Choáng

CHỐNG BS Bùi Xn Phúc Bộ mơn Nội- ĐHYD Tp.HCM MỤC TIÊU HỌC TẬP Đònh nghóa Sinh lý bệnh Ngun nhân phân loại Biến chứng Chẩn đoán Xử trí I Định nghĩa:   Chống tình trạng tưới máu cung cấp chất dinh dưỡng cần thiết cho mơ quan khơng đủ Hậu cuối rối loạn chức màng tế bào, rối loạn chuyển hố tế bào chết tế bào II Sinh lý bệnh: Đặc điểm chống giảm tưới máu mơ hệ thống, cân cung-cầu oxy mơ, thiếu oxy cho mơ (hypoxia) Tổn thương tế bào chống: rối loạn chức bơm ion màng tế bào, phù nội bào, rò rỉ thành phần nội bào vào gian bào, điều hồ pH nội bào Rối loạn hệ thống: Thay đổi PH máu Rối loạn chức nội mạc Kích hoạt hệ thống viêm kháng viêm thể Chống kéo dài dẫn đến chết tế bào, suy đa quan tử vong Do cần nhận biết chống sớm điều trị kịp thời Chống giai đoạn 1: Chống bù Tụt huyết áp giảm cung lượng tim dãn mạch ngoại vi Các chế bù trừ khởi kích nhằm phục hồi áp lực động mạch tưới máu cho quan quan trọng não, tim Triệu chứng khó nhận biết Nếu phát điều trị kịp thời nhiều trường hợp qua khỏi Nhịp tim nhanh, huyết áp bình thường giảm nhẹ, hiệu áp giảm, co mạch ngoại biên nhẹ, bứt rứt Chống giai đoạn 2: Chống bù Tình trạng giảm tưới máu quan: Não: rối loạn tri giác Thận: thiểu niệu Tim: thiếu máu tim Bệnh nhân có đầy đủ triệu chứng chống: Mạch nhanh, nhẹ, khó bắt Huyết áp tụt Thở nhanh Co mạch ngoại biên, tím đầu chi, vã mồ Chống giai đoạn 3: Chống khơng hồi phục   Giảm tưới máu mơ kéo dài → thay đổi chức màng tế bào, kết tập tế bào máu vi tuần hồn → nghẽn mao mạch → tổn thương tế bào Huyết áp giảm nặng → giảm tưới máu quan sống → vòng xoắn bệnh lý suy sụp tuần hồn → suy đa quan Multiple Organ System Failure (MOSF)        Hoại tử ống thận cấp Hoại tử niêm mạc đường tiêu hóa Tổn thương tế bào nội mạc mạch máu → RL tính thấm màng mao mạch → dịch protein nội mạch → giảm thể tích tuần hồn giảm HA Tổn thương tế bào nội mạc mạch máu → DIC Độc tố vi khuẩn phản ứng với bạch cầu → polypeptides → giãn mạch → giảm HA Giảm tưới máu tim → giảm co bóp tim → giảm cung lượng tim giảm HA → Tế bào bị hủy hoại → chống khơng hồi phục III Ngun nhân Phân loại: Tưới máu cho quan phụ thuộc vào: 1/ Tim bơm 2/ Trương lực mạch máu 3/ Thể tích tuần hồn 4/ Sự thơng suốt ống dẫn máu Suy thận cấp:    Là biến chứng thường gặp chống Ngun nhân giảm tưới máu thận tình trạng tụt huyết áp Lâm sàng: Thiểu niệu, vơ niệu Urê, creatinin máu tăng Biến chứng gan, tim, não:    Gan: tổn thương gan cấp Lâm sàng: tăng men gan, tăng bilirubin Tim: huyết áp giảm nặng (< 60 mmHg), toan máu nặng gây giảm co bóp tim → cung lượng tim giảm Não: huyết áp giảm nặng, toan máu nặng, giảm oxy máu, hạ đường huyết bệnh nhân bứt rứt, vật vã, lơ mơ, lú lẫn, mê V Chẩn đốn: Lâm sàng:       Mạch nhanh, nhẹ, khó bắt Huyết áp tụt (HA tâm thu < 90 mmHg), kẹp Co mạch ngoại biên: da lạnh, rịn mồ hơi; đầu chi, mơi, tai lạnh, tím; thời gian đổ đầy mao mạch kéo dài > giây Thở nhanh Thiểu niệu (V nước tiểu < 25 ml/giờ) Triệu chứng bệnh ngun nhân Cần hỏi kỹ bệnh sử, tiền Cận lâm sàng- Thủ thuật: Giúp chẩn đốn ngun nhân, chẩn đốn phân biệt, đánh giá tình trạng chống       Cơng thức máu XN đơng máu nghi ngờ có DIC Chức gan, thận, ion đồ, khí máu ĐM Đo Lactate máu tĩnh mạch X quang tim phổi, ECG Cấy tìm vi trùng đàm, máu, nước tiểu Siêu âm tim, men tim Cận lâm sàng- Thủ thuật:      Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm giúp đánh giá thể tích tuần hồn Đo HA động mạch xâm lấn giúp đánh giá HA xác Áp lực ĐM phổi bít tăng chống tim Đặt sonde tiểu theo dõi lượng nước tiểu Đặt sonde mũi- dày VI Xử trí: Các biện pháp chung: Điều trị chống Khoa Săn sóc Đặc biệt (ICU) Thở oxy Thở máy cần Bù đủ thể tích tuần hồn Dùng thuốc vận mạch Điều chỉnh rối loạn điện giải, kiềm-toan Theo dõi: DHST (M, HA, T0, Nhịp thở, Sp02), lượng nước tiểu, CVP, HA ĐM xâm lấn Nâng đỡ tuần hồn- Goals of therapy Reasonable goals for initial resuscitation include- Mục tiêu hồi sức đầu:  Central venous pressure to 12 mmHg  Mean arterial pressure ≥ 65 mmHg  Urine output ≥ 0.5 mL per kg per hour  Central venous or mixed venous oxygen saturation ≥ 70 percent Thuốc vận mạch: loại thụ thể Các loại thụ thể giao cảm: α1: nằm chủ yếu thành mạch Kích thích thụ thể gây co trơn thành mạch, tăng huyết áp α2: nằm tiền synap có tác dụng điều hòa ngược âm tính Kích thích thụ thể ức chế giải phóng noradrenaline ß1: nằm chủ yếu tim trơn thành ruột Kích thích thụ thể gây tăng co bóp tim, tăng nhịp tim giãn trơn thành ruột ß2: thường thấy phế quản, tử cung, trơn thành mạch Kích thích ß2 gây giãn mạch giãn phế quản Thuốc vận mạch: loại thụ thể Các thụ thể dopaminergic: Các loại thụ thể có thần kinh trung ương (nơi dopamine chất dẫn truyền thần kinh quan trọng) Ở ngoại vi thụ thể dopaminergic có ở: D1: mạch máu ngoại biên, mạch thận, mạch mạc treo Kích thích thụ thể gây dãn mạch D2: tiền synap, có tác dụng ức chế phóng thích hóa chất trung gian Các thụ thể vasopressine: V1 nằm trơn thành mạch, có tác dụng gây co mạch V2 nằm ống góp, có tác dụng tái hấp thu nước V3 nằm tuyến n có tác dụng gây tăng tiết ACTH Chống giảm thể tích: Điều trị chủ yếu bồi hồn thể tích tuần hồn điều trị ngun nhân     Dịch truyền: NaCl 0.9%, Lactate Ringer Dung dịch cao phân tử (Dextran ) Chống máu: truyền máu Tốc độ truyền: BN khơng suy tim sung huyết: bolus 500 ml dịch, sau điều chỉnh tốc độ tuỳ theo HA, CVP, tình trạng tưới máu quan Đường truyền: đường tĩnh mạch ngoại biên, kim lớn Thể tích bù: tuỳ thuộc lượng dịch đáp ứng BN Chống phân phối: a Chống nhiễm trùng:    Bồi hồn dịch Thuốc vận mạch: Khi bù dịch đủ gần đủ (CVP bình thường cao) mà HA khơng lên, tình trạng tưới máu quan khơng cải thiện Dopamin: Liều thấp (2-3 µg/kg/p): tác dụng Dopaminergic gây dãn mạch thận Liều trung bình (4-5 µg/kg/p): tác dụng lên thụ thể β1 làm tăng co bóp tim, tăng cung lượng tim Liều cao (> 10 µg/kg/p): tác dụng lên thụ thể α gây co mạch, tăng huyết áp   Noradrenaline: tác dụng α β1 Là thuốc gây co mạch mạnh, dùng HA giảm nặng, hay dùng Dopamin khơng có đáp ứng Liều: 2-20 µg/p Giải tình trạng nhiễm trùng: Kháng sinh Phẫu thuật có định b Chống phản vệ: ADRENALINE: Thuốc hàng đầu điều trị phản vệ Giúp ổn đònh huyết động, dãn phế quản, ngăn phóng thích hóa chất trung gian thêm từ tế bào mast Liều: 0.3- 0.5 ml Adrenaline 1/1000 (trẻ em: 0.01 ml/Kg) IM, SC Tiêm bắp (vùng đùi trước- bên) tốt tiêm da Lặp lại 10-15 phút cần BN nặng (có triệu chứng hô hấp nặng hay có tụt huyết áp): Adrenaline IV 0.1mg (1ml dung dòch 1/10.000) phút BN tụt huyết áp kéo dài: Adrenaline truyền tónh mạch liều khởi đầu 1-4 µg/phút tăng liều dần để đạt HA thích hợp Chống tắc nghẽn mạch máu lớn:    Cần tìm ngun nhân để giải quyết, điều trị nội khoa mang lại kết Tràn dịch màng ngồi tim: Truyền dịch để tăng sức đổ đầy tâm thất Chọc tháo màng ngồi tim Thun tắc phổi diện rộng: Truyền dịch Thuốc vận mạch (Dopamin, Noradrenalin) để nâng HA lên tạm thời Thuốc tiêu sợi huyết, phẫu thuật lấy huyết khối Chống tim:      Thở oxy Thở máy cần Truyền dịch cẩn thận Tránh thiếu dịch hay dư dịch Thuốc tăng co bóp tim, thuốc vận mạch: Dopamin, Dobutamin Dụng cụ hỗ trợ tuần hồn: đặt bóng dội nghịch ĐM chủ giúp giảm cơng tim tưới máu mạch vành tốt Điều trị triệt để: thơng ĐM vành, phẫu thuật bắt cầu ĐM vành, thay van tim, thay tim