VỠ TỬ CUNG MANG THAI SAU ĐIỀU TRỊ U XƠ TỬ CUNG doc

VỠ TỬ CUNG MANG THAI SAU ĐIỀU TRỊ U XƠ TỬ CUNG TÓM TẮT Bệnh nhân 39 tuổi con so, thai 39 tuần. Chỉ định mổ bắt con vì con qúy. Tiền căn thuyên tắc động mạch tử cung vì u xơ tử cung 2004. Khi mổ chúng tôi thấy tử cung bị vỡ ở vị trí u xơ được làm thuyên tắc. Trong ca này chúng tôi rút kinh nghiệm : 1.Tất cả bệnh nhân có tiền căn làm thuyên tắc động mạch tử cung vì u xơ tử cung xem xét chỉ định mổ lấy thai chủ động khi thai trưởng thành. 2.Bệnh nhân được làm thuyên tắc động mạch tử cung phải được dặn kỹ những nguy cơ vỡ tử cung khi có thai. Từ khóa: U xơ tử cung bằ ng thuy ê n tắ c động mạch tử cung. ABSTRACT Patient 39 years old primipavous, 39 weeks of gestation, C-section was indicated because of precious infant Past history of UAE, in 2004, for treatment of uterine fibroid. At the operation we found a uterus ruptured at the site of previous embolized fibroid. The lesson learned in this case is as follow: (1). In all the patients with past history of UAE selective C-section should be considered when they are at term of pregnancy. (2. Patients with UAE must be informed of the risk of uterine rupture when they are pregnant. Key words: Uterine artery embolization Bệnh sử LÊ THỊ M 39 tuổi PARA 0010 SVV: 29657. Địa chỉ: Thanh Đa, Phường 27, Bình Thạnh, TP HCM. Lí do đến khám vì có thai ra nước & nhớt hồng âm đạo Kinh cuối: 01/ 10/ 2008 à Dự sanh 08/07/ 2009. Bệnh nhân có thai tự nhiên. Khám thai không liên tục, khám nhiều nơi: BV Từ Dũ, BV Bình Thạnh, BV NDGĐ, phòng khám tư. - Trong quá trình khám thai: + HA: 110/ 60 mmHg à 130/ 70mmHg + Tăng cân 11kg + Bề cao tử cung tăng phù hợp với tuổi thai và các số đo của thai trên siêu âm: * SA: 15/ 11/ 2008: Thai trong tử cung # 6 tuần + Nhân xơ thành sau tử cung KT 17 x 16mm. * SA: 20/ 6/ 2009: 01 thai sống ngôi đầu có số đo: BPD= 90mm, FL= 68, nhau mặt sau nhóm I, trưởng thành độ III, AFI= 10.Thai 37w. + Không ghi nhận được bệnh lý nội, ngoại, sản phụ khoa trong lúc mang thai - 13 giờ 20 phút 03/ 7/ 2009 sản phụ ra nước và ra huyết hồng âm đạo không kèm theo đau bụng. - 14 giờ 20 nhập BV NDGĐ với chẩn đoán :Con so lớn tuổi,con quý thai 39 tuần chưa chuyển da ối vỡ giờ thứ nhất /u xơ tử cung đã làm UAE Tiền căn Nội – Ngoại khoa: Không ghi nhận có bệnh lí nội ngoại khoa. Tiền căn Sản phụ khoa: + Chu kỳ kinh 30 ngày, hành kinh 4 ngày, lượng vừa, không thống kinh + Lập gia đình năm 29 tuổi (năm 1999), có 1 lần sẩy thai 8 tuần tuồi ở năm đầu lập gia đình. + U xơ tử cung biết từ năm 2000 # 6cm Khám bệnh : + M: 80 l/p; HA: 120/80 mmHg; T: 37 độ C,cao 1m50, CN: 59 Kg. + Tỉnh, thể trạng trung bình, Không phù, tuyến giáp không to. + Tim đều, phổi trong, bụng mềm. + BCTC 33cm, Tim thai 148 l/p + Cơ quan sinh dục ngoài bình thường. + MV: AĐ có dịch hồng lợt, lau sạch thấy nước ối chảy ra qua CTC. + CTC 1 ngón dày, chắc + Đầu cao, nước ối vàng loãng theo găng. + Khung chậu bình thường trên lâm sàng + Con ước lượng # 3300gram Chẩn đoán: Con so lớn tuổi, con quí, thai 39 tuần, ngôi đầu,chưa chuyển dạ ối vỡ, / tiền căn u xơ TC đã được điều trị UAE 5 năm. Hướng xử trí: - Mổ bắt con khi đủ xét nghiêm Ngày 03/ 7/ 2009 nhập phòng sanh: XN tiền phẫu, theo dõi tim thai bằng Monitoring. - 20giờ: + Gò 30” – 2’15”; 35” – 2’10”; 30” – 2’. + Tim thai 140 l/p, CTC 2 cm xóa 60% + Đầu -3, ối vàng loãng. Chỉ đinh mổ vì con so lớn tuổi con quí chuyển dạ tiềm thời ối vỡ giờ thứ 7/tiền căn điều trị u xơ tử cung bằngUAE. - 20 giờ 5’: Đang soạn mổ, bệnh nhân đột nhiên than đau bụng nhiều, mặt tái, vả mồ hôi, tay chân lạnh. + Mạch không bắt được, HAmax 40mmHg/? + Tim nhanh, phổi trong + Tim thai không nghe được à Chẩn đoán: Nghi thuyên tắc ối. Chẩn đoán phân biệt: Vỡ tử cung. XT: Thở oxy và chuyển nhanh lên phòng mổ. Mổ lúc 20 giờ 20: + Mê NKQ, vào bụng nhiều máu đỏ và máu cục. + Rạch đoạn dưới TC bắt bằng đầu 1 bé trai CN 3200gr, APGAR: 1’= 6, 5’= 8 + Tử cung vỡ hoàn toàn dọc mặt sau từ đoạn eo đến đáy chiều dài 12cm, đường vỡ không nham nhỡ lớp cơ chỗ vỡ mỏng có màu trắng hơn những mô xung quanh + Bóc nhau (mặt sau) + May chỗ vỡ 2 lớp, may vết mổ bắt con 1 lớp mũi liên tục + Cột động mạch TC 2 bên. + May mũi B - Lynch(4)ép tử cung + Ghi nhận đoạn eo mặt sau TC có nhân xơ d= 4x5 cm, mật độ vừa rải rác thân TC có nhiều nhân xơ nhỏ d=1-3cm đã được thuyên tắc còn những mảng xơ trắng cơ mỏng hơn mô xung quanh. + Máu mất 1000ml.Dẫn lưu douglas ra hố chậu phải. - Sau mổ: + M: 124, HA: 140/ 80mmHg (có dùng vận mạch). * Chẩn đoán sau mổ Vỡ TC mặt sau nghi do áp lực của cơn gò chuyển dạ trên vùng xơ hóa tiền căn của UAE . Cận Lâm sàng trước và sau truyền máu và HTĐL - Công thức máu: 3/7/2009 4/7/2009 BC 19,8 K/uL 26,0 K/uL N% 69% 90% RBC 3.35 K/uL 3.8 K/uL HGB 91 g/L 99 g/L HCT 0,28 L/L 0,3 L/L PLT 322 g/L 161 g/L TQ 14,6 15,5 PT 84% 76% INR 1,13 1,21 APTT 30” 28” Fib 3,18 2,96 Hậu phẫu 11 ngày với thuốc và dịch truyền: + Thuốc vận mạch. + Dung dịch cao phân tử + Truyền 4 đv hồng cầu, 4 huyết thanh đông lạnh. + Dịch truyền đẳng trương + Kháng sinh phối hợp à Bệnh nhân ổn và được xuất viện cùng em bé. BÀN LUẬN Sau UAE thiếu mất mạch máu,thiếu máu nuôi,khối u xơ teo lại tách ra khỏi nền bám ở cơ tử cung để lại những khiếm khuyết trên cơ tử cung được thấy khi soi lòng tử cung và nội soi ổ bụng.Các khiếm khuyết trong cơ tử cung và hoại tử lan rộng đã được báo cáo trong một trường hợp(1). Do đó ở bệnh nhân muốn có thai người ta kết hợp hình ảnh nội soi buồng tử cung và nội soi ổ bụng trước khi cho bệnh nhân có thai. Theo Dr Abraham R –Shashoua MD(1) có một ca vỡ tử cung 3 tháng sau khi làm UAE là ca đầu tiên ghi nhận tại Mỹ từ năm 2001-2005.Tần suất chính xác và mức độ biến chứng không được thu thập trong y văn cho tới lúc này. Theo Dr Warlker(3) ở bệnh viện Yoyal England theo dõi 174 phụ nữ làm UAE sau 5-7 năm có 43 người có thai 53 lần trong đó có một ca vỡ tử cung ở bệnh nhân có vết mổ bắt con cũ có làm UAE. Trong ca vỡ tử cung này khi mổ chúng tôi thấy rõ nơi bị vỡ cơ tử cung mỏng như một vết mổ cũ,màu sắc của cơ trắng hơn vùng xung quanh và rải rác ở cơ tử cung còn những u xơ nhỏ khác cũng trắng và mỏng hơn mô xung quanh. Điều đó cho thấy rằng bệnh nhân có nhiều u xơ nên khi thuyên tắc đã gây nên khiếm khuyết nhiều ở cơ tử cung gây nên vỡ tử cung khi vào chuyển dạ. KẾT LUẬN Qua bệnh án cho thấy rằng: giống như khuyến cáo của nhiều tài liệu chỉ dùng thuyên tắc động mạch tử cung khi bệnh nhân không muốn có thai nữa (2),(5) vì: + Thuyên tắc động mạch tử cung có thể làm hoại tử u xơ gây vỡ tử cung (sớm nhất là 3 tháng ở tử cung không có thai). + Thuyên tắc động mạch tử cung làm mỏng cơ tử cung như một vết mổ cũ dẫn đến có thể vỡ tử cung bất cứ lúc nào nhất là tam cá nguyệt cuối. +Nên mổ lấy thai chủ động khi thai đã đủ trưởng thành ở những bệnh nhân có tiền căn thuyên tắc động mạch tử cung vì u xơ tử cung +Dặn dò bệnh nhân kỹ khi xuất viện sau khi làm UAE nhất là những nguy cơ vỡ tử cung khi có thai lại. . VỠ TỬ CUNG MANG THAI SAU ĐI U TRỊ U XƠ TỬ CUNG TÓM TẮT Bệnh nhân 39 tuổi con so, thai 39 tuần. Chỉ định mổ bắt con vì con qúy. Tiền căn thuyên tắc động mạch tử cung vì u xơ tử cung. (2),(5) vì: + Thuyên tắc động mạch tử cung có thể làm hoại tử u xơ gây vỡ tử cung (sớm nhất là 3 tháng ở tử cung không có thai) . + Thuyên tắc động mạch tử cung làm mỏng cơ tử cung như một vết. cơ tử cung còn những u xơ nhỏ khác cũng trắng và mỏng hơn mô xung quanh. Đi u đó cho thấy rằng bệnh nhân có nhi u u xơ nên khi thuyên tắc đã gây nên khiếm khuyết nhi u ở cơ tử cung gây nên vỡ