Ung thư tiền liệt tuyến

UNG THƯ TIỀN LIỆT TUYẾN GS TS Trần Ngọc Sinh Ung thư tiền liệt tuyến (KTLT) phổ biến tần suất ngày tăng gây biến chứng tử vong cao phần lớn KTLT tồn dạng tiềm tàng, chẩn đoán sớm khó làm cho việc điều trò gặp nhiều khó khăn Tuy nhiên năm gần đây, chất đánh dấu PSA, phương pháp chẩn đoán hình ảnh sinh thiết cách có hệ thống giúp chẩn đoán KTLT giai đoạn khả cứu vãn I SƠ LƯC GIẢI PHẪU TLT: Hình thể ngoài: Tiền liệt tuyến nằm phía cổ bàng quang phía hoành niệu dục, có hình nón- đáy trên, đỉnh dưới; có mặt: mặt trước, mặt sau mặt bên; kích thước người trưởng thành khoảng 4x3x2,5cm, nặng trung bình 15-25g TLT cố đònh bởi: bàng quang, hoành niệu dục, vỏ bao TLT, dây chằng mu TLT cân Denonvilliers Về phương diện giải phẫu chia làm thuỳ: thuỳ trái, thuỳ phải thuỳ (eo TLT) Về phương diện thực hành có nhiều cách chia khác Lowsley (1912) chia TLT làm thuỳ: trước, sau, giữa, dưói trái, phải cổ; nhiên cách chia không sử dụng mô tả không xác TLT người lớn McNeal (1981) lấy niệu đạo làm mốc chia TLT làm vùng: vùng ngoại vi (chiếm 70% thể tích TLT), vùng trung tâm (25%), vùng chuyển tiếp (5%), vùng mô đệm sợi-cơ trước TLT (không quan trọng) Cách chia đựơc áp dụng rộng rãi ngày Hình 1: vùng giải phẫu TLT theo Mc Neal tỉ lệ phần trăm vùng Hình 2: Mô tả vùng TLT theo Mc Neal Vỏ bao TLT: Không phải vỏ bao thật, đựơc hình thành dày lên mô đệm sợi Vỏ bao phủ hầu hết mặt bên TLT, vùng dỉnh vỏ bao thường không rõ Vỏ bao mốc quan trọng để đánh giá lan rộng ung thư Mạch máu: - Cung cấp máu cho TLT chủ yếu từ động mạch bàng quang dưới, động mạch chia thành nhánh: nhánh ngoại vi cung cấp máu cho hầu hết mô TLT, nhánh trung tâm cung cấp máu cho mô quanh niệu đạo - Mạng tónh mạch TLT nhu mô vỏ bao phong phú (đám rối TLT), nối với hệ thống tónh mạch nội chậu tónh mạch trước xương cùng, nhận máu từ tónh mạch lưng dương vật tónh mạch vùng đáy bàng quang Bạch huyết: Mạng bạch huyết quanh TLT với hệ thống mạch máu TLT-bàng quang, đổ hạch chậu (các hạch thường vò trí di carcinoma) hạch bạch huyết trước xương (hạch tiền thiêng), đến hạch chậu Thần kinh: TLT có hệ thống thần kinh phong phú tách từ đám rối hạ vò, thường tập trung nhiều vùng vỏ vùng trên-bên II DỊCH TỂ HỌC: - Bệnh đứng hàng thứ loại ung thư giới, nhiên tần suất mắc bệnh khác quốc gia dân tộc Tần suất KTLT người da đen cao người da trắng tương đối gặp ngøi da vàng Tần suất mắc bệnh thấp châu Á (1,9/100.000-Trung Quốc) cao Bắc Mỹ vùng Scandinavi, đặc biệt người Mỹ da đen (272/100.000) Ở Mỹ, K TLT ung thư hay gặp nguyên nhân gây tử vong cao thứ nam giới; nguy mắc bệnh nguy tử vong đời người da trắng da đen 17,6% 2,8% so với 20,6% 4,7% - Tỉ lệ tử vong thay đổi nhiều quốc gia, cao Thụy Điển (23ca/100.000/năm), thấp châu Á với < 5ca/100.000/năm (Nhật, Singapore, Trung Quốc) Bảng 1: Tần suất mắc bệnh ung thư đàn ông Hoa Kỳ 1975 - 2000 Bảng 2: Tỉ lệ tử vong ung thư đàn ông Hoa Kỳ 1930 - 2000 - Tại Việt Nam, K TLT mười ung thư có xuất độ cao Tuy xuất độ K TLT nước ta thấp nhiều so với nước phát triển, theo đà phát triển kinh tế- xã hội tỉ lệ ung thư TLT Việt Nam có chiều hướng gia tăng Tỉ lệ chung nước giai đoạn 1995-1996 1,3-1,5/100.000 đến giai đoạn 2002 tỉ lệ 2,3-2,5/100.000 - Tuổi mắc bệnh: bệnh chẩn đoán 50 tuổi (chỉ chiếm 0,1% tổng số bệnh nhân), cao tuổi 70-74 III BỆNH NGUYÊN: Nguyên nhân K TLT không rõ, có nhiều yếu tố kết hợp ghi nhận: - Yếu tố gia đình di truyền: nhiều chứng dòch tể học cho thấy K TLT có kết hợp yếu tố gia đình di truyền, yếu tố nguy tăng lên theo số lượng thành viên bò tác động, mức độ thân thuộc độ tuổi bò bệnh Đến có gen nhạy cảm với K TLT báo cáo: Rnase L/HPC1, ELAC2/HPC2, SRA/MSR1, CHEK2, BRCA2, PON1, OGG1, MIC1 - Yếu tố nội tiết: gần tất tế bào TLT biểu phụ thuộc androgen mức độ đó, quan sát thấy K TLT không xảy người bò hoạn - Yếu tố hóa học: công nhân công nghiệp cao su, phân bón, dệt có tỉ lệ K TLT cao Béo phì, chế độ ăn nhiều mỡ hút thuốc ghi nhận có liên quan với K TLT - Các yếu tố khác: so sánh có kiểm chứng, bệnh nhân K TLT ghi nhận có đờøi sống tình dục mạnh hơn, nhiều bạn tình dường bò bệnh lây truyền tình dục, mối quan hệ nhân chứng minh Những nhận xét cho cắt ống dẫn tinh dễ gây K TLT chưa đủ sức thuyết phục (Gieovannucci 1993, Dennis 2002) IV GIẢI PHẪU BỆNH LÝ - PHÂN ĐỘ MÔ HỌC UNG THƯ TLT: Giải phẫu bệnh lý: Hơn 95% K TLT adenocarcinoma, gần 5% lại ung thư tế bào chuyển tiếp sarcoma Theo Mc Neal, 70% K TLT xuất phát từ vùng ngoại vi, 10-20% từ vùng chuyển tiếp 5-10% từ vùng trung tâm Các tế bào K TLT thường tăng sắc,nhân to hạt nhân lồi rõ, bào tương ưa kiềm Cấu trúc có nhiều biến đổi, tế bào đáy thường mất, túi nang phân bố cách hỗn loạn Ngoài ổ ung thư phát tân sản nội biểu mô TLT (prostatic intraepithelial neoplasia - PIN) tăng sinh nang tuyến nhỏ không điển hình (atypical small acinar proliferation - ASAP) xem tổn thương tiền ung thư Phân độ mô học: Cho đến có 40 hệ thông phân độ mô học carcinoma tuyến TLT, nhiên có hai hệ thống sử dụng rộng rãi hệ thống Gleason hệ thống phân độ WHO Hệ thống phân độ WHO: chia thành độ: biệt hoá rõ, vừa Hệ thống phân độ Gleason: Được ưa chuộng đựơc sử dụng toàn giới Nhiều nghiên cứu khẳng đònh hệ thống Gleason có giá trò tiên lượng diễn biến tự nhiên KTLT, đánh giá nguy tái phát sau cắt toàn TLT sau xạ trò Gleason không tính đến yếu tố tế bào học, mà dựa độ mô học hình thể tuyến Thang điểm Gleason tính cách cộng hai độ mô học chiếm tỉ lệ cao với (nếu u có độ mô học nhân gấp đôi độ mô học ) Điểm Gleason chia thành nhóm ác tính thấp, vừa cao (bảng): Điểm Gleason Độ ác – điểm c tính thấp – điểm c tính vừa – 10 điểm c tính cao V CHẨN ĐOÁN: K TLT thường im lặng lâm sàng khi di xa gây triệu chứng như: rối loạn tiểu tiện, đau nhức xương, phù chân xuất tinh máu Do việc thăm khám trực tràng cách thường quy có vai trò quan trọng chẩn đoán Ngoài có phương tiện khác giúp cho việc chẩn đoán đònh giai đoạn ung thư Bộ ba DRE, PSA, TRUS – hướng dẫn sinh thiết sử dụng để chẩn đoán sớm KTLT Thăm khám trực tràng tay (Digital Rectal Examination - DRE): DRE khám nghiệm không nguy hiểm, rẻ tiền, dễ thực đặc hiệu phát ung thư TLT Jewett cho có đến 50% thương tổn nghi ngờ ung thư lúc DRE có kết sinh thiết dương tính Độ nhạy độ đặc hiệu DRE 52% 81% Giá trò tiên đoán dương DRE phụ thuộc vào tuổi, chủng tộc trò số PSA huyết Khoảng 25% trường hợp nghi ngờ KTLT có PSA huyết < 4ng/dl, cần sinh thiết TLT tất trường hợp nghi ngờ ung thư DRE số huyết Kháng nguyên đặc hiệu TLT (Prostate-Specific Antigen - PSA): - PSA phát lần vào năm 1970 áp dụng rộng rãi vào đầu thập niên 90 phương tiện giúp phát sớm KTLT PSA glycoprotein tế bào TLT tiết ra, tiết vào tinh dòch với nồng độ cao (mg/ml – Lilja 1985, Mc Gee 1988) giúp hoá lỏng tinh dòch thấm vào máu với lượng (ng/ml) - PSA chất đánh dấu đặc hiệu cho quan không đặc hiệu cho KTLT Ở người đàn ông bướu lành TLT (BPH) thay dổi PSA 0,04ng/ml/năm người đàn ông 60-85 tuổi có BPH gia tăng 0,07-0,27ng/ml/năm (Carter 1992) Ngoài nồng độ PSA gia tăng TLT bò viêm, ung thư, xoa bóp TLT, bò bí tiểu sau sinh thiết TLT Sự gia tăng trò số PSA huyết sau xuất tinh sau sinh thiết trở bình thường sau 48 tuần - Giá trò tiên đoán dương PSA huyết khoảng từ 4-10ng/ml xấp xỉ 20 –30%, PSA huyết > 10ng/ml giá trò từ 4271,4% Một số thay đổi cách tính PSA: * PSA điều chỉnh theo tuổi: Tuổi PSA bình thường(ng/ml) 40 – 49 – 2,5 50 – 59 – 3,5 60 – 69 – 4,5 70 – 79 – 6,5 Bảng PSA điều chỉnh theo tuổi (Oesterling 1993) * Tốc độ PSA (PSA velosity- PSAV): diễn biến nồng độ PSA đơn vò thời gian sau nhiều lần đònh lượng liên tiếp thực phòng thí nghiệm Cần theo dõi PSA vòng 18 tháng để tính tốc độ PSA xác Carter cs(1992) cho rằng, tốc độ PSA > 0,75ng/ml/năm dấu hiệu đặc hiệu KTLT * Tỉ trọng PSA (PSA density-PSAD): tính cách chia nồng độ PSA huyết cho thể tích TLT đo qua TRUS Một số tác giả chủ trương sinh thiết TLT PSAD vượt 0,15ng/ml/g mô TLT, số khác cho PSAD không hữu ích chẩn đoán KTLT Sinh thiết TLT hướng dẫn TRUS: a Siêu âm ngả trực tràng (transrectal ultrasound – TRUS): Lần mô tả Wantanabe cs năm 1968, Hogde cs đưa vào sử dụng để hướng dẫn sinh thiết cách có hệ thống năm 1989 Hằng năm Mỹ có khoảng 800.000 ca sinh thiết năm TRUS trở thành phương thức thường sử dụng để phát K TLT Vò trí TLT nằm cổ BQ hoành niệu dục trước trực tràng, thích hợp cho TRUS TRUS có giá trò trongkhảo sát diện mức xâm lấn KTLT, có khả phát thương tổn nhỏ hướng dẫn thủ thuật sinh thiết TLT TRUS xác khảo sát xâm lấn vỏ bao, đặc biệt xâm lấn túi tinh Tuy nhiên có đến 39% ca K TLT hình ảnh rõ ràng TRUS Ngoài TRUS sử dụng việc điều trò K TLT phẫu thuật lạnh, HIFU(high-intensity focused ultrasound) b Sinh thiết TLT hướng dẫn TRUS: Được thực qua ngả tầng sinh môn ngả trực tràng Ngoài có cách sinh thiết qua ngả niệu đạo thực kết hợp cắt đốt nội soi, nhiên có nhiều nhược điểm như: mô chủ yếu vùng trung tâm vùng chuyển tiếp nên âm tính giả cao, phải vô cảm toàn thân, phương pháp xâm hại nhiều biến chứng so với ngả sinh thiết khác Có nhiều mô hình sinh thiết (ST) như: ST mù, ST mẫu, ST thuỳ trước, ST bên, ST mở rộng, ST bão hoà, ST lại Số lượng mẫu sinh thiết đa dạng: – 14 mẫu, sinh thiết nhiều mẫu tỉ lệ bỏ sót bệnh giảm Hình 2: Sinh thiết mẫu (Hogde - 1989), 10 mẫu (Fresti-2000), 12 mẫu 13 mẫu (Eskew-1997) Một số đề nghò sinh thiết TLT: (Dữ liệu từ AUA 2000, Derweesh 2004, NCCN 2005) - Có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ K TLT - Tầm soát ung thư bệnh nhân triệu chứng > 50 tuổi triển vọng sống > 10 năm * TLT có bất đối xứng rõ (bất chấp kết PSA) * PSA > 4ng/ml (bất chấp số tuổi) * Có thể đònh sinh thiết người < 60-65 tuổi có PSA > 2,5ng/dl * PSA > 0,6 ng/ml tuổi 40 * PSA tăng nhanh (> 7,5-10 ng/ml/năm) * PSA < 10 ng/ml: PSA tự 10% 25%: không sinh thiết - Trước can thiệp bướu lành TLT - Trước cắt bàng quang-TLT - Sinh thiết sau có chẩn đoán PIN bậc cao ASAP từ 3-6 tháng Một số biến chứng ST TLT: * Nhiễm trùng: 2% bệnh nhân có nhiễm trùng tiết niệu viêm TLT cấp (Kapoor 1998, Lindert 2000) * Chảy máu: tiểu máu biến chứng thường gặp sau sinh thiết, xảy khoảng 23 - 63%, xuất tinh máu # 9,8 - 50,4% (Djavan cs 2001, Raaijmakers cs 2002), chảy máu trực tràng 2,9 - 4,2% * Bí tiểu: 0,2-0,4% (Raaijmakers cs 2002) Ngoài phương tiện giúp chẩn đoán sớm KTLT có phương tiện khác góp phần chẩn đoán đònh giai đoạn ung thư như: Chụp cắt lớp điện toán (CT) chụp cộng hưởng từ (MRI): Được sử dụng nhằm loại trừ tình trạng di hạch vùng, nên ưu tiên bệnh nhân có nguy di hạch vùng cao mà có khả điều trò khu trú vùng phẫu thuật hay xạ trò Chụp cộng hưởng từ xoắn ốc nội trực tràng (Endorectal coil magnetic resonance imaging- EMRI): Có khả chẩn đoán giai đoạn xác đến 51- 92% Khi sinh thiết lần đầu âm tính cho phép loại trừ khả phải sinh thiết lại, nhiên trở ngại chi phí cao Xạ hình xương: Rất có ích phát di xương- xảy khoảng 80% bệnh nhân giai đoạn trễ, cho phép phát tổn thương tháng trước có biểu X quang, nhiên đặc hiệu X quang Có thể bỏ qua xạ hình xương bệnh nhân không triệu chứng - không điều trò KTLT , giai đoạn T1 T2, PSA 15ng/ml cao hơn, giai đoạn T3b, T4 cần phải xạ hình xương có nguy cao di xương VI PHÂN GIAI ĐOẠN KTLT: Phương thức di căn: KTLT di đường bạch huyết đường máu Nơi bạch huyết bò di hạch chậu trong, hạch chậu trước xương Bướu to biệt hoá tần suất di hạch cao Thỉnh thoảng hạch thượng đòn bò di qua ống ngực Di đường máu tới xương, phổi, gan thận xảy giai đoạn trễ Bảng phân loại giai đoạn: Có nhiều bảng phân loại giai đoạn K TLT, nhiên có bảng ưa chuộng bảng phân loại TNM bảng phân loại Whitmore-Jewett biến đổi Hệ thống phân giai đoạn hội ung thư Hoa Kỳ (AJCC) năm 1997: T : Bướu nguyên phát Tx Không tìm thấy u nguyên phát T0 Không có chứng u nguyên phát T1 Không sờ thấy u, không rõ ràng chẩn đoán hình ảnh T1a T1c U phát sinh thiết nhờ PSA cao T2 U khu trú vỏ bao T2a U diện thùy T2b U diện thuỳ T3 U xâm lấn vỏ bao T3a U xâm lấn vỏ bao bên T3b U xâm lấn vỏ bao bên T3c U xâm lấn túi tinh T4 U cố đònh xâm lấn cấu trúc cạnh bên (trừ túi tinh) T4a U xâm lấn cổ bàng quang, thắt và/hoặc trực tràng T4b U xâm lấn nâng TLT và/hoặc cố đònh vách chậu N(+): Hạch vùng Nx Hạch vùng không khảo sát N0 Không có hạch di N1 Hạch di đơn độc, kích thước < 2cm N2 Hạch di đơn độc (> 2cm 5cm N3 Hạch di > 5cm M (+): Di xa Mx Di xa không khảo sát M0 Không có di xa M1 Có di xa M1a Di xa hạch vùng M1b Di xương M1c Di nơi khác Bảng phân loại Whitmore-Jewett biến đổi: Giai đoạn A Ung thư âm thầm A1 Khu trú A2 Lan toả Giai đoạn B Có u rõ ràng B1 Sờ thấy được, thuỳ, chưa lan khỏi bao B2 Sờ thấy được, thuỳ, chưa lan khỏi bao Giai đoạn C Lan khỏi bao, di hạch hay di C1 Không lan túi tinh, < 70g C2 Lan túi tinh, >70g Giai đoạn D Có di D1 Di hạch hạch chậu làm nghẹt niệu quản, ứ nước thận D2 Di xương hay di tạng VII ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trò: - Khi ung thư khu trú vỏ bao TLT, điều trò khỏi bằng: cắt TLT toàn xạ trò - Khi ung thư xâm lấn vỏ bao: điều trò tạm thời nhằm kéo dài nâng cao chất lượng sống người bệnh Cụ thể: Khi ung thư khu trú vỏ bao: Chỉ đònh điều trò phụ thuộc vào giai đoạn, độ ác tính u, thời gian sống bệnh nhân, khả trì sống mà không bệnh, biến chứng gặp lựa chọn bệnh nhân a/ Theo dõi chờ đợi: thái độ điều trò hợp lý bệnh nhân không triệu chứng, triển vọng sống < 10 năm, biệt hoá tốt trung bình (Gleason – điểm) b/ Cắt bỏ TLT toàn (Radical prostatectomy - RP): Là đònh tốt bệnh nhân thuộc giai đoạn Tb T2 hạch di Có thể áp dụng cho bệnh nhân trẻ, thuộc giai đoạn T1a u có độ biệt hoá cho bệnh nhân thuộc giai đoạn T3a với triển vọng sống >10 năm RP thực qua ngả sau xương mu, tầng sinh môn hay xuyên xương TLT đựơc lấy bỏ thành khối với túi tinh, cổ bàng quang tái tạo lại nối với niệu đạo màng RP mang lại hội tốt cho bệnh nhân khả sống sót không mang bệnh lâu dài, tỉ lệ sống 10 năm hoàn toàn khỏi bệnh 70 – 85% tuỳ tác giả (Walsh 1994, Pauson 1994) Nếu ung thư vượt khỏi vỏ bao điểm, sống khỏi bệnh sau năm 10 năm 85% 75%, vượt khỏi vỏ bao nhiều điểm 70% 40% Tỉ lệ sống 10 năm- khỏi bệnh bệnh nhân có Gleason 2-6 điểm : >70%, điểm: 50%, >8điểm: 15% Tai biến lúc mổ bao gồm chảy máu nặng(nhất RP sau xương mu), tổn thương trực tràng (nhất RP ngả tầng sinh môn) niệu quản(hiếm xảy ra) Biến chứng sau mổ gồm có viêm tắc tónh mạch sâu, thuyên tắc phổi nhiễm trùng vết mổ Các biến chứng muộn : tiểu không kiểm soát bất lực Biến chứng tiểu không kiểm soát gắng sức lên tới 20% Việc bảo tồn chức cương bệnh nhân 10 năm T3 với triển vọng sống > 5- 10 năm, không áp dụng cho bệnh nhân có di hạch di xa d/ Phẫu thuật lạnh(Cryoablation, cryosurgery): Dùng để diệt ung thư chỗ, hướng dẫn TRUS, đặt nhiều đầu dò quanh TLT dùng máy làm lạnh diệt tế bào ung thư nhiệt độ -25 đến 50C Kỹ thuật phổ biến dùng khí Agon để làm lạnh TLT khí heli để làm ấm niệu đạo Mặc dù có nhiều cải tiến kỹ thuật, nhiên phương pháp nhiều biến chứng bí tiểu, tiểu không kiểm soát, rối loạn cương e/ Sóng âm cao tần (High-intention focused ultrasound - HIFU) Dùng sóng âm hội tụ phát sức nóng phạm vi TLT để cắt bỏ thương tổn chỗ toàn mô tuyến Kỹ thuật cho kết phẫu thuật lạnh Biến chứng thường gặp bí tiểu (20% - Blana cs 2004), rối loạn cương dao động từ 27 – 61% (Blana 2004, Pickles 2005), có biến chứng khác như: dò đường niệu, tiểu không kiểm soát, hẹp niệu đạo đau vùng chậu Ung thư di căn: Điều trò chủ yếu nội tiết tố a/ Điều trò nội tiết tố: Tế bào TLT trì phụ thuộc vào androgen cho phát triển tốt nhất, tác nhân gây trở ngại phóng thích hay phản ứng với androgen gây ức chế phát triển tế bào TLT Điều trò nội tiết tố dù không cải thiện thời gian sống tăng thời gian không bò bệnh bệnh nhân kèm theo triệu chứng di xa Các cách điều trò nội tiết tố bao gồm: * Cắt bỏ hai tinh hoàn: có lẽ phương tiện điều trò nội tiết tố hay gặp Các kết tức thì, tử vong mổ, bệnh nhân dễ chấp nhận * Bổ túc oestrogen: thường sử dụng diethylbestrol liều 1-3mg uống ngày * Chất đồng vận LHRH (Luteinizing Hormone Releasing Hormone): Leuprolide(Lupron) Goserelin(Zoladex) chất đồnh vận GnRH cho giá trò tương đương oestrogen, tai biến tim mạch, thường kết hợp với Flutamide để ngăn ngừa phản ứng ngược lại chất đồng vận LHRH b/ Hoá trò liệu: Khi ung thư không đáp ứng với phương pháp trên, sử dụng hoá chất như: Durorubicin, Methotrexate, Cis-platinum, Cyslophosphamide, 5-FU Tuy nhiên, hiệu đáp ứng khiêm tốn: 15-30% TÀI LIỆU THAM KHẢO: Nguyễn Quang Quyền, “Cơ quan sinh dục nam”, Bài giảng giải phẫu học, tập 2, Nxb Y học 1988, 179 – 180 Ngyễn Thành Như, Trần Ngọc Sinh, “Tăng sinh ác tính đường niệu- sinh dục”, Niệu học lâm sàng, Nxb Y học 2002, 210 – 220 Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ, “Ung thư tiền liệt tuyến”, Bệnh học tiết niệu, Nxb Y học 2007, 428 – 434 Nguyễn Sào Trung, “Giải phẫu bệnh học ung thư tiền liệt tuyến”, Lớp tập huấn “Tầm soát ung thư tiền liệt tuyến”, tháng – 2008 “Male genital system”, Skandalakis’s surgical anatomy, 2004 edition “Prostate cancer”, Campell-Walsh Urology, 9th edition 2007, chapter 90 – 94 “Neoplasms of the prostate gland”, Smith’s general urology, 17 th edition 2008 “Prostate cancer”, European Association of Urology - Pocket guidelines, 2007 edition, 21- 35 ... lan rộng ung thư Mạch máu: - Cung cấp máu cho TLT chủ yếu từ động mạch bàng quang dưới, động mạch chia thành nhánh: nhánh ngoại vi cung cấp máu cho hầu hết mô TLT, nhánh trung tâm cung cấp máu... (Nhật, Singapore, Trung Quốc) Bảng 1: Tần suất mắc bệnh ung thư đàn ông Hoa Kỳ 1975 - 2000 Bảng 2: Tỉ lệ tử vong ung thư đàn ông Hoa Kỳ 1930 - 2000 - Tại Việt Nam, K TLT mười ung thư có xuất độ... GIẢI PHẪU BỆNH LÝ - PHÂN ĐỘ MÔ HỌC UNG THƯ TLT: Giải phẫu bệnh lý: Hơn 95% K TLT adenocarcinoma, gần 5% lại ung thư tế bào chuyển tiếp sarcoma Theo Mc Neal, 70% K TLT xuất phát từ vùng ngoại vi,