Tinh hoàn ẩn

1 TINH HỒN ẨN I MỞ ĐẦU Tinh hoàn ẩn dò tật bẩm sinh thường gặp trẻ em nam Danh từ “tinh hoàn ẩn” - nguyên thủy dùng để trường hợp tinh hoàn nằm ổ bụng Về sau người ta thường dùng thuật ngữ tinh hoàn không xuống bìu (undescended testis) để trường hợp tinh hoàn nằm vò trí bất thường bao gồm tinh hoàn ẩn tinh hoàn lạc chỗ Tinh hoàn ẩn: tinh hoàn dừng lại đường di chuyển tinh hoàn từ bụng xuống bìu thời kỳ bào thai Tinh hoàn lạc chỗ: tinh hoàn nằm vò trí bất thường không nằm đường từ bụng xuống bìu tinh hoàn thời kỳ bào thai Tinh hoàn di động hay tinh hoàn co rút (retractile testis): tinh hoàn xuống bìu di chuyển tự bìu ống bẹn, bò lạnh hay lo sợ, phản xạ bìu làm tinh hoàn bò co rút lên Không có tinh hoàn hay vắng tinh hoàn (vanishing testis): - Có thể tổn thương mạch máu nuôi tinh hoàn, xảy thời kỳ bào thai: II SUẤT ĐỘ VÀ PHÂN LOẠI A SUẤT ĐỘ Tinh hoàn không xuống bìu chiếm 3-5% trẻ sơ sinh nam đủ tháng, trẻ sinh thiếu tháng tăng lên đến 30% Sự xuống bìu tinh hoàn tiếp tục xảy năm đầu đời sống, chủ yếu tháng đầu sau sinh nên số lớn tinh hoàn ẩn tự xuống bìu Sau tuổi khả xuống gần không nên suất độ bệnh trẻ sau tuổi thấp so với trẻ sơ sinh với suất độ người lớn 0,8-1% Một số yếu tố ảnh hưởng làm tăng tần suất mắc bệnh như: trẻ sanh non, trẻ sinh nhẹ cân, trẻ sinh đôi, mẹ dùng estrogen tháng đầu thai kỳ B PHÂN LOẠI Phân loại theo chế sinh bệnh Chia làm loại là: Tinh hoàn ẩn tinh hoàn lạc chỗ (hình 1.1) TINH HOÀN ẨN TINH HOÀN LẠC CHỖ Tinh hoàn ẩn ổ bụng Tinh hoàn ẩn ống bẹn Tinh hoàn ẩn bìu Lạc chỗ xương mu Lạc chỗ cân nông Lạc chỗ tầng sinh môn Lạc chỗ mặt đùi Lạc chỗ vách bìu Hình 1.1: Vò trí tinh hoàn ẩn tinh hoàn lạc chỗ thường gặp “Nguồn: Gill B, Cryptorchidism, Pediatric urology, 1997” Phân loại dựa vào vò trí tinh hoàn Tinh hoàn ẩn sờ thấy (palpable): tinh hoàn ẩn nằm thấp, sờ thấy qua khám lâm sàng: tinh hoàn ẩn ống bẹn, lỗ bẹn nông hay tinh hoàn lạc chỗ Thể chiếm 70-90% tinh hoàn ẩn [94] Tinh hoàn ẩn không sờ thấy (impalpable): tinh hoàn ẩn nằm cao, sờ thấy qua khám lâm sàng: tinh hoàn ẩn ổ bụng hay lỗ bẹn sâu Tinh hoàn thể cao chiếm tỉ lệ từ 10-30% [94] Tinh hoàn ẩn bên chiếm 1/3 tổng số tinh hoàn ẩn Trong ẩn bên, bên phải thường gặp bên trái theo tỉ lệ tương ứng 70% 30% III MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ PHÔI THAI HỌC A SỰ TẠO TINH HOÀN Vào tuần thứ 7, thai có nhiễm sắc thể 46 XY, tác động yếu tố TDF (Testis Determining Factor) gen SRY (Sex determining Region of chromosome Y), tuyến sinh dục biệt hóa thành tinh hoàn phôi lúc phát triển theo hướng nam Vào tuần lễ thứ 8, tinh hoàn hình thành có loại tế bào: tế bào mầm (tạo tinh nguyên bào tinh trùng sau), tế bào Sertoli ống sinh tinh (tiết AMH) tế bào Leydig (tiết Testosteron) - AMH (Anti Mullerian Hormon): ức chế biệt hóa ống Muller thành đường sinh dục phận sinh dục nữ - Testosteron: kích thích ống Wolff biệt hóa thành mào tinh, ống dẫn tinh, túi tinh ống phóng tinh Đồng thời tác động men 5α-reductase (được tiết từ tế bào xoang niệu dục phận sinh dục ngoài) chuyển hóa Testosteron thành Dihydrotestosteron (DTH) giúp phát triển phận sinh dục theo hướng nam B SỰ DI CHUYỂN XUỐNG BÌU CỦA TINH HOÀN Tinh hoàn hình thành nằm vùng thắt lưng cạnh trung thận, sau phúc mạc Vào tháng thứ thai kỳ, tinh hoàn bắt đầu di chuyển xuống bìu gia tăng tốc độ tháng cuối Tinh hoàn qua ống bẹn vào tuần thứ 28 vòng đến ngày xuống đến bìu khoảng tuần sau - tuần thứ 32 Cơ chế tượng di chuyển xuống bìu tinh hoàn thật chưa sáng tỏ, người ta thấy Testosteron nội tiết tố hướng sinh dục (LH, FSH) đóng vai trò quan trọng Ngoài số yếu tố khác vai trò dây chằng bìu, áp lực ổ bụng, thần kinh sinh dục-đùi, bìu, trưởng thành mào tinh … C NGUYÊN NHÂN TINH HOÀN ẨN Nguyên nhân xác gây nên bệnh tinh hoàn ẩn chưa biết rõ, số giả thuyết như: Rối loạn trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến sinh dục, sai lệnh tổng hợp Testosteron, hội chứng giảm khả cảm nhận thụ thể Androgen, tăng Estrogen, bất thường dây chằng tinh hoàn-bìu, bất thường mào tinh hoàn, giảm áp suất ổ bụng… Ngoài yếu tố học làm cản trở di chuyển tinh hoàn như: cuống mạch máu tinh hoàn ngắn, xơ hoá vùng ống bẹn… Một số bệnh lý thường kèm với tinh hoàn ẩn: lỗ tiểu đóng thấp, hội chứng tinh hoàn nữ hoá, lưỡng giới giả nam… số bất thường khác liên quan đến di chuyển tinh hoàn: Thoát vò bẹn gián tiếp bẩm sinh, tràn dòch tinh mạc, nang nước thừng tinh IV DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN CỦA TINH HOÀN ẨN Tinh hoàn ẩn không điều trò xảy nguy sau: a Biến đổi mô học vô sinh: Bình thường tinh hoàn nằm bìu, nơi có nhiệt độ thấp nhiệt độ thể 2-3oC Trường hợp tinh hoàn ẩn nằm cao ống bẹn hay ổ bụng (nơi nhiệt độ cao nhiệt độ bìu), dòng tế bào sinh tinh (tế bào mầm) nhạy cảm với nhiệt độ thoái hoá nhanh chóng từ năm thứ trở Riêng tế bào Leydig chòu đựng tốt với thay đổi nhiệt độ 4 B Ung thư tinh hoàn: Khả ung thư tăng từ 10 - 20 lần so với tinh hoàn xuống bìu,ä Tinh hoàn ẩn nằm cao, tỉ lệ ung thư tăng, khả xảy tinh hoàn ẩn ổ bụng cao gấp – lần so với tinh hoàn ẩn vò trí khác C Thoát vò bẹn Ở bệnh nhân tinh hoàn ẩn, khoảng 90% có tồn ống phúc tinh mạc không điều trò, khả bò thoát vò bẹn gián tiếp tăng cao D Nguy xoắn tinh hoàn Khả xoắn tinh hoàn tăng cao thiếu kết dính tinh hoàn vào bìu bất thường mạc treo tinh hoàn hay bất thường dây chằng tinh hoàn-bìu E Nguy chấn thương tinh hoàn Tinh hoàn ẩn vùng ống bẹn hay lỗ bẹn nông thường dễ bò chấn thương phía sau tinh hoàn xương mu F nh hưởng tâm sinh l Những biến đổi tâm sinh lý thường xảy vào giai đoạn dậy Vấn đề lo lắng bệnh nhân gia đình bệnh tinh hoàn ẩn có ảnh hưởng đến khả quan hệ tình dục? bệnh nhân có hay không? V CHẨN ĐOÁN TINH HOÀN ẨN A LÂM SÀNG Cần khám bệnh nhân nhiều tư (đứng nằm) với tay ấm phòng kín, tránh làm bệnh nhân hoảng sợ Nên khám bụng bệnh nhân trước, vừa khám vừa hỏi để nâng bìu không co lại, khám vùng bẹn cách vuốt ngón tay dọc theo ống bẹn từ xuống Đối với tinh hoàn ẩn khám thấy bìu phát triển Khi khám cần xác đònh: tinh hoàn ẩn bên hay bên? có sờ tinh hoàn hay không? Ngoài cần tìm bất thường khác như: bướu tinh hoàn, thoát vò bẹn gián tiếp bẩm sinh, tật lỗ tiểu đóng thấp, lưỡng giới B CẬN LÂM SÀNG Ngoài xét nghiệm thường qui công thức máu, chức gan thận, tổng phân tích nước tiểu….cần làm thêm số xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh như: siêu âm bìu bụng, CT scanner, MRI, đồng vò phóng xạ hay chụp tónh mạch chủ qua tónh mạch đùi để tìm tónh mạch tinh hoàn…Ngoài tùy tình trạng bệnh làm thêm số xét nghiệm khác làm nhiễm sắc thể đồ hay đo chất điểm sinh học AFP, βHCG trường hợp nghi ngờ tinh hoàn hóa ác - Đối với trường hợp tinh hoàn ẩn hai bên không sờ thấy, để xác đònh có tinh hoàn hay không, số tác giả đề nghò dùng nghiệm pháp HCG trước mổ - Mổ thăm dò hay làm nội soi chẩn đoán đònh cho trường hợp tinh hoàn ẩn không sờ thấy, VI CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TINH HOÀN ẨN Sau sinh số lớn tinh hoàn ẩn tiếp tục di chuyển xuống bìu năm đầu đời sống Do điều trò can thiệp nên đặt bé tuổi Có hai cách để đưa tinh hoàn xuống bìu dùng nội tiết tố phẫu thuật Lựa chọn phương pháp phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân, vò trí tinh hoàn ẩn, dựa vào bệnh lý kèm A ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA (HORMON LIỆU PHÁP) Nội tiết tố thường đònh sau trẻ tháng- năm tuổi Sau điều trò nội khoa, tinh hoàn không xuống bìu, phẫu thuật phải đặt trước tuổi Có hai loại nội tiết tố dùng là: - HCG (Human Chorionic Gonadotropin) Liều dùng: 250 UI/liều trẻ nhỏ, 500 UI/liều trẻ < tuổi, 1000 UI/liều trẻ > tuổi Cách dùng: liều/tuần tuần Tỉ lệ hạ tinh hoàn xuống bìu thành công HCG từø - 21% -Gn-RH (Gonadotropin-Releasing Hormone) hay LH-RH (Luteinising- Hormone -Releasing Hormone) nội tiết tố phóng thích Gonadotropin Đồng phân tổng hợp GnRH Naferelin hay Buserelin Liều dùng 1,2mg/ngày, tuần Tỉ lệ thành công thay đổi từ - 38 % Có thể dùng đơn độc hay phối hợp hai loại 6 B ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT Chỉ đònh mổ sau điều trò nội khoa thất bại bệnh nhân tuổi để đònh điều trò nội khoa Đối với trường hợp tinh hoàn ẩn bên mổ bên lúc hay mổ bên cách khoảng - tháng tuỳ thuộc vào sức khoẻ bệnh nhân kinh nghiệm phẫu thuật viên Phẫu thuật hạ tinh hoàn ẩn xuống bìu dựa nguyên tắc Bevan mô tả năm 1899 [37], bao gồm: di động tinh hoàn mạch máu nuôi tinh hoàn, cột túi thoát vò, cố đònh tinh hoàn vào bìu Mục tiêu phẫu thuật làm để hạ tinh hoàn xuống bìu mà mạch máu không căng, tinh hoàn không bò thiếu máu nuôi Một số kỹ thuật mổ thường áp dụng: a Hạ tinh hoàn nhiều giai đoạn Hạ tinh hoàn xuống bìu hai giai đoạn Firor mô tả năm 1971 Coekery năm 1975 thực Đính tinh hồn xuống vị trí thấp - thường lỗ bẹn nông hay gốc bìu, vài tháng sau bệnh nhân mổ lại lần để hạ tinh hoàn xuống bìu b Kỹ thuật Fowler-Stephens Năm 1959, Fowler-Stephens đưa kỹ thuật cắt động tónh mạch tinh hoàn để hạ tinh hoàn trường hợp tinh hoàn ẩn nằm cao Biến chứng kỹ thuật teo tinh hoàn sau mổ.Về sau số tác giả cải biên cách dùng kỹ thuật Fowler-Stephens thì: đầu cột cắt động tónh mạch tinh hoàn (có thể mổ mở hay nội soi), sau chờ hệ thống bàng hệ mạch máu tinh mạch máu bìu phát triển, 6-12 tháng sau mổ lại đưa tinh hoàn xuống bìu c Ghép tinh hoàn tự thân Năm 1976 Silber Kelly báo cáo thành công trường hợp ghép tinh hoàn tự thân người kỹ thuật vi phẫu Động tónh mạch tinh hoàn cắt rời gần nguyên ủy, sau nối với động tónh mạch thượng vò bên Gần số tác giả báo cáo tỉ lệ thành công kỹ thuật 84% d Kỹ thuật nội soi Năm 1991, Bloom tiến hành nội soi cột mạch máu tinh hoàn đầu, sau phẫu thuật mở đưa tinh hoàn xuống bìu Năm 1992, Jordan cộng thành công việc đưa tinh hoàn xuống bìu phẫu thuật nội soi Đến kỹ thuật nội soi điều trò tinh hoàn ẩn thể cao nhiều tác giả áp dụng 7 Các kỹ thuật đính tinh hoàn vào bìu Một số kỹ thuật dùng để đính tinh hoàn vào bìu: a Kỹ thuật Bevan (1899) Kéo tinh hoàn xuống bìu cố đònh tinh hoàn mũi khâu cột mặt bìu [37] b Kỹ thuật Keetly-Torek (1909) Xẻ da bìu da mặt đùi bên, kéo tinh hoàn qua lỗ xẻ da bìu, đính tinh hoàn vào lớp cân mặt đùi, khâu bờ rạch da bìu da đùi lại với (hình 1.8) Khoảng tháng sau mổ lại đưa tinh hoàn trở lại bìu c Kỹ thuật Ombredane (1923) Đưa tinh hoàn xuốn bìu cố đònh tinh hoàn vào bìu bên đối diện qua lỗ đục nơi vách bìu Với kỹ thuật tinh hoàn ẩn tinh hoàn bên đối diện nằm túi d Kỹ thuật Swenson hay Leveuf Sau đặt tinh hoàn vào bìu, khâu vào cực tinh hoàn sợi chắc, cố đònh cực tinh hoàn vào điểm thấp bìu, sau khâu đính sợi vào mặt đùi bên (Leveuf) hay cố đònh đầu khâu vào băng giữ xung quanh đùi (Swenson) Duy trì sợi dây kéo 7-10 ngày e Kỹ thuật tạo túi Dartos (Dartos pouch technique) Kỹ thuật Lattimer chủ trương năm 1957 Pryn, 1972 hoàn chỉnh, Howards mô tả áp dụng năm 1979 [12],[19],[68],[102] Đây kỹ thuật coi hiệu việc đính tinh hoàn vào bìu Tinh hoàn đặt vào túi da bìu Dartos cách: rạch bìu chỗ thấp nhất, dùng ngón tay lóc Dartos da tạo khoảng trống làm ổ để chứa tinh hoàn, đục lỗ Dartos kéo tinh hoàn xuống, khâu hẹp bớt lỗ đục Dartos để tinh hoàn không bò tụt lên trên, khâu tăng cường 1-2 mũi từ bao trắng tinh hoàn vào vách bìu Ưu điểm kỹ thuật: tinh hoàn bò kéo căng, giữ lại bìu Dartos khả tụt lên thấp Bìu vò trí tự nên không hạn chế cử động  ... trí tinh hoàn Tinh hoàn ẩn sờ thấy (palpable): tinh hoàn ẩn nằm thấp, sờ thấy qua khám lâm sàng: tinh hoàn ẩn ống bẹn, lỗ bẹn nông hay tinh hoàn lạc chỗ Thể chiếm 70-90% tinh hoàn ẩn [94] Tinh hoàn. ..2 Tinh hoàn ẩn ổ bụng Tinh hoàn ẩn ống bẹn Tinh hoàn ẩn bìu Lạc chỗ xương mu Lạc chỗ cân nông Lạc chỗ tầng sinh môn Lạc chỗ mặt đùi Lạc chỗ vách bìu Hình 1.1: Vò trí tinh hoàn ẩn tinh hoàn. .. B Ung thư tinh hoàn: Khả ung thư tăng từ 10 - 20 lần so với tinh hoàn xuống bìu,ä Tinh hoàn ẩn nằm cao, tỉ lệ ung thư tăng, khả xảy tinh hoàn ẩn ổ bụng cao gấp – lần so với tinh hoàn ẩn vò trí