MÔ BỆNH học BỆNH THẬN IGA

Tế bào nội mô...8 Hình 7: KHVQH độ phân giải cao cho thấy màng đáy cầu thận mỏng mũi tên và một phần chất nền gian mạch dấu sao.. Các loại TB cầu thận có thể phân biệt được nhuộm bạc...8

Trang 1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Trang 2

MAI THỊ HIỀN

M¤ BÖNH HäC BÖNH THËN IgA

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Văn Hưng

Cho đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

Trang 3

ƯCMD : Ức chế miễn dịch

Trang 4

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

I Cấu trúc giải phẫu thận , 1

1 Đơn vị thận (nephron) 1

1.1 Các ống thận 3

1.2 Mạch máu thận 3

1.3 Thần kinh 4

1.4 Cầu thận 5

2 Tế bào nội mô 8

3 Gian mạch 9

3.1 Tế bào gian mạch 10

3.2 Chất nền gian mạch 12

4 Màng đáy cầu thận 14

5 Podocyte 16

6 Hàng rào lọc cầu thận 18

7 Tế bào podocyte thành 20

8 Tế bào biểu mô thành 20

9 Phức hợp cạnh cầu thận 20

II Đặc điểm lâm sàng bệnh thận IgA 23

III Cơ chế bệnh sinh của bệnh thận IgA ,,, 24

1 Tăng IgA1 thiếu hụt galactose trong máu mang tính di truyền 24

2 Các kháng thể lưu hành trong máu chống lại trực tiếp IgA1 thiếu hụt galactose 26

3 Tạo thành phức hợp miễn dịch chứa IgA1 gây bệnh 26

4 Lắng đọng gian mạch của phức hợp miễn dịch chứa IgA1, hoạt hóa tế bào và bắt đầu tổn thương thận 27

IV Đặc điểm mô bệnh học , , 29

1 Một số khái niệm cơ bản 29

1.1 Về tổn thương cầu thận 29

1.2 Về tổn thương ngoài mao mạch 30

1.3 Về tăng sinh TB gian mạch 30

1.4 Về ống kẽ thận 30

Trang 5

1.5 Về mạch máu thận 31

2 Đặc điểm trên kính hiển vi quang học 31

2.1 Cầu thận 31

2.2 Ống kẽ và mạch máu thận 39

2.3 Thang điểm 40

3 Đặc điểm trên MDHQ học , 43

4 Đặc điểm trên KHVĐT 45

V Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và đặc điểm giải phẫu bệnh, giá trị tiên lượng của các đặc điểm giải phẫu bệnh 48

KẾT LUẬN 50

Trang 6

ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Bệnh thận IgA là một trong các bệnh cầu thận phổ biến nhất trên thế giới và là nguyên nhân lớn dẫn tới bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối , Mô bệnh học bệnh thận IgA liên quan chặt chẽ đến cơ chế bệnh sinh phức tạp của bệnh Việc tìm hiểu mô bệnh học bệnh thận IgA chiếm một vị trí quan trọng giúp chẩn đoán, tiên lượng và điều trị bệnh, giúp ngăn ngừa tiến triển

về bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối Ngày càng có nhiều nghiên cứu đi sâu tìm hiểu về mô bệnh học bệnh thận IgA và đã thu được nhiều tiến bộ cũng như đi đến nhiều thống nhất giữa các nhà mô bệnh học và thận học Do đó chúng tôi viết chuyên đề này với mục đích trình bày những hiểu biết cũng như cập nhật một số điểm tương đối mới về mô bệnh học bệnh thận IgA 1

I Cấu trúc giải phẫu thận , 1 Việc hiểu rõ cấu trúc phức tạp của thận giúp hiểu được chức năng và thuận lợi hơn cho việc tìm hiểu các bệnh lý về thận 1

1 Đơn vị thận (nephron) 1 Người bình thường có hai thận nằm ở phía sau trên khoang bụng Mỗi thận nặng khoảng 150 gam

và có khoảng 1 triệu đơn vị chức năng của thận được gọi là nephron Mỗi nephron gồm cầu thận và các ống thận 1 2

Hình 1: Cấu trúc thận 2 Hình 1: Cấu trúc thận 2 2

Hình 2: Hình ảnh Nephron và các vùng của thận 2 Hình 2: Hình ảnh Nephron và các vùng của thận 2 Chiều dài nephron là 35-50 mm Tổng chiều dài của toàn bộ nephron của hai thận có thể lên tới 70-100 km và tổng diện tích mặt trong là 5-8 m² 3 Người ta chia nephron thành hai loại: 3 Nephron vỏ: có cầu thận nằm ở phần vỏ thận, có quai Henle ngắn và cắm vào phần ngoài của tủy thận Khoảng 85% số nephron là nephron vỏ 3 Nephron cận tủy: có cầu thận nằm ở nơi phần vỏ tiếp giáp với phần tủy thận, có quai Henle dài và cắm sâu vào vùng tủy thận Các nephron này rất quan trọng trong việc cô đặc nước tiểu 3

Trang 7

1.1 Các ống thận 3

Ống lượn gần là đoạn tiếp nối với bao Bowman, có một đoạn cong và một đoạn thẳng 3

Quai Henle là phần tiếp theo ống lượn gần Nhánh xuống của quai Henle mảnh, đoạn đầu nhánh lên mảnh và đoạn cuối dày 3

Ống lượn xa tiếp nối quai Henle 3

Ống góp 3

1.2 Mạch máu thận 3

Động mạch thận xuất phát từ ĐM chủ, sau khi đi vào rốn thận chia thành ĐM nhánh trước và nhánh sau, sau đó chia nhánh dần và nhánh nhỏ nhất chia thành các tiểu ĐM đến (Hình 1.3) Thận có hai mạng mao mạch nối tiếp Mạng thứ nhất nằm giữa tiểu ĐM đến và tiểu ĐM đi (tức là búi mao mạch nằm trong bao Bowman) Mạng thứ hai xuất phát từ tiểu ĐM đi, tạo thành mạng mao mạch bao quanh các ống thận Mạng thứ nhất có áp suất cao có ảnh hưởng lên sự cấp máu cho vùng vỏ và quyết định áp suất lọc Mạng thứ hai có chức năng dinh dưỡng và trao đổi chất 3

Mỗi tiểu ĐM đến tạo thành một búi mao mạch nằm trong bao Bowman Tế bào nội mô mao mạch là TB có cửa sổ và có màng đáy không hoàn toàn, do đó mao mạch có sức cản yếu (dễ cho huyết tương đi qua) và có tác dụng như một màng sàng lọc (giữ lại các protein và TB máu) Các mao mạch trong bao Bowman hợp lại và tạo thành tiểu ĐM đi Sau khi ra khỏi bao Bowman một đoạn ngắn, các tiểu ĐM đi lại phân chia và tạo thành các mao mạch bao quanh nhiều đoạn của các ống thận Các mao mạch quanh ống thận xuất phát từ tiểu ĐM đi của nephron vỏ nối thông với mao mạch của các nephron khác nhau, tạo thành một mạng lưới mao mạch có chức năng hấp thu nước và các chất hòa tan khuếch tán từ các ống thận Các tiểu ĐM đi của các nephron tủy tạo thành các mạch thẳng (vasa recta) chạy theo quai Henle vào tủy thận rồi lại quay lại vùng cầu thận Trên đường đi, các mạch này tạo nhiều mạng mao mạch bao quanh quai Henle Tĩnh mạch thận được tạo thành từ các mao mạch quanh ống thận, ra khỏi thận ở rốn thận và đổ vào TM chủ Giữa các TM có nhiều chỗ nối thông nhau 3

4 Hình 3: Sơ đồ ĐM cung cấp máu cho thận ĐM thận chia thành các nhánh ĐM đi phía trước bể thận (anterior) cung cấp máu cho phần trên (U), phần giữa (M) và phần dưới (L) của mặt trước thận Phần tận cùng (A) được cung cấp từ nhánh ĐM trước Nhánh sau của ĐM thận cấp máu cho phần sau (P) và phần dưới (L) của mặt sau thận 4

Trang 8

trước thận Phần tận cùng (A) được cung cấp từ nhánh ĐM trước Nhánh sau của ĐM thận

cấp máu cho phần sau (P) và phần dưới (L) của mặt sau thận 4

1.3 Thần kinh 4

Thần kinh chi phối thận: hệ thần kinh giao cảm có các tận cùng chi phối lớp cơ của mạch máu thận nên tham gia điều hòa lưu lượng tuần hoàn thận Ở thận không có sợi phó giao cảm 4

1.4 Cầu thận 5

5 Hình 4: Sơ đồ cầu thận 5

Hình 4: Sơ đồ cầu thận 5

5 Hình 5: Sơ đồ cầu thận nhìn dưới hình không gian ba chiều 5

Hình 5: Sơ đồ cầu thận nhìn dưới hình không gian ba chiều 5

1.4.1 Đặc điểm chung cầu thận 6

Hình 6 Sơ đồ mao mạch cầu thận và màng đáy 7

TB gian mạch có nhân nâu bào tương vàng được bao quanh bởi chất nền gian mạch TB gian mạch nối tới màng đáy cầu thận (GBM, màu đen) TB gian mạch nhiều microfibril, giúp tham gia vào quá trình kết nối giữa TB gian mạch và màng đáy cầu thận Màng đáy cầu thận bao bọc phần ngoại vi của mao mạch, và tại góc gian mạch (mũi tên) màng đáy bắt đầu bao bọc gian mạch TB nội mô có lỗ Chân TB podocyte bao bọc hoàn toàn màng đáy 7

2 Tế bào nội mô 8

Hình 7: KHVQH độ phân giải cao cho thấy màng đáy cầu thận mỏng (mũi tên) và một phần chất nền gian mạch (dấu sao) Các loại TB cầu thận có thể phân biệt được (nhuộm bạc) 8

Trang 9

Hình 8: Trên KHVQH cho thấy những loại TB bên trong cầu thận: TB biểu mô, TB gian mạch,

podocyte và các TB biểu mô thành (nhuộm um toluidin blue) 9

Hình 8: Trên KHVQH cho thấy những loại TB bên trong cầu thận: TB biểu mô, TB gian mạch, podocyte và các TB biểu mô thành (nhuộm um toluidin blue) 9

3 Gian mạch 9

Hình 9: Sơ đồ thể hiện mối liên quan giữa mao mạch cầu thận, gian mạch và màng đáy cầu thận .10

Phần chân TB podocyte bao quanh (màu nâu sẫm) và TB nội mô (bào tương sáng với nhân xanh) Gian mạch bao gồm TB gian mạch ở trung tâm (bào tương nâu và nhân đen) được bao quanh bởi chất nền gian mạch (những chất màu xám có các sợi) Cần nhớ rằng màng đáy cầu thận bao quanh gian mạch và các mao mạch dính với nó Hai vùng của gian mạch được biểu hiện: vùng juxtacapillary liền kề với TB nội mô mao mạch và vùng trung tâm được bao quanh bởi màng đáy cầu thận quanh gian mạch Bào tương của TB gian mạch được kết nối với màng đáy cầu thận, trực tiếp hoặc gián tiếp qua microfibrils trong chất nền gian mạch 10

3.1 Tế bào gian mạch 10

Hình 10: Vùng gian mạch cầu thận 12

Vùng trung tâm của gian mạch được bao quanh bởi màng đáy cầu thận phần cạnh gian mạch Vùng juxtacapillary nơi TB nội mô mao mạch liên tiếp với gian mạch được nhìn rõ Các sợi (strand) của chất nền gian mạch xuất hiện cạnh vùng nội mô gian mạch 12

Trang 10

Hình 11: Cấu trúc gian mạch 14

A KHVQH của cầu thận chuột lớp cắt 0.5 µm qua cực mạch “Quai gian mạch” (*) cho thấy phần mao mạch được bao bọc hoàn toàn bởi gian mạch B Sơ đồ họa lại từ phần A cho thấy màng đáy cầu thận bao quanh mao mạch và gian mạch (phần màu xám) Mặc dầu trên lát cắt gian mạch xuất hiện như những hòn đảo tách biệt khỏi vùng gian mạch tại cực mạch, nhưng trên nghiên cứu không gian ba chiều của cầu thận cho thấy có sự liên tục của toàn bộ gian mạch của cầu thận 14

4 Màng đáy cầu thận 14

5 Podocyte 16

Hình 12: KHVĐT cho thấy cầu thận có ít nhất 2 phần quai mao mạch Một podocyte trong bao Bowman có giãn rộng chân lồi Cơ quan tử, bao gồm mitochondria, vesicle, và thể Golgi được nhìn rõ trong bào tương của podocyte (x9000) 17

Hình 13: Transmission electron micrograph cho thấy podocyte với bào tương chứa các loại cơ quan tử bao gồm cả không bào Chân lồi từ podocyte lan tới 4 quai mao mạch (x8600) 17

6 Hàng rào lọc cầu thận 18

7 Tế bào podocyte thành 20

8 Tế bào biểu mô thành 20

9 Phức hợp cạnh cầu thận 20

Hình 14: Sơ đồ tổ chức cạnh cầu thận với các thành phần chính 21

Trang 11

Hình 14: Sơ đồ tổ chức cạnh cầu thận với các thành phần chính 21

Hình 15: Hình trên KHVQH của tổ chức cạnh cầu thận Nhìn thấy rõ các TB gian mạch cạnh cầu thận (HE) 22

Hình 16: Hình trên KHVĐT cho thấy những macula densa phía trên, một tiểu ĐM ở rốn cầu thận, và một số quai mao mạch cầu thận (phía dưới) 22

Các TB với bào tương có các hạt lắng đọng đặc điện tử (TB hạt cạnh cầu thận) xuất hiện trong thành của các tiểu ĐM và trong vùng gian mạch ngoài cầu thận 22

II Đặc điểm lâm sàng bệnh thận IgA 23

III Cơ chế bệnh sinh của bệnh thận IgA ,,, 24

1 Tăng IgA1 thiếu hụt galactose trong máu mang tính di truyền 24

Hình 17: Trình tự chuỗi amino acid và các dạng glycan của vùng bản lề 24

2 Các kháng thể lưu hành trong máu chống lại trực tiếp IgA1 thiếu hụt galactose 26

3 Tạo thành phức hợp miễn dịch chứa IgA1 gây bệnh 26

4 Lắng đọng gian mạch của phức hợp miễn dịch chứa IgA1, hoạt hóa tế bào và bắt đầu tổn thương thận 27

Hình 18: Sơ đồ cơ chế bệnh sinh của bệnh thận IgA 28

IV Đặc điểm mô bệnh học , , 29

1 Một số khái niệm cơ bản 29

1.1 Về tổn thương cầu thận 29

1.2 Về tổn thương ngoài mao mạch 30

1.3 Về tăng sinh TB gian mạch 30

1.4 Về ống kẽ thận 30

1.5 Về mạch máu thận 31

2 Đặc điểm trên kính hiển vi quang học 31

Trang 12

Hình 19: Hình ảnh bệnh thận IgA “cổ điển” 32 (A) Các cầu thận tăng sinh TB gian mạch mức độ nhẹ và tăng sinh chất nền gian mạch trên KHVQH Mũi tên chỉ vào phần dính của bó mao mạch cầu thận vào bao Bowman (nhuộm PAS) (B) Trên MDHQ, phần gian mạch bắt màu với IgA (C) Trên KHVĐT thấy những hạt lắng đọng đặc “kiểu MD” trong phần gian mạch (M) Các quai mao mạch (CL) không có lắng đọng đặc 32 (A) Các cầu thận tăng sinh TB gian mạch mức độ nhẹ và tăng sinh chất nền gian mạch trên KHVQH Mũi tên chỉ vào phần dính của bó mao mạch cầu thận vào bao Bowman (nhuộm PAS) (B) Trên MDHQ, phần gian mạch bắt màu với IgA (C) Trên KHVĐT thấy những hạt lắng đọng đặc “kiểu MD” trong phần gian mạch (M) Các quai mao mạch (CL) không có lắng đọng đặc 32 Hình 20: Tổn thương mô học hoạt động trong bệnh thận IgA 33 Hình 20: Tổn thương mô học hoạt động trong bệnh thận IgA 33 (A) Tăng sinh nội mao mạch (mũi tên nhỏ) đặc trưng bởi tắc nghẽn quai mao mạch cầu thận do xâm nhập các TB đơn nhân và tăng sinh và phồng các TB nội mô Thường đi kèm với tăng sinh gian mạch các mức độ khác nhau (mũi tên lớn) Dấu sao (*) là để chỉ liềm TB nhỏ Liềm TB thường kết hợp với tăng sinh nội mao mạch và tăng sinh gian mạch trong bệnh thận IgA (nhuộm HE) (B) Tăng sinh nội mao mạch trong bệnh thận IgA thường nhỏ, tổn thương cục

bộ (nhuộm bạc) (C) Liềm TB lớn lấp đầy bao Bowman và đè vào mao mạch cầu thận (nhuộm bạc) (D) Tổn thương liềm (*) có thể kết hợp với hoại tử fibrin một phần cuộn mao mạch mạch (nhuộm bạc) 33 (A) Tăng sinh nội mao mạch (mũi tên nhỏ) đặc trưng bởi tắc nghẽn quai mao mạch cầu thận do xâm nhập các TB đơn nhân và tăng sinh và phồng các TB nội mô Thường đi kèm với tăng sinh gian mạch các mức độ khác nhau (mũi tên lớn) Dấu sao (*) là để chỉ liềm TB nhỏ Liềm TB thường kết hợp với tăng sinh nội mao mạch và tăng sinh gian mạch trong bệnh thận IgA (nhuộm HE) (B) Tăng sinh nội mao mạch trong bệnh thận IgA thường nhỏ, tổn thương cục

bộ (nhuộm bạc) (C) Liềm TB lớn lấp đầy bao Bowman và đè vào mao mạch cầu thận (nhuộm bạc) (D) Tổn thương liềm (*) có thể kết hợp với hoại tử fibrin một phần cuộn mao mạch mạch (nhuộm bạc) 33 Hình 21: Mô bệnh học tổn thương cầu thận Haas class I và II 35

Trang 13

Hình 21: Mô bệnh học tổn thương cầu thận Haas class I và II 35 (A) Class I được đặc trưng bởi các cầu thận bình thường hoặc gần bình thường trên KHVQ H (nhuộm PAS) (B) Trong class I, cầu thận có tăng sinh nhẹ chất nền gian mạch và tăng rất ít TB gian mạch (nhuộm PAS) (C) Bệnh thận IgA giống xơ hóa ổ cục bộ(FSGS like) (class II) tương

tự class I nhưng có xơ hóa cầu thận một phần với dính của phần búi mao mạch bị xơ sẹo vào bao Bowman Tăng TB gian mạch mức độ ít tương tự trong class I (nhuộm HE) (D) Nhuộm bạc của cùng tổn thương cầu thận trong hình C 35 (A) Class I được đặc trưng bởi các cầu thận bình thường hoặc gần bình thường trên KHVQ H (nhuộm PAS) (B) Trong class I, cầu thận có tăng sinh nhẹ chất nền gian mạch và tăng rất ít TB gian mạch (nhuộm PAS) (C) Bệnh thận IgA giống xơ hóa ổ cục bộ(FSGS like) (class II) tương

tự class I nhưng có xơ hóa cầu thận một phần với dính của phần búi mao mạch bị xơ sẹo vào bao Bowman Tăng TB gian mạch mức độ ít tương tự trong class I (nhuộm HE) (D) Nhuộm bạc của cùng tổn thương cầu thận trong hình C 35 Hình 22: Ví dụ về tổn thương cầu thận trong Haas class III (bệnh thận IgA tăng sinh cục bộ) 37 Hình 22: Ví dụ về tổn thương cầu thận trong Haas class III (bệnh thận IgA tăng sinh cục bộ) 37 (A,B) Tăng TB gian mạch cục bộ mức độ nhẹ (A) và trung bình (B) và tăng chất nền (mũi tên) trong

< 50% của cầu thận (nhuộm PAS) (C) Tăng sinh nội mao mạch, thường ở một phần của cầu thận (segmental) (mũi tên) (nhuộm HE) (D) Liềm TB toàn bộ đè ép vào cuộn mao mạch trong bệnh thận IgA liềm TB cục bộ (focal) (nhuộm bạc) 37 (A,B) Tăng TB gian mạch cục bộ mức độ nhẹ (A) và trung bình (B) và tăng chất nền (mũi tên) trong

< 50% của cầu thận (nhuộm PAS) (C) Tăng sinh nội mao mạch, thường ở một phần của cầu thận (segmental) (mũi tên) (nhuộm HE) (D) Liềm TB toàn bộ đè ép vào cuộn mao mạch trong bệnh thận IgA liềm TB cục bộ (focal) (nhuộm bạc) 37 Hình 23: Bệnh thận IgA tăng sinh lan tỏa (Haas class IV) 37 Hình 23: Bệnh thận IgA tăng sinh lan tỏa (Haas class IV) 37 Mức độ tăng sinh gian mạch đa dạng trong bệnh thận IgA tăng sinh lan tỏa Hình ảnh cho thấy tăng TB gian mạch trong toàn bộ cầu thận và tăng chất nền và có dính bó mao mạch vào bao Bowman và xơ một phần bó mao mạch giai đoạn sớm (mũi tên) (nhuộm HE) 37 Mức độ tăng sinh gian mạch đa dạng trong bệnh thận IgA tăng sinh lan tỏa Hình ảnh cho thấy tăng TB gian mạch trong toàn bộ cầu thận và tăng chất nền và có dính bó mao mạch vào bao Bowman và xơ một phần bó mao mạch giai đoạn sớm (mũi tên) (nhuộm HE) 37 Hình 24: Tăng sinh nội mao mạch trong bệnh thận IgA tăng sinh lan tỏa 38

Trang 14

(Haas class IV) 38

(A) Tăng sinh nội mao mạch cục bộ (segmental) (mũi tên) trên nền tăng sinh gian mạch (nhuộm PAS) (B) Hình phóng đại của hình A cho thấy các BCĐNTT và dịch tiết của chúng là một phần của quá trình tăng sinh (nhuộm PAS) (C) Tăng sinh nội mao mạch toàn bộ, ít gặp trong bệnh thận IgA Các cầu thận tăng TB một cách rõ rệt do tăng sinh TB gian mạch, các TB nội mao mạch sưng phồng, thâm nhiễm các TB viêm đa nhân và đơn nhân, tất cả gây tắc nghẽn quai mao mạch và các cầu thận Những thay đổi này đi kèm với tăng sinh ngoài mao mạch mức độ nhẹ (nhuộm HE) 38

Hình 25: Tăng sinh ngoài mao mạch trong bệnh thận IgA tăng sinh lan tỏa 38

(Haas class IV) 38

(A) Bệnh thận IgA liềm lan tỏa là thể tổn thương không hay gặp trong bệnh thận IgA và thường kết hợp với tổn thương đáng kể ống kẽ thận (thấy trên nhuộm bạc) (B) Bệnh thận IgA tổn thương liềm đôi khi xuất hiện trong phức hợp VCT hoại tử cấp Trong hình này thấy bó mao mạch cầu thận bị thâm nhiễm mạnh bởi BCĐNTT và có liềm TB bao quanh (*), và phần này lại được bao quanh bởi thâm nhiễm viêm cấp và mạn tính Mũi tên chỉ vào phần hoại tử fibrin giai đoạn sớm (nhuộm HE) 39 (A) Bệnh thận IgA liềm lan tỏa là thể tổn thương không hay gặp trong bệnh thận IgA và thường kết hợp với tổn thương đáng kể ống kẽ thận (thấy trên nhuộm bạc) (B) Bệnh thận IgA tổn thương liềm đôi khi xuất hiện trong phức hợp VCT hoại tử cấp Trong hình này thấy bó mao mạch cầu thận bị thâm nhiễm mạnh bởi BCĐNTT và có liềm TB bao quanh (*), và phần này lại

Trang 15

được bao quanh bởi thâm nhiễm viêm cấp và mạn tính Mũi tên chỉ vào phần hoại tử fibrin

giai đoạn sớm (nhuộm HE) 39

Hình 26: Bệnh thận IgA tăng sinh màng chiếm khoảng 5% số trường hợp 39

Tăng sinh gian mạch toàn bộ cầu thận và tăng chất nền gian mạch khiến cho cầu thận trông như chia thành các thùy Quai mao mạch dày mỏng ở các mức khác nhau (nhuộm HE) 39

2.2 Ống kẽ và mạch máu thận 39

Hình 27: Trụ HC và hình ảnh suy thận cấp trong bệnh thận IgA 40

(A) Tắc nghẽn ống thận bởi trụ HC thường gặp trong bệnh thận IgA (B) Trụ HC có thể đi kèm với hoại tử ống thận cấp Mũi tên lớn chỉ vào phần ống thận có hoại tử TB biểu mô và hyalin, trong khi mũi tên nhỏ chỉ vào một trụ HC Viêm tổ chức kẽ mức độ nhẹ thường đi kèm (nhuộm HE) 40

2.3 Thang điểm 40

41 3 Đặc điểm trên MDHQ học , 43

Hình 28: Lắng đọng gian mạch trên MDHQ trong bệnh thận IgA 44

(A) Bắt màu ưu thế với IgA trên MDH Q (B) Có thể gặp bắt màu với IgG nhưng yếu hơn so với bắt màu IgA trên MDHQ (C) Bắt màu C3 ở gian mạch cũng thường đi kèm với bắt màu IgA trên MDHQ (D) Bắt màu với chuỗi nhẹ lamda ở gian mạch cũng có thể gặp 44

4 Đặc điểm trên KHVĐT 45

Hình 29: Lắng đọng đặc điện tử thưa thớt trong gian mạch trong bệnh thận IgA 46

Trang 16

thường lắng đọng ở vùng ngoại vi gian mạch, ngay dưới màng đáy cầu thận (mũi tên nhỏ) Chỉ

có tăng nhẹ chất nền gian mạch (A) và (B) 46 (A,B) Lắng đọng đặc điện tử (mũi tên lớn) có thể thưa thớt và trong những trường hợp như vậy, thường lắng đọng ở vùng ngoại vi gian mạch, ngay dưới màng đáy cầu thận (mũi tên nhỏ) Chỉ

có tăng nhẹ chất nền gian mạch (A) và (B) 46 Hình 30: Lắng đọng đặc điện tử mức độ nhiều ở gian mạch trong bệnh thận IgA 46 Hình 30: Lắng đọng đặc điện tử mức độ nhiều ở gian mạch trong bệnh thận IgA 46 (A, B) Lắng đọng đặc điện tử lan tràn trong gian mạch (M) với xung quanh là tăng chất nền gian mạch (A) và (B) 46 (A, B) Lắng đọng đặc điện tử lan tràn trong gian mạch (M) với xung quanh là tăng chất nền gian mạch (A) và (B) 46 Hình 31: Lắng đọng đặc điện tử dưới nội mô trong bệnh thận IgA 47 Hình 31: Lắng đọng đặc điện tử dưới nội mô trong bệnh thận IgA 47 (A) Khi xuất hiện, lắng đọng đặc điện tử dưới nội mô (mũi tên) thường nhỏ và phân bố rải rác dọc theo thành mao mạch (B) Lắng đọng đặc dưới nội mô nhiều hơn ở thể bệnh thận IgA có tăng sinh màng, điển hình nằm ở giữa lớp màng đáy cầu thận nguyên vẹn với phần màng đáy cầu thận bị dày lên thành hình đôi bờ (mũi tên lớn) Dấu (*) để chỉ đổi chỗ gian mạch

(mesangial interposition) (E: TB nội mao mạch cầu thận, US: khoang nước tiểu) 47 (A) Khi xuất hiện, lắng đọng đặc điện tử dưới nội mô (mũi tên) thường nhỏ và phân bố rải rác dọc theo thành mao mạch (B) Lắng đọng đặc dưới nội mô nhiều hơn ở thể bệnh thận IgA có tăng sinh màng, điển hình nằm ở giữa lớp màng đáy cầu thận nguyên vẹn với phần màng đáy cầu thận bị dày lên thành hình đôi bờ (mũi tên lớn) Dấu (*) để chỉ đổi chỗ gian mạch

(mesangial interposition) (E: TB nội mao mạch cầu thận, US: khoang nước tiểu) 47 Hình 32: Lắng đọng đặc điện tử dưới biểu mô trong bệnh thận IgA 47 Hình 32: Lắng đọng đặc điện tử dưới biểu mô trong bệnh thận IgA 47 Lắng đọng đặc điện tử nhỏ và thưa thớt (mũi tên) Lắng đọng đơn độc có thể được bao quanh bởi phần màng đáy mới được tạo hoặc còn được gọi là thể gai (spike formation) (phần *) (E: TB nội mô mao mạch cầu thận) 47

Trang 17

Lắng đọng đặc điện tử nhỏ và thưa thớt (mũi tên) Lắng đọng đơn độc có thể được bao quanh bởi phần màng đáy mới được tạo hoặc còn được gọi là thể gai (spike formation) (phần *) (E: TB nội mô mao mạch cầu thận) 47

V Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và đặc điểm giải phẫu bệnh, giá trị tiên lượng của các đặc điểm giải phẫu bệnh 48 KẾT LUẬN 50

Trang 18

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh thận IgA là một trong các bệnh cầu thận phổ biến nhất trên thế giới và lànguyên nhân lớn dẫn tới bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối , Mô bệnh học bệnhthận IgA liên quan chặt chẽ đến cơ chế bệnh sinh phức tạp của bệnh Việc tìm hiểu

mô bệnh học bệnh thận IgA chiếm một vị trí quan trọng giúp chẩn đoán, tiên lượng

và điều trị bệnh, giúp ngăn ngừa tiến triển về bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối.Ngày càng có nhiều nghiên cứu đi sâu tìm hiểu về mô bệnh học bệnh thận IgA và

đã thu được nhiều tiến bộ cũng như đi đến nhiều thống nhất giữa các nhà mô bệnhhọc và thận học Do đó chúng tôi viết chuyên đề này với mục đích trình bày nhữnghiểu biết cũng như cập nhật một số điểm tương đối mới về mô bệnh học bệnh thậnIgA

I Cấu trúc giải phẫu thận ,

Việc hiểu rõ cấu trúc phức tạp của thận giúp hiểu được chức năng và thuận lợihơn cho việc tìm hiểu các bệnh lý về thận

1 Đơn vị thận (nephron)

Người bình thường có hai thận nằm ở phía sau trên khoang bụng Mỗi thậnnặng khoảng 150 gam và có khoảng 1 triệu đơn vị chức năng của thận được gọi lànephron Mỗi nephron gồm cầu thận và các ống thận

Trang 19

Hình 1: Cấu trúc thận

Hình 2: Hình ảnh Nephron và các vùng của thận

Trang 20

Chiều dài nephron là 35-50 mm Tổng chiều dài của toàn bộ nephron của haithận có thể lên tới 70-100 km và tổng diện tích mặt trong là 5-8 m².

Người ta chia nephron thành hai loại:

- Nephron vỏ: có cầu thận nằm ở phần vỏ thận, có quai Henle ngắn và cắmvào phần ngoài của tủy thận Khoảng 85% số nephron là nephron vỏ

- Nephron cận tủy: có cầu thận nằm ở nơi phần vỏ tiếp giáp với phần tủy thận,

có quai Henle dài và cắm sâu vào vùng tủy thận Các nephron này rất quan trọngtrong việc cô đặc nước tiểu

và quyết định áp suất lọc Mạng thứ hai có chức năng dinh dưỡng và trao đổi chất.Mỗi tiểu ĐM đến tạo thành một búi mao mạch nằm trong bao Bowman Tếbào nội mô mao mạch là TB có cửa sổ và có màng đáy không hoàn toàn, do đó maomạch có sức cản yếu (dễ cho huyết tương đi qua) và có tác dụng như một màngsàng lọc (giữ lại các protein và TB máu) Các mao mạch trong bao Bowman hợp lại

và tạo thành tiểu ĐM đi Sau khi ra khỏi bao Bowman một đoạn ngắn, các tiểu ĐM

Trang 21

đi lại phân chia và tạo thành các mao mạch bao quanh nhiều đoạn của các ống thận.Các mao mạch quanh ống thận xuất phát từ tiểu ĐM đi của nephron vỏ nối thôngvới mao mạch của các nephron khác nhau, tạo thành một mạng lưới mao mạch cóchức năng hấp thu nước và các chất hòa tan khuếch tán từ các ống thận Các tiểu

ĐM đi của các nephron tủy tạo thành các mạch thẳng (vasa recta) chạy theo quaiHenle vào tủy thận rồi lại quay lại vùng cầu thận Trên đường đi, các mạch này tạonhiều mạng mao mạch bao quanh quai Henle Tĩnh mạch thận được tạo thành từ cácmao mạch quanh ống thận, ra khỏi thận ở rốn thận và đổ vào TM chủ Giữa các TM

có nhiều chỗ nối thông nhau

Hình 3: Sơ đồ ĐM cung cấp máu cho thận ĐM thận chia thành các nhánh ĐM đi phía trước bể thận (anterior) cung cấp máu cho phần trên (U), phần giữa (M) và phần dưới (L) của mặt trước thận Phần tận cùng (A) được cung cấp từ nhánh ĐM trước Nhánh sau của ĐM thận cấp máu cho phần sau (P) và phần dưới (L) của

mặt sau thận

1.3 Thần kinh

Thần kinh chi phối thận: hệ thần kinh giao cảm có các tận cùng chi phối lớp

cơ của mạch máu thận nên tham gia điều hòa lưu lượng tuần hoàn thận Ở thậnkhông có sợi phó giao cảm

Trang 22

1.4 Cầu thận

Hình 4: Sơ đồ cầu thận

Hình 5: Sơ đồ cầu thận nhìn dưới hình không gian ba chiều

Trang 23

1.4.1 Đặc điểm chung cầu thận

Cầu thận được tạo bởi búi mao mạch gồm các mao mạch nối tiếp nhau, chấtgian mạch và các tế bào (TB) biệt hóa; tất cả các cấu trúc này được bao bọc bởi baoBowman Các mao mạch được gắn với vùng gian mạch Vùng gian mạch bao gồmcác TB gian mạch và chất nền gian mạch Các mao mạch được lót bởi một lớp TBnội mô, màng đáy và TB biểu mô chân lồi (TB biểu mô này tạo thành lớp tạng củabao Bowman) (hình 1.6) Tại cực mạch nơi mà tiểu ĐM đến vào trong cầu thận vàtiểu ĐM đi ra khỏi cầu thận, TB biểu mô lớp tạng nối tiếp với TB biểu mô lớp thànhcủa bao Bowman Bó mao mạch cầu thận lồi vào khoang bao Bowman, khoảnggiữa lớp biểu mô thành và lớp biểu mô tạng Tại cực nước tiểu, khoang này và lớpbiểu mô tạng chuyển thành dạng ống và biểu mô của ống lượn gần Trong lúc chiavào búi mao mạch, tiểu ĐM đến chia thành 2 nhánh được phân bố như hình cầu.Các mao mạch tiếp nối trong mỗi cầu thận cũng như giữa các cầu thận Sự sắp xếptrong một cầu thận thường kín đáo khi quan sát trên KHVQH Tiểu ĐM đi, đượctạo thành từ các mao mạch hợp lại, được chia cách với tiểu ĐM đến chỉ bởi gianmạch và rời khỏi cầu thận tại cực mạch Nếu tiểu ĐM đến chỉ có ít phần trong cầuthận thì tiểu ĐM đi có nhiều trong cầu thận hơn

Cầu thận của người hình tròn hoặc bầu dục với đường kính khoảng 200 µm Ởnhững người độ tuổi 50-70 tuổi mà không có bệnh thận, thể tích trung bình của cầuthận ở vùng vỏ lớn hơn khoảng 20% so với ở vùng sát tủy thận Điều này là donhiều cầu thận ở vùng vỏ bị xơ hóa nhiều hơn so với vùng sát tủy nên các cầu thận

ở vùng vỏ còn lại phì đại để bù

Một lát cắt phải dày từ 2 - 4 µm mới đủ để đánh giá các TB cầu thận màkhông bỏ sót hiện tượng tăng sinh TB Thông thường, trong lòng mao mạch cókhông nhiều hơn một đến hai nhân của TB nội mô và trong vùng gian mạch cókhông nhiều hơn ba nhân của TB gian mạch Vùng sát cực mạch, nơi vùng gianmạch trong cầu thận và ngoài cầu thận kết hợp thành một khối (mesangial stalk), lànơi có thể thấy nhiều TB hơn, nên cần tránh đánh giá TB ở vùng này Ngoài vùngnhuộm hematoxylin và eosin (nhuộm H&E), nhuộm PAS và nhuộm bạc thường

Trang 24

được dùng để đánh giá nhu mô thận, đặc biệt là các cầu thận Nhuộm PAS vànhuộm bạc mô tả được chất nền gian mạch và màng đáy cầu thận Trên lát cắtmỏng, có thể thấy quai mao mạch, vùng gian mạch, các TB nội mô, TB gian mạch

và các TB chân lồi được phân biệt rõ

Vùng gian mạch như một hệ thống giá đỡ mà mao mạch gắn vào Phần trongcủa các quai mao mạch tiếp giáp với gian mạch, còn phần ngoại vi của quai maomạch thì phình vào khoang Bowman Phần ngoại vi được bao bọc bởi màng đáy và

TB podocyte, là nơi diễn ra quá trình lọc Nhìn trên KHVQH, phần ngoại vi thườngđược nhìn như là thành mao mạch cầu thận Trên KHVĐT, lớp thành mao mạch cóthể được nhìn rõ các thành phần là lớp TB biểu mô có lỗ, lớp màng đáy cầu thận vàcác TB podocyte, tất cả các thành phần này tạo thành lớp hàng rào lọc

Hình 6 Sơ đồ mao mạch cầu thận và màng đáy

TB gian mạch có nhân nâu bào tương vàng được bao quanh bởi chất nềngian mạch TB gian mạch nối tới màng đáy cầu thận (GBM, màu đen) TB gianmạch nhiều microfibril, giúp tham gia vào quá trình kết nối giữa TB gian mạch

và màng đáy cầu thận Màng đáy cầu thận bao bọc phần ngoại vi của mao mạch,

và tại góc gian mạch (mũi tên) màng đáy bắt đầu bao bọc gian mạch TB nội mô

có lỗ Chân TB podocyte bao bọc hoàn toàn màng đáy

Trang 25

2 Tế bào nội mô

Bề mặt trong của các mao mạch cầu thận được lót bởi lớp mỏng TB nội mô có

lỗ Trên KHVQH, các TB nội mô hình bầu dục với lớp bào tương mỏng, nhân hìnhliềm hoặc thon dài Nhân của chúng thường được nằm trong lòng mao mạch, gắnvới phần gian mạch Các TB nội mô có các lỗ với đường kính 70-100 nm Giữa các

lỗ của TB nội mô có màng mỏng vắt ngang qua lỗ này Hơn nữa, các TB nội mô cólớp bề mặt glycocalix đổ đầy các lỗ này tạo thành “sieve plugs” Nhiều bằng chứnggợi ý lớp glycocalix này có thể đóng vai trò quan trọng của lớp màng lọc Cácglycoprotein tích điện âm trên các TB nội mô, bao gồm cả sialoprotein podocalyxin,tạo nên bề mặt mang điện âm Phần không có lỗ tạo thành cấu trúc ridge-like nằmcạnh bờ của TB nội mô (hình 1.6 và hình 1.7)

TB nội mô cầu thận sản xuất một số yếu tố đông máu như yếu tố vonWillebrand và thrombomodulin Chúng sản xuất các yếu tố hoạt hóa mạch máu nhưchất giãn mạch nitric oxide (NO), và chất co mạch endothelin -1 Receptor của yếu

tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF-vascular endothelial growth factor) có mặttrên TB nội mô cầu thận, còn yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu được sản xuấtbởi TB podocyte là một chất điều hòa quan trọng của chức năng nội mô cầu thận

Hình 7: KHVQH độ phân giải cao cho thấy màng đáy cầu thận mỏng (mũi tên) và một phần chất nền gian mạch (dấu sao) Các loại TB cầu thận có thể phân biệt

được (nhuộm bạc).

Trang 26

Hình 8: Trên KHVQH cho thấy những loại TB bên trong cầu thận: TB biểu mô, TB gian mạch, podocyte và các TB biểu mô thành (nhuộm um toluidin blue).

3 Gian mạch

Gian mạch gồm các TB gian mạch và phần chất nền bao quanh, tạo thành mộtgiá đỡ cho các mạch máu cầu thận Trên KHVQH, các TB gian mạch nằm ở vị trítrung tâm của các chất nền gian mạch và giữa các mạch máu (hình 1.7 và hình 1.8)

TB gian mạch có nhân bắt màu tối Khái niệm “một vùng gian mạch” trên mô bệnhhọc thường được hiểu là phần gian mạch liền kề với 1-3 quai mao mạch Như đã đềcập ở trên, một vùng gian mạch có ít hơn 3 nhân TB gian mạch Chất nền gian mạchquan sát khi nhuộm dương tính với PAS và bạc

TB nội mô tạo thành lớp liên tục vòng quanh mặt trong của mao mạch cầuthận, nhưng màng đáy và lớp TB podocyte không bao bọc hoàn toàn mao mạchnhưng bao bọc phần gian mạch giữa các mao mạch (hình 1.8) Do đó, màng đáy cầuthận có phần ngoại vi cạnh mao mạch (pericapillary) và phần ngoại vi cạnh gianmạch (perimesangial) Điểm mà màng đáy cầu thận không tiếp giáp mao mạch màtiếp giáp với gian mạch được biết đến như “góc gian mạch” “mesangial angles”.Hai vùng chủ yếu trong gian mạch có thể phân biệt: vùng juxtacapillary được baobọc bởi TB nội mô mao mạch và vùng trục trung tâm được bao bọc bởi màng đáycầu thận phần bao quanh gian mạch (perimesangial)

Trang 27

3.1 Tế bào gian mạch

TB gian mạch có bờ không đều, với nhiều phần bào tương bị kéo dài tạo thànhnhững “chân giả” hướng về phía TB nội mô và màng đáy cầu thận cạnh gian mạch(hình 1.9) Gần với giao diện giữa TB gian mạch với TB nội mô, các chân giả của

TB gian mạch tương tự như ngón tay có thể giãn rộng về phía khoảng hẹp giữa TBnội mô và màng đáy cầu thận Trong tiến triển bệnh lý, những chân giả của TB gianmạch có thể lách vào giữa TB nội mô và màng đáy cầu thận dọc theo thành mao

Trang 28

mạch ngoại vi Bó sợi siêu nhỏ (microfilament) chiếm ưu thế ở các chân giả của TBgian mạch sẽ bám chặt vào góc gian mạch cũng như vùng cạnh gian mạch của màngđáy cầu thận Hơn nữa, chân giả của TB gian mạch kết nối với màng đáy cầu thậngián tiếp qua microfibril trong chất nền gian mạch ngoài TB Một số receptor củaBeta – intergrin trên TB gian mạch có khả năng là trung gian của những kết nối này,qua tương tác với các phân tử như fibronectin trong chất nền gian mạch Các TBgian mạch trong cầu thận và ngoài cầu thận tương tự như nhau và có những lỗ kếtnối giữa chúng Một điều thú vị là các TB gian mạch cư trú ở vùng gian mạch ngoàicầu thận có thể di chuyển để bổ sung vào vùng gian mạch trong cầu thận khi cáccầu thận bị tổn thương (hiện tượng chuyển đổi TB gian mạch).

Các TB gian mạch có đặc điểm giống nhau là thay đổi cơ trơn của TB hoặccạnh TB Chúng bộc lộ các protein có khả năng co như myosin, α-actinin, vàtropomyosin Khả năng co cũng như giãn của các TB gian mạch đã được chứngminh, chủ yếu trong thực nghiệm nuôi cấy TB gian mạch Do khả năng này và do vịtrí của chúng ở trung tâm cầu thận hoặc cạnh mao mạch, các TB gian mạch luôntham gia vào điều hòa lọc của cầu thận Khái niệm này rất thuyết phục khi cho rằngcác chân giả của TB gian mạch kết nối với màng đáy cầu thận ở 2 góc gian mạchđối diện của một mao mạch Câu hỏi là liệu các TB gian mạch có vai trò chức năngđộng hoặc tĩnh trong điều hòa chức năng lọc của cầu thận? Một số nghiên cứu chorằng khả năng co động của TB gian mạch có thể biến đổi việc lọc ở quai mao mạchbằng cách giảm diện tích lọc Có những ý kiến khác lại cho rằng khả năng co cótính chất tĩnh, tạo ra trương lực thành mạch kháng cự lại lực giãn thành mạch, tạo ra

áp lực thủy tĩnh trong mao mạch

TB gian mạch có khả năng thực bào và có thể đóng vai trò trong làm sạch cácphân tử lớn trong gian mạch, bao gồm cả các phức hợp MD Tuy nhiên TB gianmạch không phải là những đại thực bào (ĐTB) chuyên nghiệp như những TB đơnnhân có nguồn gốc trong máu hoặc đại thực bào Một điều đã được chứng minh làmột quần thể nhỏ (<10%) số TB gian mạch của chuột là các ĐTB có nguồn gốc tủyxương và chúng tham gia vào đáp ứng MD Sự có mặt của những TB như vậy trong

Trang 29

cầu thận người còn đang cần được làm rõ Các TB gian mạch có thể đáp ứng cũngnhư sản xuất một số chất có vai trò trong đáp ứng của cầu thận bị tổn thương nhưyếu tố tăng trưởng có nguồn gốc tiểu cầu (platelet – derived growth factor: PDGF),interleukin I và chuyển hóa acid arachidonic

Hình 10: Vùng gian mạch cầu thận.

Vùng trung tâm của gian mạch được bao quanh bởi màng đáy cầu thận phầncạnh gian mạch Vùng juxtacapillary nơi TB nội mô mao mạch liên tiếp với gianmạch được nhìn rõ Các sợi (strand) của chất nền gian mạch xuất hiện cạnh vùngnội mô gian mạch

3.2 Chất nền gian mạch

Chất nền gian mạch lấp đầy khoảng giữa các TB gian mạch Trên KHVĐT,chất nền gian mạch ít lắng đọng đặc điện tử hơn và nhiều hình sợi hơn so với màngđáy cầu thận Tính chất hình sợi có thể giải thích bằng sự có mặt của nhiều các sợisiêu nhỏ (microfibril), không phân nhánh, đường kính 10-12nm và nhân rỗng Cácsợi microfibril được xem như các microtendon, nối các chân giả của TB gian mạchvới màng đáy cầu thận Các protein như fibrillin -1 và fibrillin -2 là những protein

Trang 30

chính tạo ra microfibril, trong khi các protein khác thì kết hợp với microfibril như

microfibril –associated protein (MAGP -1 và MAGP -2) và latent transforming growth factor-binding protein -1 (LTBP -1) Fibrillin -1- associated microfibril đã

được chỉ ra là có tương tác với perlecan, một loại protein ở bên trong màng đáy cầuthận Elastin, một protein kết hợp với microfibril của elastic fiber, không có tronggian mạch nhưng được tìm thấy trong tiểu ĐM đến và tiểu ĐM đi Chất nền gianmạch chứa các protein khác, bao gồm fibronectin, collagen type IV chuỗi α -1 và α-2 (không phải chuỗi α -3, α -4 và α -5), collagen type V và proteoglycan perlecan

và bamacan (nhưng không phải agrin)

Giao diện giữa lòng mao mạch và vùng gian mạch liền kề được tạo thành đơnđộc bởi các TB nội mô có lỗ, và được cho là dòng plasma thấm qua thường xuyên

ra chất nền gian mạch Điều này đã được chứng minh qua các nghiên cứu, như tiêmcác chất đánh dấu ví dụ ferritin vào mạch máu, sau đó tìm thấy chất này trong gianmạch và chất nền gian mạch Tìm hiểu về hình thái của cầu thận đã chỉ ra nhữngkhoang hoặc “kênh” trong gian mạch không có màng bao quanh nhưng có tích lũycác chất đánh dấu này Con đường của các chất đi từ mạch máu tới gian mạch vàđường ra của nó thì chưa được hiểu biết rõ Các nghiên cứu gợi ý sự tồn tại của ítnhất ba con đường của dòng chảy ra gian mạch: sự lọc qua màng đáy cầu thận(phần cạnh gian mạch), cung cấp cho thành mao mạch cầu thận đoạn ngoại vi lọcvào khoang Bowman; dịch đi qua kênh gian mạch vào quai mao mạch cầu thậnđoạn ĐM đến; và dòng chảy qua kênh gian mạch tới chất nền gian mạch ngoại cầuthận của tổ chức cạnh cầu thận

Trang 31

4 Màng đáy cầu thận

Màng đáy cầu thận được cho là dày hơn so với các loại màng đáy khác và nằmgiữa hai lớp TB là TB nội mô và TB podocyte Màng đáy cầu thận hoàn toàn bọctrong lớp TB nội mô của quai mao mạch ngoại vi (pericapillary) và gian mạch giữacác quai mao mạch Mặc dầu màng đáy cầu thận bắt màu trên tiêu bản nhuộm HE

và PAS nhưng lòng mao mạch TB nội mô và bào tương của podocyte cũng bắt màunên khó đánh giá những bất thường của màng đáy cầu thận như dày, bờ không đều.Nhuộm bạc đặc hiệu hơn cho phát hiện bất thường của bờ ngoài màng đáy cầu thận.Trên KHVĐT, màng đáy cầu thận có 3 lớp: lớp đặc điện tử ở trung tâm là lớplamina densa, và hai lớp mỏng hơn bao quanh.Ở người trưởng thành, màng đáy dàytrung bình 310-340 nm và ở đàn ông thì dày rõ rệt hơn so phụ nữ

Cũng giống như tất cả các màng đáy khác, màng đáy cầu thận được tạo bởiglycoprotein và proteoglycan Glycoprotein chính của màng đáy cầu thận bao gồmcollagen type IV, laminin, và entactin/nidogen Proteoglycan của màng đáy cầu thận

Trang 32

bao gồm agrin, perlecan, và collagen type XVIII, nhưng perlecan và collagen typeXVIII chủ yếu nằm ở chất nền gian mạch Đặc tính duy nhất của màng đáy cầu thận

là nó được thiết lập bởi isoform đặc biệt từ các gia đình protein trên Collagen type

IV là thành phần chính của màng đáy cầu thận Sáu chuỗi từ α1 đến α6 của collagentype IV đại diện cho nhóm collagen type IV Ba chuỗi của collagen IV tự kết hợpvới nhau để tạo thành chuỗi xoắn ba gọi là protomer Mặc dù có nhiều khả năng kếthợp, sáu chuỗi này chỉ tạo thành ba dạng của protomer là α1 α1.α2(IV), α3.α4.α5(IV) và α5 α5.α6(IV) Các protomer lại kết hợp với nhau tại các phần cuốicủa nó là các chuỗi carboxy để tạo thành các hexamer, và các phần có đuôi là chuỗiamino của bốn protomer sẽ nối với nhau ở phần bên để tạo thành các tetramer Sựkết hợp này đã tạo ra một mạng lưới polyme mà làm thành giá đỡ cho sự kết hợpcủa các phân tử khác trong màng đáy cầu thận Ba dạng kết hợp của mạng lướicollagen IV là: α1 α1.α2(IV) - α1 α1.α2(IV), α3 α4.α5(IV) -α3 α4.α5(IV) vàdạng α1 α1.α2(IV) – α5 α5.α6 (IV) Dạng mạng lưới chỉ có chuỗi α1/α2(IV) biểuhiện ở hầu hết các màng đáy cầu thận, trong khi dạng chỉ có chuỗi α3/α4/ α5 vàdạng α1 α1.α2(IV) – α5 α5.α6 (IV) thì chỉ biểu hiện ở rất ít Dạng kết hợp α3.α4.α5(IV) - α3 α4.α5(IV) chiếm ưu thế ở người trưởng thành Dạng α1 α1.α2(IV)– α5 α5.α6 (IV) được tìm thấy ở vỏ bao Bowman Đột biến của gen mã hóa chuỗiα3, α4 và α5(IV) gây ra hội chứng Alport Tự kháng thể tấn công đuôi carboxyl củachuỗi α3 gây ra bệnh kháng màng đáy cầu thận

Laminin đại diện cho một gia đình lớn của các phân tử heterotrimeric tạothành ba chuỗi: α, ß và γ Có ít nhất 5 chuỗi α khác nhau, 4 chuỗi ß và 3 chuỗi γ tồntại mà các chuỗi này kết hợp theo các cách khác nhau để tạo thành nhữngheterotrimer khác nhau Laminin – 521 chứa các chuỗi α5, ß2 và γ1 là dạng lamininchủ yếu trong màng đáy cầu thận người trưởng thành Entactin (còn gọi là nidogen)

là một chuỗi protein đơn, kết nối collagen IV và lưới laminin Proteoglycan baogồm một nhân protein gắn với một hoặc nhiều chuỗi glycosaminoglycan (GAG).Chuỗi GAG chứa heparan sulfate hoặc chondroitin sulfate Heparan sulfateproteoglycan (HSPG) bao gồm agrin, perlecan và collagen XVIII được bài tiết vào

Trang 33

chất nền ngoài TB của các cơ quan HSPG chính của màng đáy cầu thận là agrin.Perlecan và collagen XVIII tạo thành chủ yếu chất nền gian mạch mạch CollagenXVIII là một loại HSPG collagen không có sợi Endostatin, một peptideantiangiogenic, được đặt trong phần đuôi carboxyl của collagen XVIII Bamacan,một chondroitin sulfate proteoglycan, có mặt trong màng đáy cầu thận của ngườichưa trưởng thành và biến mất trong màng đáy cầu thận của người trưởng thành vàchỉ còn lại trong chất nền gian mạch

5 Podocyte

Podocyte (TB biểu mô tạng) là TB phức tạp, khó hiểu nhất và là TB lớn nhấttrong cầu thận Trên KHVQH, podocyte nằm ở mặt ngoài của thành mao mạch cầuthận và phình vào trong bao Bowman Chúng thường có nhân lồi và bào tương ưakiềm nhạt Trên KHVĐT có thể thấy cấu trúc TB biệt hóa cao Podocyte có thân TB

to chứa nhân và các cơ quan tử như ergastoplasme, thể Golgi, lysosome, một sốmitochondrie

Thân TB và các chân đầu tiên của podocyte lơ lửng trong khoang baoBowman và không gắn trực tiếp với màng đáy cầu thận Các chân TB từ các TBpodocyte bên cạnh đan vào nhau để che phủ thành mao mạch và nối với lớp laminarara externa của màng đáy cầu thận Vùng dưới thân TB podocyte còn gọi làsubpodocyte có kết nối với khoang Bowman qua những lỗ nhỏ dưới TB podocyte.Khoang dưới thân TB che kín đến 2/3 diện tích lọc Nhiều nghiên cứu gần đây chothấy nước và các chất hòa tan vận chuyển qua vùng dưới thân TB thì khó khăn hơn

so với vận chuyển qua con đường khác mà không được che phủ bởi khoang này.Điều này là do sức cản Hơn nữa, trở kháng của vùng dưới thân TB podocyte đượcđiều hòa bằng các lỗ nhỏ dưới podocyte

Trên KHVĐT, podocyte có lớp lưới nội mô phong phú, thể Gogi phát triển vàlysosome ưu việt Thân TB và các chân đầu tiên có nhiều sợi vừa và cácmicrotubule (hình 1.12) Các chân TB chứa các thể microfilament đặc có khả năng

co, bao gồm actin, myosin, α – actinin, talin và vinculin, và vinculin kết nối vớifilament và microtubule của các chân đầu tiên Sự sắp xếp của các protein co cho

Trang 34

phép các podocyte ổn định mao mạch cầu thận và đóng vai trò trong thay đổi diệntích lọc cầu thận Các chân TB của một podocyte có thể gắn với nhiều đoạn quaimao mạch (hình 1.13).

Hình 12: KHVĐT cho thấy cầu thận có ít nhất 2 phần quai mao mạch Một podocyte trong bao Bowman có giãn rộng chân lồi Cơ quan tử, bao gồm mitochondria, vesicle,

và thể Golgi được nhìn rõ trong bào tương của podocyte (x9000).

Hình 13: Transmission electron micrograph cho thấy podocyte với bào tương chứa các loại cơ quan tử bao gồm cả không bào Chân lồi từ podocyte lan tới 4

quai mao mạch (x8600).

Trang 35

Các chân podocyte kế nhau ở gần màng đáy cầu thận được chia cách bởi cáckhe lọc, khoảng cách khoảng 30 – 40 nm, giữa các lỗ này được nối với nhau bằngmột cấu trúc mỏng ngoài TB gọi là màng ngăn khe lọc (filtration split diaphragm =SD) Khe lọc là một khe nhỏ được giới hạn bởi lamina rara externa, chân của 2podocyte kế cạnh và một màng ngăn che phủ Màng ngăn của khe có cấu trúc được

“tổ chức hóa”, tham gia vào tính thấm của barriere thành mao mạch cầu thận Việcxác định được cấu trúc của màng ngăn đã là một bước tiến lớn trong những nămgần đây giúp hiểu rõ hơn về hội chứng thận hư có tính chất gia đình

Phần màng ngăn của khe chứa một tập hợp nhiều phân tử trong đó một sốphân tử bất thường do gene sẽ gây một số hội chứng thận hư có tính chất gia đình:

- Nephrine là một protein chính của màng ngăn của khe, đóng vai trò quantrọng trong truyền tín hiệu (signalisation) Đây là một thành viên của đại gia đìnhimmunoglobulin, và nó được kết nối với hệ lưới actin qua CD2AP, một phân tửtrong TB Sự thiếu nephrin gây ra hội chứng bẩm sinh xóa chân TB podocyte ởngười dẫn đến protein nhiều

- Podocine được nằm ở vị trí điểm gắn của màng ngăn với màng đáy cầu thận

Nó tương tác với nephrine, Neph1 và CD2AP

- Nephr1 là một protein xuyên màng của đại gia đình immunoglobulin Nótương tác với nephrine, podocine và ZO-1

- ZO-1 (zonula occludens-1) là một protein màng, nó nối với Nephr1 tronglưới actine

- Fat1 là một protocadherine nằm trong màng ngăn của khe lọc

6 Hàng rào lọc cầu thận

Để đi qua thành mao mạch cầu thận, phân tử phải vượt qua khe giữa các TB nội

mô, màng đáy cầu thận, và màng ngăn giữa các khe lọc trên podocyte Vai trò cụ thểcủa từng lớp trong ba lớp trên trong quá trình lọc vẫn còn đang được tranh cãi

Thành mao mạch có tính thấm cao đối với nước và các phân tử nhỏ (dẫn nước)

và tính thấm thấp đối với các phân tử có kích thước lớn hơn hoặc bằng albumin

Định dạng
Số trang	70
Dung lượng	5,77 MB