PHƯƠNG PHÁP LÂM SÀNG THẦN KINH HỌC

PHƯƠNG PHÁP LÂM SÀNG THẦN KINH HỌC BÀI GIẢNG 2013 PGSTS VŨ ANH NHỊ NỘI DUNG BÀI GIẢNG - Cách tiếp cận bệnh thần kinh - ứng dụng xét nghiệm bổ trợ thần kinh học - Chẩn đốn định khu thần kinh - Một số hướng dẫn lập luận lâm sàng - Chăm sóc người bệnh thần kinh giai đoạn cuối CÁCH ĐẶT VẤN ĐỀ Thần kinh học thường đánh giá chun khoa khó vá xác y học Não tủy sống nằm kín hộp sọ ống sống, khơng thể thăm khám trực tiếp nhìn sờ gõ nghe Mà chủ yếu dựa vào chức thần kinh; vận động, phản xạ,cảm giác… Từ sở giải phẫu, sinh lý suy vị trí tổn thương ngun nhân bệnh Thực tế tiếp xúc mơn học khó tránh khỏi nản trí trước phức tạp giải phẫu, sinh lý, kỹ lâm sàng, triệu chứng lâm sàng thường mang tên tác giả nước ngồi buộc phải nhớ Mục tiêu mơn học • Phải nắm ngun tắc y học lâm sàng Việc vận dụng ngun tắc cho tất mơn y học lâm sàng, thần kinh • Yếu tố phương pháp lâm sàng cần đạt tới, loạt suy luận phân tích dựa sở lý thuyết triệu chứng thần kinh học cách đầy đủ nhất, thỏa mãn khía khai thác lâm sàng nói chung, thân kinh học nói riêng • Sắp xếp triệu chứng tên hội chứng hay chứng khác suy luận địa điểm tổn thương ngun nhân Các bước khám thần kinh • Trước hết phải trực tiếp hỏi người bệnh (có thể thân nhân khơng tiếp xúc được) kỹ thuật qui định • Diễn tả ngơn ngữ thơng thường người bệnh sang ngơn ngữ chun mơn giải phẫu sinh lý tương ứng Những phức hệ dấu hiệu triệu chứng phải xem xét chúng có mối liên quan mật thiết với tạo cho hình thành hội chứng lâm sàng • Dựa vào triệu chứng hội chứng ta xác định vị trí tổn thương cắt nghĩa hợp lý giải phẫu cho triệu chứng thần kinh • Phối hợp lâm sàng cận lâm sàng,nếu khơng phù hợp cần xem xét làm lại • Khâu cuối chẩn đốn ngun nhân: dựa triệu chứng riêng cho vị trí tổn thương bệnh phối hợp cận lâm sàng, kết hợp diển tiến để có chẩn đốn tốt Hỏi bệnh hay khai thác bệnh • Hỏi bệnh giúp cho chẩn đốn ngun nhân, khám bệnh nhằm phát hiên vị trí tổn thương: • Một bệnh sử cần đạt vấn đề; - Xác định lý nhập viện hay đến khám( vấn đề lâm sàng trọng tâm bệnh án) - Thời gian triêu chứng xuất bệnh - Diễn tiến lâm sàng; triệu chứng lúc xuất diễn tiến - Đánh giá tình trạng bệnh • Một bệnh sử khai thác tốt thể trình độ chun mơn kinh nghiệm thầy thuốc Khám bệnh Khám tình trạng ý thức, nhận thức, độ thức tỉnh Khám thần kinh sọ Khám dấu màng não Khám vận động sức Khám phản xạ: gân cơ, phản xạ bệnh lý tháp Khám cảm giác: cảm giác nơng cảm giác sâu Rối loạn phối hợp vận động ; hội chứng tiểu não- tiền đình Chức bàng quang Thực số xét nghiệm • Điện não đồ • Điện đồ nghiên cứu dẫn truyền thần kinh • Các xét nghiệm đáp ứng sóng F • Xét nghiệm hình ảnh hộp sọ: - Chụp XQ thường - Chụp cắt lớp vi tính - Chụp cộng hưởng từ (MRI) - Chụp mạch máu (arteriography) • Dịch não tủy • Các xét nghiệm miễn dịch học • …… Chẩn đốn định khu dựa vào lý thuyết hội chứng lâm sàng Hội chứng liệt hai chi Hội chứng liệt nửa người Hơi chứng tiểu não tiền đình Hơi chứng đau thần kinh tọa Hội chưng màng não Hơi chứng ép tủy Hội chứng giao bên liệt nửa người: Các hội chứng khác Hội chứng thường gặp thân não Hội chứng Vị trí Triệu chứng lâm sàng Foville cuống não Cuống não - Liệt ½ người chéo, liệt liếc ngang, quay mắt đầu sang đối bên Weber Chân cuống - Liệt TK III bên não - Liệt nửa người đối bên Foville Cầu não Cầu não - Liệt liếc mắt ngang bên tổn thương - Quay mặt đầu sang bên đối diện - Liệt nửa người đối bên Milard -Gubler Cầu não - Liệt VII NB bên tổn thương - Liệt ½ người đối bên Wallenberg Hố nhỏ bên hành não - Chóng mặt, hội chứng tiểu não, cảm giác nơng,sâu ½ mặt, cảm giác giác mặt H/C Horner,RL tiền đình ,hầu hong… BabinskiNegeote - Hội hứng tiểu não Nuốt khó - Liệt cảm giác đối bên Hành não Liệt hai chi Liệt mềm Thể trung ương Liệt cứng Thể ngoại biên DNT Ngun phát MRI Nhiễm trùng Mạch máu tủy CẤP TÍNH: DNT, EMG MÃN TÍNH: Thứ phát hội chứng ép tủy CT hay MRI EMG, miễn dịch NGUN NHÂN NGUN NHÂN SỐT VÀ YẾU TỐ GỢI Ý BỆNH THÂN KINH Dấu màng não Rối loạn ý thức mê Bình thường Khiếm khuyết thần kinh Hình ảnh học: CT, MRI EEG, DNT DNT Miễn dịch Viêm màng não mủ Viêm màng não siêu vi Áp xe, Viêm não Huyết khối TM Viêm não - màng não Viêm não: Chăm sóc bệnh nhân giai đoạn cuối MỤC TIÊU THỰC HÀNH: Thế giai đoạn cuối ? Ý nghĩa việc chăm sóc giai đọan cuối Mối quan hệ thầy thuốc bệnh nhânthân nhân Qui trình chăm sóc bệnh nhân Một số bệnh thân kinh Thế giai đọan cuối Suy giảm chức sống khơng hồi phục Giai đoạn cuối bệnh vơ phương cứu chữa Chưa đủ kết luận chết - Ngưng khơng hồi phục hơ hấp tuần hồn - Ngưng hòan tồn khơng hồi phục tất họat động não - Chết não, dầu hiệu tiếp nhận phản ứng mất, kể phản xạ thân não, thở, điện não đồ đường đẳng điện Mồi quan hệ thày thuốc BN- thân nhân Nếu chăm sóc kịp thời có thày thuốc chun khoa giỏi hữu ích với chết đột ngột Vì mục đích kéo dài sống cho bệnh nhân vơ phương cứu chữa Là việc làm khơng cần thiết ? Dựa bệnh lẫn nguyện vọng người bệnh thân nhân để ngưng hồi sức ? Các ngun tắc pháp lý, quan điểm xã hội ủng hộ định ngưng hồi sức? Chắc chắn khơng có phương pháp nào, nơi chữa bệnh SĂN SĨC TÍCH CỰC THẦN KINH • NGUN LÝ CHUNG: • Bệnh thần kinh cấp có tình trạng cấp cứu biểu tương tự nhau, điển hình dạng đột ngột số hay tòan chức thần kinh • Săn sóc bệnh nhân bao gồm: - khám thần kinh - hình ảnh học cấp cứu - đơn vị săn sóc tích cực - ý hơ hấp huyết động học - theo dõi đánh giá thần kinh nhiều đầu Mục tiêu chung • Theo dõi sát cân dịch với mục tiêu thừa thể tích sớm • Đo huyết áp áp lực TM trung tân hay tâm nhĩ để điều chỉnh HA thể tích dịch • Trong đa số trường hợp cấp tính việc điều chỉnh huyết áp giai đoạn sớm chưa cần thiết (Bài TBMMN) • Mức CO2 động mạch mục tiêu quan trọng, tăng thơng khí trung bình thường sử dụng tăng áp lực nội sọ • Kiểm sốt thân nhiệt, tư đầu (cao 30 độ) • Đường huyết (120-150mg) • Trạng thái động kinh cần EEG liên tục Xuất huyết nhện • • • • Dấu hiệu lâm sàng: đau đầu đột ngột, dội… Cận lâm sàng: CT, DNT Xác ngun nhân:túi phình vùng đa giác (DSA, MRA) Điều trị phòng ngừa biến chứng: - Co mạch phòng ngừa thiếu máu muộn - Phù phổi Viêm phổi, rối loạn nhịp tim - tránh vỡ lại nội dung ưu tiên xử lý: - Nimodipine sớm - truyền NaCl0,9% - khơng hạ huyết áp “sớm” - xử trí kẹp túi phình hay đặt coil sớm Xuất huyết não • Lâm sàng • Hình ảnh học • Chẩn đóan xác định ; - loại xuất huyết - vị trí xuất huyết - ngun nhân Ba mục tiêu điều trị: - loại bỏ nguồn xuất huyết - kiểm sốt phù não –TALNS kiểm - Năn ngừa xuất huyết tái phát Điều trị cấp cứu; - Kiểm sốt huyết áp (HATB