Đề cương sản phụ khoa full

Rau tiền đạo RAU TIỀN ĐẠO Mục tiêu học tập Định nghĩa rau tiền đạo mô tả hình thái lâm sàng Trình bày yếu tố thuận lợi triệu chứng lâm sàng Nêu nguyên nhân chảy máu cần chẩn đoán phân biệt với rau tiền đạo Trình bày hướng xử trí rau tiền đạo ĐẠI CƯƠNG Rau tiền đạo bánh rau bám đoạn tử cung, che lấp phần toàn lỗ cổ tử cung Rau tiền đạo xảy khoảng 1/200 trường hợp thai nghén, nguyên nhân gây chảy máu ba tháng cuối thai kỳ, chuyển sau đẻ Vì vậy, rau tiền đạo cấp cứu sản khoa Cơ chế chảy máu rau tiền đạo: - Đoạn thành lập tháng cuối thai kỳ - Sự co kéo đoạn diện rau bám gây bóc tách - Gai rau bám sâu vào tử cung đoạn A B Hình A Rau bám vị trí bình thường B Rau tiền đạo PHÂN LOẠI 2.1 Phân loại theo giải phẫu - Rau bám thấp: bánh rau bám lan xuống đoạn tử cung chưa tới lỗ cổ tử cung - Rau bám mép: bờ bánh rau bám sát mép lỗ cổ tử cung - Rau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn: bánh rau che lấp phần lỗ tử cung - Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn: bánh rau che lấp toàn lỗ cổ tử cung 2.2 Phân loại theo lâm sàng - Rau tiền đạo trung tâm: bao gồm loại bán trung tâm trung tâm hoàn toàn Thái độ xử trí chủ yếu mổ lấy thai Rau tiền đạo - Rau tiền đạo không trung tâm: bao gồm loại rau bám thấp bám mép Các trường hợp theo dõi đẻ đường âm đạo Hình Phân loại theo giải phẫu tiền đạo CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI Người ta chưa hiểu đầy đủ nguyên nhân sinh rau tiền đạo Tuy nhiên, tần suất rau tiền đạo tăng lên thai phụ có tiền sử sau: - Đẻ nhiều lần - Mổ lấy thai - Mổ bóc nhân xơ tử cung, cắt góc tử cung điều trị thai làm tổ sừng tử cung, tạo hình tử cung - Nạo thai, hút điều hoà kinh nguyệt nhiều lần - Đẻ có kiểm soát tử cung hay bóc rau nhân tạo - Viêm nhiễm tử cung - Đa thai - Tiền sử mang thai bị rau tiền đạo TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN 4.1 Triệu chứng lâm sàng - Triệu chứng năng: Chảy máu âm đạo triệu chứng chính, thường xuất vào ba tháng cuối thai kỳ, sớm + Chảy máu thường xuất đột ngột, nguyên nhân, triệu chứng báo trước + Lượng máu lần đầu, tự cầm, sau lại tái phát nhiều lần lần sau có khuynh hướng nhiều lần trước khoảng cách lần ngắn lại + Máu đỏ tươi lẫn máu cục - Triệu chứng thực thể: Rau tiền đạo + Toàn trạng bệnh nhân biểu tương ứng lượng máu Mạch, huyết áp, nhịp thở bình thường hay thay đổi tuỳ theo máu nhiều hay + Nắn tử cung thường thấy đầu cao lỏng bất thường + Nghe tim thai: Tình trạng tim thai thay đổi tuỳ thuộc vào lượng máu + Khám âm đạo: * Kiểm tra mỏ vịt hay van âm đạo nhằm chẩn đoán phân biệt với nguyên nhân gây chảy máu từ tổn thương cổ tử cung âm đạo * Nên hạn chế thận trọng khám âm đạo tay làm rau bong thêm, gây chảy máu ạt, nguy hiểm cho mẹ lẫn - Cận lâm sàng: + Siêu âm: xác định vị trí bám xác bánh rau sớm Phương pháp an toàn có giá trị chẩn đoán cao (độ xác 95% với đầu dò đường bụng 100% với đầu dò đường âm đạo), trước có biểu lâm sàng chảy máu Siêu âm giúp theo dõi tiến triển rau tiền đạo thai kỳ + Chụp cộng hưởng từ giúp chẩn đoán xác rau tiền đạo phương pháp tốn phức tạp nên sử dụng rộng rãi siêu âm 4.3 Chẩn đoán phân biệt 4.3.1 Rau bong non Thường có hội chứng tiền sản giật - sản giật Máu âm đạo đen loãng, không đông, sản phụ đau bụng nhiều, tử cung co cứng, thai suy nhanh chóng 4.3.2 Vỡ tử cung Thường có dấu hiệu doạ vỡ, thai suy chết, sản phụ choáng nặng, có dấu hiệu xuất huyết nội 4.3.3 Các nguyên nhân khác Một số nguyên nhân chảy máu từ cổ tử cung (viêm lộ tuyến, polyp, ung thư ), chảy máu âm đạo Trong chuyển chẩn đoán phân biệt với đứt mạch máu dây rau, máu chảy đỏ tươi, thai suy nhanh XỬ TRÍ 5.1 Tuyến xã - Khi nghi ngờ chẩn đoán rau tiền đạo phải chuyển tuyến khám chẩn đoán theo dõi điều trị - Trường hợp có chuyển hay chảy máu âm đạo nhiều, cần hồi sức chống choáng tích cực sử dụng thuốc giảm go chuyển lên tuyến cán y tế kèm 5.2 Tuyến huyện tuyến chuyên khoa Nguyên tắc điều trị rau tiền đạo phải dựa vào tuổi thai, phân loại lâm sàng, mức độ chảy máu 5.2.1 Xử trí rau tiền đạo chưa chuyển - Chăm sóc, theo dõi + Khuyên bệnh nhân vào viện để điều trị dự phòng cho lần chảy máu sau + Nghỉ ngơi giường, hạn chế lại tối đa + Chế độ ăn uống: đầy đủ dinh dưỡng, chống táo bón + Theo dõi phát triển thai bánh rau Xác định lại chẩn đoán rau tiền đạo thuộc loại nào, tuổi thai trọng lượng thai để có biện pháp xử lý cho phù hợp + Làm xét nghiệm máu công thức máu, hemoglobin, hematocrit, phân loại máu Chuẩn bị máu tươi để truyền cần thiết - Điều trị * Điều trị trì: thai chưa trưởng thành mức độ chảy máu không nhiều + Thuốc giảm co tử cung Spasmaverin, Salbutamol, Magné Sulfate Rau tiền đạo + Kháng sinh + Viên sắt vitamin * Chấm dứt thai kỳ + Nếu rau tiền đạo trung tâm nên chủ động mổ lấy thai thai đủ tháng để tránh chảy máu chuyển + Nếu chảy máu nặng, điều trị chảy máu kết nên chủ động mổ lấy thai để cầm máu cứu mẹ không kể tuổi thai 5.2.2 Xử trí rau tiền đạo chuyển - Rau tiền đạo không trung tâm + Đa số trường hợp sinh đường Khi chuyển nên bấm ối để hạn chế chảy máu Nếu sau bấm ối máu tiếp tục chảy nên mổ lấy thai + Khi có định cho sinh đường âm đạo cần phải theo dõi sát toàn trạng dấu hiệu sinh tồn sản phụ, số lượng máu tình trạng thai Nếu toàn trạng mẹ xấu máu nhiều, phát sinh thêm yếu tố nguy cư khác phải mổ lấy thai cấp cứu + Sau thai sổ, bánh rau thường bong sớm phần bị bong trước sinh Chỗ rau bám chảy máu, cần dùng thuốc co hồi tử cung Nếu không kết phải cắt tử cung bán phần thấp - Rau tiền đạo trung tâm + Chỉ định mổ lấy thai tuyệt đối Trường hợp chảy máu nhiều không kiểm soát buộc động mạch tử cung động mạch hạ vị để cầm máu Nếu kết phải cắt tử cung bán phần thấp để cầm máu 5.2.3 Thời kỳ hậu sản - Theo dõi sát để đề phòng chảy máu thứ phát sau sinh nhiễm khuẩn - Trong thời kỳ hậu sản mẹ thiếu máu nhiều phải truyền máu để bù lại số lượng máu uống thêm viên sắt - Trẻ sơ sinh cần chăm sóc đặc biệt phần lớn trẻ non tháng PHÒNG BỆNH Đăng ký quản lý thai nghén chặt chẽ nhằm phát sớm trường hợp rau tiền đạo Nếu cần thiết, cho thai phụ nhập viện để theo dõi điều trị, hạn chế chảy máu tới mức thấp Câu 117: Bao cao su: nguyên tắc tránh thai, ưu, nhược điểm I Đại cương − BPTT : Là BP nhằm ngăn chặn thụ tinh trình làm tổ trứng Nó hàng rào học hóa học ngăn cản thành lập giao tử ngăn cản làm tổ trứng − BCS biện pháp tránh thai an toàn hiệu quả, rẻ tiền, đồng thời biện pháp hữu hiệu phòng chống bệnh lây truyền qua đường tình dục − BCS có hai loại: loại sử dụng cho nam loại sử dụng cho nữ − Nhưng chủ yếu BCS đc sản xuất cho nam giới − BCS nam giới loại bao mỏng mềm, nhạy cảm,được lồng vào dương vật cương cứng giao hợp để tránh thai − BCS nữ bao mỏng đc đưa vào AD trước giao hợp II Nguyên tắc tránh thai Rau tiền đạo − BCS hoạt động hàng rào học không cho tinh trùng vào AD ko gặp đc trứng => ko thụ thai đc Chú ý đưa bao giữ chặt đầu mở để bao ko tuotj chảy tinh trùng vào AD − Ngoài BCS ngăn vi sinh vật gây bệnh tiếp xúc với vùng da lành bạn tình => ngăn bệnh lây qua đường TD − BCS hệ cho thêm hóa chất diệt tinh trùng, nâng cao hiệu ngừa thai III Ưu nhược điểm − Ưu điêm:  Phương pháp đơn giản, rẻ tiền, dễ áp dụng  Không có CCĐ  Hiệu tránh thai cao 98% sử dụng cách  Không gây phản ứng phụ thuốc  Dễ dàng mua hiệu thuốc, dễ cất giữ túi mà ko biết  Chỉ sử dụng quan hệ  Phòng tránh bệnh lây truyền qua đường TD  Có thể sử dụng lúc cho loại quan hệ TD  Tiện lợi việc tránh thai tạm thời  Dùng thổi bóng có td tuyên truyền − Nhược điểm:  Có thể bị tuột rách quan hệ, ct trào tinh dịch vào AD đối vơi ng sử dụng chưa quen  Một số than phiền giảm khoái cảm  Đối với BCS nữ phải biết sử dụng tốt tránh đc thất bại  Đôi có cặp vợ chồng dị ứng  Phải dùng hiệu  Mỗi BCS sử dụng đc lần IV CĐ, CCĐ − CĐ:  Dùng cho trường hợp muốn tránh thai  Là BPTT hỗ trợ: ngày đầu thắt ống dẫn tinh, quên sử dụng thuốc tránh thai  Ngăn ngừa lây truyền bệnh qua đường TD − CCĐ: dị ứng với Latex (đối với BCS có latex), thành phần có BCS Câu 116: Các biện pháp tránh thai dùng cho nam giới : chế, CĐ, CCĐ I Đại cương − BPTT : Là BP nhằm ngăn chặn thụ tinh trình làm tổ trứng Nó hàng rào học hóa học ngăn cản thành lập giao tử ngăn cản làm tổ trứng − Các biện pháp tránh thai áp dụng cho nam nữ − Các biện pháp tránh thai giành chon nam giới gồm: + Tránh thai tạm thời:BCS, xuất tinh âm đạo, kiêng giao hợp định kì + Tránh thai vĩnh viễn: đình sản nam II Các biện pháp: BCS: Rau tiền đạo − BCS nam giới loại bao mỏng mềm,nhạy cảm,được lồng vào dương vật cương cứng giao hợp để tránh thai − Cơ chế:  BCS hoạt động nư hàng rào học không cho tinh trùng vào AD ko gặp đc trứng => ko thụ thai đc Chú ý đưa bao giữ chặt đầu mở để bao ko tuột chảy tinh trùng vào AD  Ngoài BCS ngăn vi sinh vật gây bệnh tiếp xúc với vùng da lành bạn tình => ngăn bệnh lây qua đường TD  BCS hệ có thêm chất diệt tinh trùng=> tăng hiệu tránh thai − CĐ:  Dùng cho trường hợp muốn tránh thai  Là BPTT hỗ trợ: ngày đầu thắt ống dẫn tinh, quên sử dụng thuốc tránh thai  Có tác dụng bảo vệ kép vừa tránh thai vừa phòng HIV/AIDS vừa ngăn ngừa lây truyền bệnh qua đường TD − CCĐ: dị ứng với Latex (đối với BCS có latex), thành phần có BCS Xuất tinh AD: − Là pp đòi hỏi chủ động nam giới lúc giao hợp, dương vật rút nhanh chóng khỏi AD trước lúc xuất tinh − Cơ chế:  Người chồng chủ động đưa dương vật khỏi AD trước xuất tinh, phóng tinh âm đạo làm cho tinh trùng không gặp đc trứng  Không để tinh dịch rỉ dương vật âm đạo ko để tinh dịch phóng rơi vào âm đạo − Ưu điểm:  Không cần phương tiện chuẩn bị  Không ảnh hưởng đến sức khoẻ, tác dụng phụ  Không tốn không bị phụ thuộc vào sở cung cấp y tế nguồn cung cấp  Hầu tôn giáo chấp nhận − Nhược điểm:  Không phù hợp với người thần kinh không vững, lần giao hợp phải phối hợp chặt chẽ  Hiệu tránh thai thường thấp BPTT đại khác, tỷ lệ thất bại cao 25%  Không ngăn đc bệnh lây qua đường TD  Biện pháp xuất tinh âm đạo thường bị đánh giá làm giảm khoái cảm quan hệ tình dục hai phía nam nữ − CĐ: đối tượng muốn tránh thai áp dụng − CCĐ: đối tượng yếu tâm lí, xuất tinh sớm ko nhận biết đc thời điểm phóng tinh Đình sản nam − Đình sản nam pp thắt cắt ống dẫn tinh BPTT vĩnh viễn dành cho nam giới, cách làm gián đoạn ống dẫn tinh dẫn đến ko có tinh trùng lần xuất tinh Rau tiền đạo − Là thủ thuật ngoại khoa đơn giản, an toàn, hiệu tránh thai cao ko ảnh hưởng đến sức khỏe sinh hoạt tình dục − Thắt ống dẫn tinh biện pháp tránh thai phổ biến toàn giới − Cơ chế:  Phương pháp thắt cắt ống dẫn tinh làm cho tinh trùng di chuyển từ tinh hoàn mào tinh qua ống dẫn tinh phóng vào âm đạo xuất tinh  ko có tinh trùng để gặp trứng  tượng thụ tinh ko xảy  Sau thắt ống dẫn tinh, tinh hoàn hoạt động bình thường, tinh trùng sản xuất, hormon bình thường nên không ảnh hưởng đến giới tính hoạt động sinh dục − CĐ: nam giới khỏe mạnh, có đủ số con, mong muốn,tự nguyện dùng BPTT vĩnh viễn ko hồi phục sau đc tư vấn đầy đủ − CCĐ :ko có CCĐ tuyệt đối  Cần thận trọng khách hàng có dấu hiệu sau: • Tiền sử chấn thương bìu bìu sưng to giãn tĩnh mạch vùng thừng tinh, tinh hoàn lạc chỗ1 bên • Bệnh lý nội khoa tiểu đường, trầm cảm, RLĐM, trẻ tuổi  Hoãn thủ thuật khách hang có biểu sau: • NKLTQĐTD cấp viêm (sưng, đau) đầu dương vật, ống dẫn tinh tinh hoàn NK tinh hoàn • Nhiễm khuẩn toàn thân bị bệnh phù chân voi  Cần có CHUẨN BỊ ĐẶC BIỆT (như phẫu thuật viên có kinh nghiệm phương tiện gây mê nội khí quản phương tiện hồi sức cần thiết) khách hàng có dấu hiệu sau: thoát vị bẹn, có AIDS rối loạn đông máu − ưu điểm:  Hiệu cao, an toàn, thủ thuật đơn giản ( đơn giản đình sản nữ) đòi hỏi điều kiện thiết bị, không phụ thuộc vào lúc giao hợp, cần làm lần, hiệu 99%  Không có tác dụng phụ lâu dài,ko mong muốn  Không ảnh hưởng tới giao hợp, ko làm giảm khoái cảm, ham muốn TD − Nhược điểm:  Cần có nhân viên y tế, trang bị phù hợp  Phẫu thuật phục hồi vi phẫu đắt tiền có hiệu  Thời gian đầu ( tháng) có khả có thai tinh dịch chứa túi tinh có tinh trùng Phải dùng biện pháp thông thường khác tháng đầu ( 15- 20 lần giao hợp)  Có thể biến cố, sưng nề, bầm tím chảy máu Thuốc tránh thai cho nam giới: có số dùng ls nhiên gđ nghiên cứu Kiêng giao hợp định kì Câu 72: Chẩn đoán xác định chẩn đoán phân biệt loại viêm âm đạo: Trichomonas Vaginalis, Gardnerella Vaginalis nấm I Đại cương Rau tiền đạo • • • • • • • • Viêm âm đạo hình thái viêm sinh dục Bệnh phổ biến, đóng vai trò quan trọng bệnh lý phụ khoa nguyên nhân ảnh hưởng đến sức khỏe, hoạt động sinh sản người phụ nữ Bệnh hay gặp độ tuổi hoạt động sinh dục Bệnh thường biểu hội chứng tiết dịch âm đạo Có thể gặp hình thái cấp mạn tính, hình thái mạn tính hay gặp hơn, gây nhiều biến chứng (vô sinh, rối loạn kinh nguyệt, ung thư), chẩn đoán điều trị khó khăn Bệnh ko đc điều trị  biến chứng: viêm tiểu khung, vô sinh, sảy thai, đẻ non, GEU,… Phát sớm, điều trị khỏi hẳn, tránh đc biến chứng Một số nguyên nhân thường gặp gây viêm âm đạo: Trichomonas Vaginallis, Gardnerella Vaginalis, nấm,… II CĐPB Viêm AD trùng roi Viêm AD- AH nấm Viêm AD Gardnerella vaginalis Ldvv - Khí hư loãng có bọt, mùi hôi, ngứa AH, tiểu khó - Ngứa nhiều, rát nóng AH-AD , BN gãi xây xước - Khí hư mùi hôi , ngứa Khí hư - Màu vàng xanh , loãng , có bọt , Sl nhiều , mùi nồng - Màu trắng váng sữa/dính vào thành AD, có vết trợt, SL nhiều, không hôi - nhiều ,hôi, đục, tăng nên quanh thời kì phóng noãn, trc kì kinh, mùi hôi Mùi Có thể có mùi Không mùi Có mùi hôi pH >4,5 4,5??? Test Sniff (+) (-) (+) Soi HV - Trùng roi - Bào tử nấm men/giả sợi nấm - TB chứng - BC>10TB/1VT - VK , k có BC Câu 43: Dọa đẻ non: triệu chứng, chẩn đoán, hướng xử trí I Đại cương • Dọa đẻ non tượng thai nghén bị đe dọa gián đoạn thai chưa đủ tháng sống đc, vòng từ 22 đến 37 tuần tuổi • Các nguyên nhân gây nên: - Về phía mẹ: o Các nhiễm trùng nặng toàn thân: VK, VR, KST, NT đường tiết niệu o Sang chấn: trực tiếp vào vùng tử cung gián tiếp sau phẫu thuật, chiếu xạ,… Rau tiền đạo - - o Tử cung bất thường: tử cung dị dạng bẩm sinh, buồng TC bị nhỏ lại UXTC, dính buồng TC,… o Các bệnh toàn thân mẹ, thiếu máu, nhiễm độc,… Về phía thai: o Đa thai: song thai, sinh ba, sinh bốn,… o Thai dị dạng: thai vô sọ, não úng thủy, bụng cóc,… Về phía phần phụ thai: o Đa ối, đặc biệt đa ối cấp o Viêm màng ối o Vỡ ối non, rau tiền đạo, rau bong non,… II Chẩn đoán • Là triệu chứng người có thai từ 22 tuần trở tự nhiên đau bụng có co tử cung, kèm máu âm đạo • Chẩn đoán dọa đẻ non ko khó dựa vào dấu hiệu lâm sàng siêu âm Khó khăn việc tiên lượng ko rõ giữ đc có nên giữ để khỏi bị đẻ non hay ko II.1 Lâm sàng a Có dấu hiệu có thai từ 22 tuần-37t: - Tắt kinh - Nhận biết cử động thai - Tử cung to lên tương ứng với tuổi thai - Sờ nắn đc phần thai thấy đc cử động thai - Nghe đc tim thai - SA h/a thai hđ tim thai b Các triệu chứng dọa đẻ non: • Triệu chứng − Đau bụng: Sản phụ cảm giác đau bụng trì nặng bụng − Ra dịch âm đạo: dịch nhầy âm đạo, máu nước ối • Triệu chứng thực thể − Cơn co tử cung: thưa nhẹ, có - co tử cung 10 phút thời gian quan sát 30 phút − Cổ tử cung dài, đóng kín xoá mở đến < 4cm − Ối vỡ non: dẫn đến chuyển thời gian ngắn Nó bước ngoặt đẻ non làm cho buồng ối bị hở, tăng thêm nguy nhiễm khuẩn − TC mềm,tương xứng tuổi thai − Ct máu theo găng • • • • II.2 Cận lâm sàng Siêu âm: + Khảo sát độ dài cổ tử cung, 2,5cm nguy đẻ non cao + Rau bám bt, tim thai đập Đánh giá thai theo dõi co tử cung Monitoring, có 1-2 co đặn 10 phút Chỉ số doạ đẻ non Ngoài cần làm xét nghiệm để tìm nguyên nhân: − Tế bào vi trùng nước tiểu Rau tiền đạo • − Xét nghiệm vi khuẩn cổ tử cung − Nếu sốt phải kéo máu tìm ký sinh trùng sốt rét, CRP, cấy máu tuỳ trường hợp Cân nhắc việc chọc dò ối để loại bỏ khả nhiễm trùng màng ối III Xử trí 3.1 Tuyến xã - Nằm(nghiêng trái) nghỉ tuyệt đối hết co - Tư vấn - Cho Papaverin 40-80mg TB hàng ngày - Cho: salbutamol viên mg, ngậm viên đến viên/ngày (chia đều) - Không đỡ: chuyển tuyến 3.2 Tuyến huyện - Nằm nghỉ tuyệt đối - Tư vấn - Hoặc truyền tĩnh mạch salbutamol: pha mg vào 500 ml dung dịch glucose %, đặt thai phụ nằm nghiêng trái, truyền với tốc độ XX giọt/phút (tức 10 mcg/phút) Nếu co không đỡ tăng liều dần lên, tối đa tới 45 giọt/phút (trên 20 mcg/phút) Không truyền salbutamol có dị ứng thuốc, bệnh tim nặng, chảy máu nhiều, nhiễm khuẩn ối - Cho: salbutamol viên mg, ngậm viên đến viên/ngày co tử cung nhẹ hay sau truyền tĩnh mạch - Dùng corticoid: định dùng cho tuổi thai từ 28 đến hết 34 tuần, dùng đợt Hiệu xuất sau bắt đầu dùng thuốc 24 o Hoặc cho betamethason 12 mg, tiêm bắp liều cách 24 o Hoặc cho dexamethason mg/lần, tiêm bắp lần, cách 12 3.3 Tuyến tỉnh - Nằm nghỉ tuyệt đối - Tư vấn - Cho thuốc cắt co tử cung: o Nifedipin: nên dùng trường hợp tiểu đường, chảy máu rau tiền đạo, đa thai: • • • Liều công: nifedipin 10 mg, ngậm lưỡi Nếu co, 20 phút ngậm viên, tổng liều không viên Liều trì: sau viên cuối liều công giờ, dùng nifedipin tác dụng chậm 20 mg, uống viên, đến lần Nếu nifedipin thất bại, sau liều cuối dùng salbutamol Phải theo dõi huyết áp sau dùng nifedipin 15 phút Chống định dùng huyết áp thấp (< 90/50 mmHg) o Hoặc salbutamol (như trên) - Cho corticoid trước chưa dùng (Lưu ý: Không điều trị doạ đẻ non cho thai từ 36 tuần trở lên) Rau tiền đạo nhiễm HIV khiến trình sinh sản diễn suôn người bình thường, tất nhiên không kể đến tai biến truyền HIV cho thai nhi VÁN ĐỀ LÂY TRUYỀN HIV CHO THAI NHI Người mẹ HIV(+) truyền cho thai nhi qua nhiều thời kỳ khác nhau: - Suốt thời gian thai kỳ - Trong thời gian chu sinh - Sau sinh, suốt thời gian cho bú Tỷ lệ truyền HIV cho thuốc kháng HIV thay đổi tuỳ theo quốc gia, từ 14-40% Nguy cao tình trạng miễn dịch m ẹ thấp T CD4(+) thấp, tải lượng virut cao, nhi ễm trùng h ội Các yếu tố làm tăng nguy gồm thiếu vitamin A, mẹ hút thuốc lá, sử dụng ma tuý, mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục khác đồng nhiễm virut viêm gan C Nhiều chứng cớ khẳng định HIV truyền cho trẻ sơ sinh th ời gian sinh nở Có trẻ có kết xét nghiệm âm tính mẫu máu lấy sau sinh ( tức trẻ không bị truyền từ mẹ sang thời gian tử cung) sau vài tháng xét nghi ệm l ại cho k ết qu ả dương tính trẻ không bú mẹ (được hi ểu trẻ b ị nhiễm chuyển dạ), trường hợp sinh đôi, đứa trẻ sinh trước thường bị nhiễm HIV cao Trẻ thường có nguy nhiễm sinh tiếp xúc với dịch sinh dục m ẹ có n ồng độ virut cao Nhiễm trùng ối nguy quan trọng gây nhiễm HIV cho trẻ Các kỹ thuật sản khoa xâm nhập chọc ối, hút với áp lực chân không, forcep làm tăng nguy nhiễm HIV cho trẻ Tuy nhiên, m ỗi trường hợp cần có đánh giá mức nguy Ví dụ, trường hợp có suy thai cần phải cho đẻ có can thiệp tốt h ơn nguy c phải chờ đợi để mổ đẻ Nuôi sữa mẹ trẻ trước chưa nhiễm, làm tăng nguy c nhiễm HIV 15 % CHĂM SÓC PHỤ NỮ NHIỄM HIV 6.1 Trường hợp không mang thai - Nói chung khác biệt lớn so với chăm sóc nam gi ới nhi ễm HIV Một số điểm cần lưu ý: Xét nghiệm huyết để theo dõi giang mai, CMV Toxoplasma quan trọng ảnh hưởng đến l ần mang thai sau Những phụ nữ HIV (+), mà huyết âm tính v ới Rau tiền đạo bệnh kể cần có biện pháp đề phòng nghiêm ngặt: rửa tay th ường xuyên, trước ăn để phòng CMV (thường từ trẻ em truyền sang), Không tiếp xúc với mèo ( phòng Toxoplasma) - Tư vấn phụ nữ nhiễm HIV sử dụng biện pháp tránh thai họ không muốn có thai, sử dụng tình dục an toàn (bao cao su) để phòng tránh thai lây nhiễm HIV cho bạn tình chưa nhiễm Nếu họ muốn có con, phụ nữ cần tư vấn sâu nguy lây truyền cho bạn tình (nếu bạn tình chưa nhiễm) cho thai nhi Đồng thời phải xem xét việc sử dụng thuốc kháng virut - Cần lưu ý, phụ nữ sinh nở nhiều lần, cho phản ứng dương tính giả với xét nghiệm ELISA kết không xác định với xét nghiệm WESTERN-BLOT Trong trường hợp nầy cần dựa vào chi ến lược tầm soát HIV để xác định Nếu có điều kiện, thực hi ện xét nghi ệm Western Blot với HIV HIV Xét nghiệm nhiều lần với kit nhi ều hãng khác nhau, xử dụng xét nghiệm tìm trực tiếp HIV đếm tế bào T CD4(+) để chẩn đoán - Xử dụng thuốc kháng virut HIV: chưa có khác bi ệt so với nam giới Theo số báo cáo số phụ nữ m ập phì dùng Zidovudine kéo dài gây hậu hoại tử gan (do nhi ễm m ỡ) tối cấp Các thuốc kháng protease thường làm thay đổi nồng độ thuốc ngừa thai đường uống Đã có số báo cáo tình trạng nhiễm axít lactic t vong Hoa kỳ liên quan đến việc sử dụng dd4 ddi (ức ch ế phiên mã ngược nocleosid) thời kỳ mang thai Một số thuốc khác nhóm (như AZT, 3TC) cho biết có tác dụng tốt an toàn Có mối lo ngại tình trạng nhiễm độc gan liên quan đến việc sử dụng neviripine phụ nữ có lượng CD4 >250, phụ nữ có tiền sử kết xét nghiệm chức gan cao mức bình thường, phụ nữ viêm gan B, C Các ban Nevirapine gây thường gặp nhiều phụ nữ - Về bệnh hội: Phụ nữ nhiễm HIV thường nhiễm Candida th ực quản nhiều nam giới lý giải trênNhiễm nấm âm đạo trước nhiễm nấm miệng Cần theo dõi tình trạng cổ tử cung phi ến đồ Papanicolaou tháng Nếu âm tính, có th ể theo dõi hàng n ăm Khi nghi ngờ soi cổ tử cung sinh thiết - Vấn đề mang thai: Nói chung, phụ nữ nhiễm HIV không nên mang thai, đưa thắng tinh trùng vào âm đạo không qua giao hợp (tránh lây cho chồng) Lý thai nhi không th ể chắn không nhi ễm HIV dù có theo dõi dùng thuốc cách Đến nay, ph ương pháp dự phòng cho thai nhi nhiễm HIV mẹ HIV(+) hi ệu qu ả 100% Trong trường hợp đặc biệt tập quán, văn hóa, tập tục gia đình, người phụ nữ muốn có con, cần giải thích kỹ tai biến nguy hiểm cho mẹ lẫn Nếu người phụ nữ chấp nhận theo dõi trường hợp phụ nữ HIV(+) mang thai 6.2 Khi mang thai Đa số trường hợp phụ nữ phát nhiễm HIV đến khám thai Nhiều vấn đề đặt trường hợp nầy: Nếu sớm, có chấm dứt thai Rau tiền đạo kỳ không? Vấn đề sử dụng thuốc kháng HIV thuốc phòng bệnh hội thai kỳ Vấn đề bảo vệ thai nhi không nhiễm HIV không bị tác hại bệnh nhiễm trùng hội, thuốc phòng bệnh hội, thuốc điều trị bệnh hội (gây sẩy, sinh non, nhiễm trùng, dị tật bẩm sinh…) Tư vấn để bệnh nhân tự định có trì thai kỳ hay không? Điều tuỳ thuộc vào phong tục tập quán, tín ngưỡng, hoàn cảnh gia đình thai nhi có phải đứa mong muốn hay không Người th ầy thuốc thông báo nguy mà thai nhi gặp phải, lớn lây nhiễm HIV Mặc dù biện pháp bảo vệ làm gi ảm t ỷ l ệ truyền HIV từ mẹ sang lớn, không hoàn toàn tri ệt tiêu nguy Sử dụng thuốc kháng HIV thai kỳ: không dùng Efavirenz cho phụ nữ có thai (có khả gây u quái cho thai) Hầu hết thuốc kháng HIV lại chứng gây u quái cho thai, động vật th ực nghiệm cho người Tuy nhiên, chứng an toàn tuyệt đối v ới khảo cứu in vivo có kiểm soát chưa đầy đủ Vì vậy, có định dùng thuốc, phải cân nhắc lợi ích bất lợi cho mẹ thai nhi trước xử dụng Khi định thuốc, cần tham khảo lại ch ỉ dẫn thuốc kháng HIV thai nghén Bảng nêu rõ số tính chất xếp lọai quan quản lý Dược thực phẩm Hoa kỳ (FDA), gồm có: - Lọai A: Những thuốc nghiên cứu đầy đủ, tai bi ến cho thai nhi quý đầu thai kỳ, chứng cớ nguy hi ểm cho thai nhi suốt thai kỳ lại - Lọai B: Những thuốc nghiên cứu động vật hại cho thai kỳ, người chưa có nghiên cứu khẳng định Nhưng chưa có chứng cho thấy có tai biến - Lọai C: Những thuốc chưa xác định rõ có tai bi ến cho thai hay không, xử dụng lợi ích dùng thuốc vượt tai bi ến có th ể có thuốc - Lọai D: Những thuốc có chứng có tai bi ến cho thai nhi Tuy nhiên, số trường hợp, lợi ích thuốc mang lại cao h ơn tai bi ến đem lại, chấp nhận - Lọai X: Tai biến rõ rệt không nên dùng MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA THUỐC KHÁNG HIV VÀ THAI NGHÉN XÁC NHẬN CỦA FD A Rau tiền đạo DỰ PHÒNG CHO THAI DÙN G CHO TRẺ SƠ SINH + + B 0 + 0 + 0 C C C C + + + 0 0* 0 Indinavir (Crixivan) 0 Nelfinavir (Viracept) Ritonavir (Norvir) Saquinavir (Invirase) THUỐC KHÁNG HIV Nhóm ức nucleoside chế RT Didanosin (ddI, videx) Lamivudin (3TC, Epivir) Stavudine (d4T, Zerit) Zalcitbine (ddC, Hivid) Zidovudine Retrovir) Nhóm ức nucleoside CHO TRẺ LỚN QUA DẠN NHA G XẾ U THU P THAI ỐC LỌ NƯ AI ỚC + + + + + + + + + + C C ? + + C + 0 + ? + 0 + B B B + + 0 ? (AZT, chế non- Delaviridine (Recriptor) Nevirapine ( Viramune) Ức chế protease 6.3 Xử dụng thuốc phòng điều trị bệnh hội Trimethoprime-sulfamethoxazole sử dụng để phòng điều trị bệnh viêm phổi Pneumocystis carinii, Toxoplasma, Isospora belli Tỷ lệ tai biến vàng da nhân thấp chấp nhận Kháng nấm: tháng đầu sử dụng Amphotericine B, từ tháng thứ trở thai kỳ dùng thuốc kháng nấm azole (Fluconazole, Itraconazole) Các thuốc azole chưa bảo đảm tính an toàn cho thai nhi tháng đầu Acyclorvir dùng thai kỳ, Gancyclovir Foscarnet không 6.4 Dự phòng nhiễm HIV cho thai nhi mẹ HIV(+) Rau tiền đạo - Kể từ tuần thứ 14 trở thai kỳ: dùng Zidovudine (AZT) 100mg x lần/ ngày (uống) hay 200mg x lần/ ngày 300 mg x lần/ngày - Trong thời gian chu sinh: AZT 2mg/kg tiêm TM, sau truyền AZT 1mg/kg/giờ thời gian sinh cặp rốn Nếu mổ lấy thai, thuốc đưa vào trước mỗ - Với trẻ sơ sinh: Zidovudine elixir, 2mg/kg uống, lần/ ngày bắt đầu n sau sinh tiếp tục đến tuần Nhiễm HIV phụ nữ thường có ảnh hưởng lớn đến sức khỏe sinh sản nam giới Nếu lỡ mang thai, cần lưu ý xử dụng thuốc kháng HIV thuốc phòng điều trị nhiễm trùng hội Cần cân nhắc ích lợi bất lợi cho mẹ lẫn định dùng thuốc Sử dụng thuốc ARV theo chiến lược quốc gia cho mẹ thai kỳ cho cháu sau sinh làm giảm tỷ lệ nhiễm HIV cho trẻ đáng kể, không triệt tiêu hẳn nguy NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN Mục tiêu học tập Kể yếu tố thuận lợi loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn hậu sản Trình bày triệu chứng thể lâm sàng nhiễm khuẩn hậu sản Lựa chọn hướng xử trí thể lâm sàng nhiễm khuẩn hậu sản tuyến y tế sở ĐẠI CƯƠNG Nhiễm khuẩn hậu sản (NKHS) tai biến sản khoa thường gặp, đặc biệt nước phát triển nhiều nguyên nhân từ sở trang thiết bị yếu kém, thực quy trình khống chế nhiễm khuẩn lĩnh vực sức khoẻ sinh sản chưa bảo đảm… NKHS nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ tai biến Sản khoa 1.1 Định nghĩa Nhiễm khuẩn hậu sản nhiễm khuẩn xuất phát từ phận sinh dục thời kỳ hậu sản 1.2 Đường vào - Đường máu - Nhiễm khuẩn ngược dòng từ âm đạo và/hoặc cổ tử cung - Qua tổn thương sinh dục sau đẻ: tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo, cổ tử cung bị tổn thương đẻ - Sản dịch môi trường tốt cho vi khuẩn 1.3 Nguyên nhân/các yếu tố nguy - Cơ sở vật chất trang thiết bị không đảm bảo vô khuẩn - Các định kỹ thuật can thiệp không thời điểm (trường hợp nhiễm khuẩn) lĩnh vực sản khoa - Chăm sóc trước, sau đẻ không đảm bảo qui trình - Các nhiễm khuẩn đường sinh dục không xử trí tốt trước đẻ - Chuyển kéo dài, ối vỡ non, ối vỡ sớm 1.4 Mầm bệnh loại vi khuẩn phân lập Vi khuẩn Tụ cầu E.Coli Phối hợp Aerobacter Bệnh viện Trung ương Huế 50,4% 31,2% 33,6% 12,0% Viện BVBMTSS 76% 30,8% Rau tiền đạo Tụ cầu E.Coli Aerobacter Phối hợp Dịch vết mổ 78,2% 13,0% 17,0% 43,4% Dịch âm đạo 44,1% 35,2% 10,7% 31,3% CÁC HÌNH THÁI NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN 2.1 Nhiễm khuẩn tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo - Đây hình thái nhẹ - Các triệu chứng/dấu hiệu: + Sốt nhẹ 38oC - 38o5 C + Vùng tầng sinh môn có biểu viêm tấy, đỏ, đau, trường hợp nặng có mủ (khối tụ máu âm hộ/âm đạo nơi đặc biệt dễ nhiễm khuẩn) - Tiến triển thường tốt phát điều trị kịp thời - Điều trị: + Cắt ngắt khoảng vết khâu phù nề, cắt toàn vết thương có tấy đỏ mủ + Kháng sinh đường uống đường toàn thân + Vệ sinh chỗ hàng ngày dung dịch Betadine 10% 2.2 Viêm nội mạc tử cung Đây hình thái nhẹ, thường gặp, không điều trị kịp thời đưa đến biến chứng 2.2.1.Triệu chứng - Sốt xuất 2-3 ngày sau đẻ - Mạch nhanh 100 - 120 l /phút, mệt mỏi - Tử cung co hồi chậm - Sản dịch hôi, có mủ lẫn máu 2.2.2 Điều trị - Thuốc co hồi tử cung - Kháng sinh đường tiêm - Nong cổ tử cung trường hợp bế sản dịch - Cấy sản dịch, sau điều chỉnh kháng sinh theo kháng sinh đồ - Nạo buồng tử cung có sót rau, tốt sau dùng kháng sinh 24 2.3 Viêm tử cung - Đây hình thái gặp, thường xảy sau viêm nội mạc không điều kịp thời tích cực Tiên lượng phụ thuộc vào chẩn đoán điều trị - Những biến chứng xảy viêm phúc mạc nhiễm trùng máu 2.3.1 Triệu chứng - Sốt cao 39-40oC, biểu nhiễm trùng nặng - Sản dịch hôi thối, máu lẫn mủ - Tử cung to mềm nắn đau 2.3.2 Điều trị - Cấy sản dịch, điều trị theo kháng sinh đồ - Dùng kháng sinh đường tiêm liều cao, phổ rộng phối hợp 2-3 loại kháng sinh (Beta-Lactam, Aminosid, Metronidazol) - Thuốc co hồi tử cung (oxytocin) - Nâng cao thể trạng, bù nước điện giải, truyền máu cần thiết - Nạo kiểm tra buồng tử cung trường hợp sót - Cắt tử cung trường hợp nặng 2.4 Viêm dây chằng phần phụ Rau tiền đạo 2.4.1 Triệu chứng - Xuất muộn -10 ngày sau đẻ - Sốt, mệt mỏi - Tử cung co hồi chậm, sản dịch hôi - Nắn thấy khối u cạnh tử cung đau, bờ không rõ 2.4.2 Điều trị - Kháng sinh phù hợp với kháng sinh đồ hai tuần khỏi - Thuốc co hồi tử cung - Giảm đau, kháng viêm - Dẫn lưu túi mủ qua âm đạo - Nếu nặng phải cắt tử cung bán phần dẫn lưu 2.4.3 Tiến triển: phụ thuộc vào thời gian phát điều trị; khỏi biến thành ổ mủ, viêm phúc mạc khu trú, viêm phúc mạc toàn thể 2.5 Viêm phúc mạc tiểu khung Viêm phúc mạc tiểu khung nhiễm khuẩn lan từ tử cung, dây chằng rộng, phần phụ, đáy chậu Vi khuẩn xâm nhập từ vết thương tầng sinh môn trực tiếp vào tổ chức liên kết qua hệ thống bạch huyết 2.5.1 Triệu chứng - Thời gian xuất - 15 ngày sau đẻ, sau hình thái khác nhiễm khuẩn hậu sản - Sốt cao 39 - 40oC, rét run, mạch nhanh - Biểu nhiễm trùng nhiễm độc nặng, sốt dao động - Đau âm ỉ hạ vị - Tiểu buốt, tiểu rát, hội chứng giả lỵ - Tử cung to, đau, di động - Đau túi sau khám 2.5.2 Điều trị - Nội khoa: Điều trị kháng sinh đường tiêm liều cao, phổ rộng phối hợp 2-3 loại (Beta-Lactam, Aminosid, Metronidazol) - Ngoại khoa: Dẫn lưu mủ từ túi sau qua âm đạo (tốt hướng dẫn siêu âm) 2.5.3 Tiến triển: Có thể dẫn tới viêm phúc mạc toàn thể 2.6 Viêm phúc mạc toàn thể 2.6.1 Triệu chứng: thường xuất muộn - Nếu viêm phúc mạc sau mổ triệu chứng có sớm - Sốt cao 39 - 40oC, rét run, mạch nhanh nhỏ - Nhiễm độc nhiễm trùng nặng, thở hôi, thở nhanh - nông - Nôn, buồn nôn - Ỉa chảy, phân thối khắm - Bụng chướng, cảm ứng phúc mạc - Tử cung to, ấn đau - Cổ tử cung chưa đóng kín, túi căng đau - Xét nghiệm : + Công thức máu có bạch cầu tăng cao, thiếu máu tán huyết + CRP cao, hematocrit cao + Rối loạn điện giải toan chuyển hoá + Rối loạn chức gan thận + Cấy sản dịch xác định vi khuẩn gây bệnh + Siêu âm: có dịch ổ bụng, quai ruột chướng, xác định bất thường tử cung nguyên nhân gây viêm phúc mạc Rau tiền đạo 2.6.2 Tiên lượng - Tiên lượng tốt chẩn đoán sớm xử trí kịp thời - Tiên lượng xấu chẩn đoán muộn viêm phúc mạc kèm nhiễm trùng máu, thường để lại di chứng dính tắc ruột, tử vong 2.6.3 Điều trị - Nội khoa: + Nâng cao thể trạng, bồi phụ nước, điện giải + Kháng sinh liều cao, phối hợp, phổ diệt khuẩn rộng (Beta-Lactam, Aminosid, Metronidazol) - Ngoại khoa: Phẫu thuật để dẫn lưu ổ mủ, cắt tử cung Trong phẫu thuật cần cấy dịch ổ bụng, làm kháng sinh đồ 2.7 Nhiễm khuẩn máu - Là hình thái nặng nhiễm khuẩn hậu sản - Tỉ lệ tử vong cao, để lại nhiều di chứng 2.7.1 Triệu chứng Thời gian xuất sau can thiệp thủ thuật sớm từ 24 - 48 - Hội chứng nhiễm trùng nặng: Sốt cao, rét run, môi khô, lưỡi bẩn, mặt hốc hác nước nhiễm độc - Hội chứng thiếu máu: da xanh, hồng cầu Hb giảm - Các dấu hiệu choáng: trạng thái tâm thần bất định, tụt huyết áp rối loạn vận mạch tình trạng nhiễm toan máu - Tử cung to, mềm, ấn đau, cổ tử cung mở, sản dịch nhiều bẩn đục mủ lẫn máu có mùi hôi - Có thể xuất nhiễm khuẩn quan khác (phổi, gan thận) - Cấy máu: phải thực trước sử dụng kháng sinh để tìm tác nhân gây bệnh, phải cấy máu lần, cách - Công thức máu: Bạch cầu tăng cao, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao, hematocrit tăng, tốc độ lắng máu tăng cao - Chức gan thận suy giảm, rối loạn yếu tố đông chảy máu 2.7.2 Điều trị - Nội khoa: + Hồi sức chống choáng, truyền dịch, chống rối loạn nước, điện giải + Kháng sinh phổ rộng, liều cao, phối hợp, tốt phải dựa theo kháng sinh đồ - Ngoại - Sản khoa: nhằm loại bỏ ổ nhiễm khuẩn + Cắt tử cung sau điều trị, chậm 24 sau điều trị + Có thể giữ tử cung bệnh nhân trẻ, mong muốn có đáp ứng tốt với điều trị nội khoa 2.8 Choáng nhiễm khuẩn Choáng nhiễm khuẩn biến chứng nặng nhiễm khuẩn hậu sản, tình trạng suy sụp tuần hoàn nội độc tố vi khuẩn Tỷ lệ tử vong cao tới 60% - 75% 2.8.1 Mầm bệnh Nhiều loại vi khuẩn gây choáng nhiễm khuẩn như: - Các loại vi khuẩn Gram dương: Tụ cầu vàng, liên cầu tan máu, clostridium - Các loại vi khuẩn Gram âm: Escherichia coli, Pseudomonas pyocyanea 2.8.2 Triệu chứng - Biểu bật suy tuần hoàn suy hô hấp: Tím tái toàn thân, vân tím, khó thở, thở nhanh nông, mạch nhanh, huyết áp tụt kẹp - Hội chứng nhiễm trùng nặng: sốt cao đột ngột, đến 40 - 41 0C, môi khô, lưỡi bẩn Rau tiền đạo - Thần kinh: lơ mơ, vật vã, ảo giác li bì - Thiểu niệu - Công thức máu bạch cầu tăng cao, men gan tăng, urê máu tăng, rối loạn nước điện giải Cấy máu tìm thấy vi khuẩn 2.8.3 Điều trị Mục đích chống nhiễm khuẩn, chống trụy tim mạch biến chứng - Nội khoa: + Hồi sức chống choáng, bồi phụ nước điện giải Truyền máu có biểu thiếu máu nặng rối loạn đông chảy máu + Trợ tim + Corticoid + Kháng sinh liều cao, phổ rộng, phối hợp, theo kháng sinh đồ - Ngoại - Sản khoa: + Sau điều trị choáng ổn định cần loại bỏ ổ nhiễm khuẩn: dẫn lưu ổ mủ, nạo buồng tử cung cắt tử cung DỰ PHÒNG Muốn hạn chế nhiễm khuẩn hậu sản biến chứng nó, cần làm tốt việc sau: - Đảm bảo điều kiện vô khuẩn đỡ đẻ, tiến hành thăm khám, thủ thuật phẫu thuật sản phụ khoa - Xử trí tốt tổn thương sinh dục đẻ - Phát sớm, điều trị tích cực trường hợp nhiễm khuẩn sinh dục trước, sau đẻ NHIỄM TRÙNG TIẾT NIỆU VÀ THAI NGHÉN Mục tiêu học tập Mô tả đặc điểm thuận lợi dễ bị nhiễm trùng tiết niệu có thai Xác định tác động xấu nhiễm trùng tiết niệu lên thai kỳ Mô tả thể lâm sàng nhiễm trùng tiết niệu thai kỳ Lựa chọn cách điều trị tùy theo tình trạng lâm sàng sản phụ ĐẠI CƯƠNG Nhiễm trùng đường tiết niệu bệnh lý hay gặp người phụ nữ, đặc biệt xảy tần suất cao trường hợp mang thai Đôi lúc nhiễm trùng đường tiết niệu xảy âm thầm, lặng lẽ triệu chứng rõ ràng đa số có biểu lên chức tiểu tiện tùy theo phần hệ tiết niệu hình thái viêm bàng quang, viêm đài bể thận, viêm thận bên hai bên Các ổ nhiễm khuẩn phát sớm trước lúc mang thai đồng lúc song song suốt thai kỳ sản phụ NGUYÊN NHÂN THUẬN LỢI VÀ CƠ CHẾ SINH BỆNH 2.1 Nguyên nhân thuận lợi Rau tiền đạo Trong thời kỳ mang thai tháng cuối, tử cung thường nghiêng sang phải đè ép vào niệu quản thận phải nên dễ gây ứ nước thận viêm thận Trong thời kỳ hậu sản, số sản phụ thường bí tiểu đẻ gây không thông tiểu trước cho sản phụ; bí tiểu nguyên nhân thần kinh phản xạ chấn thương đường sinh dục dưới, thủ thuật Forceps, giác hút, đại kéo thai gây có dùng nhiều thuốc tăng so thuốc lại có tác dụng chống lợi tiểu lúc đẻ sau đẻ không dùng thuốc tăng go làm cho nước tiểu thải nhanh Hoặc dùng thông tiểu trước, sau sinh không đảm bảo vô trùng nên nhiễm khuẩn tiết niệu dễ xảy Không thông tiểu trước đẻ làm bàng quang căng to gây ứ đọng nước tiểu nhiễm khuẩn có hội xảy 2.2 Cơ chế sinh bệnh Trong thời kỳ có thai, thay đổi sinh lý nội tiết- thần kinh thể học tạo thành chế sinh bệnh nhiễm trùng tiết niệu tác dụng Progesterone mang thai làm nhu động ruột, nhu động niệu quản giảm nên sản phụ hay bị táo bón ứ đọng nước tiểu HÌNH THÁI LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ Tùy vị trí giải phẫu bị nhiễm trùng gặp hình thái lâm sàng sau đây: 3.1 Nhiễm trùng tiết niệu triệu chứng 3.1.1 Tỉ lệ gặp thay đổi Tùy thuộc vào số lần sinh Sinh nhiều dễ bị nhiễm khuẩn tiết niệu Tùy thuộc vào điều kiện kinh tế xã hội: sản phụ nghèo, hoàn cảnh kinh tế khó khăn, vệ sinh dễ bị nhiễm khuẩn tiết niệu 3.1.2 Triệu chứng chẩn đoán Chỉ dựa vào xét nghiệm cận lâm sàng: Cấy vi trùng mẫu nghiệm nước tiểu lấy dòng (qua thông tiểu) sản phụ: Nếu có 100.000 vi khuẩn/ml nước tiểu, kết luận nhiễm trùng tiết niệu triệu chứng 3.1.3 Ảnh hưởng thai kỳ Một số tác giả nhận thấy khoảng 25% trường hợp nhiễm trùng tiết niệu triệu chứng dẫn đến nhiễm trùng tiết niệu có triệu chứng Hình thái thường dẫn đến đẻ non thai phát triển tử cung 3.1.4 Điều trị Cần dùng đợt điều trị kháng sinh 10 ngày Có thể dùng loại thuốc sau đây: - Nitrofurantoin (Macrodantin) 100mg/ngày lần - Nibiol 100mg x viên/ngày chia lần (uống) - Ampicilline hay Cephalosporin 2gam/ngày chia lần - Sulfasoxazole (Gantrisin) 1gam/ngày chia lần 3.2 Viêm niệu đạo-Viêm bàng quang 3.2.1 Triệu chứng chẩn đoán Thường gặp triệu chứng kinh điển tiểu buốt (thường tiểu buốt cuối dòng), tiểu rắt, tiểu khó, tiểu nhiều lần (lượng nước tiểu bắt sản phụ phải rặn tiểu lần tiểu tiện) Ngoài xét nghiệm cặn lắng nước tiểu: thấy chứa tế bào mủ, vi khuẩn, hồng cầu nhiều vi trường 3.2.2 Ảnh hưởng thai kỳ Thường biến chứng dẫn đến động thai, sẩy thai đặc biệt vào tháng thời kỳ mang thai 3.2.3 Điều trị Rau tiền đạo Dùng đợt kháng sinh điều trị 10 ngày, nên dùng loại kháng sinh đặc hiệu dùng theo kháng sinh đồ tốt Kết điều trị thường tốt nhiễm trùng niệu đạo hay bàng quang Các loại kháng sinh thường dùng: - Nitrofurantoin (Macrodantin) 100mg/ngày lần - Nibiol 100mg x viên/ngày chia lần (uống) - Ampicilline hay Cephalosporin 2gam/ngày chia lần - Sulfasoxazole (Gantrisin) 1gam/ngày chia lần Nếu cấy nước tiểu trả lời âm tính điều trị theo hướng có triệu chứng rõ ràng nói (tiểu buốt, tiểu rắt, tiểu khó, tiểu nhiều lần ) nghĩ đến nguyên nhân khác Chlamydia Trachomatis Loại nguyên nhân dùng kháng sinh Erythromycin 2gam/ngày 10 ngày 3.3 Viêm thận bể thận cấp tính 3.3.1 Triệu chứng chẩn đoán Đây hình thái nặng nhiễm trùng đường tiết niệu thai kỳ hay gặp vào 20 tuần lễ sau thai nghén, nguyên nhân hay gặp nhiễm trùng tiết niệu từ ngược dòng lên (theo niệu quản) Về lâm sàng thường gặp triệu chứng sau đây: Xuất đột ngột sản phụ bình thường hay gặp sản phụ bị viêm niệu đạo viêm bàng quang có trước Những triệu chứng giúp chẩn đoán: - Tiểu buốt, tiểu khó, tiểu máu - Sốt, rét run, sốt thường cao, 400C - Đau bên hông hai bên (lúc khám) - Kém ăn chán ăn - Buồn nôn, hay nôn mửa - Xét nghiệm nước tiểu tế bào cặn lắng cho kết nước tiểu chứa nhiều vi khuẩn, bạch cầu, mũ Các loại vi khuẩn gây bệnh Gram (âm) Gram (dương) như: Escherichia Coli (80%), Klebsiella, Pneumonia, Enterobacter, Proteus Nếu cấy máu gặp 15% trường hợp nhiễm khuẩn máu Cần chẩn đoán phân biệt với trường hợp sau đây: - Đau go tử cung (có chuyển dạ) - Viêm ruột thừa - Rau bong non - U xơ tử cung hoại tử - Nhiễm khuẩn vùng tiểu khung thời kỳ hậu sản 3.3.2 Ảnh hưởng thai kỳ Thường dẫn đến đẻ non, thai chết tử cung chẩn đoán muộn điều trị không tích cực 3.3.3 Điều trị chăm sóc Nghỉ ngơi tuyệt đối giường Truyền dịch theo dõi lượng nước tiểu để đánh giá chức thận phât sớm hình thái nhiễm trùng tiết niệu lan tỏa Theo dõi thêm số huyết áp, mạch, nhiệt độ Điều trị loại kháng sinh có kháng phổ rộng Axon, Cefomic, Trizon dùng phối hợp Ampicilline (hay Pénicilline) liều cao với Gentamycin Theo dõi kỹ ngày đầu điều trị Nếu triệu chứng lâm sàng nói giảm biến cần tiếp tục điều trị thêm 10 ngày Nếu sau ngày theo dõi (mặc dù dùng kháng sinh tích cực) không thuyên giảm triệu chứng, cần phải đổi kháng sinh dựa theo kết kháng sinh đồ Có thể phải điều trị phẫu thuật lấy sỏi tiết niệu giải phóng Abces quanh thận tình trạng bệnh nhân ngày nặng qua cận lâm sàng phát loại bệnh nói Rau tiền đạo 3.4 Viêm thận bể thận mạn tính 3.4.1 Tiền sử Có thể bị viêm niệu đạo, viêm bàng quang viêm thận bể thận cấp tính 3.4.2 Triệu chứng lâm sàng Thường xuất triệu chứng lâm sàng biểu lộ suy chức thận (suy thận) lúc bệnh nặng 3.4.3 Ảnh hưởng lên thai kỳ sản phụ Tiên lượng bệnh thường tùy thuộc đến mức độ tổn thương thận Thường tiên lượng xấu cho mẹ bị suy thận Nếu chức thận tốt, huyết áp giới hạn bình thường người ta nhận thấy thai phát triển bình thường sản phụ khác 3.4.4 Điều trị Điều trị viêm thận cấp tính cần ý theo dõi kỹ chức thận Đôi kết hợp chạy thận nhân tạo đủ điều kiện định KẾT LUẬN Cần chẩn đoán sớm phải điều trị tích cực trường hợp nhiễm trùng tiết niệu thai kỳ để tránh nhiều biến chứng xấu có hại cho mẹ thai nhi Cho nên cần phải quản lý thai nghén tốt Ngoài trình khám xử trí cần tránh yếu tố thuận lợi gây nên nhiễm trùng tiết niệu sang chấn sản khoa, thông tiểu cần hạn chế thấy chưa cần thiết Ngoài cần điều trị viêm âm hộ, âm đạo, cổ tử cung trình thai nghén để phòng lây nhiễm qua đường tiết niệu SỐT RÉT VÀ THAI NGHÉN Mục tiêu học tập Mô tả tiêu chuẩn chẩn đoán sốt rét ác tính kết hợp thai nghén Xác định nguy cho mẹ sốt rét ác tính gây Thực bước xử trí theo tuyến công tác dự phòng để hạn chế tỷ lệ tử vong mẹ MỞ ĐẦU Sốt rét bệnh nguy hiểm đe dọa tính mạng sản phụ thai nhi, đặc biệt sốt rét ác tính Tiên lượng thường xấu người có thai so bị bệnh sốt rét ác tính Sốt cao, rét run dẫn đến tử cung co bóp làm tăng nguy sẩy thai, đẻ non Ngoài ra, thai chết tử cung hạ đường huyết TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán thường dễ vùng có sốt rét lưu hành triệu chứng biến chứng sốt rét ác tính thường lẫn lộn với 2.1 Triệu chứng Có thể phối hợp triệu chứng sau: - Sốt cao, nhiều có hạ thân nhiệt, có tình trạng choáng nhiễm ký sinh trùng - Hôn mê kéo dài - Thiếu máu nặng - Vàng da - Đái huyết cầu tố - Suy thận cấp (bệnh nhân thiểu niệu) - Phù phổi cấp kết hợp suy hô hấp cấp, rối loạn tiêu hóa (nôn ) Rau tiền đạo - Rối loạn nước, điện giải kiềm toan, có tình trạng toan axit lactic - Hạ đường máu kèm tình trạng choáng nặng - Rối loạn chức đông chảy máu: hay gặp đông máu rải rác lòng mạch - Bội nhiễm nhiều quan (hay gặp bội nhiễm phổi nhiễm khuẩn huyết) Hình Ðường biểu diễn nhiệt độ sốt rét P falciparum malaria 2.2 Chẩn đoán xác định thường dựa vào triệu chứng sau - Hôn mê kéo dài > (sau loại trừ hôn mê đường máu) - Xét nghiệm máu ngoại vi phân biệt ký sinh trùng Plasmodium falciparum > 5% (xét nghiệm lần liên tiếp, lần) Hình Plasmodium falciparum máu ngoại vi - Không có dấu hiệu bệnh khác như: Viêm não màng não, tai biến mạch máu não, hạ đường máu, hôn mê nhiễm độc cấp; ngộ độc rượu cấp; sốt thương hàn 2.3 Chẩn đoán theo tuyến Nếu sản phụ vùng sốt rét cần chẩn đoán dựa triệu chứng 2.3.1 Ở tuyến xã - Sản phụ suy nhược, sốt cao, nằm liệt giường - Kèm rối loạn ý thức - Nôn mửa, đôi lúc nôn thuốc dùng Rau tiền đạo - Có thể kèm triệu chứng chảy máu (đái máu, ỉa máu, chảy máu da Dấu hiệu dây thắt dương tính Nước tiểu có màu đen (đái huyết sắc tố) 2.3.2 Ở tuyến huyện Ngoài triệu chứng nêu tuyến xã, gặp thêm: - Tình trạng thiếu máu nặng, vàng da, vàng mắt - Hạ thân nhiệt, sốt hạ huyết áp - Rối loạn nước tiểu, điện giải, xuất hiệu chứng phù 2.3.3 Ở tuyến tỉnh Ngoài dấu hiệu tuyến xã, huyện, cần tìm thêm dấu chứng sau đây: - Các ổ nhiễm khuẩn (viêm phổi), nhiễm khuẩn huyết - Phù phổi cấp, hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển - Hạ đường máu - Suy thận cấp Tiêu chuẩn cận lâm sàng chẩn đoán ký sinh trùng cho tuyến huyện tuyến tỉnh: - Trong máu ngoại vi có > 5% hồng cầu có Plasmodium Falciparum Cần điều trị thuốc quinine đặc hiệu tỷ lệ < 5% ký sinh trùng sốt rét - Nếu kết xét nghiệm lần trả lời âm tính, cần tiếp tục làm lại xét nghiệm sau làm lại lần (có thể thực lần xét nghiệm cách giờ) XỬ TRÍ Thường xử trí khó khăn; tiên lượng lại nặng cho mẹ thai nhi Cần xử trí theo hướng: 3.1 Điều trị đặc hiệu 3.1.1 Ở tuyến xã - Dùng quinine 10 mg/kg cân nặng (8,3 mg hoạt chất) tiêm bắp lần bệnh nhân uống thuốc Điều trị liên tục đợt (7 ngày) - Có thể thay chloroquine 10 mg/kg/24 giờ, tổng liều 25 mg/kg cân nặng - Nên chuyển sớm cho tuyến tiếp tục điều trị 3.1.2 Ở tuyến huyện Điều trị tuyến xã 3.1.3 Ở tuyến tỉnh - Quinine 10 mg/kg cân nặng (8,3mg hoạt chất) 500 ml dung dịch Glucoza 5% truyền nhỏ giọt tĩnh mạch chậm giờ, điều trị lần Điều trị liên tục đợt ngày - Hoặc dùng chloroquine mg hoạt chất/kg cân nặng 500 ml dung dịch Glucoza 5% truyền nhỏ giọt tĩnh mạch chậm khoảng từ - Lập lại biện pháp điều trị sau 12 Điều trị liên tục ngày - Đo ECG (Điện tim) hàng ngày để theo dõi xử trí Trong trường hợp QRS dãn rộng > 12% giây nên giảm liều lượng thuốc đặc hiệu điều trị sốt rét nói cho sản phụ 3.2 Hồi sức chống choáng cho bệnh nhân - Chống suy thận cấp Furosemid liều cao: Cho đến ống Furosemid 20 mg, cho sử dụng sớm 48 bệnh nhân vô niệu Có thể dùng đến > 20 ống Furosemid thường phối hợp với Dopamin (2 - mcg/kg/phút) - Nếu sản phụ sốt cao > 39 0C: Cần chườm lạnh đầu, cho Paracetamol, Analgin Không nên dùng Aspirin - Chống co giật Phénobarbital 0,20g (tiêm bắp) Diazépam 10mg (tiêm bắp) Nếu bệnh nhân hôn mê sâu, cần đặt ống nội khí quản, thở máy hỗ trợ hô hấp (nếu có điều kiện tùy tuyến) cho sản phụ nằm theo tư nghiêng Rau tiền đạo - Chống thiếu máu: Cần truyền máu cho sản phụ hémoglobin < 10g/100ml, hematocrit < 20% Truyền máu tươi đồng nhóm truyền hồng cầu khối Nếu sản phụ đái huyết cầu tố cần truyền máu nhiều đợt không nên điều trị thuốc Corticoid - Chống suy hô hấp cấp phù phổi cấp cách đặt ống cathether đo C.V.P (đo áp lực tĩnh mạch trung ương) Ngoài ra, cần hạn chế truyền dịch, không nên truyền 1.500ml/24 C.V.P > cm H2O Có thể truyền phối hợp với Furosemide 20 - 40 mg Nếu sản phụ bị suy hô hấp cấp cần đặt ống nội khí quản, hút đờm dãi, thông khí nhân tạo có điều kiện sở - Công tác điều dưỡng: Cần nuôi dưỡng chăm sóc tích cực cách bảo đảm chế độ ăn đầy đủ 2000 calo/ngày, nuôi dưỡng qua thông dày Nếu nước tiểu > 1000 ml/24, số lượng dịch chuyền nước thức ăn 1500 - 2000 ml Để đề phòng hạ đường máu xảy ra, cần truyền tĩnh mạch Glucoza 30% 500ml/24 Cần chống loét cho sản phụ cách lay trở thể sản phụ thường xuyên 3.3 Điều trị sản khoa 3.3.1 Chưa chuyển Cần điều trị nội khoa (thuốc đặc hiệu cho sốt rét ác tính), hồi sức chống choáng chưa cần thiết can thiệp chuyên khoa phụ sản Cho thêm thuốc hạ sốt để tránh go tử cung 3.3.2 Có dấu hiệu chuyển Phải phá ối sớm để đẻ tiến triển nhanh, lúc thai lọt, đủ điều kiện nên hỗ trợ Forceps lấy thai Theo dõi sản phụ 24/24 (Hộ lý bậc I) để đề phòng chảy máu sau đẻ rối loạn chức đông máu cần chuẩn bị máu tươi đồng nhóm, Fibrinogen, Hemocaprol, E.A.C.A (Epsilon Amino Caproid Acid) để xử trí cho sản phụ Cần chuẩn bị phương tiện chế độ chăm sóc trẻ sơ sinh tốt mẹ bị sốt rét ác tính sơ sinh thường non tháng, suy dinh dưỡng KẾT LUẬN Sốt rét ác tính thường đe dọa sức khỏe, tính mạng sản phụ sơ sinh Các tai biến sản khoa chảy máu, nhiễm khuẩn thường xảy Cho nên cần chuyển đến tuyến có điều kiện điều trị, hồi sức tốt mong giảm thấp tỷ lệ tử vong cho sản phụ sơ sinh, góp phần ngành y tế chăm sóc, quản lý bà mẹ an toàn