TRỢ GIÚP THẦY THUỐC đặt CATHETER và đặt nội KHÍ QUẢN

TRỢ GIÚP THẦY THUỐC ĐẶT CATHETER VÀ ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN ĐẶT CATHETER 1.1 Sơ lược giải phẫu tĩnh mạch đòn Tĩnh mạch đòn với tĩnh mạch cảnh tạo nên thân tĩnh mạch cánh tay đầu, chạy từ vào trong, nằm xương sườn I củ Lisfranc Củ Lisfranc bậc thang trước nằm tĩnh mạch đòn trước động mạch đòn phía sau 1.2 1.2.1 - Mục đích đặt catheter vào tĩnh mạch đòn tai biến Mục đích Cần đưa nhanh khối lượng dịch, máu để hồi phục khối lượng tuần hoàn, trường hợp sau: + Shock máu + Shock nhiễm khuẩn, shock ngộ độc cấp + Mất nước, điện giải cấp tính - Đưa vào thể dung dịch, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch lâu dài - Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm để định lượng dịch cho vào - Luồn dây điện cực vào buồng tim qua ống polyten để kích thích tim đập - Đôi tĩnh mạch ngoại biên không lấy 1.2.2 Tai biến - Tai biến kỹ thuật + Nhiễm khuẩn: dụng cụ, không bảo đảm quy tắc vô khuẩn, để lâu + Chảy máu: lúc rút kim rút catheter + Đứt catheter + Tràn khí màng phổi + Chọc vào động mạch đòn + Tắc mạch khí - Tai biến truyền dịch - Tuột catheter bệnh nhân giẫy giụa, không cố định tốt 1.3 Chuẩn bị bệnh nhân, dụng cụ phụ giúp bác sĩ tiến hành thủ thuật 1.3.1 1.3.1.1 Chuẩn bị bệnh nhân Đối với bệnh nhân tỉnh - Giải thích bệnh nhân biết việc làm - Động viên an ủi để bệnh nhân yên tâm 1.3.1.2 Đối với bệnh nhân hôn mê - Giải thích để người nhà bệnh nhân yên tâm - Kiểm tra mạch, nhịp thở, huyết áp, nhiệt độ cho bệnh nhân - Vệ sinh vùng chọc xà phòng nước ấm - Chuyển bệnh nhân sang phòng thủ thuật - Trường hợp bệnh nặng phải làm giường phải có bình phong che 1.3.2 Chuẩn bị dụng cụ Điều dưỡng viên đeo trang, đội mũ, rửa tay 1.3.2.1 Dụng cụ vô khuẩn Để khay vô khuẩn có phủ khăn vô khuẩn: - Troca có đầu vát, dài - 7cm (người lớn), - 5cm (trẻ em), - 4cm (sơ sinh) (hoặc kim 14G, 16G, 18G 20G) - Catheter (ống thông) polyten ống nhựa mềm dài từ 20 - 40cm để luồn vào tĩnh mạch Hoặc kim catheter luồn sẵn đóng gói tiệt trùng (hình 19.1) - săng lỗ kìm kẹp săng - bơm tiêm 5ml 10ml có gắn kim tiêm tĩnh mạch - kéo, kim khâu da, kìm kẹp kim - kẹp kocher - đôi găng tay + áo mổ - khoá ba chạc (để đo áp lực tĩnh mạch trung tâm, để bơm thuốc) - dây truyền, dịch chuyền NaCl đẳng trương - Vài miếng gạc + Khay chọc tĩnh mạch trung tâm phương pháp Seldinger Hình 19.1 Các loại catheter tĩnh mạch đòn I.3.2.2 Dụng cụ - cốc đựng cồn - Cồn Iod, cồn 70o - Thuốc gây tê xylocain - 2% - Thuốc chống đông Heparine - cọc truyền 1.3.2.3 Dụng cụ khác - khay đậu (1 khay để nước lạnh, khay để bẩn) - Băng dính - Huyết áp kế, ống nghe, đồng hồ 1.3.3 Tiến hành 1.3.3.1 Đưa dụng cụ đến nơi làm thủ thuật 1.3.3.2 Tư bệnh nhân - Nằm ngửa, đầu nghiêng phía đối diện - Kê cao vai bên làm thủ thuật - Hạ thấp đầu 15o (tư Trendelenburg) 1.3.3.3 Bộc lộ vùng chọc + Vị trí 1: giao điểm 1/3 2/3 xương đòn sát bờ xương đòn + Vị trí 2: giao điểm 2/3 1/3 xương đòn, cách bờ xương đòn - 1,5cm + Vị trí 3: giao điểm 1/3 2/3 xương đòn sát bờ xương đòn - Vị trí thường áp dụng Đưa troca có lắp sẵn bơm tiêm, chọc sát bờ xương đòn 1/3 - Hướng troca chếch lên vào trong, hướng đến hố xương ức - Vừa đẩy troca vừa kéo ruột bơm tiêm thấy máu tĩnh mạch bơm tiêm - Tháo bơm tiêm luồn polyten vào troca - Đầu polyten lắp vào chạc ba dây truyền chai dịch * Phương pháp Seldinger: chọc kim có gắn bơm tiêm kỹ thuật kể trên, rút máu, bỏ bơm tiêm, luồn ống dẫn đường, rút kim, luồn catheter tĩnh mạch vào ống dẫn, rút ống dẫn đường, nối dây truyền dịch vào catheter 1.3.3.4 Mở khay vô khuẩn 1.3.3.5 Sát khuẩn tay điều dưỡng 1.3.3.6 Sát khuẩn vùng chọc: cồn Iod, sau cồn 70o 1.3.3.7 Giúp bác sĩ sát khuẩn tay 1.3.3.8 Giúp bác sĩ găng, trải khăn lỗ vùng chọc 1.3.3.9 Giúp bác sĩ xếp dụng cụ cho thuận tiện, dễ lấy hợp lý 1.3.3.10 Chuẩn bị thuốc tê 1.3.3.11 Khi bác sĩ chọc kim, thường xuyên theo dõi sắc mặt bệnh nhân để phát tai biến 1.3.3.12 Khi có máu bơm tiêm Bác sĩ tháo bơm tiêm Điều dưỡng nhanh chóng đưa catheter cho bác sĩ Khi catheter nằm lòng mạch, bác sĩ tay giữ đầu thông tay kéo troca Điều dưỡng lắp đầu dây truyền có dây ba chạc vào catheter 1.3.3.13 Mở khoá cho dịch chảy để tránh tắc kim 1.3.3.14 Hạ thấp chai dịch dùng bơm tiêm gắn vào chạc ba hút xem có máu catheter không? 1.3.3.15 Điều chỉnh tốc độ chảy theo y lệnh 1.3.3.16 Đưa kim để bác sĩ khâu cố định catheter 1.3.3.17 Sát khuẩn lại nơi chọc, đắp gạc vô trùng dán băng dính 1.3.3.18 Đặt bệnh nhân lại tư thoải mái 1.3.3.19 Thu dọn dụng cụ 1.4 Theo dõi chăm sóc bệnh nhân sau tiến hành thủ thuật - Trong tiến hành thủ thuật, điều dưỡng viên theo dõi sắc mặt, nhịp thở, mạch bệnh nhân để phát tai biến Sau đặt xong catheter theo dõi 30 phút/1 lần đầu, sau lần/1 - Sau đặt catheter: + Theo dõi thay đổi đột ngột mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ + Chảy máu da: bệnh nhân có bệnh máu, xơ cứng mạch máu + Tuột dây thông: kiểm tra cách hạ chai dịch xem có máu chảy không? + Bệnh nhân sốt: nghi ngờ nhiễm trùng rút catheter cấy vi trùng ĐẶT ỐNG NỘI KHÍ QUẢN 2.1 Mục đích định đặt nội khí quản 2.1.1 Mục đích - Nhằm mục đích bảo đảm thông khí cho người bệnh hút đờm - Khai thông đường dẫn khí giúp cho việc hô hấp hỗ trợ có hiệu lực - Là bước chuẩn bị cho mở khí quản 2.1.2 2.1.2.1 - Chỉ định Nguyên tắc Nên đặt ống nội khí quản sớm suy hô hấp kéo dài não, tim khó hồi phục - Đối với trẻ em, định rộng rãi nên để 48 - 72 2.1.2.2 Chỉ định - Suy hô hấp cấp: bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng xanh tím, vã mồ hôi, thở nhanh 40 lần/phút tần số không thay đổi bệnh nhân có rối loạn ý thức, lơ mơ hay vật vã Mạch nhanh huyết áp tăng giảm Đờm dãi khò khè mà bệnh nhân không khạc được, gặp bệnh: + Nhiễm khuẩn: viêm phế quản phổi cấp, viêm phế quản phổi mạn đợt cấp, uốn ván, bệnh virus, cúm ác tính, hội chứng Guillain barré (viêm đa rễ thần kinh cấp), viêm não tủy cấp + Ngộ độc cấp: gardenal, aminazin, thuốc phiện, phospho hữu + Rắn hổ cắn + Tắc nghẽn đường dẫn khí tắc đờm dãi, ngạt nước, phù phổi cấp + Bệnh nhược - Hôn mê nguyên nhân - Shock nặng - Gây mê phẫu thuật 2.2 Kỹ thuật 2.2.1 2.2.1.1 Chuẩn bị bệnh nhân Đối với bệnh nhân tỉnh, trước gây mê cần: - Giải thích để bệnh nhân yên tâm - An ủi động viên bệnh nhân 2.2.1.2 - Bệnh nhân hôn mê Giải thích để người nhà biết mục đích tai biến xảy 2.2.1.3 Hút đờm dãi 2.2.1.4 Cho bệnh nhân thở ôxy qua mũi - lít/phút thời gian 10 - 15 phút trước làm 2.2.1.5 Nếu bệnh nhân ngừng thở thở ngáp cá, thở yếu nên bóp bóng ambu qua mũi miệng trước 10 - 15 phút để tình trạng bệnh nhân bớt tím tái 2.2.2 Chuẩn bị dụng cụ - khay men inox hình chữ nhật - Ông nội khí quản chất dẻo Có thể chọn ống nội khí quản dựa vào kích thước ngón tay út bệnh nhân Nên chọn ba cỡ ống Đối với người lớn chuẩn bị số 8mm; 7,5mm 7mm - Đèn soi quản: có loại lưỡi đèn: thẳng cong - Kìm kẹp ống nội khí quản (kẹp Magill) - Bơm phun khí phế quản + thuốc tê (xylocain - 10%) - Thuốc atropin, seduxen - Bơm tiêm 5ml - Dầu paraffin - Máy hút ống hút - Canul Mayo để chèn miệng - Băng dính để cố định ống - Gối kê vai - Huyết áp kế, ống nghe, đồng hồ - Bóng ambu, bình ôxy dụng cụ thở ôxy 2.2.3 Tiến hành 2.2.3.1 Nguyên tắc Nên đặt ống nội khí quản qua đường mũi để bệnh nhân dễ chịu hơn, bệnh nhân nuôi dưỡng qua đường miệng tránh bệnh nhân cắn vào ống nội khí quản Chỉ đặt đường miệng đường mũi bị cản trở (ví dụ, polype mũi), lúc mổ 2.2.3.2 Tư bệnh nhân Bệnh nhân nằm ngửa Người lớn trẻ lớn không cần kê gối, trẻ sơ sinh dùng gối mỏng kê vai, để đường ống khí quản thẳng (hình 19.2) 2.2.3.3 Kỹ thuật - Điều dưỡng đưa dụng cụ tới nơi làm thủ thuật phụ giúp bác sĩ - Đặt bệnh nhân nằm tư - Hút đờm dãi cho bệnh nhân thở ôxy (nếu có tím tái) - Giúp bác sĩ sát khuẩn tay, mang găng vô khuẩn Hình 19.2 Tư bệnh nhân - Chuẩn bị thuốc giúp bác sĩ lấy thuốc tê - Điều dưỡng lắp đèn soi quản, kiểm tra ánh sáng đèn đưa cho bác sĩ - Bác sĩ cầm đèn soi tay trái với mồm bệnh nhân mở rộng - Đưa lưỡi đèn vào phía phải khoang miệng hầu - Gạt lưỡi sang trái lên gờ lưỡi đèn - Đầu lưỡi đèn đưa vào góc tiểu thiệt lưỡi (với lưỡi cong) tì lên mặt tiểu thiệt để bộc lộ môn (lưỡi thẳng) - Cầm cán đèn kéo lưỡi đèn lên, hướng cán đèn theo phương vuông góc với xương hàm để bộc lộ dây âm - Tay trái cầm ống nội khí quản đưa vào khí quản qua chỗ mở dây âm (hình 19.3) Hình 19.3 Ống nội khí quản đưa vào khí quản qua chỗ mở dây âm - Rút đèn soi quản - Khi ống đặt vào khí quản, bệnh nhân tăng tiết, co thắt quản điều dưỡng khẩn trương hút đờm dãi - Bóp bóng ambu để kiểm tra thông khí hai phổi - Dùng bơm tiêm bơm vào bóng chèn (cuff) - Dán băng dính để cố định nội khí quản - Đếm mạch, nhịp thở, huyết áp - Thu dọn dụng cụ - Ghi chép hồ sơ 2.3 Tai biến biến chứng đặt ống nội khí quản 2.3.1 - Tai biến kỹ thuật Chảy máu: máu chảy lỗ mũi trước, sau dây thanh, họng, khí quản đẩy đầu ống mạnh, ống to - Đặt nhầm vào thực quản - Gãy - Nhiễm khuẩn: vô khuẩn chưa tốt, xây xát thành khí quản 2.3.2 Biến chứng - Viêm họng, viêm mũi, viêm quản biến chứng thường gặp - Phù nề, viêm loét khí quản dẫn đến hẹp khí quản - Xẹp phổi ống nội khí quản đưa vào sâu nhánh phế quản - Tắc đờm ống nội khí quản Bệnh nhân đặt nội khí quản đột ngột khó thở dội, tím toàn thân, cổ bạnh Trong trường hợp phải kiểm tra ống nội khí quản Nếu thấy không khí qua ống nội khí quản phải rút ống nội khí quản, bóp bóng ambu đặt lại ống nội khí quản khác mở khí quản cấp cứu Thường vỡ phế nang, tràn khí màng phổi, phải dẫn lưu màng phổi - Ngừng tim đột ngột phản xạ, hay gặp bệnh nhân thiếu ôxy 2.4 Theo dõi, chăm sóc bệnh nhân đặt ống nội khí quản - Bệnh nhân đặt ống nội khí quản tỉnh cố định chân tay bệnh nhân đề phòng bệnh nhân tự rút ống - Nếu có chảy máu phải hút máu khỏi họng ống nội khí quản - Hút đờm dãi qua ống nội khí quản 30 phút/lần để tránh tắc nghẽn Nếu đờm dãi đặc, để dễ hút nhỏ vào ống nội khí quản 1ml dung dịch Natri bicarbonat 14%0 pha với nước muối sinh lý chymotrypsin để làm loãng đờm hạn chế nhiễm khuẩn - Sau lần hút đờm dãi xong phải rửa ống hút cho ngâm vào dung dịch sát khuẩn - Theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, nhiệt độ giờ/lần giờ/lần theo định bác sĩ - Theo dõi tình trạng toàn thân đánh giá mức độ tím tái có - Theo dõi phát tai biến tắc đờm ống nội khí quản  ... Tay trái cầm ống nội khí quản đưa vào khí quản qua chỗ mở dây âm (hình 19.3) Hình 19.3 Ống nội khí quản đưa vào khí quản qua chỗ mở dây âm - Rút đèn soi quản - Khi ống đặt vào khí quản, bệnh nhân... ống nội khí quản Bệnh nhân đặt nội khí quản đột ngột khó thở dội, tím toàn thân, cổ bạnh Trong trường hợp phải kiểm tra ống nội khí quản Nếu thấy không khí qua ống nội khí quản phải rút ống nội. .. thành khí quản 2.3.2 Biến chứng - Viêm họng, viêm mũi, viêm quản biến chứng thường gặp - Phù nề, viêm loét khí quản dẫn đến hẹp khí quản - Xẹp phổi ống nội khí quản đưa vào sâu nhánh phế quản