Vỡ tử cung

VỠ TỬ CUNG Bs Nguyễn Xuân Vũ MỤC TIÊU Phân tích nguyên nhân gây vỡ tử cung: thai kỳ chuyển Phân tích triệu chứng thực thể dọa vỡ vỡ tử cung Trình bày cách xử trí dọa vỡ vỡ tử cung Mô tả biến chứng vỡ tử cung Tử cung vỡ lúc mang thai hay vỡ chuyển Vỡ lúc mang thai thường gặp có thường xảy vết mổ cũ hay tử cung có bất thường bẩm sinh giải phẫu, xảy cài lược hay chấn thương trực tiếp I NGUYÊN NHÂN Vỡ tử cung xảy nguyên phát tử cung nguyên vẹn bình thường, hay nứt vỡ sẹo mổ cũ, thường chia làm hai loại: vỡ tử cung thai kỳ vỡ tử cung chuyển 1.1 Vỡ tử cung thai kỳ - Trên tử cung có sẹo mổ cũ sẹo mổ lấy thai (sẹo dọc thân nguy vỡ gấp lần sẹo ngang đoạn dưới), sẹo bóc nhân xơ, sẹo mở tử cung (hysterotomie), sẹo mổ chỉnh hình tử cung, sẹo thủng tử cung, sẹo mổ chấn thương tử cung lần có thai trước Đặc biệt vết mổ xén góc tử cung thai sừng tử cung - Trên tử cung dị dạng bẩm sinh: tử cung một, hay hai sừng, tử cung đôi - Do chấn thương mạnh, trực tiếp vào bụng - Thủ thuật ngoại xoay thai - Nhau cài lược… 1.2 Vỡ tử cung chuyển - Do tắc nghẽn chuyển dạ: có cản trở lọt xuống thai nhi, thường xảy người đa sản, trì hoãn giai đoạn chuyển (ngôi bất thường, bất xứng đầu chậu, não úng thủy, tiền đạo…) - Do sử dụng thuốc tăng co để khởi phải hay thúc đẩy chuyển dạ: oxytocin, prostaglandin… - Tử cung căng dãn độ đa thai, đa ối, to… - Vỡ chấn thương (hiếm gặp): thường thực thủ thuật nội xoay thai, forceps, ventous, đỡ đầu hậu mông… cổ tử cung chưa mở trọn, thường phát sau sanh soát lòng tử cung, hay tình trạng trụy mạch sau sanh không rõ lý - Do thủ thuật lấy khó khăn: bám chặt, cài lược  thủng rách tử cung… II GIẢI PHẪU BỆNH HỌC 2.1 Đặc điểm giải phẫu đoạn thân liên quan đến tổn thương vỡ - Cơ tử cung đoạn thân gồm lớp, phát triển mạnh, dày - Các mạch xoắn ốc ngắn động mạch tử cung trải dài hai bên - Lớp phúc mạc tạng dính sát với lớp 2.2 Đặc điểm giải phẫu đoạn - Cơ tử cung dãn mỏng, gồm hai lớp - Mạch máu xoắn ốc từ động mạch tử cung hai bên dài nhiều Phúc mạc phủ lỏng lẻo Đoạn nằm hai tạng bàng quang trực tràng 2.3 Từ đặc điểm trên, người ta nhận xét thấy - Đoạn thân bị vỡ hơn, trừ trường hợp vỡ từ sẹo mổ dọc thân cũ (khi vỡ chảy máu thường vỡ tử cung hoàn toàn) - Đoạn thường dễ vỡ hơn, vỡ chảy máu nhiều hơn, vỡ hoàn toàn vỡ không hoàn toàn, thường có kèm với vỡ rách bàng quang, trực tràng - Vỡ tử cung không sẹo mổ cũ thường gặp tắc nghẽn chuyển mô tả trên, đoạn bị căng dãn mỏng đến thời điểm đe dọa, gọi dọa vỡ tử cung - Vỡ chậm trễ chuyển hay thủ thuật lòng tử cung thường xảy đoạn dưới, vỡ đẩy hết phần thai vào khoang phúc mạc, vỡ không hoàn toàn, tạo thành khối máu tụ hai bên dây chằng rộng vỡ hoàn toàn gây xuất huyết nội 2.4 Người ta chia vỡ tử cung làm loại tổn thương 2.4.1 Vỡ tử cung hoàn toàn - Có liên quan đến tất lớp tử cung: chiếm 80% trường hợp vỡ tử cung, thường nằm đoạn tử cung bình thường sẹo mổ cũ, vị trí vỡ bờ trái, mặt trước đoạn tử cung, vết rách kéo dài xuống đến cổ tử cung - Tổn thương thường xảy chuyển dạ, sanh thủ thuật khó khăn, bờ rách thường nham nhở, mạch máu bị đứt gây xuất huyết nội, tụ máu dây chằng rộng (khó cầm máu dễ nhiễm khuẩn) - Thai bị đẩy vào ổ bụng, thai chết bong, nước ối vào khoang phúc mạc gây viêm phúc mạc - Rách vỡ thành trái gấp lần thành phải tử cung thường hay xoay sang phải, rách thành bên thường có liên quan đến động mạch tử cung, đưa đến chảy máu nhiều âm đạo khối máu tụ dây chằng rộng 2.4.2 Vỡ tử cung không hoàn toàn (vỡ tử cung phúc mạc) - Là rách lớp cơ, lớp phúc mạc đoạn nguyên vẹn - Máu chảy từ chỗ vỡ tụ phúc mạc dây chằng rộng, gây khối máu tụ lan xuống đến tiểu khung 2.4.3 Vỡ tử cung nứt vết mổ cũ - Trong nứt, vỡ sẹo mổ cũ, tổn thương thường nằm đoạn tử cung - Vết sẹo thân hay đoạn dưới, toác dọc theo chiều dài sẹo, thường gọn, không nham nhở chảy máu ít, bị rách màng bao thai, trừ trường hợp vỡ nặng 2.4.4 Vỡ phức tạp - Vỡ có kèm theo tổn thương trực tràng, bàng quang - Vỡ không sẹo mổ cũ thường gặp mặt trước đoạn tử cung nhất, theo sau rách thành bên tử cung, vách trực tràng âm đạo hay thành sau - Trong – 4% trường hợp bàng quang bị chấn thương hay rách vỡ III TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 3.1 Triệu chứng nứt vết mổ cũ - Thường âm thầm, sản phụ kêu đau vùng tử cung có sẹo mổ cũ, đau liên tục gò phát sau kiểm tra tử cung sau sanh, sau thủ thuật Nếu để lâu có ảnh hưởng đến dấu hiệu sinh tồn, gây choáng 3.2 Vỡ tử cung sẹo mổ cũ Trong trường hợp điển hình có triệu chứng dọa vỡ trước 3.2.1 Triệu chứng dọa vỡ tử cung - Cơn co tử cung dồn dập, sản phụ đau bụng nhiều, vật vã - Đoạn kéo dài, tử cung căng dãn phân thành hai khối, thắt eo bầu (dấu hiệu vòng Bandl) - Vòng Bandl ngày đẩy đoạn thân lên cao, làm hai dây chằng tròn bị kéo dài, căng cứng lên sợi dây đàn (dấu Frommel) sờ qua thành bụng - Tim thai thường có dấu hiệu suy - Khám âm đạo thường thấy nguyên nhân đẻ khó tồn khung chậu giới hạn, thai cao, có dấu chồng sọ, đầu có bướu huyết bất thường Nếu giai đoạn không xử lý kịp thời chuyển qua giai đoạn vỡ 3.2.2 Triệu chứng vỡ tử cung - Đang đau dội, sản phụ thấy nhói lên sau đau giảm dần, tổng trạng lại suy sụp đi, mệt, da tái nhợt, kêu khát nước, xuất dấu hiệu choáng máu: mạch nhanh, huyết áp tụt, chân tay lạnh… - Khám: ấn đau khắp bụng, có phản ứng thành bụng, bờ cong ranh giới tử cung - Bụng căng với phần thai lổn nhổn không đặn, lồi nông thành bụng, sờ chi toác vết vỡ - Tim thai thường - Khám âm đạo thấy thai bị đẩy lên cao, máu đỏ loãng chảy từ lòng tử cung - Sonde tiểu có nước tiểu đỏ - Trong trường hợp không điển hình, tổng trạng không thay đổi, mạch nhanh Bờ tử cung bị ranh giới vỡ thành bên thai nằm tử cung Nhưng thường có trụy mạch không giải thích với căng cứng tử cung, thường bờ bên trái, tim thai (-), huyết âm đạo (+) - Trong nứt sẹo mổ cũ thường có căng, nề vùng vệ IV CHẨN ĐOÁN - Dựa bệnh cảnh có chuyển kéo dài hay chuyển ngưng tiến triển, sau xuất triệu chứng dọa vỡ, bờ cong ranh giới tử cung, phần thai sờ nông, tim thai mất, sản phụ trụy mạch dần - Dựa có sẹo mổ cũ trước - Sản phụ đột ngột trụy mạch dần sau sanh khó - Trong vỡ tử cung không hoàn toàn, chẩn đoán dễ bị trì hoãn đưa đến tình trạng nguy kịch cho bệnh nhân V CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: với nguyên nhân gây xuất huyết tháng cuối thai kỳ - Nhau tiền đạo: dấu hiệu dọa vỡ tử cung Chảy máu âm đạo chủ yếu Còn nghe tim thai không bị chảy máu nhiều Siêu âm thấy mức độ khác nhau tiền đạo - Nhau bong non: có dấu hiệu hội chứng tiền sản giật kèm (albumin niệu, phù, huyết áp cao) Máu chảy máu đỏ sậm, không đông Tình trạng choáng không tương xứng với mức độ chảy máu Cơn gò cường tính tử cung co cứng gỗ Không nghe tim thai Khó sờ nắn xác định phần thai qua nắn bụng Cận lâm sàng có giảm sinh sợi huyết VI TIÊN LƯỢNG - Tử vong mẹ vỡ tử cung thay đổi từ – 25% tùy theo nguyên nhân vị trí vỡ, thời gian can thiệp từ lúc vỡ đến lúc mổ, phương tiện kỹ thuật hồi sức cấp cứu, mức độ nhiễm trùng kèm theo cách phẫu thuật - Tình trạng xấu vỡ chấn thương, hay vỡ không hoàn toàn, gây chậm trễ chẩn đoán - Trong trường hợp nứt vết mổ cũ đoạn dưới: cắt lọc, khâu phục hồi cho tiên lượng tốt - Tử vong chu sinh 80 – 100% vỡ nguyên phát, sẹo dọc thân; 15 – 20% sẹo dính hay vỡ không hoàn toàn VII XỬ TRÍ - Khi chẩn đoán vỡ tử cung không chậm trễ hay cố gắng cho sanh ngã âm đạo - Hồi sức nhanh dịch truyền (dịch đằng trương), máu mổ cấp cứu - Sau lấy thai, thai khỏi tử cung ổ bụng, quan sát tử cung để lựa chọn cách khâu lại vết rách hay mổ cắt tử cung Chỉ cắt lọc khâu lại tử cung vết nứt vỡ sẽ, không nhiễm trùng - Sau phẫu thuật phải dùng kháng sinh để chống nhiễm trùng huyết viêm phúc mạc Dẫn lưu bàng quang tất trường hợp bị nghẽn tắc chuyển dạ, có tổn thương bàng quang VIII DỰ PHÒNG 8.1 Trong chuyển - Theo dõi sát diễn tiến chuyển dạ, theo dõi việc thực nghiệm pháp sanh chặt chẽ, phát cản trở chuyển để có định mổ lấy thai kịp thời - Tránh sử dụng thuốc tăng co không cần thiết - Thực thủ thuật sanh: định, đủ điều kiện, kỹ thuật cần kiểm tra cẩn thận sau thủ thuật 8.2 Trong thai kỳ - Quản lý thai nghén tốt, phát thai kỳ có nguy cơ: sẹo mổ cũ, khung chậu giới hạn, to, đa thai, đa ối, u tiền đạo… 8.3 Trong giáo dục sức khỏe - Tuyên truyền vận động, hướng dẫn phương pháp sinh đẻ kế hoạch, tránh để sanh nhiều lần nguy gây vỡ tử cung Nguyên nhân thường gặp vỡ tử cung thai kỳ: chọn câu a Chấn thương trực tiếp b Sẹo mổ tử cung bóc nhân xơ c Tử cung dị dạng d Thủ thuật ngoại xoay thai Nguyên nhân vỡ tử cung chuyển dạ: chọn câu sai a Bất xứng đầu chậu b Sử dụng oxytocin không c Thủ thuật lấy khó d Nhau cài lược Triệu chứng dọa vỡ tử cung: chọn câu sai a Cơn co tử cung dồn dập b Xuất vòng Bandl c Xuất dấu Fromel d Xảy tử cung có sẹo cũ Xử trí vỡ tử cung: chọn câu sai a Truyền dịch dung dịch glucose 5% b Chuyển phòng mổ để mổ cấp cứu c Dùng kháng sinh điều trị hậu phẫu d Dẫn lưu bàng quang có tổn thương bàng quang ... nội 2.4 Người ta chia vỡ tử cung làm loại tổn thương 2.4.1 Vỡ tử cung hoàn toàn - Có liên quan đến tất lớp tử cung: chiếm 80% trường hợp vỡ tử cung, thường nằm đoạn tử cung bình thường sẹo mổ cũ,... tử cung thường hay xoay sang phải, rách thành bên thường có liên quan đến động mạch tử cung, đưa đến chảy máu nhiều âm đạo khối máu tụ dây chằng rộng 2.4.2 Vỡ tử cung không hoàn toàn (vỡ tử cung. .. máu mổ cấp cứu - Sau lấy thai, thai khỏi tử cung ổ bụng, quan sát tử cung để lựa chọn cách khâu lại vết rách hay mổ cắt tử cung Chỉ cắt lọc khâu lại tử cung vết nứt vỡ sẽ, không nhiễm trùng - Sau