Co giật nhãn cầu

25 221 0
Co giật nhãn cầu

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Thông tin tài liệu

Người dịch :BS Lê Trung Thứ CKI 2006 -2008 (Handbook of neurosurgery : Neurophthamology,Neurotology) CO GIẬT NHÃN CẦU Đó dao động nhòp nhàng mắt không tự ý, thường liên hợp Biểu phổ biến rung giật nhãn cầu giật mạnh ,trong hướng rung giật nhãn cầu hướng giật nhanh Co giật nhãn cầu theo hướng lên hướng chân trời thuốc an thần hay thuốc chống động kinh ,ngược lại co giât nhãn cầu theo hướng đứng dọc bệnh lý hố sau VỊ TRÍTỔN THƯƠNG CỦA CÁC DẠNG CO GIẬT NHÃN CẦU KHÁC NHAU co giật nhãn cầu bập bênh : chuyển động mắt lên xuống ngang Tổn thương não trung gian Có báo cáo với chèn ép giao thoa thò (thường kèm theo bán manh thái dương hai bên khối u yên ) co giật nhãn cầu hội tụ : mắt chuyển động hướng chậm sau co giật vào nhanh thường phối hợp với hội chứng Parinaud Có thể phối hợp với co giật nhãn cầu co rút (bên ) với vò trí tổn thương tương tự co giật nhãn cầu thể co rút : kết từ co tất vận nhãn Có thể kèm theo co giật nhãn cầu hội tụ Tổn thương mái não ( thường bệnh lý mạch máu u đặc biệt u tuyến tùng ) co giật nhãn cầu thể giật xuống : co giật nhãn cầu vói pha nhanh xuống mắt vò trí nguyên phát Hầu hết bệnh nhân có cấu trúc thương tổn hố sau , đặc biệt vùng chẩm cổ ,bao gồm dò dạng Chiari I , chèn ép thân ,u hố sau , rỗng hành tủy Ít xảy xơ cứng rải rác ,thoái hóa não tủy vài tình trạng chuyển hóa (hạ Mg ,thiếu thiamine,ngộ độc rượu điều trò với phenytoin ,carbamazepine,lithium ) co giật nhãn cầu thể giật lên : tổn thương hành não co giật nhãn cầu giạng xảy liệt mắt nhân Thương tổn cầu não co giật nhãn cầu Brun : thương tổn cầu hành co giật nhãn cầu tiền đình : thương tổn cầu hành co giật mắt :thương tổn tam giác rung giật Thương tổn đường dẫn tiểu não 10.co giật thay đổi chu kỳ : thương tổn FM tiểu não 11.co giật mạnh sóng vuông , co giật mạnh sóng vuông lớn 12.cử động mắt dạng co giật ( co giật nhãn cầu ) A Mắt lắc :thương tổn mái cầu não B Rối loạn điều chỉnh mắt : giử mắt lại bò vượt theo sau giảm linh động mắt vò trí tiêu điểm Thương tổn tiểu não đường dẫn C Mắt ping-pong (trang 122) D Mắt gạt nước (trang 122 ) PHÙ GAI THỊ Gọi tắt đỉa thò Được nghó ứ nước bào tương Một giả thuyết : gia tăng áp lực nội sọ truyền qua khoang nhện vỏ thần kinh thò giác đến vùng đỉa thò Gia tăng áp lực nội sọ xóa đập tónh mạch võng mạc áp lực truyền đến điểm nơi tónh mạch trung tâm võng mạc xuyên qua khoan nhện Phù gai thò lệ thuộc vào tỉ số áp lực động mạch áp lực tónh mạch ,tỉ số < 1.5 : thường phối hợp với phù gai thò với tỉ số cao Gia tăng áp lực nội sọ thường gây phù gai thò hai bên Phù gai thò xuất giống viêm thần kinh thò soi đáy mắt sau thường phối hợp với thò giác nhạy cảm với áp lực mức mắt Phù gai thò thường diễn 24- 48 h phát triển sau chòu gia tăng áp lực nội sọ Hiếm thấy xảy sớm khoảng 6h sau khởi phát , không sớm Phù gai thò không gây mờ thò lực giảm thò trường trừ nặng kéo dài Chẩn đoán phân biệt phù gai thò bên : Tổn thương chèn ép A u ổ mắt B u bao thần kinh thò C u thần kinh thò Viêm bất thường khu trú Hội chứng Foster Kennedy Bệnh thoái hóa myeline Gia tăng áp lực nội sọ với vài dạng tắc nghẽn phía xuất bình thường ngăn chặn truyền áp lực nội sọ đến đỉa thò Mắt giả ĐƯỜNG KÍNH ĐỒNG TỬ DÃN ĐỒNG TỬ(giao cảm) Các sợi dãn đồng tử xếp thành tia mống mắt Các sợi thần kinh giao cảm thứ xuất phát từ hạ đồi sau bên, xuống không bắt chéo mái bên não ,cầu não , hành tủy tủy sống cổ đến tế bào cột bên giửa tủy sống từ C8-T2 Tại chúng khớp với tế bào sừng bên cho neuron thứ hai Các neuron thứ hai vào chuổi dao cảm hướng lên không khớp thần kinh chúng đến hạch cổ , nơi chúng cho neuron thứ ba Các neuron thứ ba hướng lên với động mạch cảnh chung làm trung gian tiết mồ hôi mặt tách biệt với ống tai Phần lại theo động mạch cảnh vào xoang hang Một vài sợi theo dây V1 xuyên qua hạch mi đến dãn đồng tử mắt thần kinh mi dài Các sợi khác từ đông mạch cảnh với động mạch mắt đến phân bố tuyến lệ Muller CO ĐỒNG TỬ (phó giao cảm ) Các sợi co đồng tử xếp nhu vòng mồng mắt Các sợi trước hạch phó giao cảm xuất phát từ nhân Edinger-Westphal Chúng tiếp nối với hạch mi vá tỏa sau hạch chúng trongdây thần kinh sọ phân bố cho thắt đồng tử mi PHẢN XẠ ÁNH SÁNG VỚI ĐỒNG TỬ Trung gian bỡi que nón võng mạc chúng bò kích thích ánh sáng truyền qua sợi trục thần kinh thò giác Như đường dẫn thò giác ,các sợi võng mạc thái dương bên , ngược lại sợi võng mạc mũi bắt chéo giao thoa thò Các sợi phục vụ cho phản xạ ánh sáng bắt cầu qua thể gối bên đến khớp với phức hợp nhân mái trước não ụ Các neuron cài vào giửa liên kết nhân vận động phó giao cảm Edinger-Westphal Các sợi trước hạch dây thần kinh số đến hạch mi Phản xạ ánh sáng mắt thường kích thích co đồng tử đối xứng hai bên (đáp ứng bên gọi trực tiếp , đáp ứng đối bên liên liên ứng ) KHÁM ĐỒNG TỬ Khám đồng tử cách toàn diện bao gồm : đo kích thước đồng tử ánh sáng phòng đo kích thước đồng tử phòng tối ý phản ứng ánh sáng đáp ứng gần : cần thiết để kiểm tra phản ứng ánh sáng không tốt ,đồng tử thườngco lúc hội tụ , đáp ứng lớn phản xạ ánh sáng A tách ánh sáng gần : co đồng tử lúc hội tụ đáp ứng ánh sáng , kinh điển mô tả giang mai test ánh sáng nhòp nhàng : thay đổi ánh sáng từ mắt đến mắt di chuyển chậm ,chờ giây cho đồng tử dãn lại ( dãn sau khởi đầu co gọi đồng tử giải thoát tượng bình thường đáp ứng võng mạc ) Bình thường phản xạ ánh sáng trực tiếp liên ứng , phản xạ liên ứng mạnh trực tiếp (đồng tử lớn với chiếu sáng trực tiếp so với kích thước với đáp ứng liên ứng ) , khiếm khuyết hướng vào đồng tử THAY ĐỔI ĐƯỜNG KÍNH ĐỒNG TỬ ĐỒNG TỬ MARCUS GUNN Được biết khiếm khuyết vào đồng tử ,hay mù đồng tử Dấu hiệu : phản xạ liên ứng mạnh phản xạ trực tiếp Trái ngược với vài textbook mù không tổn thương mắt không nhiều ngyên nhân khác Sự hiên diện phản xạ liên ứng chứng bảo tồn dây bên phản xạ trực tiếp tổn thương Tốt phát với test ánh sáng chập chờn Nguyên nhân Thương tổn bên với bên phản xạ trực tiếp tổn thương ,trước giao thoa : võng mạc thần kinh thò xảy : A viêm thò giác viêm sau nhãn cầu : thường thấy xơ cứng rải rác xảy sau tiêm vacxin nhiễm virút thường phục hồi B chấn thương thần kinh thò : gián tiếp trực tiếp ĐỒNG TỬ KHÔNG ĐỀU Điểm chủ yếu : khiếm khuyết đường vào đồng tử kết hợp với đồng tử không cho thấy hai tổn thương biệt Chẩn đoán phân biệt : đồng tử không sinh lý : < 1cm đường kính giống phòng tối sáng Thấy khoảng 20% dân số (thường thấy người mống mắt sáng ) hội chứng Horner : gián đoạn đường giao cảm đến dãn đồng tử Ở đồng tử bất thường đồn tử nhỏ đồng tử Adie : xem bên liệt dây A bệnh thần kinh vận nhãn Nguyên nhân : đái tháo đường ,EtOH… B chèn ép : phình mạch a động mạch thông sau : phình mạch phổ biến gây chèn dây b chỗ chia đôi động mạch thân : chèn ép dây thoát vò hồi móc : xem bên chấn thương khu trú mắt :chấn thương gây liệt mắt xảy riêng rẽ thuốc đồng tử :( xem bên ) phân ly ánh sáng gần : xem bên A đồng từ Argyll Robertson : mô tả bệnh giang mai B hôi chứng Parinaud :tổn thương lưng não C bệnh thần kinh vận nhãn :tiểu đường ,EtOH… D đồng tử Adie :xem bên dươi E mắt giả ĐỒNG TỬ ADIE Một liệt mống mắt dẫn đến dãn đồng tử , tổn thương phó giao cảm sau hạch Do nhiễm virut hạch mi.Khi phối hợp với tất phản xạ gân xương gọi Holmes –Adie Tiêu biểu thấy phụ nữ độ tuổi hai mươi Khám đèn split cho thấy số phần mống mắt co phần khác không Những bệnh nhân biểu phânâ ly ánh sáng gần : kiểm tra với đáp ứng gần cần chờ vài giây Pilocarpine pha loãng (0.1-0.125%) kích thích phó giao cảm , gây co đồng tử đồng tử Adie tăng nhạy cảm cắt dây thần kinh ĐÁP ỨNG ĐỒNG TỬ VỚI THUỐC Xảy nhỏ thuốc dãn đồng tử Điều bò che lấp nhười chăm sóc khác không ý tác nhân dãn đồng tử dùng nhười chăm sóc sức khỏe cá nhân không để ý tác nhân dùng , scopolamine vào mắt bệnh nhân hay mắt họ Có thể kèm theo nhức đầu dãn đồng gây triệu chứng ,điều nhầm lẫn với phình động mạch thông sau Một thuốc gây dãn đồng tử gây dãn lớn (7-8mm) , thâm chí lớn dãn đồng tử chèn ép dây thần kinh số (5-6mm) Theo dõi : nhập viện theo dõi qua đêm đồng tử bình thường ,Có thể phân biệt dãn đồng tử với tổn thương dây thần kinh nhỏ 1% pilocarpine vào mắt ,thuốc gây dãn đồng tử không co , ngược lại với bên bình thường dãn đồng tử liệt dây co Dùng thuốc dãn đồng tử tạo dãn đồng tử Chỉ đònh :để giúp kiểm tra võng mạc Chú ý : khám giường để không thời gian tác dụng thùc Có thể che giấu dãn đồng tử từ chèn ép dây thần kinh thoát vò (xem trang 161) ý người chăm sóc khác va biểu đồ mà đồng tử cho thuốc gây dãn bao gồm thuốc thời gian dùng Cách dùng : gtt 0.5% 1% tropocamide gây tắc phó giao cảm đến đồng tử , tạo dãn đồng tử vài đến ngày Điều tranh cải với gtt 2.5% phenylephrine nhỏ mắt kích giao cảm CHÈN ÉP THẦN KINH VẬN NHÃN Chèn ép thần kinh số biểu lúc đầu dãn đồng tử vừa (5-6mm) Nguyên nhân bao gồm thoát vò hồi móc dãn động mạch thông sau ,túi phình chỗ chia đôi độn mạch thân Tuy nhiên 24h hầu hết ca có liệt vận nhãn (lé xuống và sụp mi ) Những đồng tử đáp ứng với chất dãn co đồng tử Mặc dù dãn bên đồng tử lúc bắt đầu thoát vò hồi móc , thực tế hầu hết bệnh nhân có dấu hiệu khác … thay đổi tình trạng tri giác (lơ mơ , kích thích ) trước chèn ép não xảy CHẤT GÂY TẮC NGHẼN THẦN KINH CƠ Do thiếu vắng receptor nicotinic mống mắt ,các chất gây tắc không khử phân cực pacuronium không thay đổi phản ứng đồng tử với ánh sáng ngoại trừ dùng liều lớn nơi vài noron thứ thư hai bò tắc HỘI CHỨNG HORNER Hội chứng Horner gây gián đoạn dẫn truyền giao cảm đến mắt mặt nơi đâu dọc theo đường dẫn Dấu hiệu bên liên quan với hội chứng Horner trình bày co đồng tử sụp mi lõm mắt sung huyết mắt giảm tiết mồ hôi mặt Co đồng tử hội chưng Horner Co đồng tử hội chứng Horner khoảng 2-3mm Điều thấy rỏ phòng tối mà bình thường gây dãn Sụp mi lõm mắt Sụp mi nguyên phát liệt mi mi Lõm mắt liệt Muller đóng góp tối đa 2mm sụp mi Sụp mi Horner môt phần , sụp mi hoàn toàn hiên diện yếu nâng mi mắt hôi chưng Horner GIẢI PHẨU Noron thứ (nơron trung tâm) : gián đoạn hạ đồi vá tế bào cột bên tủy sống C8-T2 Thường kèm theo bất thường thân não Nguyên nhân : nhồi máu tắc mạch ,rổng hành tủy ,u nhu mô Nơron thứ hai (trước hạch ) :gián đoạn tủy hạch cổ Nguyên nhân : cắt giao cảm bên ,chấn thương ngực nặng , u đỉnh phổi Nơron thứ ba : (sau hạch ) gián đoạn sau hạch cổ Loại thường Nguyên nhân : chấn thương cổ ,bệnh động mạch cảnh ,bất thường xương cổ ,migrain , u sọ Với liên quan sợi động mạch cảnh , giảm tiết mồ hôi không xảy bên mặt sợi đến tuyến mồ hôi mặt chạy dọc động mạch cảnh TEST THUỐC TRONG HỘI CHỨNG HORNER Thiết lập chẩn đoán Cocaine dùng chẩn đoán hội chứng Horner nghi ngờ Không có giá trò khu trú Cách dùng 1gtt 4% cocaine OU lập lại 10 phut Quan sát đồng tử 30 phút Cocaine ngăn cản NE lấy lại sau hạch chổ giao chất tác động thần kinh Trong hội chứn Horner không NE phóng thích cocaine không gây dãn đồn tử Nếu đồng tử dãn bình thường Horner Dãn chậm xảy ỏ Horner phần Vò trí tổn thương khu trú Vò trí thứ Horner thường kèm theo dáu hiệu khác hạ đồi ,thân não ,tủy sống Chẩn đoán phân biệt vò trí thứ hai ba : 1% hydroxyamphetamine phóng thích NE từ tận thần kinh chỗ giao tác động thần kinh gây dãn đồng tử ngoại trừ thương tổn nơron thứ ba HỆ THỐNG VẬN NHÃN NGOÀI Dây thần kinh sọ số chi phối thẳng giửa ,cơ thẳng ,chéo bên thẳng đối bên Dây thần kinh sọ số chi phối chéo đối bên Dây sọ số chi phối thẳng bên bên Thò trường trán mắt vùng vỏ não khởi phát cử động mắt tự ý đến vò trí đối diện nằm vùng Brodmann (ở thùy trán ,trước vỏ não vận động nguyên phát Các sợi hành vỏ não xuyên qua gối bao đến hệ lưới cầu não cạnh giửa gửi sợi đến phức hợp nhân duỗi bên cạnh bên qua bó dọc giửa đến nhân dây đối bên chi phối cho thẳng giửa đối bên Các sợi ức chế đến dây bên để ức chế thẳng giửa đối vận Vì hệ lưới cầu cạnh giửa phải điều khiển cử động mắt sang phải Liệt vận nhãn nhân Liệt vận nhãn nhân tổn thương bó dọc giửa đến nhân danïg tạo : mắt bên đến tổn thương dạng hoàn toàn nhằm cố đưa mắt sang bên đối diện nystagmus khép mắt đối bên thường yếu dạng hội tụ không tổn thương thương tổn bó dọc đơn độc Các nguyên nhân thường gặp liệt mắt nhân Xơ cứng rải rác : nguyên nhân phổ biến liệt mắt nhân hai bên người trẻ Tai biến thân não : nguyên nhân phổ biến lòêt mắt nhân bên người lớn tuổi LIỆT VẬN NHÃN Liệt vận nhãn rối loạn chức dây thần kinh sọ số bao gồm sợi ngoại biên gây co đồng tử (phó giao cảm ) sợi vận động đến hệ vận nhãn ,cơ thẳng trên, thẳng giửa , thẳng , chéo Liệt vận động thần kinh vận nhãn gây sụp mi lé mắt xuống Liên quan nhân dây thần kinh Chú ý : liệt dây thần kinh đơn độc lồi mắt 3mm thẳng dãn Liệt vận nhãn ảnh hưởng đồng tử Thường từ tổn thương mạch máu gây tắc thần kinh vận mạch gây thiếu máu nhồi máu trung tâm sợi giao cảm nằm ngoại biên dây thần kinh số Nguyên nhân bao gồm : bệnh thần kinh tiểu đường xơ vữa động mạch viêm động mạch thái dương liệt mắt tiến triển mãn tính thường hai bên chứng nhược Hiếm liệt vận nhãn ảnh hưởng đồng tử mô tả tổn thương trục nhồi máu não Liệt vận nhãn không ảnh hưởng đồng tử Chèn ép từ bên thường gây tổn thương đáp ứng đồng tử u : u phổ biến ảnh hưởng dây thần kinh A u nguyên sống B u màng não mặt dốc mạch máu : tổn thương mạch máu phổ biến A phình động mạch thông sau B phình chỗ chia đôi động mạch thân đoạn xa thoát vò hồi móc tổn thương xoang hang : thường gây thêm liệt dây thần kinh sọ ( V1, V2 , IV, VI ;) Theo kinh điển liệt dây thần kinh sọ sổ từ lớn lên phình mạch xoang hang không tạo dãn đồng tử bỡi phó giao cảm gây dãn đồng tử bò liệt Nguyên nhân khác gây liệt đồng tử Chấn thương , thoát vò hồi móc ,u tuyến yên lớn lên sang bên , bệnh Lyme ,tổn thương xoang hang : gây liệt thêm dây thần kinh sọ Tổn thương ổ mắt gây ảnh hưởng nhánh dây thần kinh số không đồng Thương tổn nhánh -> sụp mi tổn thương việc nâng lên , tổn thương nhánh -> gây tổn thương chèn ép ,phản ứng đồng tử liếc vào LIỆT DÂY Liệt thẳng Nguyên nhân liệt dây thần kinh bao gồm : bệnh mạch máu : bao gồm tiểu đường , viêm động mạch tế bào khổng lồ Hầu hêt ca phát tháng gia tăng áp lực nội sọ : bò bên Nguyên nhân bao gồm : chấn thương ,giả u tổn thương xoang hang :phình mạch , dò động mạch cảnh xoang hang viêm : A hội chứng Gradenigo B viêm xoang bướm u sọ : u nguyên sống mặt dốc , sacom sụn liệt giả lé : A bệnh mắt tuyến giáp : nguyên nhân phổ biến liệt dây mãn tính Có test áp lực đường dẫn dương tính B nhươc : đáp ưng với test edreophonium C tật lác mắt đứng dọc D hội chứng Duane E gãy thành ổ mắt với tổn thương thẳng sau chọc dò thắt lưng : không thay đổi bên gảy qua mặt dốc tự phát LIÊN QUAN THẦN KINH VẬN ĐỘNG NGOÀI Ổ MẮT Thương tổn vùng xoang hang liên quan với dây thần kinh sọ III, IV,VI,và V1,V2 vài nhánh dây V3 II Hội chứng khe ổ mắt : rôi loạn chức dây thần kinh III, IV ,VI ,V1 Hội chứng đỉnh ổ mắt : liên quan II, III, IV phần V1 Liệt dây thương tổn dội từ chấn thương vùng trán LIỆT CƠ MẮT GÂY ĐAU Đònh nghóa : đau rối chức vận động mắt ( liên quan nhiều dây thần kinh sọ III,IV,V VI) NGUYÊN NHÂN Trong ổ mắt A viêm giả u B viêm xoang kề C nhiểm trùng xoang nấm tạo hội chứng đỉnh ổ mắt , bệnh nấm Muco mũi não : viêm xoang với vòm đen không đau loét vách mũi vẩy với xâm lấn mạch máu bỡi nấm Mucorales , đặc biệt rhizopus Thường thấy bệnh tiểu đường bệnh nhân suy giảm miển dòch người khỏe mạnh Thường liên quan với xoang màng cứng gây huyết khối xoang hang D di E lymphoma khe ổ mắt / xoang hang trước A hội chứng Tolosa- Hunt B di C Ca mũi họng D lymlhoma E Herpes zoster F dò động mạch cảnh xoang hang G huyết khối xoang hang H phình mạch xoang hang vùng cạnh yên A u tuyến yên B di C Ca mũi hầu D nang niêm dòch xoang bướm E u màng não , u nguyên sống F viêm đỉnh xương đá hố sau A phình động mạch thông sau B phình động mạch thân hổn hợp A liệt mắt tiểu đường B liệt mắt đầu C viêm động mạch sọ D viêm màng não lao : gây liệt mắt , thường không hoàn toàn , hầu hết thừong liệt vận nhãn nguyên phát LIỆT CƠ MẮT KHÔNG ĐAU Chẩn đoánphân biệt : liệt măt tiến triển mãn tính : ảnh hưởng đồng tử , thường hai bên ,tiến triển chậm nhược chức : ảnh hưởng đồng tử , đáp ứng với edrophonium viêm : thường tạo triệu chứng hệ thống quan khác GIẢ U Được biết u hạt mãn tính Một bệnh lý viêm tự phát hốc mắt giống với giả u Thường hai bên Dấu hiệu tiêu biểu khởi phát lồi mắt nhanh ,đau (liệt mắt gây đau với song thò) Hầu hết liên quan khe ổ mắt Chẩn đoánphân biệt : Xem thương tổn ổ mắt trang 889 Điểm quan trọng bệnh Grave (GD) : biểu mô học GD phân biệt với giả u GD thường hai bên ĐIỀU TRỊ Khuynh hướng phẩu thuật gây tái phát tốt nên tránh Steroid chọn lựa điều trò Cách dùng 50-80 mg prednisone qd Các ca nặng bắt buột điều trò với 30-40 mg/ngày nhiều tháng Đièu trò xạ trò với 1000-2000 ras cần cho ca tăng sản lympho phản ứng HỘI CHỨNG TOLOSA-HUNT Viêm không đặc hiệu vùng khe ổ mắt thường lan rộng vào xoang hang với đặc điểm u hạt Mộc chẩn đoán loại trừ Có thể giả u ổ mắt thay đổi vò trí Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng : liệt mắt gây đau liên quan dây thần kinh ngang qua xoang hang Đồng tử ảnh hưởng triệu chứng từ vài ngày đến vài tuần thuyên giảm tự phát lại khiếm khuyết tái phát giảm theo nam tháng không liên quan hệ thống cải thiện với steroids : 60-80 mg prednisone PO q ngày , giảm ngày viêm thẳng viêm tiếp giáp ĐAU THẦN KINH CẬN SINH BA Ở NGƯƠI ĐỌC Hai thành phần chủ yếu : liệt giao cảm mắt bên(thường giảm tiết mồ hôi , hội chứng có thẻ có sụp mi) đau thần kinh sinh ba bên Vò trí giá trò : vùng kế bên thần kin sinh ba hố sọ Nguyên nhân thường xác đònh phình mạch chèn ép dây V1 với triệu chứn giao cảm HỘI CHỨNG GRADENIGO Ở đỉnh xương đá Viêm xươn chủm với liên quan đỉnh xương đá Thường thấy bỡi bác só tai mũi họng Tam chứng : liệt : viêm dây thần kinh số ống Dorello nơiø vào xoang hang từ đến đỉnh xương đá đau sau ổ mắt : viêm dây V1 chảy òch tai BỆNH HỌC THẦN KINH HOA MẮT VÀ CHÓNG MẶT Chẩn đoán phân biệt hoa mắt : gần với ngất : chồng lấp với ngất A tụt huyết áp tư đứng B tụt huyết áp tim loạn nhòp tim bệnh van tim C bất thường phế vò huyết quản D tăng nhạy cảm xoang cảnh thăng A khiếm khuyết cảm giác : bệnh thần kinh ngoại biên , tổn thương thò lực B thoái hóa não chóng mặt : cảm giác chuyển động A rối loạn chức tai viêm mê đạo bệnh Meniere chấn thương : dò nội bạch huyết thuốc : đặc biệt aminoglycoside chóng mặt tư lành tính : Các chóng mặt nặng đầu xoay vò trí Do calcium kết lại ống bán khuyên tư ïgiới hạn Không điếc giang mai thiếu đốt sống B rối loạn chức thần kinh tiền đình viêm thần kinh tiền đình :khởi phát chóng mặt đột ngột , cải thiện dần chèn ép a u màng não b u thần kinh thính giác : điều hòa tiến triển chậm thay chóng mặt nặng CT MRI thường bất thường C chóng mặt tư bất thường : mô tả bỡi Jannetta cộng , chóng mặt tư bất thường hay xảy rối loạn thăng ,gây nôn ói thường xuyên ,không có rối loạn chức tiền đình điếc .Đôi gây chèn ép mạch máu thần kinh tiền đình đáp ứng với giải áp vi mạch D rối loạn chức thân não bệnh mạch máu : triệu chứng tiền đình , triệu chứng tiền đình trội migrain : đặc biệt migrain động mạch thân bệnh thoái hóa myeline : xơ cứng rải rác thuốc : thuốc chống động kinh , rượu , thuốc an thần ,salycylate E rối loạn thực thể cột sống cổ :như viêm xươn khớp cổ mê sảng nặng : pgần lớn bệnh tâm thần Có thể bao gồm : A tăng thông khí B hạ dường huyết C bệnh lo âu D loạn chức thần kinh Cắt thần kinh tiền đình Mất hoàn toàn chức tiền đình bên tạo chóng mặt thoáng qua đối xứng đường vào tiền đình từ hai tai.Giảthuyết chế đền bù trung tâm tạo cải thiện triệu chứng Trong ca chức tiền đình bên ,cơ chế đền bù bò tổn thương.Cắt thần kinh tiền đình chọn lựa bên làm biến đổi dao động bất thường phần đến hoàn toàn đường vào làm thuận lợi việc đền bù Cắt thần kinh tiền đình chọn lựa hai bên thường gây biến chứng dao động nên tránh Chỉ đònh : Hai đònh cắt cho cắt thần kinh tiền đinh chọn lựa bệnh Meniere tổn thương tiền đình phần Cắt thần kinh tiền đình chọn lựa đinh cho ca khó chữa điều trò phẩu thuật không xâm lấn nghiên cứu tiền đình cho thấy rối loạn tiền đình tiến triển liên tục Cắt thần kinh tiền đình bảo tồn nghe tron bệnh Menire hiệu > 90% việc loại trừ chóng mặt bất thường không cải thiện ổn đònh với chuyển động đầu nhanh Đường phẩu thuật cắt dây thần kinh tiền đình chọn lọc sau mê đạo, đường sau tai : trước xoang sigmoid.Chọn lựa cho bệnh nhân với bệnh Meniere bệnh nhân túi nội bạch huyết trước cho phép cắt thần kinh tiền đình có chọn lọc lúc giải ép túi nội bach huyết Cho phép cắt sau xương đá bóc bỏ phần mềm ống bán khuyên túi nội bạch huyết Mở màng cứng giáp với phía trước bỡi ống bán khuyên sau ,sau bỡi xoang xichma Đóng kín màng cứng khó khăn sau sigmoid ,hố sau , đường chẩm : sau xoang sigmoid Đường tạo Dandy o83 kỷ nguyên trước vi phẩu thuật ,thường gây điếc tổn thương thần kinh mặt Ngày kết tốt với kỷ thuật vi phẩu Chỉ đònh cho ca khác bệnh Meniere mà không cần thiết xác đònh túi nội dòch Đây đường tốt xác đònh dây thần kinh hố sọ giữa, đường : sợi phân chia của tiền đình tách riêng từ sợi ốc tai ống tai gốc cầu tiểu não cho phép cắt hoàn toàn dây tiền đình Bất lợi :đòi hỏi cắt bỏ thùy thái dương ,không cho phép bộc lộ túi nội bạch huyết di chứng nguy tổn thương thần kinh mặt cao đường sau mê đạo Xem xét phẩu thuật phẩu thuật cắt thần kinh tiền đình chọn lọc thần kinh tiền đình phức hợp thần kinh màu xám so với dây ốc tai Chúng bò ngăn cách mạch máu nhỏ lõm bó thần kinh mặt : trắng phức hợp thần kinh nằm trước thần kinh điện dây thần kinh mặt nên làm kích thích trực tiếp xác đònh rỏ mạch máu diện dây thần kinh phải bảo tồn để giữ gìn nghe mặt phẳng phân chia xác đònh tiền đình ốc tai phân bó thần kinh chia túi nội mạch nằm đường giữa cạnh sau lỗ tai xoang sigmoid BỆNH MENIERE Có lẽ xáo trộn điều chỉnh dòch nội bạch huyết , kết dò vào bên khoang xung quanh mạch bạch huyết Tam chứng lâm sàng : chóng mặt nặng : thường triệu chứng sớm khó chòu Buồn nôn, nôn thường kèm đổ mồ hôi Các nặng gây kiệt sức Chóng mặt dai dẵng chí sau điếc hoàn toàn Thăng bình thường ù tai : thường mô tả âm nước thoát tiếng chuông nghe tần số dao động thấp : dao động khoảng thời gian từ vài tuần đến vài năm tiến triển đến điếc lâu dài không điều trò Thời gian : 5-30 phút Tần số :thay đổi từ đến hai năm đến nhiều lần tuần Hai typ nhỏ phân biệt với dạng cổ điển : Meniere tiền đình meniere ốc tai Hội chứng tự nhiên đặc trưng khoảng thời gian thuyên giảm Cuối chóng mặt tiên triển nặng DỊCH TỂ HỌC Tỷ lệ 1/ 100000 dân Hầu hết ca khởi phát 30-60 tuổi người trẻ nhười lớn tuổi Có thể bò hai bên 20% CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT chóng mặt tư lành tính : tự giới hạn , không điếc chóng mặt tư : chóng mặt thường xuyên rốiloạn thăng , nôn ói thường xuyên không rối loạn chức tiền đình điếc u thần kinh thính giác : thường thăng tiến triển chậm thay chóng mặt nặng ,CT MRI xác đònh chẩn đoán viêm thần kinh tiền đình : khởi phát chóng mặt đột ngột triệu chứng tiền đình trợi CHẨN ĐOÁN Rung giật điện nhãn cầu đồ với kích thích nhiệt hai bên cho thấy đáp ưng với nhiệt thính lực đồ : điếc tần số thấp phân biệt tốt , phục hồi độ lớn ,giọng yếu di test trở kháng BSAER cho thấy bình thường hình ảnh học : (CT,MRI) không tìm thấy ca hai bên huyết giang mai nên kiểm tra ĐIỀU TRỊ Điều trò nội khoa giảm tiêu thụ muối caffeine thuốc lợi tiểu :dùng ngày nghe rỏ A acetazolamide :500mg uống ngày tuần Không dùng tháng đâu thai kì chất ức chế tiền đình A Diazepam : có hiệu B meclizine :lòều chóng mặt người lớn phối hợp với hệ thống tiền đình 25-100 mg / ngày chia nhiều lần Liều bệnh nhân nôn 20-25 mg uống trước kích thích thuốc dãn mạch : làm gia tăng dòng máu đến ốc tai ,lượng CO2 hít vào 5-10% tốt Điều trò phẩu thuât Chỉ đònh cho ca không đáp ứng với thuốc Khi chức nghe đặc shunt nội mạch bạch huyết : đến xoang chủm đến khoang nhện Điều trò cho ca nghe 65% thành công Nếu triệu chứng giảm sau năm tái phát xem lại shunt nhỏ năm thi cắt thần kinh tiền đình cho trực tiếp corticosteroid vào tai cắt thần kinh tiền đình không chọn lọc A phẩu thuật cắt mê đạo B truyền gentamycine vào tai C cắt xuyên mê đạo dây thần kinh cắt thần kinh tiền đình chọn lọc :trang 590 KẾT QUẢ Đặt shunt nội mạch bạch huyết Chóng mặt Ù tai nghe p lực tai Cải thiện 79(70%) 53(47%) 19(17%) 57(51%) ổn đònh 33(29%) 49(43%) 50(45%) 24(21%) xấu không 10(10%) 39(35%) 31(21%) Kết từ 112 bệnh nhân đặt shunt nội mạch bạch huyết cho thấy bảng Cắt thần kinh Cắt thần kinh tiền đình ốc tai (dựa phẩu thuật hố sau bỡi Dandy toàn bó thần kinh cắt 587 bệnh nhân ,tất bò điếc sau mổ ) : 90% giảm chóng mặt ,5% không thay đổi 5% xấu ,9% liệt mặt ( 3% liệt mặt vónh viễn Cắt thần kinh tiền đình có chọn lựa :10% có cải thiện nghe , 28% không thay đổi ,48% xấu , 14% điếc Đường sau mê đạo : 32 bệnh nhân với hội chứng Meniere (25 thất bại với shunt nội mạch huyết ) khảo sát ,85% giảm chóng mặt hoàn toàn ,6% cải thiện ,9% không giảm Biến chứng tác động không mong muốn Bệnh nhân với chức tiền đình it trước mổ thường có khó khăn cấp cứu sau mổ cắt thần kinh tiền đình ,bệnh nhân với nhiều chức có xấu thoáng qua sau mổ chúng thích nghi Trong số 42 bệnh nhân có đường mổ sau mê đạo : ca điếc , yếu mặt ,một ca dò dòch não tủy phải mổ lại ca viêm màng não với kết tốt , Đối với ca thất bại sau mổ , kiểm tra rung giật điệ nhãn cầu đồ Nếu chức thần kinh tiền đình biểu phẩu thuật ,cắt thần kinh chưa hoàn toàn xem xét phẩu thuật lại LIỆT THẦN KINH MẶT Liệt thần kinh mặt nặng phân loại theo thang điểm House Brakmann VỊ TRÍ THƯƠNG TỔN Liệt mặt trung tâm Bề mặt vỏõ não cử động mặt xảy dãy vận động dọc theo rãnh bên Chìa khóa chẩn đoán liệt trung tâm liệt ngoại biên liệt ngoại biên : liệt mặt phần biểu hiên cảm xúc mặt Liệt mặt nhân Nhân vận động thần kinh nằm chỗ giao cầu hành Các sợi vận động lên cầu não tạo dạng cong sắc xung quanh nhân dây thần kinh tạo u lên thấy sàn não thất Liệt nhân dây dẫn đến liệt tất chức vận động thần kinh Trong liệt nhân dây mặt , dấu hiệu thần kinh khác thường xảy từ cấu trúc thần kinh kề bên có liên quan bỡi diễn tiến bên ( đột q , u ) ,hội chứng MillardGubler có liệt dạng bên + yêu chi đối bên U xâm lấn vào san não thất gây liệt nhân dây mặt Tổn thương thần kinh mặt Thần kinh từ thân não giao cầu hành nơi có liên quan u góc cầu Thần kinh vào phần trước lỗ ốnh tai Hạch gối nằm tron thùy thái dương Nhánh từ hạch thần kinh đá mặt lớn xuyên qua hạch vòm miệng chân bướm phân bố thần kinh cho niêm mạc mũi vòm miện tuyến lệ mắt , thương gần điểm tạo khô mắt Nhánh kế tiêp nhánh đến bàn đạp ,thương tổn gần điểm gây tăng thính lực Kế tiếp dây chằng màng nhó liên kết thần kinh mặt mang lại vò giác từ hai phần ba trước lưỡi Bể sàn sọ tổn thương thần kinh xa điểm Đi theo dây chằng màng nhó sợi đến tuyến lưỡi xương hàm Thần kinh mặt thoát từ sọ lỗ trâm chũm Rồi vào tuyến mang tai nơi cho nhánh đến mặt : thái dương , gò má ,miệng ,hàm ,cổ Thương tổn tuyến gần tai liên quan vài nhánh NGUYÊN NHÂN Các nguyên nhân tạo liệt mặt liệt bell herpes zoster tai chấn thương :bễ sàn sọ sanh : A bẩm sinh liệt mặt hai bên : ảnh hưởng mặt phía phía liệt mặt hai bên bẩm sinh loạn dưỡng trương lực phần cánh tay vai mặt B chấn thương viêm tai : với viêm tai cấp ,liệt mặt thường cải thòên với kháng sinh ,can thiệp phẩu thuật viêm tai nung mủ mãn tính cần liệt mặt trung tâm liệt mặt nhân u : thường gây điếc liệt mặt tiến triễn chậm A hầu hết schannoma lanh tính dây thần kinh mặt dây thính giác di ác tính đến thùy thái dương U dây thần kinh mặt chiếm 5% liệt dây thần kinh mặt ngồi biên , liệt có khuynh hướng tiến triển từ từ B u mang tai liên quan với mộ t vài nhánh sarcoidosis thần kinh : dây dây sọ bị ảnh hưởng nhiều tiểu đường : 17% bệnh nhân > 40 tuổi với liệt thần kinh mặt ngoại biên có bất thường với test dung nạp glucose Tiểu đường tăng nguy 4.5 lần liệt thần kinh ngoại biên so với khơng tiểu đường 10 bệnh Lyme : bệnh xoắn khuẩn ,liệt mặt hai bên tiêu chuẩn 11 hội chứng Guillain –Barré ; liệt mặt hai bên xảy khoảng 50% ca tử vong 12 đơi thấy hội chứng Klippel- Feil LIỆT BELL Liệt Bell liệt mặt tự p hát ngun nhân phổ biến liệt mặt Tỉ lệ 150-200/ triêu dân/năm Ngun nhân : liệt thần kinh gọi liệt Bell khơng biết ngun nhân liệt thần kinh mặt ngoại biên khơng có dấu thần kinh khác ( liên quan thần kinh sọ khác ) biểu hệ thống ( sốt ,tiểu đường ,tăng huyết áp ) Vì liệt Bell bệnh tự phát chẩn đốn loại trừ Hầu hết ca biểu viêm đa dây thần kinh hủy myeline virus thường herpes simplex Liệt thần kinh mặt bệnh Lyme nhận dấu hiệu lâm sàng Dấu hiệu nặng phân loại thang điểm House Brackmann Biểu Tiền triệu vi rút thường : đau ,tăng giảm dị cảm đối dây thần kinh sinh ba ,buồn nơn nơn ,tiêu chảy Liệt khơng hồn tồn (typeI) hồn tồn lúc khởi phát 50% (type II) lại khởi phát hồn tồn tuần Thường biểu tù gần đến xa : nhánh vận động tới dây màng nhĩ (mất vị giác giảm tiết nước bọt ) nhánh bàn đạp (tăng thính lực) đến hạch gối (giảm nước mắt ) Triệu chứng phối hợp biểu bảng thường thấy khơng phải ln ln Bọng nước Herpes zoster phát triễn 4% bệnh nhân 2-4 ngày sau khởi phát liệt 30% bệnh nhân 4-8 ngày sau khởi phát Giai đoạn phục hồi chảy nước mắt nhiều xảy Triệu chứng % Đau mặt sau tai 60% Loạn thính lực 57% Tăng thính lục 30% Giảm nước mắt 17% Tiên lượng Tất ca cho thấy có vài hồi phục Mức hồi phục : 75 -80% ca hồi phục hồn tồn ,10% phần ,còn lại hồi phục Nếu hồi phục bắt đâu ngày 10-21 khuynh hướng hồn toan ,3-8 tuần -> khá, 2-4 tháng -> hồi phục Nếu liệt hồn tồn lúc khởi đầu 50% hồi phuc khơng hồn tồn ,Các ca liệt khơng hồn tồn lúc khởi đầu khơng tiến triển đến liệt hồn tồn ->hồi phục hồn tồn ,liệt khơng hồn tồn lúc khởi đầu tiến triển đến liệt hồn tồn -> hồi phục hồn tồn 75% Tiên lượng xấu phối hợp với : tăng thính lực ,giảm nước mắt ,tuổi >60 ,tiểu đường ,tăng huyết áp ,loạn thần kinh chức ,đau mặt tai rễ Điều trò Các bệnh nhân với liệt thần kinh mặt ngoại biên nên kiểm tra giai đoạn sớm kết lạc quan Chẩn đoán điện : EMG phát điện dây thần kinh,hổ trợ tiên lượng Nghiên cứu dẫn truyền thần kinh : kích thích điện dây thần kinh mặt gần lỗ mõm trâm chũm ghi điện mặt Bảo vệ mắt :bảo vệ mắt cần thiết Nước mắt nhân tạo dùng ban ngày ,mỡ tra mắt dùng ban đêm ,tránh ánh sáng chói Corticoid : giảm đau liệt Bell Prednisone dùng thường xuyên giảm số bệnh nhân với đứt dây thần kinh hoàn toàn Phẩu thuật giải ép : bàn cải Nghiên cứu xác đònh chưa làm Ít dùng Chỉ đònh bao gồm Thoái hoá thần kinh mặt hoàn toàn đáp ứng với kích thích thần kinh Tổn thương tiến triển đáp ứng với kích thích thần kinh tiến triển lâm sàng test thần kinh sau tuần LIỆT THẦN KINH MẶT TAI DO HERPES ZOSTER Các triệu chứng nặng liệt Bell ,bóng nước herpes thường diện kháng sinh điều trò virus varicella-zoster phải tăng lên.Các bệnh nhân có nguy cao thoái háo thần kinh mặt ĐIỀU TRI PHẨU THUẬT LIỆT MẶT Đối với ca tổn thương khu trú thần kinh mặt( chấn thương ,tổn thương lúc phẩu thuật u góc cầu Tái tạo động học cách nối dây thần kinh xem hẳn so phương pháp tónh Đối với nguyên nhân tổn thương khu trú liệt Bell phương pháp tónh ứng dụng Tổn thương chức thần kinh khômg thể phục hồi mặt bò teo xơ hoá Điều trò phẩu thuật bao gồm : thương tổn sọ đến thần kinh mặt (trong phẩu thuật u góc cầu ) A thời gian thời điểm lấy u : kết tốt đạt với Grade III House –Brackmann Phẩu thuật thất bại tạo kết tốt 33% trường hợp kiểu trì hoãn , đặc biệt thần kinh sót lại giải phẩu B kỹ thuật: nối trực tiếp : khó khăn chất mỏng manh dây thần kinh mảnh ghép :dùng cho thần kinh lớn tai ,bắp chân nối thần kinh mặt sọ A nối thần kinh hạ thiệt vơi thần kinh mặt B nối thần kinh phụ với thần kinh mặt C nối thần kinh hoành với thần kinh mặt D nối thần kinh thiệt hầu với thần kinh mặt E mảnh ghép ngang : kết không tốt phương tiện tónh học A dòch huyền phù mặt : với polypropylene B kỹ thuật đóng mắt khâu dính mi : phần hay hoàn toàn vàng làm nặng mi mắt vòng thép không rỉ mi mắt Thời gian phẩu thuật Nếu thần kinh mặt biết gián đoạn phẩu thuật điều trị sớm định Khi tình trạng thần kinh khơng biết liên tục khơng có chức ,sau nhiều tháng theo dõi đo điện thấy có hồi phục tự phát ,mọi cố gắng nối thần kinh giai đoạn trễ có hội hồi phục teo thần kinh mặt NỐI THẦN KINH HẠ THIỆT VỚI THẦN KINH MẶT Khơng thể sử dụng hai bên bệnh nhân liệt mặt hai bên bệnh nhân liệt thần kinh sọ thấp Mặc dù có số đề nghị trái ngược hi sinh dây 12 tạo vài di chứng (teo lưỡi ,khó khăn việc nhai nói nuốt chiếm 25% ca) Hiệu khơng lí thuyết Tránh thất vọng nặng ,bệnh nhân phải hồn tồn hiểu tác dụng phụ cử động mặt bình thường với n hững cử động tự ý Thường thực nối kết nhánh xuống thần kinh thiệt với nhánh xa thần kinh hạ thiệt giảm teo lưỡi Teo giảm cách dùng miếng ghép bao trùm mà khơng làm gián đoạn hồn tồn thần kinh 12 Kỷ thuật đặt miếng ghép bao phủ : bảo tồn thần kinh 12 (giảm tối thiểu cắt mơn ,cắt thân kinh 12 từ nhánh xa đến nhánh xuống) A dùng mảnh ghép bao thần kinh da B dùng mảnh ghép bao giửa lấy phần thái dương thần kinh khỏi ống fallop nối dùng cắt xéo nối với phần bên dây 12 Kết Kết tốt thực sớm ,mặc dù kết tốt xảy đến 18 tháng sau chấn thương Trong 22 ca ,64% có kết tốt ,14% , 18%xấu ,1 bệnh nhân khơng có chứng tái phân bố thần kinh , Trong 59% ca ,bằng chứng tái phân bố thần kinh thấy -6 tháng lại bệnh nhân cải thiện tái phân bố thần kinh ghi nhận tháng Hồi phục cử động trán xảy 30% Hồi phục giọng có trước cử động khoảng tháng NỐI THẦN KINH MẶT VỚI THẦN KINH PHỤ Đầu tiên mơ tả 1895 ngài Charles – Balance Phải hi sinh vài cử động vai dùng lưỡi Một vài chức quan trọng vai bị đau kỷ thuật dùng dùng nhánh ức chủm thần kinh 11 ,tuy nhiên vấn đề khơng xảy phần lớn bệnh nhân chí dùng nhánh lớn ĐIẾC Hai loại giải phẩu : dẫn truyền tiếp nhận điếc dẫn truyền A bệnh nhân có khuynh hướng nói bình thường nói nhỏ B dấu hiệu : test Rinne với tần số rung âm thoa 256 Hz âm tính test Weber lệch bên điếc trở kháng tai giửa bất thường C ngun nhân : cản trở dối với cử động xương nhỏ ,bao ồm viêm tai giửa với chảy dịch tai giửa , xơ cứn tai g điếc tiếp nhận : bệnh nhân có khuynh hướng nói lớn A dấu hiệu lâm sàng : test Rinse dương tính test Weber lệch bên tai lành B phân chia thêm thành thần kinh cảm giác cảm giác : tế bào lơng bên ngồi ốc tai Ngun nhân : tổn thương ốc tai từ tiếng ồn ,thuốc độc cho tai ,thối hóa tuổi già ,viêm mê đạo virut Phân biệt lời nói tương đối bảo tồn thần kinh : chèn ép dây thần kinh sọ số Ngun nhân : u góc cầu Tiêu biểu phân biệt lời nói tỉ lệ với bất thường thính lực đồ Điếc thần kinh cảm giác phân biệt phát thính giác Sự gia tăng ngưỡng phản xạ gân bàn đạp q tỉ lệ bất thường thính l ực đồ nghi ngờ cao thương tổn sau tai ...6 co giật nhãn cầu giạng xảy liệt mắt nhân Thương tổn cầu não co giật nhãn cầu Brun : thương tổn cầu hành co giật nhãn cầu tiền đình : thương tổn cầu hành co giật mắt :thương tổn... rung giật Thương tổn đường dẫn tiểu não 10 .co giật thay đổi chu kỳ : thương tổn FM tiểu não 11 .co giật mạnh sóng vuông , co giật mạnh sóng vuông lớn 12.cử động mắt dạng co giật ( co giật nhãn cầu. .. nhân bên người lớn tuổi LIỆT VẬN NHÃN Liệt vận nhãn rối loạn chức dây thần kinh sọ số bao gồm sợi ngoại biên gây co đồng tử (phó giao cảm ) sợi vận động đến hệ vận nhãn ,cơ thẳng trên, thẳng giửa

Ngày đăng: 08/05/2017, 09:02

Từ khóa liên quan

Tài liệu cùng người dùng

  • Đang cập nhật ...

Tài liệu liên quan