MÔ BỆNH học BỆNH THẬN IGA

B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI MAI TH HIN MÔ BệNH HọC BệNH THậN IgA CHUYấN TIN SI H NI 2016 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI MAI TH HIN MÔ BệNH HọC BệNH THậN IgA Ngi hng dn khoa hc: PGS.TS Nguyn Vn Hng Cho ti: Nghiờn cu c im lõm sng, cn lõm sng v mụ bnh hc bnh thn IgA Chuyờn ngnh : Ni tit tit niu Mó s : 62720146 CHUYấN TIN SI H NI 2016 CC T VIT TT M : ng mch HSPG : Heparan sulfate proteoglycan KHVT : Kớnh hin vi in t KHVQH : Kớnh hin vi quang hc MD : Min dch MDHQ : Min dch hunh quang Nhum HE : Nhum hematoxylin v eosin Nhum PAS : TB : T bo CMD : c ch dch MC LC T VN I Cu trỳc gii phu thn , .1 n v thn (nephron) 1.1 Cỏc ng thn 1.2 Mch mỏu thn 1.3 Thn kinh 1.4 Cu thn T bo ni mụ Gian mch 3.1 T bo gian mch 10 3.2 Cht nn gian mch 12 Mng ỏy cu thn .14 Podocyte 16 Hng ro lc cu thn 18 T bo podocyte thnh 20 T bo biu mụ thnh 20 Phc hp cnh cu thn .20 II c im lõm sng bnh thn IgA .23 III C ch bnh sinh ca bnh thn IgA ,,, 24 Tng IgA1 thiu ht galactose mỏu mang tớnh di truyn .24 Cỏc khỏng th lu hnh mỏu chng li trc tip IgA1 thiu ht galactose 26 To thnh phc hp dch cha IgA1 gõy bnh .26 Lng ng gian mch ca phc hp dch cha IgA1, hot húa t bo v bt u tn thng thn 27 IV c im mụ bnh hc , , 29 Mt s khỏi nim c bn 29 1.1 V tn thng cu thn 29 1.2 V tn thng ngoi mao mch 30 1.3 V tng sinh TB gian mch 30 1.4 V ng k thn 30 1.5 V mch mỏu thn .31 c im trờn kớnh hin vi quang hc 31 2.1 Cu thn .31 2.2 ng k v mch mỏu thn 39 2.3 Thang im 40 c im trờn MDHQ hc , 43 c im trờn KHVT 45 V Mi liờn quan gia c im lõm sng v c im gii phu bnh, giỏ tr tiờn lng ca cỏc c im gii phu bnh 48 KT LUN .50 DANH MC HèNH T VN .1 Bnh thn IgA l mt cỏc bnh cu thn ph bin nht trờn th gii v l nguyờn nhõn ln dn ti bnh thn mn tớnh giai on cui , Mụ bnh hc bnh thn IgA liờn quan cht ch n c ch bnh sinh phc ca bnh Vic tỡm hiu mụ bnh hc bnh thn IgA chim mt v trớ quan trng giỳp chn oỏn, tiờn lng v iu tr bnh, giỳp ngn nga tin trin v bnh thn mn tớnh giai on cui Ngy cng cú nhiu nghiờn cu i sõu tỡm hiu v mụ bnh hc bnh thn IgA v ó thu c nhiu tin b cng nh i n nhiu thng nht gia cỏc nh mụ bnh hc v thn hc Do ú chỳng tụi vit chuyờn ny vi mc ớch trỡnh by nhng hiu bit cng nh cp nht mt s im tng i mi v mụ bnh hc bnh thn IgA I Cu trỳc gii phu thn , .1 Vic hiu rừ cu trỳc phc ca thn giỳp hiu c chc nng v thun li hn cho vic tỡm hiu cỏc bnh lý v thn 1 n v thn (nephron) Ngi bỡnh thng cú hai thn nm phớa sau trờn khoang bng Mi thn nng khong 150 gam v cú khong triu n v chc nng ca thn c gi l nephron Mi nephron gm cu thn v cỏc ng thn Hỡnh 1: Cu trỳc thn Hỡnh 1: Cu trỳc thn 2 Hỡnh 2: Hỡnh nh Nephron v cỏc vựng ca thn Hỡnh 2: Hỡnh nh Nephron v cỏc vựng ca thn Chiu di nephron l 35-50 mm Tng chiu di ca ton b nephron ca hai thn cú th lờn ti 70-100 km v tng din tớch mt l 5-8 m .3 Ngi ta chia nephron thnh hai loi: .3 Nephron v: cú cu thn nm phn v thn, cú quai Henle ngn v cm vo phn ngoi ca ty thn Khong 85% s nephron l nephron v Nephron cn ty: cú cu thn nm ni phn v tip giỏp vi phn ty thn, cú quai Henle di v cm sõu vo vựng ty thn Cỏc nephron ny rt quan trng vic cụ c nc tiu 1.1 Cỏc ng thn .3 ng ln gn l on tip ni vi bao Bowman, cú mt on cong v mt on thng Quai Henle l phn tip theo ng ln gn Nhỏnh xung ca quai Henle mnh, on u nhỏnh lờn mnh v on cui dy ng ln xa tip ni quai Henle ng gúp 1.2 Mch mỏu thn ng mch thn xut phỏt t M ch, sau i vo rn thn chia thnh M nhỏnh trc v nhỏnh sau, sau ú chia nhỏnh dn v nhỏnh nh nht chia thnh cỏc tiu M n (Hỡnh 1.3) Thn cú hai mng mao mch ni tip Mng th nht nm gia tiu M n v tiu M i (tc l bỳi mao mch nm bao Bowman) Mng th hai xut phỏt t tiu M i, to thnh mng mao mch bao quanh cỏc ng thn Mng th nht cú ỏp sut cao cú nh hng lờn s cp mỏu cho vựng v v quyt nh ỏp sut lc Mng th hai cú chc nng dinh dng v trao i cht Mi tiu M n to thnh mt bỳi mao mch nm bao Bowman T bo ni mụ mao mch l TB cú ca s v cú mng ỏy khụng hon ton, ú mao mch cú sc cn yu (d cho huyt tng i qua) v cú tỏc dng nh mt mng sng lc (gi li cỏc protein v TB mỏu) Cỏc mao mch bao Bowman hp li v to thnh tiu M i Sau bao Bowman mt on ngn, cỏc tiu M i li phõn chia v to thnh cỏc mao mch bao quanh nhiu on ca cỏc ng thn Cỏc mao mch quanh ng thn xut phỏt t tiu M i ca nephron v ni thụng vi mao mch ca cỏc nephron khỏc nhau, to thnh mt mng li mao mch cú chc nng hp thu nc v cỏc cht hũa tan khuch tỏn t cỏc ng thn Cỏc tiu M i ca cỏc nephron ty to thnh cỏc mch thng (vasa recta) chy theo quai Henle vo ty thn ri li quay li vựng cu thn Trờn ng i, cỏc mch ny to nhiu mng mao mch bao quanh quai Henle Tnh mch thn c to thnh t cỏc mao mch quanh ng thn, thn rn thn v vo TM ch Gia cỏc TM cú nhiu ch ni thụng Hỡnh 3: S M cung cp mỏu cho thn M thn chia thnh cỏc nhỏnh M i phớa trc b thn (anterior) cung cp mỏu cho phn trờn (U), phn gia (M) v phn di (L) ca mt trc thn Phn tn cựng (A) c cung cp t nhỏnh M trc Nhỏnh sau ca M thn cp mỏu cho phn sau (P) v phn di (L) ca mt sau thn Hỡnh 3: S M cung cp mỏu cho thn M thn chia thnh cỏc nhỏnh M i phớa trc b thn (anterior) cung cp mỏu cho phn trờn (U), phn gia (M) v phn di (L) ca mt trc thn Phn tn cựng (A) c cung cp t nhỏnh M trc Nhỏnh sau ca M thn cp mỏu cho phn sau (P) v phn di (L) ca mt sau thn 1.3 Thn kinh Thn kinh chi phi thn: h thn kinh giao cm cú cỏc tn cựng chi phi lp c ca mch mỏu thn nờn tham gia iu hũa lu lng tun hon thn thn khụng cú si phú giao cm 1.4 Cu thn 5 Hỡnh 4: S cu thn Hỡnh 4: S cu thn 5 Hỡnh 5: S cu thn nhỡn di hỡnh khụng gian ba chiu Hỡnh 5: S cu thn nhỡn di hỡnh khụng gian ba chiu 1.4.1 c im chung cu thn Hỡnh S mao mch cu thn v mng ỏy Hỡnh S mao mch cu thn v mng ỏy TB gian mch cú nhõn nõu bo tng vng c bao quanh bi cht nn gian mch TB gian mch ni ti mng ỏy cu thn (GBM, mu en) TB gian mch nhiu microfibril, giỳp tham gia vo quỏ trỡnh kt ni gia TB gian mch v mng ỏy cu thn Mng ỏy cu thn bao bc phn ngoi vi ca mao mch, v ti gúc gian mch (mi tờn) mng ỏy bt u bao bc gian mch TB ni mụ cú l Chõn TB podocyte bao bc hon ton mng ỏy TB gian mch cú nhõn nõu bo tng vng c bao quanh bi cht nn gian mch TB gian mch ni ti mng ỏy cu thn (GBM, mu en) TB gian mch nhiu microfibril, giỳp tham gia vo quỏ trỡnh kt ni gia TB gian mch v mng ỏy cu thn Mng ỏy cu thn bao bc phn ngoi vi ca mao mch, v ti gúc gian mch (mi tờn) mng ỏy bt u bao bc gian mch TB ni mụ cú l Chõn TB podocyte bao bc hon ton mng ỏy T bo ni mụ Hỡnh 7: KHVQH phõn gii cao cho thy mng ỏy cu thn mng (mi tờn) v mt phn cht nn gian mch (du sao) Cỏc loi TB cu thn cú th phõn bit c (nhum bc) .8 Hỡnh 7: KHVQH phõn gii cao cho thy mng ỏy cu thn mng (mi tờn) v mt phn cht nn gian mch (du sao) Cỏc loi TB cu thn cú th phõn bit c (nhum bc) .8 Hỡnh 8: Trờn KHVQH cho thy nhng loi TB bờn cu thn: TB biu mụ, TB gian mch, podocyte v cỏc TB biu mụ thnh (nhum um toluidin blue) Hỡnh 8: Trờn KHVQH cho thy nhng loi TB bờn cu thn: TB biu mụ, TB gian mch, podocyte v cỏc TB biu mụ thnh (nhum um toluidin blue) Gian mch Hỡnh 9: S th hin mi liờn quan gia mao mch cu thn, gian mch v mng ỏy cu thn .10 Hỡnh 9: S th hin mi liờn quan gia mao mch cu thn, gian mch v mng ỏy cu thn .10 Phn chõn TB podocyte bao quanh (mu nõu sm) v TB ni mụ (bo tng sỏng vi nhõn xanh) Gian mch bao gm TB gian mch trung tõm (bo tng nõu v nhõn en) c bao quanh bi cht nn gian mch (nhng cht mu xỏm cú cỏc si) Cn nh rng mng ỏy cu thn bao quanh gian mch v cỏc mao mch dớnh vi nú Hai vựng ca gian mch c biu hin: vựng juxtacapillary lin k vi TB ni mụ mao mch v vựng trung tõm c bao quanh bi mng ỏy cu thn quanh gian mch Bo tng ca TB gian mch c kt ni vi mng ỏy cu thn, trc tip hoc giỏn tip qua microfibrils cht nn gian mch .10 Phn chõn TB podocyte bao quanh (mu nõu sm) v TB ni mụ (bo tng sỏng vi nhõn xanh) Gian mch bao gm TB gian mch trung tõm (bo tng nõu v nhõn en) c bao quanh bi cht nn gian mch (nhng cht mu xỏm cú cỏc si) Cn nh rng mng ỏy cu thn bao quanh gian mch v cỏc mao mch dớnh vi nú Hai vựng ca gian mch c biu hin: vựng juxtacapillary lin k vi TB ni mụ mao mch v vựng trung tõm c bao quanh bi mng ỏy cu thn quanh gian mch Bo tng ca TB gian mch c kt ni vi mng ỏy cu thn, trc tip hoc giỏn tip qua microfibrils cht nn gian mch .10 3.1 T bo gian mch 10 Hỡnh 10: Vựng gian mch cu thn 12 Hỡnh 10: Vựng gian mch cu thn 12 Vựng trung tõm ca gian mch c bao quanh bi mng ỏy cu thn phn cnh gian mch Vựng juxtacapillary ni TB ni mụ mao mch liờn tip vi gian mch c nhỡn rừ Cỏc si (strand) ca cht nn gian mch xut hin cnh vựng ni mụ gian mch 12 Vựng trung tõm ca gian mch c bao quanh bi mng ỏy cu thn phn cnh gian mch Vựng juxtacapillary ni TB ni mụ mao mch liờn tip vi gian mch c nhỡn rừ Cỏc si (strand) ca cht nn gian mch xut hin cnh vựng ni mụ gian mch 12 3.2 Cht nn gian mch 12 Hỡnh 11: Cu trỳc gian mch 14 Hỡnh 11: Cu trỳc gian mch 14 A KHVQH ca cu thn chut lp ct 0.5 àm qua cc mch Quai gian mch (*) cho thy phn mao mch c bao bc hon ton bi gian mch B S li t phn A cho thy mng ỏy cu thn bao quanh mao mch v gian mch (phn mu xỏm) Mc du trờn lỏt ct gian mch xut hin nh nhng hũn o tỏch bit vựng gian mch ti cc mch, nhng trờn nghiờn cu khụng gian ba chiu ca cu thn cho thy cú s liờn tc ca ton b gian mch ca cu thn 14 A KHVQH ca cu thn chut lp ct 0.5 àm qua cc mch Quai gian mch (*) cho thy phn mao mch c bao bc hon ton bi gian mch B S li t phn A cho thy mng ỏy cu thn bao quanh mao mch v gian mch (phn mu xỏm) Mc du trờn lỏt ct gian mch xut hin nh nhng hũn o tỏch bit vựng gian mch ti cc mch, nhng trờn nghiờn cu khụng gian ba chiu ca cu thn cho thy cú s liờn tc ca ton b gian mch ca cu thn 14 Mng ỏy cu thn 14 Podocyte 16 Hỡnh 12: KHVT cho thy cu thn cú ớt nht phn quai mao mch Mt podocyte bao Bowman cú gión rng chõn li C quan t, bao gm mitochondria, vesicle, v th Golgi c nhỡn rừ bo tng ca podocyte (x9000) .17 Hỡnh 12: KHVT cho thy cu thn cú ớt nht phn quai mao mch Mt podocyte bao Bowman cú gión rng chõn li C quan t, bao gm mitochondria, vesicle, v th Golgi c nhỡn rừ bo tng ca podocyte (x9000) .17 Hỡnh 13: Transmission electron micrograph cho thy podocyte vi bo tng cha cỏc loi c quan t bao gm c khụng bo Chõn li t podocyte lan ti quai mao mch (x8600) 17 Hỡnh 13: Transmission electron micrograph cho thy podocyte vi bo tng cha cỏc loi c quan t bao gm c khụng bo Chõn li t podocyte lan ti quai mao mch (x8600) 17 Hng ro lc cu thn 18 T bo podocyte thnh 20 T bo biu mụ thnh 20 Phc hp cnh cu thn 20 Hỡnh 14: S t chc cnh cu thn vi cỏc thnh phn chớnh 21 39 (A) Bnh thn IgA lim lan ta l th tn thng khụng hay gp bnh thn IgA v thng kt hp vi tn thng ỏng k ng k thn (thy trờn nhum bc) (B) Bnh thn IgA tn thng lim ụi xut hin phc hp VCT hoi t cp Trong hỡnh ny thy bú mao mch cu thn b thõm nhim mnh bi BCNTT v cú lim TB bao quanh (*), v phn ny li c bao quanh bi thõm nhim viờm cp v mn tớnh Mi tờn ch vo phn hoi t fibrin giai on sm (nhum HE) Hỡnh 26: Bnh thn IgA tng sinh mng chim khong 5% s trng hp Tng sinh gian mch ton b cu thn v tng cht nn gian mch khin cho cu thn trụng nh chia thnh cỏc thựy Quai mao mch dy mng cỏc mc khỏc (nhum HE) 2.2 ng k v mch mỏu thn So ng k thn (x k thn v teo ng thn) cú th gp bt k giai on no ca bnh thn IgA Tn thng ng k thn thng phi hp vi tn thng cu thn v cng quan trng tng ng Trong bnh class I, nhng biu hin tn thng mụ bnh hc ny thng l tng HA, mc dự bnh x thn tng HA cú th xy bt k giai on no ca bnh Trong FSGS-like IgA (bnh thn IgA tng t FSGS), x so ng k thn thng tng xng vi mc x húa cu thn v cú th kt hp vi thõm nhim viờm t chc k khụng c hiu mc nh Trong bnh thn IgA, mc x so ng k thn cỏc giai on cao theo phõn loi Haas (Haas class III v IV) thỡ c lp vi cỏc yu t: (1) tin trin ca tn thng cu thn thnh x húa cu thn th phỏt lng ng cht gõy viờm thn 40 IgA; (2)s lan rng ca viờm t chc k dng hot ng v (3) s cú mt ca cỏc bnh khỏc nh tng HA, nhim trựng, si thn hoc VCT thoỏng qua Theo kinh nghim ca tỏc gi, bnh thn IgA cú tn thng cu thn hot ng mc cao (tng sinh ni mao mch, lim v /hoc hoi t fibrin mt phn ca cun mao mch (segmental) 10% s cu thn) thng kốm theo cỏc mc khỏc ca viờm ng k thn cp v mn tớnh vi u th TB eosinophils Nu khụng iu tr, nhng trng hp ny s tin trin v suy thn mn tớnh giai on cui vũng nm Tr HC thng c thy v tng quan vi suy thn thoỏng qua (hỡnh 4.27) Tn thng mch mỏu ngoi cu thn khụng c hiu vi kiu tn thng x húa tiu ng mch, ụi cú dy v lng ng hyalin di ni mụ Hỡnh 27: Tr HC v hỡnh nh suy thn cp bnh thn IgA (A) Tc nghn ng thn bi tr HC thng gp bnh thn IgA (B) Tr HC cú th i kốm vi hoi t ng thn cp Mi tờn ln ch vo phn ng thn cú hoi t TB biu mụ v hyalin, mi tờn nh ch vo mt tr HC Viờm t chc k mc nh thng i kốm (nhum HE) 2.3 Thang im Cú nhiu thang im ỏnh giỏ tn thng v mc nng ca bnh thn IgA nhiờn cha cú mt ng thun no cho mt thang im chung Bng 4.1 So sỏnh phõn loi Haas v SMK Lee cho bnh thn IgA tiờn phỏt 41 Haas subclass I: Lee grade I: Tn thng mụ hc ti thiu: khụng Tng t Haas subclass I nhng khụng nhiu hn tng sinh gian mch ti cú so ng k thn cng nh viờm thiu Khụng cú hot ng trờn MBH ca x húa cu thn mnh Haas subclass II: Lee grade II: Bnh thn IgA tng t FSGS(FSGS like Bnh thn IgA): tng t x húa tiờn phỏt vi khụng nhiu hn tng TB gian mch ti thiu Khụng cú tn thng dng hot ng trờn MBH Haas subclass III: Tng TB gian mch mnh v tng cht nn: cú th cú nhng him lim nh Phi cú so t chc k nhng khụng cú viờm VCT tng sinh (Focal proliferative GN): cú tng TB gian mch, tng sinh ni mao mch, lim TB, hoi t hoc kt hp ca cỏc tn thng trờn < 50% s cu thn Tn thng cú th cc b hoc ton b: Bao gm cỏc trng hp ca VCT tng sinh gian mch mnh mc trung bỡnh Haas subclass IV: Tng TB gian mch lan ta v tng cht nn vi s a dng v v mnh: him cú lim nh v cú th cú dớnh bỳi mao mch Phự t chc k mt phn (focal) v thnh thong cú thõm nhim VCT tng sinh lan ta: s cú mt ca tng TB gian mch, tng sinh ni mao mch v lim TB > 50% cu thn Tn thng cú th cc b hoc ton b Haas subclass V: Lee grade III: Lee grade IV: tng TB gian mch lan ta v rừ rt v tng cht nn: lim TB cho phộp ti 45% s cu thn Hay xy x húa cu thn mt phn ti ton b So t chc ng k thn, viờm t chc k, v cú th cú TB bt t chc k Lee grade V: Bnh cu thn mn tớnh tin trin: Tng t nh grade IV nhng nng hn >45% lim TB So ng k mc nng 40% cu thn teo dn v/hoc 40% teo hoc mt ng thn vựng v hoc viờm t chc k Bng 4.2 Phõn loi theo t chc y t th gii (1982, chnh sa nm 1995) 42 IA: khụng cú tn thng no IB: ch cú tng sinh gian mch II: tng sinh mnh (segmental focal) III: tng sinh lan ta IV: x húa cu thn thn >80% Mc dự cú nhiu thang im ỏnh giỏ tn thng mụ bnh hc, cho n nm 2009, ln u tiờn thang im Oxford i t c s thng nht cao v ỏnh giỏ tn thng mụ bnh hc bnh thn IgA Thang im ny ó to iu kin thun li cho thc hnh lõm sng, t c s thng nht gia cỏc nh gii phu bnh v cỏc nh thn hc Thang im ny da trờn cỏc bin sau: - im tng sinh TB gian mch - im x húa cu thn mnh hoc dớnh - Tng sinh ni mao mch - Lim TB n c hoc lim TB kt hp lim x - Teo ng thn/ x t chc k; v im M Bng 4.3 Phõn loi Oxford Tn thng nh ngha < TB gian mch/vựng gian mch =0 4-5 TB gian mch/vựng gian mch = Tng sinh gian 6-7 TB gian mch/vựng gian mch = mch >8 TB gian mch/vựng gian mch = im tng sinh TB gian mch l im trung bỡnh cho tt c cỏc cu thn Bt k mt phn no ca cun mao mch cu X húa cu thn thn b x húa nhng khụng phi ton b cu cc b thn x húa hoc cú dớnh im M0 0.5 M1> 0.5 S0: khụng cú x húa, S1: cú x húa E0: khụng cú tng Tng sinh TB ni Tng sinh TB tng sinh TB lũng sinh; E1: cú tng mao mch mao mch cu thn gõy hp lũng mao mch sinh Teo ng thn/x Phn trm ca vựng v thn cú teo ng thn T0:0-25%; T1:26t chc k hoc x t chc k 50; T2>50% 43 Phõn loi: Tớnh hot ng trờn mụ bnh hc c xỏc nh da trờn mt s cỏc thụng s, nhng ch yu l cỏc thụng s thuc cu thn, vớ d nh t bo gian mch, x húa cu thn, tng sinh ngoi mao mch Thang im bỏn nh lng: da trờn ỏnh giỏ tt c cỏc tn thng ca mi phn mụ thn, sau ú nhúm li thnh cỏc tn thng thuc cu thn, ng thn, t chc k v mch mỏu, v cui cựng tng hp li thnh thang im tng Tiờn lng : Tn thng trờn KHVQH cho phộp xỏc nh tiờn lng ca bnh thn Theo nhiu nghiờn cu, cú th chia thnh cỏc c im tiờn lng nng (x húa cu thn thn cc b hoc ton b, x t chc k, class IV hoc V), c im tiờn lng trung bỡnh (tng sinh ngoi mao mch), c im tiờn lng nh (tng sinh TB gian mch, hyaline húa tiu M) c im mụ bnh hc khỏc cng cú th cú giỏ tr tiờn lng Hoi t mt phn bỳi mao mch (segmental) hoc lng ng IgA thnh mao mch thng cú tiờn lng xu Ngc li, mng ỏy cu thn mm mi (fine) thng cú tiờn lng tt Tn thng ng k thn úng vai trũ quan trng tiờn lng, ú nhng phõn loi cú ỏnh giỏ tn thng ng k thn giỳp tiờn lng tt Mt s bin i th hin tớnh cht cp tớnh cú th giỳp la chn iu tr nh tng sinh ni mao mch mch v tng sinh ngoi mao mch ỏng tic l phn ln nhng tn thng l mn tớnh nờn ớt nhy vi iu tr c im trờn MDHQ hc , MDHQ l tiờu chun quan trng nht chn oỏn bnh thn IgA Lng ng IgA chim u th gian mch cu thn, ụi kt hp vi cỏc khỏng th khỏc (hỡnh 4.19 B v 28A) Ch cn mt cu thn cng chn oỏn vỡ nhng lng ng IgA lan ta v ng nht tt c cỏc cu thn Lng ng phn gian mch to thnh hỡnh nh cnh cõy ụi lng ng ch mt phn gian mch ca cu thn Kớch thc v mc a dng ca lng ng tựy theo cỏc sinh thit, mc tn thng trờn MDHQ khụng t l vi tn thng trờn KHVQH Lng ng phc hp MD cú th lan ti di ni mụ, nht l cú tng sinh ni mao mch hoc xut huyt dng thp (purpura rhumatoide) giai on cỏc cu thn x húa ton b chuyn thnh hỡnh du xi, lng ng IgA cú th bin mt, cú 44 th tn ti Lng ng IgA cú th kt hp vi lng ng C3 cựng v trớ gian mch, cỏc b th C4 v C1q thng khụng xut hin IgM xut hin 50% cỏc trng hp Tn sut lng ng IgM rt a dng Cỏc chui nh lamda v kappa thng xut hin ng thi, ú lamda thng ph bin hn kappa Lng ng fibrin gian mch cú th gp nhng rt him Lng ng di mng ỏy mt phn cu thn ca IgM v ca cỏc b th cú th thờm vo trng hp tn thng hyaline húa, lng ng fibrin cú trng hp cỏc hoi t cc b Ngoi cỏc cu thn, lng ng C3 mch mỏu v cỏc tiu ng mch hay gp ngi ln, nhng lng ng IgA khụng gp cỏc tiu ng mch Hỡnh 28: Lng ng gian mch trờn MDHQ bnh thn IgA (A) Bt mu u th vi IgA trờn MDH Q (B) Cú th gp bt mu vi IgG nhng yu hn so vi bt mu IgA trờn MDHQ (C) Bt mu C3 gian mch cng thng i kốm vi bt mu IgA trờn MDHQ (D) Bt mu vi chui nh lamda gian mch cng cú th gp 45 c im trờn KHVT Kớnh hin vi in t (KHVT) khụng cn thit cho chn oỏn bnh thn IgA nhng nú giỳp xỏc nh nhng lng ng c in t dng ht ti gian mch (hỡnh 4.19.C) Lng ng gian mch cú th tha tht hoc dy c v kt hp vi cỏc mc khỏc ca tng cht nn gian mch Lng ng tha tht cú xu hng nh v hp dc theo ngoi vi ca gian mch, bờn di phn mng ỏy bao ph (overlying basement membrane) (cnh gian mch = paramesangium) hoc k bờn lũng mao mch (hỡnh 4.29) Lng ng ớt cú th d b b sút, khú phỏt hin c Khi lng ng nhiu, lng ng thng lan rng t vựng ngoi vi sõu (peripheral deeper) ti mesangial stalk ni c bao quanh bi cht nn gian mch ó c tng lờn (hỡnh 4.30) Mc dự lng ng IgA gian mch cu thn l tiờu chun vng ca bnh thn IgA, t l lng ng ng u th ca cỏc phc hp MD dc theo thnh mao mch cu thn chim n 50% cỏc trng hp Lng ng MD di ni mụ cú th tỡm thy 55% cỏc BN bnh thn IgA Thng cỏc lng ng ny ớt, di v kt hp vi gión nh lp di ni mụ ca thnh mao mch (hỡnh 4.31 A) Cn nh rng nhng lng ng MD cnh gian mch k cn vi quai mao mch cnh cu thn cú th b nhm ln vi lng ng di ni mụ Th tng sinh mng ca bnh thn IgA biu hin lng ng nhiu di ni mụ v thng kốm theo i ch TB gian mch (mesangial cell interposition) v mng ụi (hỡnh 4.31 B) Lng ng MD di biu mụ cú xu hng nh v khụng hay gp (hỡnh 4.32) Nu cú lng ng di biu mụ nhiu thỡ ớt ngh ti bnh thn IgA tiờn phỏt hoc th phỏt m phi ngh ti quỏ trỡnh khụng liờn quan phc hp MD Bin i mng ỏy bnh thn IgA hay gp nht l mng mng ỏy mt phn bỳi mao mch Cú th gp cỏc bin i khỏc l mng ỏy ụi b mt phn mao mch cu thn 46 Hỡnh 29: Lng ng c in t tha tht gian mch bnh thn IgA (A,B) Lng ng c in t (mi tờn ln) cú th tha tht v nhng trng hp nh vy, thng lng ng vựng ngoi vi gian mch, di mng ỏy cu thn (mi tờn nh) Ch cú tng nh cht nn gian mch (A) v (B) Hỡnh 30: Lng ng c in t mc nhiu gian mch bnh thn IgA (A, B) Lng ng c in t lan trn gian mch (M) vi xung quanh l tng cht nn gian mch (A) v (B) 47 Hỡnh 31: Lng ng c in t di ni mụ bnh thn IgA (A) Khi xut hin, lng ng c in t di ni mụ (mi tờn) thng nh v phõn b ri rỏc dc theo thnh mao mch (B) Lng ng c di ni mụ nhiu hn th bnh thn IgA cú tng sinh mng, in hỡnh nm gia lp mng ỏy cu thn nguyờn vi phn mng ỏy cu thn b dy lờn thnh hỡnh ụi b (mi tờn ln) Du (*) ch i ch gian mch (mesangial interposition) (E: TB ni mao mch cu thn, US: khoang nc tiu) Hỡnh 32: Lng ng c in t di biu mụ bnh thn IgA Lng ng c in t nh v tha tht (mi tờn) Lng ng n c cú th c bao quanh bi phn mng ỏy mi c to hoc cũn c gi l th gai (spike formation) (phn *) (E: TB ni mụ mao mch cu thn) 48 V Mi liờn quan gia c im lõm sng v c im gii phu bnh, giỏ tr tiờn lng ca cỏc c im gii phu bnh Trong nghiờn cu da trờn 254 BN bnh thn IgA v theo dừi nm, cỏc tỏc gi tỡm thy mi liờn quan cht ch gia MLCT ti thi im bt u nghiờn cu, HA trung bỡnh, v protein niu vi tiờn lng bnh im gian mch, x húa cu thn cc b (segmental), tng sinh TB ni mao mch, v tng sinh ngoi mao mch l nhng c im gii phu bnh cú liờn h cht ch vi protein niu ti thi im sinh thit Teo ng thn/ x húa t chc k cú liờn quan ti gim MLCT bt u nghiờn cu cng nh protein niu cao hn v HA trung bỡnh cao hn so vi nhúm khụng cú teo ng thn/ x húa t chc k Bnh M thng liờn quan cht ch vi HA ban u v MLCT nhng khụng liờn quan vi protein niu (bng 4.4) Bng 4.4 Mi liờn quan c im MBH v c im lõm sng ti thi im sinh thit Bng phõn tớch n bin, t l gim chc nng thn cng MLCT thp t ban u cú mi liờn quan cht ch vi im tng sinh TB >0.5, vi s cú mt ca x húa cu thn cc b (segmental), v teo ng thn/x t chc k Tng sinh ni mao mch v ngoi mao mch khụng cú giỏ tr tiờn lng cú ý ngha i vi gim chc nng thn BN cú tng sinh TB ni mao mch cú t l gim chc nng thn mi nm l -3.810.6 ml/ph/1.73m so vi -3.36.4 ml/ph/1.73m 49 nhng BN khụng cú tn thng ny (p> 0.1) Cũn nhng BN cú tng sinh ngoi mao mch cú t l gim chc nng thn mi nm l -4.4 10.4 ml/ph/1.73m so vi 2.8 6.3 ml/ph/1.73m nhng BN khụng cú tn thng ny (p>0.1), v kt qu cng tng t nhng BN cú tn thng lim TB n c Chc nng thn gim gn nh nhng BN cú tn thng M khỏc Cú tng quan hi quy tuyn tớnh ca gim chc nng thn vi x húa cu thn cc b (segmental) v teo ng thn/x t chc k Cú mi liờn quan cú ý ngha gia protein niu v im tng sinh gian mch, x húa cu thn cc b hoc dớnh, v teo ng thn/x t chc k Trong mt nghiờn cu trờn 410 BN IgA ti Trung quc, ngi ta nhn thy x húa cu thn cc b v teo ng thn/x t chc k l yu t tiờn lng c lp vi tin trin thnh bnh thn mn tớnh giai on cui BN cú >25% s cu thn cú tng sinh TB ni mao mch cú protein niu cao hn, MLCT c tớnh thp hn v HA trung bỡnh cao hn nhng BN khụng cú tn thng ny Cng theo nghiờn cu ny, nhng BN cú tng sinh TB ni mao mch cú xu hng nhy cm vi iu tr thuc c ch dch Tng sinh TB gian mch v teo ng thn v x t chc k l nhng yu t c lp vi ỏp ng iu tr vi thuc c ch men chuyn n c Trong mt nghiờn cu da trờn phõn tớch 114 mu sinh thit ca BN IgA, cỏc tỏc gi nhn thy cú mi liờn quan thun gia s lng cu thn cú tng sinh lim vi nng creatinin mỏu (p 3.5g) Hn na, cú mi liờn quan thun cú ý ngha thng kờ gia x húa cu thn v tng sinh ngoi mao mch (p=0.028) Khụng cú mi liờn h gia tui BN v s tn thng lim Cú mi liờn quan cú ý ngha gia s tn thng hỡnh lim vi cỏc c im mụ bnh hc theo phõn loi Oxford nh E, S, v T nhng khụng cú mi liờn h vi M Cú mi liờn quan cú ý ngha gia lng ng C3 v s lng hỡnh lim Cng cú mi liờn quan thun cú ý ngha gia tng sinh ngoi TB v dớnh bao Bowman hoc dy bao Bowman 50 KT LUN Mụ bnh hc bnh thn IgA cú mt vai trũ quan trng thc hnh lõm sng Tuy nhiờn nhng hiu bit v mụ bnh hc bnh thn IgA, c bit l mi liờn quan gia bnh thn IgA v tiờn lng bnh cũn nhiu im cha rừ S phõn chia thnh cỏc di nhúm ca bnh thn IgA da trờn mụ bnh hc cũn cha thng nht trờn ton th gii, dn n khú khn cho vic iu tr tng th bnh Do ú cn nhiu nghiờn cu sõu hn v mụ bnh hc bnh thn IgA cng nh cn s phi hp cht ch gia mụ bnh hc v lõm sng ci thin tt hn tiờn lng cho BN bnh thn IgA 51 TI LIU THAM KHO Tumlin, J.A., M.P Madaio, and R Hennigar, Idiopathic IgA nephropathy: pathogenesis, histopathology, and therapeutic options Clin J Am Soc Nephrol, 2007 2(5): 1054-61 Gharavi, A.G., et al., IgA nephropathy, the most common cause of glomerulonephritis, is linked to 6q22-23 Nat Genet, 2000 26(3): 354-7 William L Clapp, Renal Anatomy, in Diagnostic Renal Pathology, Z.L Xin J Zhou, Tibor Nadasdy,, Editor 2009, CAMBRIDGE University Press 54 Chan, G.S., et al., Focal segmental glomerulosclerosis after membranous glomerulonephritis in remission: temporal diversity of glomerulopathy after bone marrow transplantation Hum Pathol, 2006 37(12): 1607-10 Bisceglia, L., et al., Genetic heterogeneity in Italian families with IgA nephropathy: suggestive linkage for two novel IgA nephropathy loci Am J Hum Genet, 2006 79(6): 1130-4 Glassock, R.J., IgA nephropathy: challenges and opportunities Cleve Clin J Med, 2008 75(8): 569-76 Es, L.A.v., IgA nephropathy Textbook of nephrology, 2000 fourth edition: 8 Suzuki, H., et al., The pathophysiology of IgA nephropathy J Am Soc Nephrol, 2011 22(10): 1795-803 Kiryluk, K., J Novak, and A.G Gharavi, Pathogenesis of immunoglobulin A nephropathy: recent insight from genetic studies Annu Rev Med, 2013 64: 339-56 52 10 Suzuki, Y., et al., Serum levels of galactose-deficient immunoglobulin (Ig) A1 and related immune complex are associated with disease activity of IgA nephropathy Clin Exp Nephrol, 2014 11 B LAURENT Glomerulonephrites - PILONCHERY dộpụtss et mộsangiaux ẫ ALAMARTINE, d'IgA et purpura rhumatoide, in Atlas de pathologie rộnale, Laure Helene Noel, Editor 2008, Medecine Sciences Flammarion 181-198 12 Cattran, D.C., et al., The Oxford classification of IgA nephropathy: rationale, clinicopathological correlations, and classification Kidney Int, 2009 76(5): 534-45 13 Randolph A.Hennigar, J.A.T., Glomerular diseases associated primarily with asymptomatic or gross hematuria, in Diagnostic renal pathology, Z.L Xin J Zhou, Tibor Nadasdy,, Editor 2009, CAMBRIDGE 127-149 14 Lee, S.M., et al., IgA nephropathy: morphologic predictors of progressive renal disease Hum Pathol, 1982 13(4): 314-22 15 Meadow, S.R., et al., Schonlein-Henoch nephritis Q J Med, 1972 41(163): 241-58 16 D'Amico, G., et al., Idiopathic IgA nephropathy with segmental necrotizing lesions of the capillary wall Kidney Int, 2001 59(2): 682-92 17 Haas, M., et al., ANCA-associated crescentic glomerulonephritis with mesangial IgA deposits Am J Kidney Dis, 2000 36(4): 709-18 18 Haas, A and M.S Fischer, Three-dimensional reconstruction of histological sections using modern product-design software Anat Rec, 1997 249(4): 510-6 19 Tumlin, J.A., V Lohavichan, and R Hennigar, Crescentic, proliferative IgA nephropathy: clinical and histological response to methylprednisolone and intravenous cyclophosphamide Nephrol Dial Transplant, 2003 18(7): 1321-9 53 20 Laure Helene Noel, Atlas de pathologie rộnale, ed Laure-Helene Noel 2008: Medecine Sciences Flammarion 181-198 21 Gu, X and G.A Herrera, The value of electron microscopy in the diagnosis of IgA nephropathy Ultrastruct Pathol, 2002 26(4): 203-10 22 Lee, H.S., et al., Ultrastructural changes in IgA nephropathy in relation to histologic and clinical data Kidney Int, 1989 35(3): 880-6 23 Working Group of the International Ig, A.N.N., et al., The Oxford classification of IgA nephropathy: rationale, clinicopathological correlations, and classification Kidney Int, 2009 76(5): 534-45 24 Shi, S.F., et al., Pathologic predictors of renal outcome and therapeutic efficacy in IgA nephropathy: validation of the oxford classification Clin J Am Soc Nephrol, 2011 6(9): 2175-84 25 Rafieian-Kopaei, M., A Baradaran, and H Nasri, Significance of extracapillary proliferation in IgA-nephropathy patients with regard to clinical and histopathological variables Hippokratia, 2013 17(3): 258-61 ... T TRNG I HC Y H NI MAI TH HIN MÔ BệNH HọC BệNH THậN IgA Ngi hng dn khoa hc: PGS.TS Nguyn Vn Hng Cho ti: Nghiờn cu c im lõm sng, cn lõm sng v mụ bnh hc bnh thn IgA Chuyờn ngnh : Ni tit tit niu... sng bnh thn IgA .23 III C ch bnh sinh ca bnh thn IgA ,,, 24 Tng IgA1 thiu ht galactose mỏu mang tớnh di truyn .24 Cỏc khỏng th lu hnh mỏu chng li trc tip IgA1 thiu ht... mch trờn MDHQ bnh thn IgA 44 Hỡnh 28: Lng ng gian mch trờn MDHQ bnh thn IgA 44 (A) Bt mu u th vi IgA trờn MDH Q (B) Cú th gp bt mu vi IgG nhng yu hn so vi bt mu IgA trờn MDHQ (C) Bt