Cố định cột sống cổ

Cố đònh cột sống cổ lối sau nẹp vis Việc sử dụng nẹp vis lối sau để cố đònh cột sống cổ biểu tiến đáng kể việc xử trí bệnh nhân bò vững cột sống cổ Mặc dù lúc đầu mô tả dành cho điều trò bệnh nhân vững sau chấn thương, chúng sử dụng bệnh nhiễm trùng, u, thuốc Việc áp dụng nẹp vis tương tự mô tả ban đầu phổ biến Roy-Camille đơn giản kỹ thuật, cho phép bất động tức cột sống cổ mà không cần bất động bên phức tạp Halo vest, không phụ thuộc vào tính toàn vẹn sống mỏm gai Mặc dù lý tưởng dành cho vững sau thương tổn dây chằng mặt khớp, nẹp vis sử dụng cho vững sau chấn thương thân sống Trong việc bàn luận sau, bàn luận đánh giá xử trí ban đầu bệnh nhân bò thương tổn cột sống cổ, đònh mổ, kỹ thuật đặt nẹp chi tiết, mô tả chăm sóc sau mổ biến chứng việc đặt nẹp XỬ TRÍ BAN ĐẦU Xử trí ban đầu bệnh nhân bò gãy trật cột sống cổ mà cố đònh nẹp cột sống cổ lối sau giống bệnh nhân cố đònh theo phương pháp khác Sau thẳng hàng cột sống giải phẫu gãy nói chung đánh giá phim, bệnh nhân đặt móc kéo Gardner-Wells tongs Một vòng Halo ứng dụng phức tạp nói chung không sử dụng trừ bệnh nhân bâtư động Halo vest sau mổ Ban đầu kéo 10kg, tăng dần 2kg nắn trật tối đa 20kg Hiệu cách xử trí theo dõi phim XQ nghiêng trước tăng khối lương kéo Nếu bệnh nhân không nắn với khối lương này, nắn mở thường thường đạt cách dễ dàng lúc đặt nẹp Corticosteroid cho cách hướng dẫn trước ĐÁNH GIÁ HÌNH ẢNH HỌC Sau đánh giá ban đầu XQ thường, bệnh nhân nguyên vẹn thần kinh bệnh nhân có số chức thần kinh sót lại mức thương tổn nên tiếm hành chụp tủy sống đồ chụp CT sau tủy sống đồ MRI để đánh giá diện thoát vò đóa đệm chèn ép màng cứng mô mềm (Hình 1) Nếu làm MRI cần thiết phải xác đònh giải phẫu xương gãy CT với cửa sổ xương, cửa sổ xương nên thực để mô tả gãy xương bệnh nhân có thiếu hụt thần kinh hoàn toàn mức thương tổn, đánh giá giải phẫu xương CT đủ Chúng không tin giải áp phẫu thuật bệnh nhân có hiệu việc cải thiện chức thần kinh không đánh giá CT/tủy sống đồ MRI diện chèn ép liên tục xương mô mềm CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH ĐẶT NẸP LỐI SAU Đặt nẹp lối sau phương tiện hữu hiệu để đảm bảo vững cột sống cổ thương tổn (a)ảnh hưởng phần trước thân sống cấu trúc dây chằng kèm (b)ở phía sau ảnh hưởng tới mặt khớp bám dây chằng Đặt nẹp lối sau lý tưởng gãy sống gãy mỏm gai cấu trúc cột thép Hơn nữa, nẹp đặt hai bên quỹ đạo chuyển động, nên tạo vững xoay (rotational stability) lớn cố đònh vòng thép cấu trúc đường Về mặt lý thuyết, cố đònh lối trước phương pháp cố đònh ưu việt thương tổn thân sống so với đặt nẹp lối sau Tuy nhiên, thực tế nẹp lối sau phương tiện hiệu để cố đònh thương tổn thân sống Hơn nữa, việc áp dụng chúng đơn giản đòi hỏi mặt kỹ thuật so với trường hợp cắt thân sống cổ, ghép xương, đặt nẹp lối trước Trong thực tế làm vững hầu hết gãy trật cột sống cổ cách sử dụng nẹp lối sau ngoại trừ tình bàn luận Chống đònh đặt nẹp lối sau Nẹp vis lối sau chir nên sử dụng cẩn trọng bệnh nhân loãng xương, bệnh xương chuyển hóa, tình trạng viêm thân sống cứng khớp mà xương mềm khả lỏng vis nắn thất bại gia tăng Thêm vào, đặt nẹp lối sau không nên sử dụng thủ thuật xác đònh đơn độc bệnh nhân sót lại chức thần kinh chèn ép tủy sống trước kéo dài xương,đóa đệm, mô mềm (Hình 1) bệnh nhân giải ép lối trước kèm với ghép xương, thường bổ sung nẹp lối trước, phương tiện thích hợp để đạt mục đích kết hợp giải ép cố đònh Nẹp vis lối sau thường xuyên điều trò không hiệu dò tật gù cố đònh tiến triễn, bệnh nhân có rối loạn thông thường xử trí tốt lối trước với nắn gù kéo căng Caspar, ghép xương đặt nẹp lối trước Tuy nhiên, bệnh nhân có lẽ cần đặt nẹp ví lối sau thêm vào THỜI GIAN MỔ Chúng làm nỗ lực để thực mổ sớm Trên quan điểm kỹ thuật, trật khớp sót mặt khớp bò kẹt thường thường dẽ nắn ngày đầu sau chấn thương Trật tương tự không nắn mổ vài tuần sau chấn thương bệnh nhân bò thương tổn phần, phẫu thuật sớm nắn cố đònh có thuận lợi mặt lý thuyết để hạn chế thiếu hụt thần kinh Cố đònh sớm giảm nguy thương tổn thần kinh thứ phát chuyển động đoạn không vững bệnh nhân có thiếu hụt hoàn toàn, phẫu thuật sớm cho phép bệnh nhân cử động khỏi giường giảm thiểu biến chứng phổi Phẫu thuật trì hoãn ngày thường cho phép biến chứng nhiễm trùng biểu cản trở phẫu thuật nhiều tuần KỸ THUẬT MỔ Tư thế, Nội khí quản, Theo dõi Bệnh nhân đưa vào vòng mổ tư kéo tạ bệnh nhân có chức thần kinh bình thường chức sót lại mức thương tổn, điện cực theo dõi điện gợi đặt Tất bệnh nhân có chức sót lại nên theo dõi điện gợi trước mổ, bệnh nhân có điện ghi lại nghiên cứu phòng mổ Ưỡn cổ thường thường tư an toàn cho bệnh nhân bò gãy cột sống cổ thấp kiểu gấp Bởi đặt ống nội khí quản qua đường miệng thường thường theo tư ưỡn cổ, bệnh nhân thường thường nguy thương tổn thêm tủy sống ống nội khí quản Đặt nội khí quản sợi quang học đònh ưỡn chắn dẫn đến gia tăng trật khớp Nếu điện gợi cảm thân theo dõi, bác só gây mê nên nhớ nồng độ thấp thuốc hít dạng halogen nên sử dụng hầu hết bệnh nhân nên trù thuốc dãn cơ, narcotic, oxit nitrit Sau đặt nội khí quản đặt nẹp cổ bệnh nhân chuyển qua tư xấp Đầu giữ dụng cụ giữ đầu hình móng ngựa cố đònh giữ đầu đinh Chúng thích giữ đầu đinh Bởi vò cố đònh đáng tin cậy tránh vấn đề loét chèn ép mặt Chụp XQ để trì thẳng hàng Đặt vật đánh dấu cản quang thiết lập vò trí tốt để rạch da Bộc lộ Rạch da đường thành phần sau tầng sờ bộc lộ Cơ phải tách đủ xa đủ để bộc lộ toàn khối bên thân sống để sờ Nếu có nghi ngờ đến tầng gãy tầng trậ bộc lộ thành phần dau, phải chụp XQ tư nghiêng Nẹp vis Hiện thích nẹp Haid, làm titanium gồm hai, ba, bốn năm lỗ cố đònh một, hai, ba, bốn đoạn di động, theo (Hình 2) Khoảng cách từ trung tâm lỗ đến lỗ khác 13 15mm Nẹp hai lỗ có khoảng cách gian lỗ ngắn luôn quy cách để cố đònh đoạn di động Thỉnh thoảng nẹp ba lỗ với khoảng cách gian lỗ 15,5mm thó cần để cố đònh hai đoạn di động, nẹp với khoảng cách gian lỗ ngắn thường đủ Nếu nẹp bốn lỗ năm lỗ cần để cố đònh ba bốn đoạn di động, thiết nẹp với khoảng cách gian lỗ 15,5mm sử dụng Vis làm titanium dài 16mm đường kính 3,5mm Tuy nhiên nhiều hệ thống khác sẵn có đánh giá sử dụng tương lai Vì nhấn mạnh phần sau việc đặt nẹp hệ thống Đặt nẹp vis Nẹp giữ vò trí vis khối bên đoạn di động cố đònh Như đoạn di động C4-C5 cố đònh, vis đặt khối bên C4 C5 quan trọng nẹp vis đặt đối xứng Như nẹp hai lỗ sử dụng để làm khối bên C4 C5 bên trái, nẹp hai lỗ cúng đặt tầng bên phải Vào năm 1979, Roy-Camille cộng lần báo cáo việc sử dụng nẹp vis để cố đònh khối khớp bên Kỹ thuật họ khuyên bắt đầu vis vò trí trung tâm khối bên hướng trực tiếp vuông góc với mặt phẳng đốt sống nghiêng 100 Chúng thấy kỹ thuật tăng tính vững tư ưỡn 600 gấp 920 kỹ thuật ưu việt vòng thép qua mỏm gai Margel mô tả kỹ thuật cố đònh cột sống lối sau từ C3 đến T1 sử dụng nẹp móc Móc đặt mặt khớp dưới, vis đặt vào khối bên kỹ thuật bắt vis 1mm trung tâm khối bên nghiêng vis song song với mặt khớp nghiêng 300 Haid đề nghò kỹ thuật khoan bắt đầu 1mm trung tâm mặt khớp Sau khoan hướng 300 150 xuống Sự an toàn kỹ thuật xác đònh nghiên cứu xác An An kết luận từ C3 đến C6, góc 330 170 xuống dưới, với điểm bắt đầu 1mm trung tâm khối bên, lý tưởng Bởi lỗ vis đặt trung tâm khối bên, thiết bờ khối bên phải nhận Bờ bờ khối bên xác đònh dưới, lần lượt, mặt khớp, bên thung lũng làm mốc sống, va bên mép khối bên Một dùi dùng để tìm trung tâm kghối bên di chuyển 1mm vào trong, nơi mà lỗ nông khoan Một mũi khoan đường kính 2,7mm dùng để khoan khoan sâu 1cm khối khớp Khoan hướng trước 20-300 Hướng đảm bảo đầu vis nằm lỗ ngang động mạch đốt sống (Hình 3) Khoan hướng 150 xuống Khi dùng nẹp hai lỗ, lỗ trước tiên khoan bên bò nhảy trật nhiều Trật nắn cách khoan vào mặt khớp, cần Chúng nhấn mạnh vis đặt vào khối bên, diện mặt khớp bò gãy thường thường không cản trở việc đặt nẹp vis vào khối bên Sau nắn trật người phụ giữ nắn cách giữ thành phần sau kẹp Kocher Nẹp giữ chacư vào vò trí vis có chiều dài thích hợp đặt vào lỗ khoan tiện gai, cần, phụ thuộc vào hệ thống sử dụng Sau vis xiết chặt nẹp giữ chặt Thủ thuật tương tự làm bên Nếu nẹp ba bốn lỗ sử dụng, thủ thuật tương tự theo sdau ngoại trừ lỗ trung tâm khoan cuối sau nẹp giữ vò trí (Hình 2) Đặt nẹp khối bên cột sống cổ thích hợp để xử trí gãy trật từ C3 đến C7 Bởi giải phẫu T1 khác với đốt sống cổ, nẹp vis khối bên không nên dùng để xử trí vững trật tầng C7-t1 Mất vững sau chấn thương C2-C3 gặp thường thường xảy gãy kiểu treo cổ (hangman fracture) Trong tình này, cố đònh cần bệnh nhân xử trí tốt halo vest bệnh nhân bò vững C2-C3 nguyên nhân khác, nẹp vis lối sau có lẽ sử dụng để cố đònh Tuy nhiên, kỹ thuật đặt vis C2 khác đáng kể so với kỹ thuật sử dụng cột sống cổ trục Không giống đoạn cột sống lại, C2 có chân cung lớn dùng để bắt vis Điểm vào vis mặt trươ=cs khối bên Vis hướng xuống góc xấp xỉ 600 Mặt chân cung C2 mặt C2 đựơc cảm nhận cách dùng móc thần kinh (nerve hook) Lỗ khoan vis hướng bên bờ chân cung để tránh ống sống Nếu hướng vis hướng ngoài, đụng phải lỗ ngang gây thương tổn động mạch đốt sống Khi lỗ khoan, vis dài 20mm dùng để giữ nẹp vào C2 việc đặt vis vào C3 giiống mô tả đoạn văn trước Quyết đònh mổ: chiều dài nẹp vò trí nẹp Chi tiết kỹ thuật đặt nẹp ví lối sau rõ ràng đơn giản Tuy nhiên, đònh xem xét vò trí đặt nẹp số lượng đoạn di động cần cố đònh thường phức tạp hơn, quan niệm sai lầm vò trí đặt nẹp nguyên nhân trường hợp thất bại nẹp lỗi kỹ thuật Nẹp hai lỗ lý tưởng bệnh nhân trật trật mặt khớp đơn độc (Hình 4) Lúc phẫu thuật cần thiết phải bộc lộ đoạn di động kế cận Sự diện vững tầng nên xác đònh cách quan sát thương tổn phức hợp dây chằng mặt khớp cách đè vào khớp cách dùng kẹp kéo mỏm gai, đoạn di động thêm vào nên cố đònh nẹp dài Nẹp hai đoạn di động nên sử dụng có thương tổn đến thân sống dóa sống kế cận trật tầng Như có trật C5-C6 với thương tổn thân sống C5, cố đònh đoạn di động C5 đơn lẻ chắn dẫn đến vững muộn tầng C4 đặt nẹp từ C4 đến C6 tránh biến chứng (Hình 5) Khi có gãy khối bên chân cung, đặt nẹp khối bên không giữ vững liên kết với thân sống Trong tình đoạn di động kế cận thêm vào phải cố đònh Như có trật C5-C6 có gãy khối bên C5 kèm, đặt nẹp hai lỗ C5 C6 bất động đoạn di động bên bên khối bên nguyên Sự vững xoay (rotational stability) không đạt được, lỏng vis thẳng trục chắn xảy p dụng hệ thống dài từ C4 đến C6 cần tình (Hình 6) Nẹp ba lỗ thích hợp có vững hai đoạn di động Sự cần thiết cố đònh ba bốn đoạn di động dùng nẹp dài không thường xuyên; nhiên, cần thiết, cố đònh lối sau tốt đạt Chúng có lẽ đặc biệt hữu ích áp dụng cách dự phòng sau cát sống bệnh nhân cho bò gù XỬ TRÍ SAU MỔ Những bệnh nhân pjép khỏi giường ngày sau phẫu thuật Cổ bất động tháng dùng nẹp cổ Philadelphia Phim cột sống cổ nghiêng thực hai lần tuần đầu sau mổ hàng tháng đến lấy nẹp cổ Đau cổ tăng lên tăng thiếu hụt thần kinh tăng lên đònh khám lại với XQ cột sống cổ nghiêng Cuối tháng nẹp cổ bỏ phim tư gấp ưỡn cột sống cổ chụp BIẾN CHỨNG Mất thẳng trục Mất thẳng trục không thường xuyên sau cố đònh nẹp vis lối sau Nó có lẽ xảy tầng đặt nẹp tai đoạn di động Lỏng vis luôn gây thẳng trục tầng đặt nẹp xảy vài nguyên nhân Nếu vis đặt khối bên Không có đủ xương bên vis đẻ giữ Nếu vis xiết chặt mức, bò “tét’ lỏng ví tránh khỏi Nếu điều xảy vis nên đặt lại với vis 4,5mm đường kính Vis gây tét tránh cách vặn vis cuối ngón đầu ngón tay dụng cụng hướng dẫn vis Cuối cùng, xương mềm loãng xương bệnh xương chuyển hóa, lỏng vis chắn nên áp dụng phương pháp cố đònh cột sống khác (chẳng hạn vòng thép) Mất thẳng trục tầng kế cận tầng đặt nẹp xảy vững không nhân biết từ hình ảnh trước mổ đánh giá lúc mổ Mất vững gập góc muộn đặc biệt chắn xảy đóa đệm bò thương tổn tầng sừ (Hình 7) Nếu điều nhận biết trước mổ, nẹp phải dài xuống đoạn di động tương ứng với tầng có đóa đệm bò thương tổn Thương tổn tủy sống May thay, thương tổn tủy sống đặt nẹp lối sau Tất bệnh nhân có chức thần kinh bình thường sót lại tầng thương tổn xương nên theo dõi sử dụng điện gợi cảm thân ghi lại khuyến cáo phá hủy hoàn toàn thần kinh xắp xảy Tư bệnh nhân tư xấp sau đặt nội khí quản biểu thời gian đầy hiểm hoạ cho bệnh nhân bò vững cột sống; thực cẩn mô tả phần trước, không dẫn đến chức thần kinh Thương tổn thần kinh xảy diện thoát vò đóa đệm tủy sống bò chèn ép đóa đệm cột sống thao tác trình đặt nẹp thoát vò thêm Như thiết tất bệnh nhân nghiên cứu MRI CT/tủy sống đồ trước phẫu thuật để loại trừ thoát vò đóa đệm Thương tổn rễ thần kinh động mạch đốt sống Thương tổn rễ thần kinh động mạch đốt sống Chúng không gặp phải trường hợp đơn độc thương tổn đến cấu trúc đặt nẹp 100 bệnh nhân Thương tổn rễ không xảy vis hướng thẳng nghiêng 200, đảm bảo vis rễ rthần kinh kế cận Bằng cách hướng vis nghiêng 200 hơn, đầu vis động mạch đốt sống Trong nhiều trường hợp vis ngắn để đến động mạch đốt sống hướng vào nhiều ... nhớ nồng độ thấp thuốc hít dạng halogen nên sử dụng hầu hết bệnh nhân nên trù thuốc dãn cơ, narcotic, oxit nitrit Sau đặt nội khí quản đặt nẹp cổ bệnh nhân chuyển qua tư xấp Đầu giữ dụng cụ giữ... cổ trục Không giống đoạn cột sống lại, C2 có chân cung lớn dùng để bắt vis Điểm vào vis mặt trươ =cs khối bên Vis hướng xuống góc xấp xỉ 600 Mặt chân cung C2 mặt C2 đựơc cảm nhận cách dùng móc thần