CÁC LOẠI RỐI LOẠN NHỊP VÀ DẪN TRUYỀN TIM – PHẦN 2 pdf

CÁC LOẠI RỐI LOẠN NHỊP VÀ DẪN TRUYỀN TIM – PHẦN TS Vũ Điện Biên1 Rối loạn nhịp thất Về mặt phân tầng giải phẫu tạo nhịp dẫn truyền rối loạn nhịp thất phát sinh từ bó His, nhánh bó His, mạng Punkinje thất Rối loạn nhịp thất loại loạn nhịp hay đe doạ tới tính mạng rối loạn nhịp thất, thường dẫn đến hậu rối loạn huyết động nặng nề Ngoại tâm thu thất (NTTT) Là nhát bóp sớm xuất phát từ ổ ngoại vị thất, mà chế tượng “nảy cị” (triggered) “vào lại” (reentry) Đây loại loạn nhịp nhẹ trở thành nặng Nó xuất nhánh bó His mạng Purkinje Điện tim: NTTT có phức QRS tới sớm, rộng  0,12gy, dị dạng, thường sóng T có chiều ngược lại với QRS, khơng có sóng P trước QRS Người ta có nhiều cách phân loại NTTT NTTT ổ (có hình dạn giống nhau, khoảng ghép), đa ổ (có hình dạng khác nhau, khác khoảng ghép); NTTT phải Chủ nhiện Bộ môn-Khoa Tim mạch - Bệnh viện TWQĐ 108 (có hình dạng giống nghẽn nhánh T), NTTT trái (có hình dạng giống nghẽn nhánh P) Người ta nhận thấy NTTT trái thường liên quan đến bệnh lý tim mạch, NTTT phải thường xuất người bình thường Về mặt nhịp điệu người ta chia ra: NTTT nhịp đơi (begeminy – sau nhịp xoang có NTTT) hay nhịp điệu thưa (sau hai ba nhịp xoang có NTTT) Dựa số lượng NTTT người ta chia NTTT thưa (nhỏ NTTT/ giờ), NTTT thưa (1 – NTTT/ giờ), NTTT trung bình (10 – 29 NTTT/giờ), NTTT dày  30 NTTT/giờ) Một số tác giả (Lown) đưa bảng phân độ NTTT để đánh giá tiên lượng cho b/n sau NMCT, can thiệp điều trị kịp thời giảm tỷ lệ tử vong: Độ (không có NTTT), Độ (< 30 NTTT) Độ  30 NTTT, Độ (NTTT đa ổ), Độ 4A (2 NTTT nhau), Độ 4B ( NTTT liền nhau), Độ 5( NTTT có R T – sóng R rơi vào đỉnh đáy sóng T nhịp xoang) Người ta nhận thấy b/n NMCT có NTTT độ – thường có tỷ lệ tử vong cao Lâm sàng: NTTT thường không gây triệu chứng lâm sàng gây cảm giác trống ngực Nếu NTTT dày b/n đau ngực, khó thở NTTT xuất người khoẻ mạnh, sau dùng số chất kích thích (cà phê, thuốc lá…) căng thẳng thần kinh NTTT nguồn gốc bệnh lý thường hay xảy bệnh tim mạch (NMCT, bệnh tim ĐMV, suy tim…) điều trị liều Digitalis Điều trị: Về nguyên tắc người ta điều trị NTTT cần thiết điều trị nguyên chủ yếu Trong trường hợp NTTT người khoẻ mạnh người khơng có bệnh tim thực thể quan trọng, người ta khơng cần điều trị Nếu chất kích thích căng thẳng thần kinh khuyên b/n nên bỏ chất kích thích dùng số thuốc an thần nhẹ (Seduxen) Nếu NTTT gây triệu chứng khó chịu rối loạn huyết động nhẹ cho b/n cho thuốc an thần ức chế  (Propranonol – 20mg/ngày) NTTT b/n có sa van hai thông thường điều trị, qua theo dõi điện tim liên tục phát có nhịp nhanh rung thất ngắn thiết phải điều trị Trong trường hợp người ta thường dùng thuốc chống loạn nhịp nhóm III (Aminodarone – Cordarone) NTTT hội chứng cấp tính: Trong NMCT cấp xuất NTTT người ta thường dùng Lidocain Procainamide 50 –100mg t/m nhanh, sau trì – 4mg/1’ Procainamide 100mg t/m phút, tổng liều 500 – 750mg Trong suy tim nặng phù phổi cấp thuốc điều trị trên, vấn đề sửa chữa rối loạn huyết động điều trị NTTT có hiệu Trong viêm tim viêm tim – màng tim cấp bán cấp có xuất NTTT chùm nhịp nhanh thất điều trị với thuốc đường tiêm, người ta khuyên nên dùng tiếp tục đường uống kéo dài tháng giải tình trạng viêm tim NTTT bệnh tim mãn tính: Thơng thường người ta thấy tỷ lệ tử vong đột tử cao b/n TMCT mãn tính, bệnh tăng huyết áp bệnh tim nguyên phát có NTTT dày hay tái diễn kết hợp với sức co bóp tim giảm (EF  30%) Qua số nghiên cứu người ta thấy nhóm thuốc chống loạn nhịp IC có tác dụng áp chế NTTT, ngưới ta thấy riêng Flecainide & Moricizine gây tăng tỷ lệ tử vong điều trị b/n sau NMCT Amiodarone có hiệu thật điều trị b/n sau NMCT Riêng loại ức chế  có hiệu điều trị sau NMCT, chí EF cịn 40% Tất nhiên điều trị thuốc b/n cần phải theo dõi chặt chẽ Trong bệnh tim nguyên phát, thuốc điều trị loạn nhịp NTTT có hiệu chưa thật rõ ràng cịn có hạn chế Nồng độ K+ Mg++ máu thấp thường liên quan đến tỷ lệ rối loạn nhịp thất cao Metroprolol Diltiazem thường làm giảm NTTT b/n THA Nhịp nhanh thất (NNT): Là loại rối loạn nhịp nguy hiểm NNT thành lập có  NTTT liền nhau, xuất phát từ ổ nhiều ổ Nó xuất kết thúc đột ngột, ngắn dai dẳng ( 30gy) Điện tim: Nhịp nhanh 100 – 250 lần/1’ (thơng thường 140 – 180 lần/ 1’), không (chỉ chênh 0,02 – 0,03gy), gồm phức QRS  0,12gy hình dạng giống NTTT lúc bắt đầu, đơi có nhịp hỗn hợp (fusion beat) - P trước QRS hẹp, thông thường P độc lập với QRS với tần số chậm (phân ly nhĩ thất) NNT ảnh hưởng không ảnh hưởng đến trạng thái huyết động bệnh nhân Đặc biệt NNT không chịu tác động nghiệm pháp kích thích phó giao cảm (XXC Valsalva) Đây đặc điểm quan trọng để phân biệt với nhịp nhanh thất có QRS  0,12gy Có thể nhịp nhanh thất: NNT ngoại tâm thu: bao gồm - NTTT liên tiếp, xảy khoảng thời gian ngắn vài giây 0,2gy (0,21 – 0,35gy, đơi kéo dài hơn) Sau sóng P ln ln có phức QRS 12 BNT độ II: - Kiểu Mobiz I (còn gọi chu kỳ Wenckbach): loại thường gặp lâm sàng BNT độ II Đặc điểm điện tim: Khoảng PR kéo dài dần cịn sóng P mà sau khơng có QRS Khoảng RR rút ngắn dần lại xuất khoảng nghỉ Kiểu chu kỳ lặp lại liên tục - Kiểu Mobiz II: Là loại gặp lâm sàng so với Mobiz I Đặc điểm điện tim: Khoảng PR hai nhịp định (có thể bình thường kéo dài) Sau xuất sóng P mà khơng có QRS theo sau Sóng P xuất sau sóng P bị bloc ln có QRS kèm theo Thơng thường Mobiz II xuất dạng BNT 2:1 Có thể xuất bloc nhánh bó His kèm theo BNT độ III (BNT hoàn toàn): Là loại BNT nặng, thường gây rối loạn huyết động rõ rệt Đặc điểm điện tim: Hồn tồn khơng có dẫn truyền qua nút nhĩ – thất biểu sóng P khơng có liên hệ với QRS Tần số thất thường thấp tần số nhĩ , sóng P nhiều phức QRS QRS hẹp (nếu nhịp xuất phát từ nối) dãn rộng (nếu nhịp xuất phát từ bó His, nhánh bó His mạng Purkinje) Lâm sàng: Có thể khơng có triệu chứng tiếng T1 giảm nhỏ (BNT độ I có PR q dài), nhịp tim khơng hồi hộp (BNT độ II Mobiz I), nhịp tim chậm đập dội mạnh tiếng co nhĩ tâm trương (BNT độ II Mobiz II), HA chênh xa tâm thu tâm trương, hai 13 nhịp đập quan sát tĩnh mạch cổ thấy nhịp đập tâm nhĩ, tiếng đại bác, chóng mặt ngất (BNT độ III) Nguyên nhân:thường hay ngặp thấp tim (BNT độ I, BNT độ II Mobitz I ), bệnh TMCT cục hay NMCT cấp (BNT độII MobitzII BNT độ III), xơ hố nối (BNT độ III) Ngồi nguyên nhân phổ biến gây BNT độ ngộ độc Digitalis điều trị Một số nguyên nhân bệnh xâm nhiễm: Amyloidosis, giang mai, Sarcoidosis Nguyên nhân di truyền Điều trị: Thông thường BNT tình trạng bệnh lý nên buộc phải điều trị Nguyên tắc trước tiên điều trị nguyên Điều trị triệu chứng cho phép di truyền BNT trở thành mãn tính Đối với BNT độ I khơng cần điều trị BNT độ II tuỳ thuộc vào kết thăm dò điện bó His để đánh giá nghẽn nút nhĩ – thất hay phần đầu bó His hai ánh bó His Thơng thường người ta buộc phải đặt máy tạo nhịp tạm thời bloc nhĩ thất độ II MobizII bloc nhĩ thất độ III vòng hai tuần Nếu nguyên nhân sinh bệnh qua kg cần đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn ngược lại (xem phần định đặt máy tạo nhịp) Trong trường hợp chưa có điều kiện để đặt máy tạo nhịp sử dụng Isoproterenol 1mg pha 500ml Dextrose 5%, liều khởi đầu 2g/1’ (60 giọt 1ml = 2g/1’) Có thể cho Atropin 0,4 – 0,8mg tiêm t/m, nhiên dùng kéo dài q 48 giờ, có dấu hiệu ngộ độc 14 Phân ly nhĩ thất (PLNT) PLNT coi hội chứng chẩn đoán số loại loạn nhịp khác PLNT xảy nhĩ thất hoạt động độc lập với mà tần số thất lớn nhĩ chút Đây khơng phải loại BNT, bloc nguyên nhân gây PLNT Điện tim: PLNT cở sở nhịp chậm thường xuất vượt trội chủ nhịp Vì tần số QRS thường nhanh chút so với P Nhưng P thường đứng trước lẫn vào QRS Người ta gọi PLNT giao thoa Các chế gây PLNT: PLNT sở BXN BNT, trung tâm phát nhịp chiếm chủ nhịp với điều kiện tần số nhanh tần số nhịp có khả dẫn truyền PLNT sở trung tâm phát nhịp tăng tính tự động lấn át chủ nhịp PLNT sở có khoảng nghỉ kéo dài thường xảy sau NTT Cuối PLNT gây tổng hợp chế PLNT xảy người bình thường số bệnh Thông thường điều trị Người ta điều trị bệnh (thấp tim, NMCT cấp, nhiễm trùng, ngộ độc Digitalis…) Các rối loạn nhịp cấp cứu khác 15 Hội chứng nhịp nhanh nhịp chậm Là loại rối loạn nhịp nặng, gây tử vong Hội chứng Short mô tả vào năm 1954 Cho đến người ta phân loại 3loại hội chứng nhịp nhanh, nhịp chậm a Hội chứng nhịp chậm xen kẽ nhịp nhanh: Thông thường nhịp xoang chậm 30 – 50 lần /1’, có kèm theo BXN với nút thất Bên cạnh có thời kỳ xuất nhịp nhanh thất Nhịp nhanh nhịp chậm thay vài phút, vài tháng, có lâu Tuy có thời kỳ b/n có nhịp xoang Việc điều trị hội chứng nhịp chậm xen kẽ nhịp nhanh nan giải Digitalis thuốc điều trị hàng đầu nhịp nhanh thất, biến đổi nhịp nhanh thành rung cuồng nhĩ với tần số thất chậm Ngược lại máy tạo nhịp phương pháp hữu hiệu để khắc phục tình trạng nhịp chậm Thơng thường b/n có hội chứng phải kết hợp hai phương pháp điều trị b Hội chứng điều trị loạn nhịp nhanh gây loạn nhịp chậm: Hội chứng nói hội chứng nhạy cảm với thuốc điều trị thầy thuốc gây nên Nhiều loại thuốc sử dụng điều trị loạn nhịp nhanh có tác dụng cắt cơn, bên cạnh gây nhịp chậm nặng nề, chí ngừng tim 16 Phịng ngừa hội chứng chủ yếu việc sử dụng thuốc thầy thuốc phải tính tốn kỹ theo dõi chặt chẽ Nếu nhịp chậm dùng Atropin Isproternol đặt máy tạo nhịp Còn ngừng tim điều trị hồi sinh tổng hợp Đương nhiên phải ngừng thuốc gây nhịp chậm c Hội chứng nhanh thất loạn nhịp chậm nguyên phát (xem phần NNT-xoắn đỉnh) Hội chứng suy yếu nút xoang (SNX) SNX trạng thái bệnh lý nút xoang mà biểu nhiều chứng điện tim khác nhau: Nhịp chậm kéo dài, BXN, chứng nhịp nhanh, nhịp chậm rung nhĩ mà nhịp xoang không xuất sốc điện đồng Lâm sàng: B/n thay đổi tâm thần, trí nhớ thống qua, hoa mắt chóng mặt, ngất, có khó thở đau ngực Nghiệm pháp Atropin âm tính thăm dị điện sinh lý nút xoang cho thấy khả tự động tạo nhịp nút xoang Điều trị: Atropin Isuprel không giúp ích cho điều trị lâu dài Máy tạo nhịp đồng vĩnh viễn thích hợp 17 Những loạn nhịp kèm với ngộ độc Digitalis Là loại loạn nhịp thường gặp điều trị lâm sàng Ngộ độc Digitalis phụ thuộc vào cách dùng thuốc: thường dùng đường tiêm, xảy đường uống Nó cịn phụ thuộc vào tuổi: người già nhạy cảm so với trẻ, tất nhiên bao gồm yếu tố giảm chức lọc cầu thận Giảm ô–xy tế bào yếu tố gây tăng nặng tình trạng ngộ độ Digitalis Các rối loạn điện giải (nhất K+) làm nặng thêm tình trạng Loạn nhịp hay gặp ngộ độc Digitalis gồm: NTTT, NXC, chủ nhịp di động (Wandering pacemaker), BXN, nhịp nối không kịch phát , BNT độ khác nhau, NNNKP bị bloc, NNT hai chiều, NNT, RT Loạn nhịp gặp bao gồm: RN hay CN với đáp ứng thất nhanh Các triệu chứng ngộ độc Digitalis lâm sàng: chán ăn, buồn nôn, nôn thường triệu chứng sớm Bên cạnh xuất loại loạn nhịp nêu Điều trị: Cấp cứu: - Ngừng Digitalis - Ngừng thuốc lợi tiểu có dùng kèm theo - Điều chỉnh rối loạn điện giải: bù K+, Ca++ - Đối với loạn nhịp chậm BNT dùng Atopin Isupren đường t/m Nhưng Isupren hay gây kích thích thất, sử dụng Atropin khơng có hiệu mức độ nặng nhịp chậm dùng máy tạo nhịp tạm thời Chú ý: Không cho 18 Kaliclorua b/n có BNT độ cao hồn tồn , có tác dụng hiệp đồng với Digitalis nối (ức chế nối) - Đối với NTTT dấu hiệu thông thường sớm ngộ độc Digitalis NTTT thường có sẵn b/n tim mạch chưa dùng Digitalis Khi có dấu hiệu ngộ độc Digitalis b/n hay xuất NTTT nhịp đôi, biến đổi đặc biệt ST – T phức bình thường (ST chênh xuống hình đáy chén) NNT RT gặp nguy hiểm - NNNKP có BNT thường biểu loại ngộ độc Trong trường hợp phải sử trí cấp cứu: KCl có hiệu cắt NNTT NNT Tuỳ mức độ thiếu hụt K + mà cho đường uống – 6g/ngày hay đường t/m 40mg 500ml Dextrose 5% – Khi điều trị phải theo dõi điện tim liên tục kiểm tra điện giải Thuốc lựa chọn thứ hai: Lidocain (như điều trị NNT), khơng có hiệu Phenytoin thuốc tiếp theo, với liều 100mg t/m chậm phút, tổng liều 250mg Có thể tăng liều sau 20 phút cần Khi cắt nhịp nhanh, cần trì đường uống liên tục 100mg/mỗi Propranolol có hiệu NNNKP có bloc NTTT Procainamide dùng thuốc khơng có hiệu (trừ NNT khơng dùng bị kéo dài thời gian dẫn truyền thất dễ gây rung thất b/n) Sốc điện bị chống định loạn nhịp ngộ độc Digitalis Máy tạo nhịp tạm thời thường sử dụng điều trị loạn nhịp nhanh điều trị thuốc không hiệu 19 Dự phòng loại loạn nhịp ngộ độc Digitalis: B/n nên điều trị Digitalis theo kiểu liều ngấm chậm chủ yếu dùng đường uống Nên chọn loại Digitalis có tác dụng nhanh thải nhanh Tránh dùng Digitalis cho b/n có tiền sử sử dụng Digitalis không rõ ràng Dùng liều thấp bệnh NMCT cấp 24 giờ, bệnh phổi cấp mãn, urê máu cao Nếu Digitalis làm chậm nhịp thất b/n RN dùng thêm Propranolol mà không nên tăng liều Digitalis B/n cần phải theo dõi chặt chẽ phối hợp thuốc điều trị loạn nhịp Khi RN có tần số thất nhanh khơng đáp ứng với Digitalis cần tìm xem có cường giáp, WPW nghẽn tắc mạch phổi không 20 ... cãi ngừng tim, nên khơng dùng thường qui Nếu cần phải dùng với liều 1mEq/kg hợp lý 1/2liều lập lại 10 phút cần thiết Nhịp chậm rối loạn dẫn truyền Nhịp chậm rối loạn dẫn truyền loại loạn nhịp thường... lâm sàng Nhịp chậm rối loạn dẫn truyền phân loại theo kiểu phân tầng giải phẫu hệ thống tạo nhịp dẫn truyền tim Chúng bao gồm chế độ sau đây: Nhịp xoang chậm, Bloc xoang nhĩ, bloc nhĩ – thất,... bệnh (thấp tim, NMCT cấp, nhiễm trùng, ngộ độc Digitalis…) Các rối loạn nhịp cấp cứu khác 15 Hội chứng nhịp nhanh nhịp chậm Là loại rối loạn nhịp nặng, gây tử vong Hội chứng Short mô tả vào năm