng dõy chng, góy hụng v khung chu GY CT SNG NGC THT LNG : S VNG V CCH IU TR S mt vng c phõn loi nh sau: 1: mt vng c hc : mt vng thn kinh : mt vng c hc v thn kinh Bng 25 -32 iu tr góy ct tr c hoc ct gia vng ct sng ngc tht lng iu tr ban u bng thuc gim au v nm (ngh ngi ti ging) th gión 1-3 tun Bt au l ch nh tt bt u ng, cú hay khụng cú s dng c nh ngoi (ỏo np, np Boston hoc TLSO khong 12 tun) tựy thuc vo mc gự Cú th la chn to hỡnh t sng ( +/- chnh gự) (xem trang 750)  Chp Xquang ct sng mt cỏch h thng phỏt hin bin dng tin trin Tn thng ct trc Tn thng ct trc n c thng vng v cỏch iu tr c lit kờ bn 25 -32 mt s ngoi l sau õy cú th l mt vng ( ) v thng cn phi m: Góy xp n c vi: A Mt 50% chiu cao cú gp gúc ( c bit nu phn trc ca hỡnh nờm lm thnh im) B Gúc gự > 400 (hoc > 25%) ti on C ng sng cũn li 50% so vi bỡnh thng t góy xp liờn tip Tn thng thn kinh Góy ct sau hoc tn thng ct gia ti thiu tr lờn Gự tin trin: nguy c ca gự tin trin tng lờn mt chiu cao tng tr c thõn sng > 75% Nguy c gự tin trin c a góy x p ct sng tht lng cao hn ct sng ngc Tn thng ct gia Mt vng ( thng ch nh phu thut) vi nhng ngoi l vng sau c coi l vng ( tn thng vng cú th c iu tr theo nhng lit kờ bng 25-32): trờn T8 nu cỏc xng sn v xng c cũn nguyờn ( to s vng phớa trc) Di L4 nu cỏc thnh phn phớa sau cũn nguyờn Góy tỡnh c (xp ct trc, góy ct gia) Góy ct trc vi tn thng ct gia ti thiu Góy ct sau Khụng phi mt vng cp tớnh tr phi i kốm vi tn thng ct gia ( dõy chng dc sau v na sau ũng v ca x) Tuy nhiờn, cú th tin trin n mt vng mn tớnh vi bin dng gự ( c bit tr em) Tn thng loi an ton m khụng cú tn thng thn kinh Khụng cú nguy him tn thng thn kinh tc thỡ Hu ht c iu tr bng c nh ngoi t th n ( vớ d: np c nh ngc tht lng cựng thng ng) Góy trt Khụng vng La chn iu tr: phu thut gii ộp v lm vng: thng cn thi t nhng trng hp: a xp > 50% chiu cao v cú gp gúc b Hoc gúc gự > 40 ( hoc > 25%) c Hoc cú du thn kinh d Hoc mong mun rỳt ngn thi gian nm ti ging Nm ti ch kộo di: chn bin phỏp ny kh i khụng hin din cỏc iu trờn Góy v (burst fracture) Khụng phi tt c cỏc góy v u ging Mt s góy v thm cú th gõy tn thng thn kinh ( cho dự khụng phi l tn thng thn kinh lỳc u) Nhng mnh v ca ct gia nm ng sng gõy nguy him cho nhng cu trỳc thn kinh Ngi ta a nhng tiờu chun chn oỏn phõn bit gia góy v nh v nng nh sau: iu tr phu thut cho tt c bnh nhõ n cú tn thng thn kinh phn , hoc cú bin dng gp gúc 200, ng kớnh ng sng cũn li 50% so vi bỡnh thng, ho c chiu cao b trc thõn sng 50% b sau Góy v L5: nhng góy loi ny vụ cựng him, tng ny rt khú bt dng c lm vng ct sng Tuy nhiờn, nu khụng cú tn thng thn kinh hoc tn thng nh thỡ nờn ch nh iu tr bo tn Bt chp iu tr ( regardless of treatment) bnh nhõn cú th s mt #150 n t sng gia L4 v xng cựng Cú th xy tn thng thn kinh vnh vin Trc õy iu tr bo tn ngi ta thng ngh ngh ngi ti ging -10 tun, sau ú ng vi ỏo np Gn õy hn, ch khuyn cỏo nm ngh ngi ti ging 10 -14 ngy Bnh nhõn nờn c mang np chnh hỡnh ct sng ngc -tht lng-cựng phự hp cú np bú ựi khụng c ng mt bờn t th gp 100 ( mt hai bờn , gim c ng on góy) Vic ng nờn c thc hin rt t t gii hn au cho phộp Nờn mc ỏo np khong -6 thỏng, v chp X -quang cỏch h thng loi tr bin dng tin trin Nu cú ch nh phu thut, dựng np vis bt qua chõn cung bng li sau c nh lm cng on L4-S1 S DNG PHNG TIN TRONG M CT SNG Trc õy ngi ta thng ngh rng nhng mnh ri nm ng sng l nhng t on n thun nờn ch cn kộo nhng mnh ri tr v v t rớ bỡnh thng ca nú l c ( ligamentotaxis) Tuy nhiờn, iu ú ũi hi dõy chng dc sau phi cũn nguyờn ( khụng th l nhng trng hp tn thng ct gia), v dự nh vy kt qu ú cng khụng chc m bo Siờu õm lỳc m cú th cho thy nhng mnh v cũn li ng sng, v nu cn nhng mnh v ny cú th úng cht phớa trc ng sng, vớ d dựng dng c úng ct sng sypert Vic s dng phng tin kt hp xng phớa trc ct sng tht lng thp rt khú khn v thng khụng ch nh cho on di L4 Nhim trựng vt m Nhim trựng v t m hu phu cú dựng phng ti n kt hp xng thng staph.aureus, cú th ỏp ng vi khỏng sinh s dng kộo di m khụng cn ly b np vis ụi cng cn phi ly b phng tin kt hp xng v mnh v phi hp vi s dng khỏng sinh GY CT S NG DO LONG XNG Loóng xng c nh ngha l tỡnh trng yu t ca xng l kt qu ca gim lng xng, thoỏi húa xng mc vi cu trỳc hoc c hai Gp ch yu nhng ph n da trng ln tui, him xy trc tui kinh Nguy c góy xp ct sng loóng xng cú triu chng sut cuc i l 16% ph n, 5% n ụng Mi nm cú khong 700 000 góy xp t sng M Nhng bnh nhõn ny thng c phỏt hin góy xp t sng ỏng k trờn phim X-quang thng, c chp thy au lng sau mt ln tộ tng chng nh l nh CT thng cho thy xng ln lựi vo ng sng Cỏc yu t nguy c Nhng yu t lm gia tng nguy c loóng xng bao gm: trng lng c th < 58kg hỳt thuc lỏ bnh nhõn hay ngi thõn cp b góy t sng thp chn thng thuc: A ung ru nhiu B Cỏc thuc chng ng kinh ( c bit phenytoin) C Warfarin D S dng steroid Cỏc thay i xng cú th thy dựng Prednisone 7,5mg/ngy trờn thỏng Góy ct sng xy 30% -50% bnh nhõn s dng g lucocorticoide kộo di ph n sau kinh nam gii tri qua liu phỏp iu tr gim androgen ( vớ d: ung th tin lit tuyn) Ct tinh hon hay liu cht i khỏng hormone phúng thớch gonadotropin lm tng nguy c lờn 1,5 ln tt c cỏc góy xng Kộm hot ng th lc Cung cp thiu calci Nhng yu t bo v chng li loóng xng bao gm: th dc mnh v gim m tha ca c th CHN ON Chn oỏn trc góy khụng th o lng s d góy ca xng Mi tng quan tt nht vi tớnh d gó y ca xng l o mt xng trờn X -quang (BMD) A im T: loóng xng c nh ngha l > 2,5 lch chun (SD) di giỏ tr trung bỡnh ca ngi tr B im Z: so sỏnh vi giỏ tr trung bỡnh ca nhng ngi bỡnh thng cựng gii v tui: i SD < -1 : thp nht 25% ii SD < -2 : thp nht 2,5% Bnh nhõn góy xng chn thng nh hoc xng d góy c coi l loóng xng nu BMD ca h ln hn nhng ng ct ti hn ny DEXA scan (o s hp thu nng lng ụi tia X): cỏch a chung hn o BMD u gn xng ựi: BMD v trớ ny l tiờn lng tt nht cho nhng góy xng tng lai ct sng tht lng -cựng: l v trớ tt nht ỏnh giỏ s ỏp ng iu tr (cn t th nhỡn trc sau v nghiờng, bi vỡ t th trc sau thng ỏnh giỏ quỏ mc BMD) Lu ý sau góy ct sng Cỏc nguyờn nhõn khỏc ca góy xng bnh lý, c bit l u tõn sinh ( vớ d: a u ty, ung th vỳ di cn) cn phi c loi tr Nhng bnh nhõn tr b loóng xng c n phi xỏc nh nhng nguyờn nhõn gõy loóng xng cú th iu tr c (cng giỏp, lm dng steroide, cng tuyn cn giỏp, chng nhuyn xng, hi chng Cushing) IU TR NGN NGA LONG XNG B sung liu cao calci sut thi k u th cú th lm gia tng lng xng t ti cao nht Tp th dc mang lng nng cng giỳp nga loóng xng Mt s thuc khỏc cng cú tỏc dng nh: estrogen (xem bờn di), biphosphonates (alend ronate v risedronate)v raloxifene IU TR LONG XNG HIN HU Cỏc thuc lm gia tng s to xng bao gm: Liu thp hormone tuyn cn giỏp b sung giỏn on: cũn iu tr theo kinh nghim Natri Fluoride: 75 mg/ ngy lm gia tng lng xng nhng khụng lm gim tn sut góy xng mt cỏch cú ý ngha Ung 25 mg BID loi Natri Fluoride phúng thớch chm (Slow Fluorideđ ), lm gim t l góy xng nhng cú th lm xng yu hn v cú th lm tng nguy c góy xng chu Fluoride lm gia tng nhu cu Ca ++, vy nờn phi b sung 800mg Ca ++/ngy v 400UI vitamin D/ngy Khụng khuyn cỏo dựng quỏ nm Cỏc thuc l m gim s hp thu xng cú hiu qu kộm trờn xng xp ( thy ch yu ct sng v cỏc u xng di) iu tr ni khoa bao gm: Estrogen: khụng th dựng cho nam gii Cú th nhiu hiu qu hn nu bt u dựng sm sau kinh Vn cũn thiu s lng ln nghi ờn cu theo dừi kộo di Nghiờn cu cho thy cú gia tng lng xng > 5% v gim t l góy ct sng 50% Nguy c bnh lý mch vnh cng c gim xung nhng cú th lm gia tng nguy c ung th vỳ (cũn bn cói) v thuyờn tc tnh mch sõu nhng bnh nhõn cha cú thai ln no, dựng thờm progestin lm gim nguy c ung th ni mc t cung, hoc dựng Medroxyprogesterone acetate 10 mg/ngy 12 14 ngy/thỏng hoc liờn tc 2,5 mg/ngy calci: khuyn cỏo hin l 1000-1500 mg/ngy cho ph n sau kinh, ung ba n Vitamin D hoc cỏc sn phm tng t: thng c dựng liu phỏp vi Calci Thụng thng vi 400-800 UI vitamin D/ngy l Nu Ca ++ niu trỡ mc thp, cú th t h dựng vitamin D liu cao ( 50 000 UI, 7-10 ngy) Bi vỡ cỏc ch phm liu cao ó khụng cũn c lu hnh M nờn cú th dựng cỏc ch phm tng t nh Calcifediol ( Calderol đ 50 àg/ngy) hoc Calcitriol (Rocaltrolđ cú th th dựng ti liu 0,25 àg/ngy) cựng vi vic b sung Ca++ Phi theo dừi nng Ca ++ mỏu v nc tiu dựng liu cao vitamin D hoc ch phm tng t Calcitonin: c ly t nhiu ngun, thng l ly t cỏ hi Li ớch ngn nga góy xng thỡ khụng tt nh gii thiu A Calcitonin cỏ hi loi s dng khụng qua ng ung (Calcimarđ, Miacalcinđ): c ch nh cho nhng bnh nhõn cú chng ch nh dựng estrogen Mc tin ( 500 3.000 USD/nm) v phi dựng ng tiờm bp hoc d i da 30-60% bnh nhõn cú to khỏng th khỏng thuc lm mt tỏc dng ca nú Thụng tin k toa : 0,5 ml (100U) calcitonin ( dựng vi cỏc ch phm b sung calci ngn nga cng tuyn cn giỏp ) tiờm di da mi ngy B Cỏc dng dựng q ua ng mi ( miacalcinđ xt mi) kộm hiu qu 200-400 UI/ngy s dng cho l mi ( thay phiờn cỏc l mi h ng ngy), phi hp vi Ca ++ 500mg/ngy v vitamin D Biphosphonates: cỏc ch phm tng t c thay t h carbon ca pyrophosphate cú ỏi lc cao vi xng v c ch hp thu xng bng cỏch tiờu dit cỏc hy ct bo Khụng chuyn húa Duy trỡ tỏc dng xng vi tun A Etidronate ( Didronelđ ), thuc th h th nht, cú th lm gim t l góy thõn sng, cha c xỏc nhn trờn theo dừi lõu di Khụng cú FDA c cụng nhn cho loóng xng Cú th lm gia tng nguy c góy x ng chu bi vỡ c ch s ct hoỏ ca xng, tỏc dng ny cú th khụng xy vi cỏc thuc th h 2, c lit kờ di õy Thụng tin kờ toa: 400 mg ung mi ngy x tun sau ú b sung Ca ++ 11-13 tun B Alendronate ( Fosamaxđ): cú th gõy loột thc qun Thụng tin kờ toa: d phũng : 5mg ung mi ngy iu tr: 10 mg ung mi ngy, ung lỳc bng ớt nht 30 phỳt trc ba n hoc trc ung bt c th gỡ.D phũng: 35mg/ ln mi tun.iu tr: 70mg/ ln mi tun Ung ng thi vi 1000 1500 mg Ca++/ngy v 400 UI vitamin D/ngy C Risedronate ( Actonelđ): Thụng tin kờ toa: D phũng hay iu tr: 5mg ung mi ngy hoc 35 mg/ ln mi tun, bng ( ging nh al endronate, xem trờn ) D Khụng cú FDA c cụng nhn cho loóng xng: tiludronate ( skelid đ), pamidronate ( Arediađ) ( mt s loi c s dng bnh Paget, xem trang 342) Cỏc ch phm tng t estrogen: A Tamoxifen ( Nolvadexđ) l cht i estrogen cho mụ tuyn vỳ nhng l cht ng estrogen cho xng, cú hiu ng i phn trờn t cung liờn quan vi s gia tng tn sut ung th ni mc t cung B Raloxifere ( Evistađ): tng t tamoxifen, nhng l cht i estrogen cho c t cung, lm gim hiu qu ca Wafarin ( Coumadinđ), Thụng tin kờ toa: 60 mg ung mi ngy Dng trỡnh by: viờn nộn 60mg IU TR GY XP T SNG DO LONG X NG Bnh nhõn him cú tn thng thn kinh H cng thng l nhng ph n ln tui yu t, thng khụng chu ng tt mt cuc m ln v cỏc xng khỏc ca h cng ó loóng nờn phu thut kt hp xng bờn khụng tt iu tr chớnh bao gm: gim au v nm ngh ti gin g sau ú ng dn thng ph i hp vi mc ỏo np c nh ngoi , (thng khụng dung np tt ) Him chn cỏch iu tr phu thut Trong trng hp kim soỏt au khú khn hoc s chốn ộp gõy tn t hng thn kinh, cú th xem xột phu thut gii ỏp xng mt cỏch gii hn To hỡnh ct sng qua da l mt la chn mi Thi gian in hỡnh ca din tin iu tr ni khoa: u tiờn, au nghiờm trng cú th cn phi nhp vin hoc nhn c phng tin c hm súc bỏn cp y dựng kim soỏt au A iu tr y B Nm ngh ti ging 7-10 ngy ( ngh phũng nga thuyờn tc tnh mch sõu) Bt u vt lý tr liu sau 7-10 ngy, bnh nhõn chu ng c ( nm ti ging kộo di cú th tng thờm loóng xng khụng ng A bnh nhõn ng cú th tng cn g kim soỏt au bng ỏo np tht lng, lm gim c ng gõy góy vi t h lp li B Bnh nhõn vt lý tr liu ngoi trỳ mc ỏo np ct sng cho xut vin au gim dn trung bỡnh sau -6 tun ( dao ng t 12 tun) TO HèNH T SNG QUA DA Bm polymethylmethacrylate xuyờn qua da vo xng b xp vi mc ớch sau: iu tr th v lm v ng xng: cú th ngn nga gự tin trin Rỳt ngn thi gian au ( ụi em li kt qu gim cm giỏc au vi phỳt vi gi) C ch gim au cú th xng c lm vng hoc ximng t a nhit x lý Ch nh: au góy xp ct sng loóng xng: A Thụng thng khụng, góy xng khụng c iu tr s lm gim chiu cao < 5-10% B au nghiờm trng gõy tr ngi cho nhng hot ng ca bnh nhõn C Kim soỏt tht bi vi iu tr ni khoa y bng thuc gim au D au khu trỳ ti tng b góy U mch mỏu ct sng gõy góy ct sng hoc gõy tn thng thn kinh xõm ln vo ng sng ( khụng ch nh cho u mch mỏu phỏt hin tỡnh c) ( xem trang 512) 3 Cỏc di cn hy xng v a u tu : gim au v lm vng Góy xp ct sng bnh lý di cn: to hỡnh ct sng qua da khụng lm gim au nhanh chúng nh góy xp ct sng loóng xng ( thc t cú th cn phi dựng thờm thuc gim au 710 ngy sau to hỡnh ct sng qua da) Can thip cu ngu y cho chõn cung lỳc bt vis chõn cung, trng hp góy chõn cung Chng ch nh: Bnh lý ụng mỏu Góy ó lin xng hon ton Nhim trựng ang hot ng: nhim trựng huyt, viờm ty xng, viờm a m v ỏp xe ngoi mng ty Khụng n nh v tu sng Khỏm du hiu thn kinh khu trỳ: cú th biu hin du hiu ca thoỏt v a m, mnh xng ri nm n g sng, cn chp CT hoc MRI loi tr Cỏc chng ch nh tng i: A Góy lm gim chiu cao thõn sng > 80% ( khú khn v k thut) B Góy v t sng cp tớnh C ng sng b nh hng nhiu u hay xng lựi vo D Tn thng phn hay ton b tng sau th õn sng Khụng phi l chng ch nh tuyt i Bin chng: T l bin chng: 1-9% Thp nht l góy xp t sng loóng xng, cao hn l u mch mỏu t sng, cao nht l góy bnh lý Dũ methacrylate: A Dũ vo mụ mm: thng l cú hu qu nh B Dũ vo ng sng: rt him chốn ộp tu cú triu chng C Dũ vo l liờn hp D Dũ vo khoang a m E Dũ vo tnh mch: cú th vo xoang hang, ó cú bỏo cỏo trng hp thuyờn tc phi Bnh lý r thn kinh: t l -7% Mt s trng hp l nhit lng ta xi mng ụng li Thng c iu tr bo tn: stero id, thuc gim au, chn thn kinh , Góy chõn cung Góy xng sn Góy mm ngang 6 õm kim xuyờn trc: chc vo ng mch ln, trn khớ lng ngc, Gia tng t l góy xp thõn sng v sau cỏc t k cn iu tr nhng din tin liờn quan: au ngc: A Chp x quang xng sn B Chp VQ scan nu cú ch nh Bnh nhõn b ho bm: khỏ ph bin, cú l phn ng vi au xng sn hay mựi ca PMMA cng cú th biu th cho dung mụi vo phi phi ngng bm au lng: chp x quang loi tr góy mi hoc PMMA vo tnh mch Cú du hiu thn kinh: chp CT scan ỏnh giỏ trc phu thut: X quang thng: ti thiu phi cú CT: giỳp loi tr cỏc tn thng xng vo ng sng, nhng tn thng ny cho thy nguy c dũ PMMA vo ng sng gia tng lỳc can thip MRI: khụng bt buc, cú th hu dng s trng hp: a Hỡnh STIR ( thi gian phc hi o chiu ngn), lm thy rừ phự xng biu th góy xng cp tớnh ( khụng tt phõn bit bnh hc) Góy xp nhi u t: cõn nhc thc hin ct lp xng v tin hnh to hỡnh ct sng qua da thõn sng cnh tng au, ni m sỏng lờn nht ( tng quang trờn ct lp xng liờn quan chc ch vi kt qu tt to hỡnh ct sng qua da Tin hnh can thip: Thuc gim au: A Nh rng, can thip ny c thc hin bnh nhõn nm sp v thng bnh nhõn n gi yu, hỳt thuc lỏ Vỡ vy cn phi thn trng trỏnh quỏ liu thuc gim au v lm tn thng ng hụ hp B Thuc lm du v gim au C Gõy tờ ti ch õm kim D Thờm thuc gim au trc bm PMMA S dng mn tng sỏng bỡnh din ( hoc thay phiờn bỡnh din trc sau v bờn) õm kim cho i vo gia chõn cung v u kim nm khong 1/2 ti 2/3 ca ng dc qua thõn sng Bm th cht cn quang ( vớ d iohexol (omnipaque 300) xem trang 127) ( thc hin phộp tr s húa nu trờn mỏy cú s n) A Tnh mch nh tng quang thỡ cú th chp nhn c B Nu thy tnh mch hang: Khụng c kộo lựi kim li ( vỡ l dũ ó c to ri) y kim vo thờm ớt na, hoc y ớt gelfoam ( ó cht cn quang) i qua kim, hoc Bm vo lng rt ớt PMMA di s quan sỏt trờn mng hỡnh v cho nú c li lm tc nghn ng dũ Bm PMMA ( ó c tng cn quang vi tantalium hoc barium-sulfate) di mng hunh quang cho n khi: A Bm vo 3-5 cc ( nhng góy xp dự nh nhng cú th nhn nhiu xi mng hn ta ngh , ụi lờn ti 8cc) Khụng cú s tng quan gia lng PMMA bm vo v s bt au B PMMA tip cn vi tng sau thõn sng hoc vo khoang a m, hay tnh mch, chõn cung hoc ng sng Sau can thip Trong tng lai bnh nhõn to hỡnh ct sng qua da hu nh c ngoi trỳ, nhng hin nay, hu ht phi li qua ờm Theo dừi: A au ngc hay au lng ( cú th l ch im ca góy x ng sn) B St: cú th phn ng xi mng C Triu chng thn kinh: Vn ng: A Vn ng dn dn sau gi B +/- vt lý tr liu C +/- mang ỏo np thi gian ngn ( hu ht cỏc trung tõm khụng s dng) Tin hnh iu tr ngoi khoa cho loóng xng: nh rng bnh nhõn b góy xng ó c xỏc nh loóng xng s cú nguy c góy xng tng lai 25.8 GY XNG CNG Him gp, thụng thng gõy bi nhng lc lm bin dng, gp 17% bnh nhõn góy khung chu (vỡ vy hóy luụn nh rng bnh nhõn góy khung chu cú du lit tn thng thn kinh cú th l cú kốm theo góy xng cựng) Xng cựng on di S2 khụng quan trng vic i li v gi vng ct sng, nhng cú th cng khụng vng vựng ny ch u sc nng bnh nhõn nm nga hay ngi Tn thng thn kinh xy 22 -80% trng hp, biu hin c im lõm sng da trờn vựng tn thng th hin bng 25 -33 VNG I VNG II Vựng I:vựng cỏnh chu khụng chm n ng sng v l liờn hp, ụi cú liờn quan vi tn thng phn r L5 cú th r L5 b chốn ộp gia mnh góy di chuyn lờn phớa trờn v mu ngang ca t sng L5 Vựng II: vựng ca l liờn hp xng cựng Góy dc vựng ny cú th nh hng r L5 cựng bờn, S1 v/hoc S2 liờn quan (gõy au thn kinh hụng) him cú ri lon chc nng bng quang VNG III DC VNG III NGANG Vựng III: vựng ca ng sng, thng liờn quan vi ri lon chc nng c vũng (ch xy tn thng r bờn) v mt cm giỏc vựng yờn nga Dc: hu ht luụn phi hp vi góy khung chu Ngang: him, thng chn thng trc tip vo xng cựng nh tộ t rt cao Mnh góy di chuyn rừ cú th gõy tn thng thn kinh nghiờm trng (tiờu tiu khụng t ch) Góy ti S4 hay di S4 him cú tn thng thn kinh nghiờm trng Bng 25-33 Phõn loi góy x ng cựng iu tr Trong lụ nghiờn cu, tt c 35 trng hp góy c iu tr khụng ph u thut, ch cú bnh nhõn cú hi chng tn thng chựm uụi nga hon ton l khụng phc hi Nhng nghiờn cu khỏc cm thy ph u thut cú vai trũ hu ớch nhng trng hp: Phu thut nn v c nh bờn ca nhng trng hp góy khụng vng cú th giỳp kim soỏt au v xỳc tin vic i li sm Gii ộp v/ hoc ph u thut nn / c nh cú th cú kh nng ci thin tn thng r hoc tn thng c vũng Mt vi nhn xột: Nn chnh cỏnh chu cú th lm phc hi L5 góy vựng I Góy vựng II cú du tn thng thn kinh cú th phc hi vi cú hay khụng phu thut nn chnh v c nh 3 Góy vựng III ngang vi tn thng thn kinh nghiờm trng: cũn bn cói Nn chnh v gii ộp khụng chc chn phc hi, phc hi cng cú th xy nhng trng hp iu tr bo tn khụng m 25.9 VT THNG CT SNG DO HA KH Hu ht l b bn bi sỳng ngn Phõn b: c: 19 37%, ngc 48 -64%, tht lng cựng 10 29% ( c lng t l vi chiu di ca mi on) Tn thng ct sng ho khớ dõn ch yu l tn thng trc tip u n ( khỏc vi v khớ quõn i chỳng to tn thng s to khoang v súng gõy sc), khụng cú ch nh dựng steroid ( xem trang 704) Ch nh ph u thut: Tn thng chựm uụi ng a ( hon ton hoc khụng ho n ton) nu cú biu hin chốn ộp r Du hiu thn kinh xu dn: gi ý kh nng ca mỏu t ngoi mng cng ty sng Chốn ộp r thn kinh Dũ dch nóo tu Mt vng tu sng: rt him vi tn thng ct sng h a khớ n c Ly v u n ng: ng cú th gõy phn ng ti ch mnh Tn thng khụng hon ton: cũn bn cói rt nhiu Mt s lụ nghiờn cu cho th y cú ci thin vi iu tr phu thut, mt s khỏc thy khụng cú s khỏc bit so vi khụng m Lm sch vt thng gim nguy c nhim trựng: quan trng hn vt thng khớ quõn i, v ỡ cú th tn thng m ụ mm nhiu, khụng ỏp dng cho hu ht cỏc vt thng khớ cng ng tr u n xuyờn qua GI hoc ng hụ hp Tn thng mch mỏu 10 Phu thut iu tr nhng bin chng mun: A u n di chuyn B Ng c chỡ ( plumbism ): s thm chỡ ca u n ch xy nú c bn vo khp, tỳi hot dch, hoc khoang a m Triu chng gm: thiu mỏu, bnh lý nóo, bnh lý thn kinh ng, bnh lý thn, au bng tng cn C Mt vng ct sng mun: c bit sau phu thut VT THNG THU C Cỏc tn thng mụ mm ca c thng ri vo ni iu tr ca cỏc bỏc s ngoi tng quỏt / ngoi chn thng v/hoc ph u thut viờn mch mỏu nht Tuy nhiờn, tựy thuc vo khoa lõm sng ti ch m cỏc phu thut viờn cú th tham gia vo tn g trng hp tn thng ny, hoc h cú th phi tham gia bi cú nhng tn thng dớnh dỏng ti ct sng ( xem tn thng ct sng ho khớ, trang 753 ) Bỏc s ngoi chn thng ó chia tn thng xuyờn thu c mt cỏch truyn thng thnh vựng v mc dự cú nhiu nh ngha, h thng phõn loi sau c coi l tng quỏt: Vựng I: vựng di u xng ũn ti c phn t hng ũn (thoracic outlet) Vựng II: t u xng ũn ti gúc hm Vựng III: t gúc hm ti ỏy s T l t vong ca tn thng thu c khong 15%, vi hu ht t vong sm vỡ ngt th tn thng ng hụ hp hoc chy mỏu ngoi hoc vo ngc hay ng hụ hp trờn T vong mun thng thiu mỏu nóo hoc bin chng ca tn thng ct sng Tn thng mch mỏu : tn th ng tnh mch xy khong 18% vt th ng thu c, v tn thng ng mch l 12% Trong tn thng ng mch c, thng gp nht l ng mch cnh chung, sau ú l ICA, ECA ri ti ng mch t sng Kt qu cú l tng quan chc ch nht vi tỡnh trng thn kinh lỳc nhp vin bt k vic iu tr nh th no ng mch t sng: tn thng phn ln l xuyờn thu, gn k vi cỏc mch mỏu khỏc, ct sng v cỏc r thn kinh, nờn tn thng ng mch ct sng him l n c, theo t liu 72% tn thng ng mch t sng khụng biu hin triu chng thc th khỏm lõm sng NH GI Khỏm du hiu thn kinh: tn thng ton b cú th l sc hoc thiu oxy mỏu ngt tn thng nóo b thng l tn thng mch mỏu lm thiu mỏu nóo.Du thn kinh khu trỳ cú th l tn thng thn kinh s Tn thng thn kinh cỏnh tay mt bờn cú th l tn thng r thn kinh hoc tn thng liờn quan ỏm ri thn kinh cỏnh tay R i lon chc nng thn kinh gia hoc thn kinh tr cú th xy s chốn ộp ca gi phỡnh mch u gn ca ng mch nỏch Nhng biu hin ca tn thng ct sng cú th l: tn thng ton b, hoc hi chng tn thng ty sng khụng hon ton ( xem trang 714) Sc chn thng ty sng thng i kốm vi nh p tim chm (xem trang 698) ngc vi nhp nhanh thy sc gim th tớch X quang ct sng c: ỏnh giỏ n o v tớnh nguyờn ca ng cong ct sng c ng mch : ch nh hu ht cỏc trng hp nu bnh nhõn n nh ( c bit tn th ng vựng I hoc II v bnh nhõn tn thng vựng II m khụng cú ch nh thm dũ khỏc, hoc bnh nhõn nghi ng cú tn thng ng mch t sng) Bnh nhõn ang chy mỏu cn phi thc hin phu thut m khụng cú ng mch trc m Cỏc bt thng c a ng mch bao gm: Mỏu thoỏt mch: A Khi mỏu t m rng vo mụ mm: cú th nh hng ng hụ hp B Gi phỡnh mch C Dũ ng-tnh mch D Chy mỏu vo ng hụ hp E Chy mỏu ngoi Kho sỏt ni mch, vi: A Tc nghn hoc B Vựng sỏng hp ( cú th bao gm c du dõy bng) Xng hoc mụ mm gõy tc nghn: IU TR ng th: bnh nhõn n nh khụng cú tn thng ng hụ hp thỡ khụng nờn t ni khớ qun phũng nga bo v ng hụ hp Ch nh t ni khớ qun khn cp bnh nhõn khụng n n h huyt ng hc hoc cú tn thng ng hụ hp La chn: t ni khớ qun: a chung hn Nu khụng t ni khớ qun c ( chng hn: khớ qun b lch hoc bnh nhõn kớch ng) hoc nu cú bng chng ca tn thng ct sng c v chng ch nh n g c M sn nhn giỏp c thc hin vi ng ni khớ qun s hoc ( sau ú s thc hin m khớ qun chun m bnh nhõn ó n nh) Awake nasotracheal: cú th cõn nhc trng hp np c bnh nhõn nghi ng tn thng ct sng Thỏm sỏt: phu thut sỏt c khuyn cỏo cho tt c c ỏc vt thng xuyờn qua c da c v i vo tam giỏc c trc, nhiờn, 40 -60% cho kt qu õ m tớnh Cho dự vic chn la ph u thut da trờn ng mch , nhng cú õm tớnh gi nhng tỏc gi ngh sỏt tt c cỏc trng hp tn thng vựng II ng mch cnh: cú la chn l tỏi cu trỳc vựng tn thng, t mnh ghộp hoc tht ng mch Cỏc bnh nhõn tỡnh trng hụn mờ hoc t qu nghiờm trng d o bớt tt ng mch cnh thỡ phu thut tỏi lp mch mỏu cho kt qu xu vỡ t l t vong >= 40%, nhiờn kt qu ca tht ng mch cũn t hn Phc hi cỏc tn thng c ngh nhng bnh nhõn khụng hay ch cú tn thng thn kinh ti thiu Tht ng mch cnh c ngh trng hp ang chy mỏu khụng th kho sỏt c v ó ỏp dng cho mt bnh nhõn b chy mỏu thm nhum ti vựng ỏy s ng mch t sng : tn thng ng mch t sn g thng c iu tr bng tht ng mch hn l sa cha trc tip, c bit xy ch y mỏu lỳc sỏt Nhng trng hp ớt khn cp hn ( vớ d dũ ng tnh mch) ũi hi phi cú hiu bit rừ rng ng mch t sng i bờn v kh nng y ng mch tiu nóo sau di cựng bờn t dũng chy ngc qua ng mch nn cn c quan tõm trc tht (ng mch bt thng chng ch nh thc 15% trng hp) ln tc u gn cú th thc hin bng li trc sau c c ũn ch m c búc tỏch xng c Bỡnh thng, ng mch t sng l nhỏnh u tiờn ca ng mch di ũn K thut ni mch cú th c la chn s dng, vớ d dựng loi búng cú th g bớt tt u gn hoc dựng coi l lm thuyờn tc cỏc gi phỡnh mch, cú th cng phi cn n lm tt u xa v iu ny ũi hi phu thut bc l v tht iu tr tt nht cho tn thng lm tt nghn ng mch t sng ti l ngang (foramen transversarium) thỡ cha bit, v cú th ũi hi ni tt ng mch nu tht ng mch khụng th thc hin c 25.11 IU TR LU DI BNH NHN CHN THNG C T SNG Hu ht nhng sau õy ó c nờu lờn nhiu ni cun s tay ny, nhng vỡ thớch hp cho bnh nhõn chn thng ct sng, nờn c nhc li thnh nhng on chuyờn bit: Tng phn x t ng tu: xem bờn di Xng lc ch, bao gm c t hoỏ bt thng cỏc vựng quanh khp : ct hoỏ s khp xy 15-20% bnh nhõn lit Loóng xng v góy bnh lý: xem trang 748 4 Co cng : xem trang 367 Rng ng ty: xem trang 349 Thuyờn tc tnh mch sõu: xem di õy v trang 25 Hi chng vai bn tay: cú th trỡ giao cm NHNG VN V KIM SOT Hễ HP TRONG CHN TH NG TY SNG Trong quỏ trỡnh c gng cai mỏy th bnh nhõn chn thng ty sng cú thụng khớ mc cao, nu i sang ng th Pulmonaidđ l loi ng cú ti CO2 thp thỡ cú th hu ớch hn Bnh nhõn b chn thng ty sng c cú xu hng b viờm phi nhiu hn bi vỡ thc t l mi s c gng ho sc bỡnh thng u bt ngun t cỏc c bng, nhng chỳng ó b lit TNG PHN X T NG TY Nhng c trng ch yu ỏp ng t ng quỏ mc vi nhng kớch thớch vụ hi bỡnh thng Xy ch nhng bnh nhõn tn thng ct sng trờn T6 Bnh nhõn than phin au u nhiu, bng mt, m hụi trờn vựng tn thng Cú th e tớnh mng, ũi hi nhanh chúng kim soỏt cao hu yt ỏp v tỡm kim loi tr nhng kớch thớch khú chu Cng gi l ri lon phn x t ng ty, tng phn x t ng tu l ỏp ng t ng quỏ mc ( thng giao cm chim u th) mt cỏch th phỏt cho nhng kớch thớch hu nh khụng cú hi nhng tỡnh bỡnh thng Xy 30% trng hp lit t chi v lit chi di nng ( t l ny cỏc bỏo cỏo ghi nhn dao ng t 66-85%), nhng khụng xy nhng bnh nhõn cú tn thng di T6 ( ch nhng bnh nhõn cú tn thng phớa trờ n ni xut phỏt ca nhng si i ca d i ni tng thỡ thiờn v xut hin tng phn x t ng ty v ni xut phỏt ny thng T6 hay thp hn) Hin tng ny him xy vũng 12 -16 tun u sau chn thng Trong sut cn, norepinephrine ( khụng p hi epinephrine) c tit Tng nhy cm vi norepinephrine cú th mt phn l mc catecholamines lỳc ngh ngi di mc bỡnh thng.Nhng ỏp ng hng nh ni mụi bao gm gión mch ( phớa trờn mc tn thng) v nhp tim chm ( nhiờn s kớch thớch giao cm cú th gõy nhp tim nhanh) Cỏc ngun kớch thớch gõy nhng cn tng phn x t ng tu: Bng quang: 76% ( ri lon trng lc 73%, nhim trựng ng niu 3%, si bng quang,) Hu mụn- trc trng: 19% ( phõn úng cht 12%, dựng tht thỏo hoc thuc nhột hu mụn 4%) Loột nm / nhim trựng da: 4% Thuyờn tc tnh mch sõu Linh tinh: mc ỏo qun cht hay dõy chõn, nhng th thut nh ni soi bng quang hay lm sch vt thng loột nm, ca lõm sng t ng dn lu trờn xng mu BIU HIN Tng huyt ỏp kch phỏt: 90% Lo õu Toỏt m hụi Dng lụng au u theo nhp Khỏm mt: gin ng t Nhỡn m Co rỳt mi mt hay mi mt chm chp Ban mt, c, thõn mỡnh: 25% Da di ni tn thng xanh tỏi ( co tht mch mỏu) Mch: nhp nhanh (38%) hay hi tng hn so vi bỡnh thng, nhp chm (10%) vt sm mu trờn mt v c: 3% Rung c cc b Tng trng lc c Cng dng vt Hi chng Horner Tam chng ( 85% trng hp): nhc u, tng tit m hụi, gión mch da LNG GI mt bnh cnh y ( vớ d: bnh nhõn lit t chi vi bng quang cng y cp tớnh), cỏc triu chng c chn oỏn rừ rng Nhiu c im cng thng cú bnh u t bo u sc ( pheochromocytoma) Kho sỏt mc catecholamin cho kt qu m õu thun, nhiờn chỳng cú th tng tng phn x t ng tu, phõn bit c im ca tng phn x t ng ty nh vo s hin din ca tng tit m hụi v bng mt s hin din ca xanh tỏi v co tht mch mỏu mt ni no ú trờn c th ( l nhng triu chng him gp bnh nhõn u t bo a sc) IU TR Ngay lp tc nõng u ging bnh nhõn lờn ( gim ỏp lc ni s), kim tra huyt ỏp mi phỳt Cỏc la chn iu tr: nhn bit v loi tr nhng kớch thớch khú chu A Chc chn rng bng quang trng (kim tra ng sonde tiu cú b xon hay b tt bi cn khụng) Chỳ ý: vic bng quang cú th lm trm trng thờm tng phn x t ng ty Cõn nhc chc hỳt trờn xng mu B Kim tra rut ( trỏnh thm khỏm hu mụn, vỡ cú th lm tr m trng thờm) n chn bng hoc ch p x quang kim tra ngc bng (tng phn x t ng nhng vic ny thng c gii quyt mt cỏch t ng m khụng cn phi can thip bng tay vo) C Kim tra da v múng chõn tỡm ch loột hay nhim trựng D G b nhng qun ỏo cht chi Tng huyt ỏp quỏ mc hoc khụng ỏp ng nhanh chúng cú th cn phi iu tr ngn nga co git v/hoc xut huyt nóo/bnh lý nóo tng huyt ỏp Cn phi chỳ ý ngn nga h huyt ỏp sau cn Thuc c dựng bao gm: nifedipine 10mg SL ngm di li Tiờm TM phetolamine (alpha cholinergic blocker) ( xem trang 469) hoc nitroprusside (Niprideđ) ( xem trang 4) Cõn nhc d iazepam (valiumđ) 2-5mg bm tnh mch ( < 5mg/phỳt) Lm g im co tht c võn v c trn (bao gm c vũng bn g quang), v cng gim lo õu PHềNG NGA Rut, bng quang tt v chm súc da l phng phỏp phũng nga tt nht Phũng bnh bnh nhõn tỏi phỏt cn Phenoxybenzamine ( Dibenzylineđ): l alpha block Khụng hu ớch cn cp tớnh Cú th khụng hiu qu cho kớch thớch alpha t hch giao cm nh catecholamine tun hon Bnh nhõn cng cú th b h huyt ỏp sau dũng giao cm gim xung Vỡ vy thuc ny c s dng ch cho nhng trng hp khỏng ( chỳ ý: s khụng tỏc ng n s tng tit m hụi, tit mụ hụi nh acetycholine lm trung gian) Thụng tin kờ toa: ngi trng thnh: khong an ton rng c trớch dn theo ti liu: trung bỡnh 20 -30mg ung BID Beta-blockers: cú th cn thit thờm vo vi alpha blockers trỏnh h huyt ỏp cú th cú kớch thớch th th beta Phenazopyridine (pyridiumđ): thuc gõy tờ ti ch c bi tit qua nc tiu, cú th lm gim kớch thớch thnh bng quang Tuy nhiờn, nguyờn nhõn chớnh gõy kớch thớch cn c iu tr nu cú th Thụng tin tin kờ toa: 20mg ung TID sau ba n, hm lng: viờn nộn 100mg, 200mg bin phỏp trit nh l: ct thn kinh giao cm, ct thn kinh chu hoc mu ct dõy õm, hoc tiờm alcohol vo ni ty mc, ó c ch trng quỏ kh, nhng hu nh khụng cn thit v cú th gõy nguy him cho phn x bi tit iu tr d phũng trc can thip ụi cn s dng thuc gõy tờ thm nhng vựng b mt cm giỏc chn thng ct sng gõy nờn Nifedipine 10 mg SL cng cú th cú hiu qu i vi tng phn x t ng ty quỏ trỡnh soi bng quang v cng dựng iu tr d phũng ... ta thng ngh ngh ngi ti ging -1 0 tun, sau ú ng vi ỏo np Gn õy hn, ch khuyn cỏo nm ngh ngi ti ging 10 -1 4 ngy Bnh nhõn nờn c mang np chnh hỡnh ct sng ngc -tht lng-cựng phự hp cú np bú ựi khụng... sng ngc -tht lng: thụng thng chn thng trc tip, thng khú phỏt hin trờn phim x -quang thng TN THNG NNG Phõn loi McAfee mụ t cú loi góy chớnh Mt h thng n gin húa vi loi sau ( xem bng 2 5-3 1) Góy... phộp Nờn mc ỏo np khong -6 thỏng, v chp X -quang cỏch h thng loi tr bin dng tin trin Nu cú ch nh phu thut, dựng np vis bt qua chõn cung bng li sau c nh lm cng on L4-S1 S DNG PHNG TIN TRONG