Chương 13 rối loạn nhịp và biểu hiện trên điện tâm đồ

Một số loại đau tim xẩy nhịp điệu tim bất thường Ví dụ, nhịp đập tâm nhĩ không phối hợp với nhịp tâm thất, tâm nhĩ không chức điểm mồi cho bơm tâm thất Mục đích chương thảo luận rối loạn nhịp tim phổ biến ảnh hưởng chúng đến tim chuẩn đoán chúng tâm điện đồ Rối loạn nhịp tim thường số kết hợp bất thường sau hệ thống dẫn truyền co nhịp nhàng tim: *Co nhịp bất thờng phận phát nhịp tim *Thay đổi vị trí máy phát nhịp tim từ nút xoang tới nơi khác tim * Blocks điểm khác trên đường chuyền xung qua trái tim * Sự phát điện tự động xung điện giả gần toàn phần tim NHỊP XOANG KHÔNG BÌNH THƯỜNG CHỨNG NHỊP TIM NHANH Thuật ngữ “Chứng nhịp tim nhanh” nghĩa tim tập với tốc độ nhanh tim đập nhanh 100 nhịp/phút người bình thường ECG ghi lại từ bệnh nhân có chứng mạch nhanh hình Figure 13-1ECG không bình thường với tốc độ tim, xác định từ thời gian quãng QRS khoảng 150 nhịp phút bình thường 72 nhịp/ phút Một vài nguyên nhân chứng nhịp tim nhanh gồm có tăng thân nhiệt, kích thích trái tim thần kinh giao cảm chất độc đến trái tim Tốc độ đập tim luôn tăng thêm 10 nhịp/phút thân nhiệt tăng 1ºF ( tăng 18 nhịp/ phút với 1ºC) , tới thân nhiệt 105ºF (40.5ºC), lúc nhịp tim giảm xuống lực tim yếu dần kết sốt Cơn sốt nguyên nhân tim đập nhanh tăng thêm nhiệt độ làm tăng tốc độ trao đổi chất nút xoang Thay đổi tăng nhịp điệu bị kích động Nhiều hệ thống thần kinh giao cảm kích thích tim Ví dụ bệnh nhân bị đựng máu, phản xạ giao cảm kích thích tim, tăng nhịp tim lên 150-180 nhịp/phút Cơ tim yếu thường làm tăng nhịp tim lực tim yếu không bơm đủ máu qua động mạch tượng nguyên nhân khiến giảm lực ép máu kích thích hệ thần kinh giao cảm tới tăng nhịp tim CHỨNG NHỊP TIM CHẬM Định nghĩa “Nhịp tim đập nhậm” tốc độ nhịp tim chậm, thường 60 nhịp/ phút Nhịp tim chậm xem ECG Figure 13-2 Nhịp tim chậm thể thao Vận động viên thường có lực tim mạnh khoẻ so với người bình thường, cho thấy lực bơm tim khối lượng máu lớn nhịp tim thời kì nghỉ ngơi Khi vận động viên nghỉ ngơi lượng máu bơm mức qua động mạch nên kích thích vòng tuần hoàn ngược với hệ thống tuần hoàn ảnh hưởng đến nhịp tim làm chậm Kích thích phản xạ Vagal khiến nhịp tim chậm.Một vài phản xạ hệ tuần hoàn kích thích dây thần kinh X thoát Acetylcholine cung phản xạ vegal tim, gây ảnh hưởng thần kinh đối giao cảm Do bệnh nhân xẩy tượng Hội chứng xoang động mạch cảnh Trong bệnh nhân này, Receptors cảm nhận áp suất xoang động mạch cảnh gốc Vì thế, áp lực nhẹ lên cổ gây phản xạ receptor, cường độ vagal- acetylcholine lớn gây ảnh hưởng đến tim, kể tận thần kinh đối giao cảm Vì vài phản xạ làm ngừng tim đập khoảng 5-10 giây hiện phức hệ QRS-T chậm lại không thay đổi hình dạng BLOCK NÚT NHĨ THẤT Cách xung truyền từ nhĩ tới thất qua bó A-V( bó nhĩ thất ) hay gọi bó His.Những điều kiện có tăng tần số dẫn truyền qua bó hay block toàn sau : LOẠN NHỊP NÚT XOANG Figure 13-3 cho thấy ghi máy đếm tiếng đập tim, giai đoạn hô hấp thông thường sau ( ½ giây thứ ghi) hít thở sau Máy ghi điện tim công cụ để ghi chiều cao nhánh liên tiếp khoảng thời gian đoạn QRS ECG Chú ý ghi tốc độ tim không tăng giảm 5% hô hấp thông thường ( nửa hình bên trái ghi trên) Sau đó, suốt thời kì thở mạnh, nhịp tim tăng giảm so với chu kì hô hấp không 30% Loạn nhịp nút xoang nhiều trạng thái hệ tuần hoàn biến đổi làm tăng tín hiệu thần kinh giao cảm hệ thần kinh phó giao cảm đến nút xoang “Hệ hô hấp” mẫu chứng loạn nhịp nút xoang hình Figure 13-3, kết “lan toả” tín hiệu trung khu hô hấp tuỷ sống sát với trung tâm vận mạch hít vào thở kì hô hấp Hiệu ứng lan toả tín hiệu nguyên nhân củatăng lên giảm xuống liên tiếp xung tín hiệu truyền tới thông qua thân kinh giao cảm vàđây thần kinh X tới tim NHỊP BẤT THƯỜNG LÀ KẾT QUẢ CỦA BLOCK NHỮNG ĐIỂM TRÊN ĐƯỜNG TRUYỀN TÍN HIỆU CỦA TIM BLOCK NÚT XOANG Hiếm trường hợp xung từ nút xoang bị block trước đến tâm nhĩ.Hình 13-4 sóng P đột ngột gây hệ tâm nhĩ không co Tuy nhiên, tâm thất tự tạo nhịp với xung thường có nguồn gốc từ nút nhĩ thất,vì nên tần số xuất Thiếu máu nút nhĩ thất bó His thường gây chậm block hẳn dẫn truyền từ nhĩ đến thất Thiếu máu mạch vành gây thiếu máu cho nút nhĩ thất bó His giống với chế gây thiếu máu tim Chèn ép bó His mô sẹo bị calci hóa tim Viêm nút nhĩ thất bó His Tình trạng viêm bị gây viêm tim thường xuyên từ type viêm tim khác thấp tim Cường kích thích thần kinh phế vị vài trường hợp gây block dẫn truyền qua nút nhĩ thất Cường kích thích thần kinh phế vị thường gây kích thích mạnh thủ thể áp lực xoang động mạch cảnh BLOCK NHĨ THẤT KHÔNG HOÀN TOÀN Kéo dài khoảng P-R – Block độ I Khoảng thời gian kể từ bắt đầu sóng P đến bắt đầu phức QRS khoảng 0,16s tim đập nhịp bình thường Khoảng P-R giảm nhịp tim nhanh tăng nhịp chậm Thông thường khoảng P-R dài 0,2s gọi P-R kéo dài bệnh nhân gọi có block tim độ I Hình 13-5 làm ECG có P-R kéo dài khoảng 0.3s thay bình thường khoảng 0,2s Do đó, block độ định nghĩa chậm dẫn truyền từ nhĩ đến thất hẳn dẫn truyền Khoảng P-R dài 0,35-0,45s với khoảng thời gian đó, dẫn truyền qua bó His bị đình trệ lâu nên dẫn truyền ngừng hoàn toàn.Đây cách xác đinh mức độ nghiêm trọng số bệnh tim thấp tim cấp tăng khoảng P-R Block độ II Khi dẫn truyền qua bó His ( bó A-V) châm đủ để tăng khoảng P-R lên đến 0,25-0,45s ,thì điện hoạt động đủ mạnh để qua bó His tâm thất không đủ mạnh để truyền qua Trong trường hợp đó, có sóng P phức QRS-T kèm, hay gọi “ nhịp mất” thất Khi gọi block độ Có typ block độ Typ I ( chu kì Wenkebach) typ Typ I biểu thị khoảng P-R dài dần có nhịp thất chu kì bất thường lặp lại.Một typ I thường gây bất thường nút nhĩ thất Trong hầu hết trường hợp, typ xuất không cần điều trị Typ II thường có khoảng P-R cố định có khử cực nhĩ khử cực thất kèm Ví dụ block 2:1 nghĩa có sóng P dẫn cho phức QRS, có sóng P phức QRS kèm.Có thể có nhịp 3:2 3:1 Block typ II thường gây bất thường bó His – mạng Purkinje cần cấy máy tạo nhịp da để điều chỉnh nhịp tim Hình 13-6 P-R dài 0,3s và có nhịp thất lỗi dẫn truyền từ nhĩ đến thất Block nhĩ thất hoàn toàn ( block độ III) Khi điều kiện gây dẫn truyền nút nhĩ thất bó His nhiều lên, diễn block hoàn toàn xung từ nhĩ đến thất Khi thất tự phát xung, thường xa vị trí nút nhĩ thất bó His bị block Do đó, sóng P phân ly với phức QRS ( hình 13-7) Nhịp bình thường nhĩ ECG khoảng 100 nhịp/ phút, nhịp thất 40 nhịp/ phút Trong block độ III ,không có mối liên quan sóng P với phức QRS thất “thoát” khỏi điển khiển nhĩ đập theo nhịp Hội chứng Adams – Stokes / Thoát thất Với vài bệnh nhân có block nhĩ thất block hoàn toàn xuất biến mất, xung dẫn truyền từ nhĩ đến thất thời gian dẫn truyền Quãng thời gian block khoảng vài giây, vài phút, vài vài tuần trước dẫn truyền trở lại Việc diễn tim với việc tiệm cận thiếu máu hệ dẫn truyền Mỗi dẫn truyền A-V ( nhĩ thất) dừng, thất không tự phát nhịp xung bị chậm từ 5-30s Sự chậm trễ gây tượng “ nén mức” “Nén mức” nghĩa thất kích thích bị nén lần đầu tiên.Thông thường thất bị nhĩ điều khiển đập theo nhịp nhanh nhịp tự nhiên Tuy nhiên,sau vài giây, vài phần hệ Purkinje thoát block, thường phần xa trung tâm nút A-V thoát.Vị trí phát nhịp khoảng 15-40 lần/ phút hoạt động máy tạo nhịp thất Hiện tượng gọi thoát thất Vì não hoạt động 4-7s mà cấp máu, nhiều bệnh nhân ngất vài giây sau block hoàn toàn xảy tim không bơm máy 5-30s “thất thoát” Sau thoát, nhịp thất chậm bơm đủ máu lên não để hồi phục lại sau ngất bệnh nhân tỉnh dần Thời kì ngất gọi hội chứng Adams Stokes Đôi khi, khoảng thất ngừng đập block hoàn toàn dài đến mức gây ảnh hưởng sức khỏe bệnh nhân, chết.Hệ là, hầu hết bệnh nhân cung cấp máy tạo nhịp nhân tao, máy nhỏ pin cấy da với nguồn điện kết nối với thất phải Máy tạo nhịp liên tục kích thích tâm thất BLOCK THẤT KHÔNG HOÀN TOÀN -ĐIỆN THẾ THAY ĐỔI Hầu hết cácyếu tô gây block A-V gây block dẫn truyền ngoại vi tâm thất mạng Purkinje Hình 13-8 là” điện thay đổi” kết block thất cục ECG có biểu thị nhịp nhanh, chắn có block Vì nhịp nhanh, tâm thất không kịp thoát trơ kịp dể nhận tiếp kích thích Hơn nữa, nguyên nhân gây giảm dẫn truyeenfnhw thiếu máu tim, viêm tim, độc digitalis gây block thất không hoàn toàn biểu thị nên điện thay đổi NGOẠI TÂM THU Nhát đến sớm tim nhát co xảy sớm thông thường dự báo trước Hiện tượng gọi ngoại tâm thu, nhát đến sớm nhịp lạc chỗ NGUYÊN NHÂN CỦA NGOẠI TÂM THU Hầu hết ngoại tâm thu gây điểm phát nhịp lạc chỗ thất, nơi phát nhịp xen vào nhịp đập bình thường tim.Những nguyên nhân gây ngoại tâm thu : (1) thiếu máu cục tim,(2) điểm vôi hóa rải rác tim chèn ép sợi làm cho sợi bị kích thích, (3) chất độc kích thích nút A-V, mạng Purkinje, calci hóa tim gây viêm, thuốc, nicotin,caffeine Ngoại tâm thu thường xuyên gặp thông buồng tim, ngoại tâm thu xảy đứa catheter vào buồng thất phải chén ép nội tâm mạc NGOẠI TÂM THU NHĨ Hình 13-9 ngoại tâm thu nhĩ, sóng P nhát đến sớm bình thường khoảng P-R ngắn lại nói lên vị trí phát nhịp bất thường thất gần nút A-V Hơn nữa, khoảng cách ngoại tâm thu nhát kéo dài hơn, gọi khoảng nghỉ bù.Một lí khoảng nghỉ bù nguồn gốc ngoại tâm thu xa nút xoang, nhịp qua nhiều tâm nhĩ trước kích thích nút xoang.Do đó, nút xoang phát nhịp muộn nhịp ngoại tâm thu ta nhìn thấy ECG Ngoại tâm thu thất có người khỏe mạnh, đặc biệt, thường diễn vận động viên,những người trạng tốt Bị gây độc yếu tố thuốc lá,mất ngủ, nhiều coffee, rượu dùng nhiều thuốc gây ngoại tâm thu Mạnh chìm Khi tim co sớm bình thường, tâm thất chưa nhận đầy máu bình thường nhát bóp bơm máu Do sóng đập nhát bóp lên thành mach yếu chí yếu đến mức bắt gọi làm mạnh chìm NGOẠI TÂM THU CỦA NÚT A-V HOẶC BÓ HIS Hình 13-10 ngoại tâm thu có nguồn gốc nút A-V bó His Sóng P bị ECG nhịp ngoại tâm thu Thay vào đó,sóng P chồng lên phức QRS xung truyền tâm nhĩ lúc với truyền đến tâm thất Sóng P thay đổi nhẹ hình dạng phức QRS phân biệt rõ sóng P.Thông thường ngoại tâm thu nút A-V có chung biểu nguyên nhân với ngoại tâm thu nhĩ NGOẠI TÂM THU THẤT Hình 13-11 chuỗi ngoại tâm thu thất ( PVCs : premature ventricular contractions) xen kẽ với nhịp bình thường PVCs có dấu hiệu điển hình sau ECG: 1.Phức QRS kéo dài Lí cho kéo dài xung dẫn qua có thất chậm dẫn qua mạng Purkinje Phức QRS cao Khi xung bình thường qua tim, qua hai tâm thất gần đồng thời, kết tim bình thường, sóng khử cực hai bên, với hai hướng khử cực khác nhau,sẽ trung hòa phần ECG Khi PVC diễn ra, xung theo hướng tượng trung hòa,một bên khử cực trước hoàn toàn bên đối diện gây điện kéo dài thể khoảng QRS kéo dài hình 13-11 Sau hâu hết PVCs, sóng T ngược chiều so với phức hệ QRS.Bởi dẫn truyền chậm xung qua tim khiến tim khử cực tái cực Vài PVCs không ảnh hưởng nhiều đến tổng lượng bơm tim, PCVs gây thuốc lá, coffee, thiếu ngủ, tình trạng nhiễm độc nhẹ, chí cảm xúc kích thích Ngược lại, nhiều PVCs gây xung lạc liên quan đến nhồi máu hay thiếu máu cục tim.Sự xuất sóng PVCs tác động chúng không nhẹ nhàng gọi hội chứng QT kéo dài.( LQTS : ong QT syndrome) Những người thường xuyên có PVCs có nguy cao bị rung thất dẫn đến tử vong mà nguyên nhân đợt PVCs Lí LQTS liên quan tới chậm tái khử cực bệnh nhân nhảy cảm tiến triển thành loạn nhịp thất gọi torsades de pointes , theo nghĩa đen nghĩa “sự xoắn điểm” Dạng loạn nhịp nhịp biểu thị đặc trưng hình 13-12 Hình dạng phức QRS thay đổi nhiều lần với bắt đầu loạn nhịp thường sau ngoại tâm thu, khoảng nghỉ, sau nhát đập với khoảng Q-T kéo dài, thứ mà gây loạn nhịp, nhịp nhanh rung thất Sự tiến triển đặc biệt PVCs diễn thời kì dễ tổn thương sau kết thúc sóng T, mà thất chuẩn bị thoát trơ, điều giải thích phần sau Phân tích hướng nguồn gốc ngoại tâm thu thất Ở chương 12, điểm quan trọng việc phân tích hướng giải thích Bằng việc áp dụng điểm này, xác định nguồn gốc PVC hình 13-11 sau Bản điện tim đạo trình II III Xác định trục ngoại tâm thu so với QRS bình thường,ta thấy hướng ngoại tâm thu ngược chiều, đỉnh hướng xuống Do đó,phần tim khử cực ngoại tâm thu gần với phần đáy tâm thất, vị trí phát nhịp Rối loạn tái phân cực– Hội chứng QT kéo dài Nhắc lại, sóng Q biểu thị giai đoạn khử cực thất, sóng T sóng tasiphaan cực thất Khoảng Q-T khoảng thời gian từ đầu Q đến cuối T Rối loại tái khử cực chậm tim sau khử cực gây kéo dài điện hoạt động tâm thất biểu thị đoạn Q-T kéo dài Rối loạn tái phân cưc dẫn đến LQTS bị di truyền mắc phải Dạng LQTS bẩm sinh kiếm gặp gây thay đổi kênh Na-K Có 10 biến đổi gen gây mức độ khác việc kéo dài Q-T xác định Thường gặp loại mắc phải có liên quan đến rối loạn điện giải,như giảm magnese máu, giảm kali máu, giảm calci máu liều thuốc chống loạn nhịp quinidine hay vài kháng sinh fluoroquinolone erythromycin, thứ làm kéo dài khoảng Q-T Mặc dù vài người có LQTS triệu chứng ( thường dạng Q-T kéo dài), vài người khác biểu mờ nhạt loạn nhịp thất rõ ràng hoạt động thể lực, cảm xúc mạnh bực tức sợ sệt, giật mình.Loạn nhjp thất liên quan tới LQTS ,trong vài trường hợp ,diễn tiến xấu thành rung thất đột tử NHỊP NHANH CỰC PHÁT Vài điểm bất thường phần khác tim bao gồm nhĩ, mạng Purkinje, tâm thất, phát xung lan khắp tim nguyên nhân gây nhịp nhanh thất.Hiện tượng cho bị gây đường tái nhận xung “ di chuyển vòng tròn”, thứ mà gây tự kích kích lặp lặp lại Bởi nhịp nhanh ổ kích thích trở thành vị trí tạo nhịp tim “Cự phát” muốn nói nhịp tim trở thành nhịp nhanh thành cơn,với kéo dài vài dài hơn.Cơn kết thúc đột ngột bắt đầu điểm tạo nhịp trở lại nút xoang Cơn nhịp nhanh kịch phát thường bị dừng lại đáp ứng thần kinh phế vị.Đáp ứng thần kinh phế vị gây cách kích thích vào vùng thắt xoang động mạch cảnh, đủ để gây đáp ứng ngừng nhịp nhanh.Thuốc chống loạn nhịp dùng để giảm dẫn truyền kéo dài thời gian trơ tim CƠN NHỊP NHANH NHĨ Hình 13-13 tăng nhịp tim đột ngột từ 95 lên 150 lần/ phút điện tim Nghiên cứu củ thể điện tâm đồ (ECG) có sóng P nghịch đảo nhìn thấy nhịp nhanh, phía trước phức hệ QRS-T sóng P thêm vào nhịp sóng P bình thường nhịp phía trước Chi tiết nguồn gốc nhịp nhanh kịch phát từ tâm nhĩ, sóng P có hình dang không bình thường, nên nguồn gốc không gần với nút xoang Tim nhanh kịch phát nút nhĩ thất, nhịp nhanh thường kết nhịp bất thường từ nút nhĩ Dạng nhịp nhanh có phức hệ QRS-T bình thường sóng P loạn nhịp hoàn toàn Nhanh nhĩ hay nhanh nối ( nút ),cả hai gọi nhịp nhanh thất, thường xảy người trẻ, người khỏe mạnh,và người thông thường có nguy nhịp sau tuổi vị thành niên.Thông thường, nhịp nhanh thất gây hồi hộp ,và gây mệt mỏi kịch phát, thường gây không gây tác hại kéo dài sau NHỊP NHANH THẤT Hình 13-14 cho thấy nhanh thất kịch phát ngắn ECG nhịp nhanh thất kịch phát có hình dạng chuỗi sóng ngoại tâm thu lặp lại liên liên tục mà nhịp bình thường xen Nhịp nhanh thất thường gây hai nguyên nhân Thứ nhất, dạng nhịp nhanh thường không xảy trừ có tổn thương thiếu máu cục đáng kể tâm thất Thứ hai, nhịp nhanh thất thường điều kiện gây rung thất, nhịp kích thích tim lặp lại nhanh liên tục, nói vấn đề phần Đôi khi,sự nhiễm độc tim thuộc digitalis gây kích thích điểm gây nhịp nhanh thất Thuốc chống loạn nhịp aminodarone hay lidocaine dùng để điều trị nhịp nhanh thất Lidocaine kìm hãm tăng tính thấm Natri màng tế bào điện hoạt động, từ đó, ức chế nhịp khởi phát điểm tạo nhịp bất thường, thứ gây nhịp nhanh Amiodarone có nhiều hoạt động kéo dài điện hoạt động giai đoạn tái cực tim làm chậm dẫn truyền nút nhĩ thất Trong vài trường hợp, sốc điện cần thiết để tái lập lại nhịp bình thường tim thất trơ truyền xung xa Do đó, xung chết, tim đợi điện hoạt động bắt đầu nút xoang RUNG THẤT Hình 13-15 nhiều phần tim nhỏ chen ngang dạng vòng tròn Nếu nhóm bị kích thích hướng 12 xung dẫn truyền theo hướng xung dẫn truyền dần liên tục xung quanh vòng tròn quay trở lại vị trí 12 Nếu xung đến kích thích vào lúc trơ, xung chết, trơ không đáp ứng với xung thứ hai Tình trang nguy hiểm loạn nhịp tim rung thất, không kết thúc vòng đến phút, dẫn đến tử vong Rung thất gây nhịp phát nhịp khối thất, gây khử cực toàn thất, tiếp sau nhịp khác,rồi tiếp tục, cuối điều hòa ngược để tái khử cưc khối thất liên tục không ngừng.Khi tượng xảy ra, nhiều phần thất co lúc, phần khác nghỉ Vì vậy, không phối hợp co thất đồng thời, co thất đồng thời tạo nhịp bơm tim Mặc dù di chuyển ạt xung kích thích tới thất, buồng thất không giãn, không co, không bơm máu hay bơm lượng không đáng kể Bởi sau rung bắt đầu, ý thức diễn vòng đến 5s thiếu máu lên não chết mô không hồi phục diễn khắp thể vài phút Nhiều yếu tố gây khởi đầu rung nhĩ Một người có nhịp tim bình thường,một giây sau rung thất Đó (1) sốc điện đột ngột tim (2) thiếu máu tim , thiếu máu nhán điều kiển hai HIỆN TƯỢNG TÁI NHẬN XUNG - “DI CHUYỂN VÒNG TRONG” LÀ NỀN TẢNG CHO RUNG THẤT Khi xung điện tim bình thường truyền đến tâm thất, điểm cuối, không nơi khác để truyền đi, tất tâm Tuy nhiên nhiều trường hợp, liên tục không diễn Do đó, hay để chúng t giải thích rõ đầy đủ điều kiện khiến tái nhận xung dẫn đến kích khích vòng tròn thứ mà gây rung thất Tuy nhiên, ba điều kiện khác khiến cho xung tiếp tục truyền xung quanh vòng tròn để gây tái nhận xung vào kích thích ( di chuyển vòng tròn) Đầu tiên, đường vòng quanh vòng dài bình thường, với thời gian xung trở lại điểm 12 giờ, vùng bị kích thích không bị trơ nữa, xung tiếp tục truyền vòng tròn lặp lại Thứ hai, chiều dài đường không đổi tốc độ dẫn bị giảm.Cũng vậy, xung quay lại điểm 12 vùng thoát trơ xung tiếp tục Thứ ba, khoảng trơ ngắn lại Trong trường hợp này, xung tiếp tục vòng tròn Tất điều kiện diễn tình trang bệnh lý khác tim : (1) đường dài gặp giãn tim, (2) giảm tốc độ dẫn truyền gặp block hệ thống Purkinje, thiếu máu tim, tăng kali máu vài yếu tố khác, (3) thời gian trơ ngắn thường diễn đáp ứng với vài thuốc epinephrine sau kích thích điện.Do đó, nhiều rối loạn tim, gây mô hình dẫn truyền bất thường nhịp bất thường,bỏ qua nhịp nút xoang CƠ CHẾ PHẢN ỨNG DÂY TRUYỀN CỦA RUNG THẤT Trong rung thất, có nhiều chỗ chia sóng kích thích nhỏ lan rộng lúc theo nhiều hướng khác Sự tái nhận xung rung thất không đơn giản môt xung di chuyển vòng, thấy hình 13-15 Thay vào đó, chúng giảm nhiều sóng trước xuất phản ứng dây truyền Một cách tối giải thích tăng lên rung cho khởi phát rung với shock điện với dòng điện xoay chiều 60Hz Rung gây dòng điện xoay chiều 60 Hz Ở trung tâm tâm thất tim A hình 1316, dòng điện 60Hz dùng kích điện tim Vòng kích điện tim gây sóng khử cực lan hướng, khiến cho tất tim trạng thái trơ Sau 25s phần khối thoát khỏi tình trạng trơ Vài vị trí thoát trơ trước vị trí khác Tình trạng thể tim A nhiều mảng sáng đại điện cho vùng dễ kích thích mảng tối vùng trơ Lúc này, tiếp tục kích thích dùng điện 60Hz tạo xung truyền theo vài hướng Do đó, tim A, vài xung khoảng cách ngắn đến vùng trơ tim bị block.Tuy nhiên, lại có vài xung thoát khỏi vùng trơ tiếp tục truyền đến kích thích.Các tượng sảy liên tục thời gian ngắn khiến tim liên tục kích thích biểu rung Đầu tiên, block xung vài hướng dẫn truyền qua vài hướng khác tao nên điều kiện quan trọng “ tái nhận xung” : dẫn truyền sóng khử cực quanh tim theo vài hướng định mà không theo hướng khác Thứ hai, kích thích nhanh tim gây hai thay đổi tim, hai dẫn đến dẫn truyền vòng tròn : (1) Tốc độ co tim giảm Điều cho phép khoảng thời gian dài cho xung vòng quanh tim (2)thời gian trơ tim ngắn lại, cho phép tái nhận xung vùng bị kích thích trước Thứ ba, điểm quan trọng rung phân chia xung giống hình 13-16 Khi sóng khử cực đến vùng trơ tim,nó dẫn truyền theo hướng xung quanh vùng trơ Kết xung trở thành xung, sau xung lại đến vùng trơ khác lại chia thế, tiếp tục tiếp tục, …Bằng cách này, nhiều sóng tạo thành tim theo nhiều hướng tim Hơn nữa, cách xung bị tách nên cường độ không nhau, điều gây nhiều đường lòng vòng kéo dài dẫn truyền, điều điều kiện trì rung Đó kết phân bố rải rác vùng trơ tim Người ta dễ dàng thấy kích thích lặp gặp lại : Càng lúc nhiều xung tao ra, xung gây nhiều vùng trơ, vùng trơ gây phân tách xung.Và có vùng tim thoát trơ, xung bị khóa lại Tim B hình 13-16 trạng thái cuối rung Mọi người thấy xung theo hướng với vài xung tách làm tăng số lượng xung, vài bị block vùng tim trơ Trong thực tế, shock điện đơn thời kì tổn thương ổn định xung dẫn truyền nhiều hướng ĐIỆN TÂM ĐỒ CỦA RUNG THẤT Trong rung thất, ECG kì dị, ( hình 1317) biểu dạng nhịp dạng Trong vài giây đầu rung thất,liên quan tới khối lượng lớn co đồng thời gây sóng lớn không ECG SAu vài giây, xung lớn biến mất, ECG thay đổi thành dạng sóng thấp, không đồng đều.Do đó,không có dạng sóng chu kì đặt cho rung thất Chiều cao sóng ECG tâm thấy thường khoảng 0,5milivolt rung thất bắt đầu chúng sụt xuống nhanh sau khoảng 20-30s, chúng thường 0,2-0,3milivolt.Chiều cao 0,1 milivolt thấp sau 10 phút rung thất Như nói trên, bơm máu rung thất nên tình trạng dẫn đến tử vong liệu pháp mạnh shock điện lập tức, việc nói phần sau SHOCK ĐIỆN THỬ RUNG Một dòng điện xoay chiều lớn dừng rung thất lại đưa tất tâm thất giai đoạn trơ.Chiến công có nhờ việc dòng điện xoay chiều cường độ lớn qua phía tim.Dòng điện qua hầu hết tim lúc,kết kích thích tất tim lúc đưa chúng giai đoạn trơ lúc.Và sau 3-5s ngừng đập tim bát đầu đập trở lại thông thường theo nhịp nút xoang phaafn khác trở thành điểm phát nhịp Tuy nhiên, nếu điểm tái nhận xung- điểm mà nguồn gốc rung thất rung thất tái phát Khi dòng điện qua hai phía tim, rung thường kết thúc dùng dòng diện 1000volt vài phần nghìn giây.Do phải qua thành ngực, hình 13-18, máy nạp lượng điện lớn đến vài nghìn volt sau trở thành tụ điện để phóng điện vài phần nghìn giây thông qua thành ngực đến tim Trong hầu hết trường hợp, dòng điện khử rung đưa đến tim dạng sóng hai pha.Dạng dẫn truyền giảm Một công nghệ ép tim không cần mở lồng nhực ép theo nhịp thành ngực kèm theo thông khí nhân tao.Quá trình này, sau khử rung điện gọi hồi sức tim phổi ( CPR : cardiopulmonary resuscitation) Thiếu máu đến não lâu 5-8 phút gây tổn thương mô não Mặc dù tim hồi phục bệnh nhân chết tổn thương thần kinh RUNG NHĨ Nhớ dẫn truyền từ nhĩ đến thất thông qua bó His, tim tách biệt với thất mô xơ Do đó, rung thất thường diễn mà rung nhĩ.(hình 13-20 phải) lượng cần thiết cho việc khử rung,và giảm nguy bỏng tổn thương tim Ở bệnh nhân có nguy rung thất cao,có thể dùng pin nhỏ chống rung ( ICD: implantable cardioverter defibrillator) có dây cấy da nối với tâm thất phải Máy cài đặt để phát rung thất làm ngừng việc truyền xung ngắn vào tim Sự phát triển việc dự trữ điện pin cho phép phát triển ICD phát đủ điện để khử rung qua dây cấy da, phía khoang liên sườn gần tim, tốt tim Và cài máy cần tiểu phẫu ÉP TIM CŨNG LÀ MỘT CÁCH KHỬ RUNG Trừ khử rung vòng phút sau bắt đầu rung, tim thường mệt để hồi lại sau khử rung lượng dinh dưỡng mạch vành bị giảm Tuy nhiên, hồi phúc việc ép tim khử rung sau.Bằng cách này, lượng nhỏ máu đưa đến mạch vành, tim nuôi dưỡng Sau vài phút ép tim, khử rung điện thường hiệu Thật vậy, rung thất rung thất ép tim khoảng 90 phút khử cực thành công Cơ chế rung nhĩ giống với rung thất trừ việc có diễn tâm nhĩ thay tâm thất hậu rung nhĩ giãn tâm nhĩ, gây thương tổn vale tim,hoặc suy tim gây thiếu máu nhĩ.Giãn thành tâm nhĩ tạo điều kiện cho việc kéo dài đường dẫn truyền dẫn truyền chậm, hai tiền đề cho rung nhĩ Đập yếu tâm nhĩ rung nhĩ Cùng lí với tâm thất bơm máu trình rung, tâm nhĩ Do tâm nhĩ trở nên vô ích việc bơm máu đến thất Mặc dù vậy, dòng máu qua nhĩ đến thất tâm trương, hiệu bơm máu thất giảm 20-30% Do đó, khác với mức nguy hiểm chết người rung thất, người sống hàng năm với rung nhĩ hiệu bơm máu bị giảm ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG RUNG NHĨ Hình 13-19 ECG rung thất nhiều sóng khử cực nhỏ theo hướng qua tâm nhĩ rung nhĩ Vì sóng yếu nhiều số đối hướng thời gian ghi nên triệt tiêu lẫn Vì ta thấy ECG, sóng P từ tâm thất thấy gợn nhỏ, tần số cao biên độ thấp.Ngược lại, phức hệ QRS-T bình thuowfg trừ có bệnh tâm thất kèm, tần số không NHỊP THẤT KHÔNG ĐỀU TRONG RUNG NHĨ Khi rung nhĩ,xung từ tâm nhĩ đến nút A-V nhanh không Bởi nút A-V không truyền nút xung thứ hai vòng 0,35s sau xung đầu tiên.Do vậy, xung thêm khoảng rộng từ 0-0,6s diễn trước xung rung nhĩ không đến nút nhĩ thất, Kết khoảng giữa xung đến tâm thất hiệu từ tối thiểu 0,35-0,95s,gây nhịp đật không đều.Thực tế,sự không này, hình 13-19, biểu lâm sàng phát dùng để chẩn đoán bệnh Cùng với đó, nhịp nhanh nhĩ rung nhĩ, thất đập với nhịp nhanh , thường từ 125-150 nhịp/ phút dạng khác rung nhĩ,mà dòng điện sóng lớn luôn theo hướng xung quanh khối nhĩ Hình 13-20 Cuồng nhĩ gây nhịp dẫn truyền nhanh nhĩ thường 200-350 nhịp/ phút Tuy nhiên, phía nhĩ co phía giãn, lượng máu nhĩ bơm ít.Kéo theo nhịp thất nhanh, thời gian trơ nút A-V bó His dài nhiều nhĩ nên không cho phép tất xung từ tâm nhĩ xuống Vì có khoảng 2-3 nhịp nhĩ có nhịp thất Hình 13-21 ECG đặc trưng cuồng nhĩ.Sóng P mạnh co nửa khối nhĩ.Tuy nhiên, nhận thất ghi phức hệ QRS-T theo sau sóng P thường cho nhịp nhĩ Cho nhịp 2:1 3:1 SHOCK ĐIỆN ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ NGỪNG TIM Giống với rung thất, rung nhĩ trở lại bình thường shock điện.Phương pháp giống hệt với shock điện khử rung thất- truyền dòng diện mạnh qua tim, đưa tim trạng thái trơ vài giây,sau nhịp đập bình thường tái lập tim có khả tái lập nhịp bình thường Kết nguy hiểm nhịp bất thường ngừng tim, kết việc dừng dẫn truyền điện tim, không nhịp tự động tim CUỒNG NHĨ Cuồng nhĩ biểu khác gây di chuyển hỗn độn nhĩ Cuồng nhĩ Ngừng tim diễn hôn mê sâu, mà giảm oxy máu nặng hô hấp không hiệu quả.Giảm oxy máu khiến cho sợi tim sợi dẫn truyền điện màng bình thường tính dễ kích thích làm cho nhịp tự động biến Nhiều trường hợp ngừng tim hôn mê sâu, CPR kéo dài từ nhiều phút đến nhiền mà không hồi phục nhịp bình thường Ở vài bệnh nhân, nhiều bệnh tim gây ngừng tim toàn hoàn không hoàn toàn, điều dẫn đến tử vong.Để điều trị bệnh này, xung điện theo nhịp từ máy tạo nhịp thường dùng có kết tốt để giữ bệnh nhân sống từ nhiều tháng đến nhiều năm  ... thành loạn nhịp thất gọi torsades de pointes , theo nghĩa đen nghĩa “sự xoắn điểm” Dạng loạn nhịp nhịp biểu thị đặc trưng hình 13- 12 Hình dạng phức QRS thay đổi nhiều lần với bắt đầu loạn nhịp. .. phút điện tim Nghiên cứu củ thể điện tâm đồ (ECG) có sóng P nghịch đảo nhìn thấy nhịp nhanh, phía trước phức hệ QRS-T sóng P thêm vào nhịp sóng P bình thường nhịp phía trước Chi tiết nguồn gốc nhịp. .. thích vào vùng thắt xoang động mạch cảnh, đủ để gây đáp ứng ngừng nhịp nhanh.Thuốc chống loạn nhịp dùng để giảm dẫn truyền kéo dài thời gian trơ tim CƠN NHỊP NHANH NHĨ Hình 13- 13 tăng nhịp tim