Viêm tiểu phế quản

VIÊM TiỂU PHẾ QUẢN PGS.TS Phạm Thị Minh Hồng NỘI DUNG Định nghĩa phân loại Dịch tễ học Bệnh sinh Lâm sàng & Cận lâm sàng Chẩn đoán Tiêu chuẩn nhập viện Điều trị Diễn tiến & biến chứng Phòng ngừa 10 Tiên lượng ĐỊNH NGHĨA Dùng cho nghiên cứu lâm sàng Khò khè lần đầu Trẻ 1-24 th Nhiễm siêu vi hô hấp virus Không có bệnh khác gây khò khè: viêm phổi, hen ĐỊNH NGHĨA Rộng hơn: Trẻ < 24 th Nhiễm virus HHT: chảy mũi → Viêm HHD: khò khè, ran Do nhiễm lần đầu tái nhiễm virus ∆ lầm: khò khè sau nhiễm virus tái phát, Cơn hen cấp sau nhiễm virus PHÂN LOẠI Theo Stephen Berman Thể nhẹ:  Nhịp thở ngưỡng nhanh theo tuổi 60 lần/phút: < 2th, 50: 2-12th, 40: > 12th    Trao đổi khí tốt Co lõm ngực nhẹ co lõm ngực Không có dấu hiệu nước PHÂN LOẠI (tt) Thể trung bình:  Nhịp thở tăng ngưỡng nhanh theo tuổi  Co lõm ngực trung bình  Thì thở kéo dài kèm với giảm trao đổi khí PHÂN LOẠI (tt)        Thể nặng Nguy cao: sinh non, < 12 tuần tuổi, tim bẩm sinh, loạn sản phế quản phổi, bệnh lý thần kinh cơ, suy giảm miễn dịch Nhịp thở > 70 lần/phút Co lõm ngực nặng Trao đổi khí Thở rên Sa02 < 94% Có dấu hiệu nước nhiễm trùng toàn thân PHÂN LOẠI (tt) Thể nặng:    Ngưng thở Tím thở oxy Không thể trì Pa02 > 50 mmHg với Fi02 80%  Các dấu hiệu sốc DỊCH TỄ HỌC  RSV (Respiratory Syncytial Virus) chiếm 45-90%  Rhinovirus, Parainfluenza virus  HMPV Human metapneumovirus (2001) chiếm 8% VTPQ ± đơn độc kèm RSV  Adenovirus, Influenzavirus, Coronavirus, Human bocavirus (2005), Human polyomavirus (2007)  1/3 trẻ nhỏ đồng nhiễm loại virus  Mycoplasma pneumoniae ± Cấu trúc Respiratory Syncytial Virus TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN (tt) • Suy hô hấp trung bình –nặng: pp cánh mũi; co lõm ngực; thở rên; NT >70/p; khó thở; tím tái • Vẻ nhiễm độc • Bú • Lơ mơ • Ngưng thở • Giảm oxy máu DIỄN TIẾN – BIẾN CHỨNG • • • Thời gian trung bình 12 ngày 70% 5-7 ngày, 20% tuần, 10% tuần Các biến chứng: – Mất nước – Ngưng thở – Suy hô hấp – Bội nhiễm vi khuẩn thứ phát: 1,2%, viêm phổi 0,9%, tăng trẻ nhập ICU, thở máy ĐIỀU TRỊ • • • Hỗ trợ Phát điều trị biến chứng Đặc hiệu ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ Tư thế: • Nằm đầu cao 30-400, ngữa nhẹ sau • Thông thoáng mũi NaCl 9%0 Thở oxy: • Oxy ẩm qua cannula trì Sp02 94-96% • Chuyển ICU & thở máy Pa02 < 70mmHg & PaC02 > 55 mmHg ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ (tt) Hạ sốt, giữ ấm: giảm tiêu thụ oxy Bù dịch: 100-110 ml/kg/ng trẻ < th 80 ml/kg/ng trẻ ≥ th 2/3 nhu cầu trẻ VTPQ nặng ↑ ADH Dinh dưỡng qua sonde dày: Nhịp thở > 70 lần/phút Nôn ói liên tục Sp02 < 90% trẻ bú, ăn uống dù thở 02 Tăng công hô hấp rõ bú, ăn uống ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ (tt) Dinh dưỡng đường tĩnh mạch: Có dấu hiệu nước Nuôi ăn qua sonde dày cung cấp 80ml/kg/ngày < ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ (tt) • • • • Dãn phế quản Phun khí dung lần (salbutamol / adrenalin) cho VTPQ có nguy kịch hô hấp trung bình – nặng (2B) Đánh giá sau điều trị: đáp ứng, trì 4-6 giờ, ngưng cải thiện Không dùng dãn phế quản đường uống (1A) Corticoid: Không dùng glucocorticoids cho trẻ khỏe mạnh nhập viện lần bị VTPQ (1A) Không dùng dãn phế quản+glucocorticoids (2B) ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ (tt) • TỈ lệ nhiễm trùng huyết/viêm màng não 1-2% NT tiểu 1-5% → Không dùng kháng sinh thường quy điều trị VTPQ (1B) Chỉ dùng có đồng nhiễm vi trùng • Không dùng nước muối ưu trương heliox thường quy điều trị VTPQ (2B) • Tiêu chuẩn xuất viện: NT < 70 lần/phút, lâm sàng ổn định không cần thở oxy, uống ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG • Hầu hết cải thiện rõ sau 2-5 ngày θ hỗ trợ • Suy hô hấp: Đặt NKQ & thở máy: tiến triển xấu (dấu hiệu nguy kịch hô hấp↑ , n.tim > 200, tưới máu mô kém), ngưng thở ± chậm nhịp tim, ↑ C02 máu T.gian TB ngày • Bội nhiễm phổi: cần sử dụng kháng sinh H.influenzae, S.pneumoniae, M.catarrhalis ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU Ribavirin khí dung 18-20h/ng ngày: • Tim bẩm sinh kèm ↑ áp đm phổI • Loạn sản phế quản phổi • Suy giảm miễn dịch • Bệnh nặng± thở máy ∀ ↓ 02 &↑ C02 & đáp ứng vớI θ≠ • < tuần • Đa dị tật bẩm sinh • Bệnh chuyển hóa/thần kinh ≠ TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN • NT < 70 /p • Lâm sàng ổn định: – cần thở oxy – Bù đủ nước đường uống – Giáo dục gia đình PHÒNG NGỪA Thụ động: • RSV-IVIG: 750mg/kg/tháng IV • Palivizumab: 15mg/kg/tháng IM (Synagis) Chủ động: • Vaccin bất họat formol thất bại 60s • Hiện chưa có vaccin hiệu phòng RSV LIÊN QUAN VỚI HEN • NKHHD RSV→ ↑ nguy tái phát khò khè lúc tuổi • Trẻ khò khè lúc tuổi giảm chức phổi vào tuổi 13 ⊥ θ Salbutamol • Kneyber (2000): vòng năm sau VTPQ RSV có khò khè tái phát • Sigur (2002): 23% VTPQRSV bị hen lúc 7,5t so với 2% nhóm chứng • Ploin (2002): 54% trẻ 4-12 tuổi bị hen có tiền sử VTPQ năm đầu so vớI 17% nhóm chứng HẬU QUẢ LÂU DÀI • VTPQ nhũ nhi →↑ tần suất hen sau • VTPQ / nhiễm RSV có bất thường chức phổi Vào lúc 8-11 tuổI trẻ có đợt khò khè thường xuyên # tăng họat tính phế quản & có thay đổi quan trọng chức phổi (cả trẻ có khò khè tái phát) • Có mốI liên quan VTPQRSV bệnh lý tắc nghẽn tương lai ... hiển hiển vi vi huỳnh huỳnh quang quang hMPV dướI kính hiển vi điện tử Tế bào nhiễm hMPV canh cấy DỊCH TỄ HỌC (tt)     Ôn đới: cuối đông đầu xuân Nhiệt đới: xảy quanh năm, cao vào mùa mưa... Không thể phân biệt rõ ràng lâm sàng viêm phổi & VTPQ trẻ em tồn CẬN LÂM SÀNG  X QUANG: • • • • • • • • Dày quanh phế quản/ viêm phổi kẽ: 50-80% Ứ khí: 50%, ứ khí đơn thuần: 2% Thâm nhiễm phổi:... mg/l X quang phổi: thâm nhiễm tiến triển Cấy bệnh phẩm (+) TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN Trẻ ≥ th: biểu hiện: • Nhịp thở ≥ 70 lần/phút • Mạch ≥ 150 lần/phút • Tím tái • Thay đổi tri giác • Xẹp phổi x quang