Đột quỵ thân não

Đột quỵ thân não TS BS Nguyễn Bá Thắng Giới thiệu  Hệ đốt sống thân tưới máu cho hành não, cầu não, trung não, tiểu não, đồi thị vỏ não thùy chẩm  Đột quỵ thiếu tưới máu hệ sống  Đột quỵ tắc mạch lớn gây tử vong tàn phế nặng, tỉ lệ tử vong đến 85%  Đột quỵ liên quan mạch máu nhỏ, biểu đa dạng tùy vị trí tổn thương  Tử vong tắc ĐM thân 75-80% [4] Phân bố đột quỵ  80% đột quỵ thiếu tưới máu  20% đột quỵ thiếu máu xảy hệ đốt sống thân  15-20% đột quỵ chảy máu não  7% chảy máu não xảy tiểu não (nhân rang)  6% chảy máu não xảy cầu não Nhận biết đột quỵ hệ sống  Hội chứng bắt chéo: tổn thương dây sọ vên liệt nửa người đối bên  Dấu tiểu não (thường gặp)  Phân ly cảm giác tổn thương liềm tủy liềm  Dysarthria dysphagia (thường gặp)  Chóng mặt, buồn ói ói, nystagmus  Hội chứng Horner bên  Không có khiếm khuyết chức vỏ não (mất ngôn ngữ, rối loạn nhận thức) Hệ ĐM đốt sống thần Động mạch não sau Tưới máu não hố sau Tưới máu thân não Sinh lý bệnh  Xơ vữa động mạch lớn phổ biến  Bệnh lý mạch máu nhỏ (đk 50-200 mcm) liên quan tăng huyết áp – lypohyalinosis  Lipohyalinosis làm yếu thành mạch, tạo phình mạch vỡ gây xuất huyết não  Bóc tách động mạch dễ gặp liên quan mật thiết với cột sống cổ: xoay cổ, chiropractic manipulation  Tắc mạch lấp mạch không thường gặp, chủ yếu lấp mạch từ động mạch tới động mạch, nguồn cung ĐM chủ, ĐM đòn, gốc ĐM đốt sống Đặc điểm lâm sàng  Huyết khối ĐM thân  Diễn tiến tăng giảm đợt  Có đến 50% BN có TIA vài ngày tới vài tuần trước tắc  Lấp mạch  Thường đột ngột, tiền chứng hay dấu báo trước,  Bệnh cảnh cấp tính nặng Biểu lâm sàng  Chóng mặt  Buồn nôn nôn  Thất điều  Đau đầu  Yếu nửa người đối bên, tứ chi, thường không đối xứng  Rối loạn mức ý thức  Bất thường vận nhãn (nystagmus, chức nhìn ngang, nhìn đôi, thay đổi đồng tử)  Mất cảm giác (ở mặt da đầu)  Liệt hành (yếu mặt, dysphonia, dysarthria, dysphagia) 40% BN  Tiêu tiểu không tự chủ  Mất cảm giác đau – nhiệt  Khiếm khuyết thị trường Các hội chứng thường gặp  HC hành não sau bên (Wallenberg)  HC hành não (Dejerine)  Nhồi máu tiểu não  Hội chứng khóa  Hội chứng đỉnh thân  Liệt vận nhãn liên nhân  Hội chứng một-một nửa  Hội chứng bụng cầu não (Millard-Gubler)  HC lưng cầu não (Raymond-Cestan)  HC lưng cầu não (Foville)  HC bụng trung não (Weber)  HC lưng trung não (Benedikt)  Tắc động mạch não sau Chẩn đoán phân biệt  Hủy myeline trung tâm cầu não  Di não  XH nhện  Viêm màng não  Migraine thân  U góc cầu tiều não  Sang thương choán chỗ bán cầu với hiệu ứng choán chỗ, thoát vị chèn ép thân não Chẩn đoán hình ảnh  CT  Dấu hỗ trợ: nhồi máu đồi thị, thùy chẩm, tang quang ĐM thân  MRI  MRA nhạy 97% đặc hiệu 98% xác định tắc BA [20,21,22] Thrombolysis  1996 FDA approved tPa cho IS vòng 3h đầu  NINDS  Loại BN lơ mơ, hôn mê -> loại nhiều BN tắc ĐM thân  Không khảo sát giải phẫu mạch máu BN  2009 AHA khuyến cáo mở rộng 3-4,5h, theo ECASS III  Early 19802 Nenci et al: 4cases tiêu huyết khối chỗ cho tắc sống nền, mở khuynh hướng tiêu huyết khối ĐM [11,34]  Đến có số series công bố  Tg TB đến điều trị 8-48  Tử vong chung giảm từ 46-76% xuống 26-60%  Yếu tố tiên lượng tình trạng BN lúc vào Thrombolysis  N=12, vertebrobasilar artery occlusion  Dùng tiêu sợi huyết tĩnh mạch vòng  Theo dõi tới tháng  7/12 ĐQ vừa-nặng không RL ý thức; 5/12 RLYT, hôn mê  Sau tháng: 10 kết cục tốt: độc lập (BI 100) quay tình trạng trước ĐQ; kết cục xấu với lệ thuộc hoàn toàn tắc lại sau tái thông thành công ban đầu; tử vong NMN thân não nặng xuất huyết thùy đính choán chỗ nặng  Early intravenous thrombolysis with rTPA in vertebrobasilar ischemic stroke Grond M, Rudolf J, et al Arch Neurol 1998;55:466-469 Thrombolysis: so sánh IV IA  N=420 BAO, IVT 76, IAT 344  Tử vong lệ thuộc: 78% (59/76) 76% (260/344), p=0,82  Tái thông IAT 65% (225/344), so với IVT 53% (40/76) p=0,05  Tỉ lệ sống hai nhóm ngang nhau: IVT 50% (38/76) IAT 45% (154/344)  Kết cục tốt IVT 22% , IAT 24%  Nếu không tái thông được, tỉ lệ kết cục tốt gần không (2%)  IVT không khác IAT  Therapy of Basilar Artery Occlusion A Systematic Analysis Comparing Intra-Arterial and Intravenous Thrombolysis Perttu J Lindsberg and Heinrich P Mattle, Stroke 2006;37:922-928 Thrombectoy  N= (2f, 5m) tuổi trung bình 59,4 (40-82) với tắc ĐM thân cấp can thiệp nội mạch  Tất dùng Stent retriever, dùng them IA thrombolysis, có dùng IVT  Trung vị NIHSS 15,8 (12-22)  TG trung vị thủ thuật 72p (35-135)  Tái thông thành công (TICI 2b-3) 100%  XHN nhu mô, BN dung kèm IVT  Trung vị NIHSS ngày 7,2 (0-20)  mRS tháng 0-2: 71,4% (5/7)  Tử vong chung tới tháng: 28,6% (2/7)  Giorgianni A., Craparo G., Pellegrino C et al Mechanical Thrombectomy of Acute Basilar Artery Occlusion: Single Center Experience; Journal of Neurology and Stroke, 2016, 5(1): 00162 Thrombectomy  Total 17 NC, tiến cứu 11 hồi cứu  Tuổi TB 67 (59-82); 59% nam  Thuốc tiêu huyết khối TM 46% ĐM 38%  Tái thông thành công (TICI 2b-3) 80% (95% CI 70,7-88%, P