Hóa sinh lâm sàng các bệnh gan

Các xét nghiệm hóa sinh thường dùng trong chẩn đoán bệnh gan mật 4.. Ý nghĩa của XN enzyme huyết thanh Hoạt tính enzyme tăng cao bất thuờng có thể do 4 yếu tố:  Hủy tế bào  TB tổn thươ

HÓA SINH LÂM SÀNG

CÁC BỆNH GAN

ThS BS Hoàng Thị Tuệ Ngọc

BM Hóa Sinh – Sinh Học Phân Tử

Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

Nội dung

1. Những chức năng sinh hóa của gan

2. Các enzyme của gan

3. Các xét nghiệm hóa sinh thường

dùng trong chẩn đoán bệnh gan mật

4. Hóa sinh lâm sàng một số bệnh gan

Mở đầu

 Gan là cơ quan nội tạng lớn nhất (2% thân trọng, ở người trưởng thành khoảng 1,2-1,5 kg)

 Giữ nhiều chức năng cần thiết khác nhau cho

sự sống

 Các XN thăm dò chức năng gan rất đa dạng

Biết cách sử dụng hiệu quả

1 NHỮNG CHỨC NĂNG SINH HÓA CỦA GAN

1.1 Chức năng bài tiết

1.1.1.Bilirubin

 Bilirubin là sắc tố màu vàng cam có

nguồn gốc từ hồng cầu già

 Bilirubin được chuyển hóa trong gan rồi bài tiết vào mật và nước tiểu

Thoái hóa hem thành bilirubin

Urobilin Stercobilin (vàng) Phân

Bilirubin TT (LH) Bilirubin GT (TD)

Urobilinogen (không màu)

1.1.2 Acid mật – muối mật

 Gan là nơi duy nhất tạo acid mật từ

cholesterol và muối mật từ acid mật

 Muối mật có tác dụng nhũ tương hóa các chất béo

Chu trình GAN-RUỘT của muối mật

1.1.3 Chuyển hĩa và bài tiết các chất ngoại sinh

 Một số các chất màu

(bromsulfophthalein, indocyanine green, aminopyrine, caffeine, lidocaine …) được thanh thải chủ yếu ở gan

 Sự thanh thải phụ thuộc:

– lưu lượng máu của gan

– sự thông suốt của đường mật

– chức năng của nhu mô gan

1.2 Chức năng tổng hợp

1.2.1 Tổng hợp protein

 Gan là nơi chính tổng hợp protein huyết tương: albumin, globulin, transferrin, các protein đông máu

 Gan tổng hợp những protein phản ứng

trong giai đoạn cấp: haptoglobin,

α1-antitrypsin, C-reactive protein, bổ thể C3 và ceruloplasmin  gia tăng trong đáp ứng các chấn thương của mô

1.2.2 Tổng hợp lipid và lipoprotein

Gan đóng vai trò chính trong chuyển hóa lipid và lipoprotein

Chu trình Triglyceride: gan-mơ mỡ

 Nồng độ AB / máu phản ảnh cân bằng giữa tổng

hợp và ly giải TG giữa mô mỡ và gan

 Khoảng 33% AB từ mô mỡ vào gan 1 ngày  bị

oxy hóa hoặc ester hóa thành TG

Chuyển hóa lipoprotein

Cholesterol

 Hầu hết cholesterol được tổng hợp nội sinh trong gan

 Các cholesterol do gan tổng hợp và các cholesterol từ thức ăn được gan dự trữ Ở đây chúng được chuyển

thành acid mật hoặc được sử dụng để tổng hợp màng tế bào gan

 Phần lớn cholesterol sau khi tổng hợp sẽ vào máu dưới

CHOLESEROL ESTE TẠO TRONG GAN NHỜ

1.2.3 Tổng hợp urê

Sự tổng hợp urê của gan phụ thuộc:

 Lượng nitơ ngoại sinh

 Sự thoái hóa protein nội sinh

Chu

trình

Ureâ

1: TH carbamoyl phosphat

2: tạo citrullin 3: tạo

arginosuccinat 4: tạo arginin

5 : thủy phân

arginin tạo urê

1.3 Chức năng chuyển hĩa

1.3.1 Chuyển hĩa NH3

 NH3 là chất độc đối với hệ thần kinh

Nồng độ cao  hôn mê, tử vong

 Cơ thể vận chuyển NH3 dưới dạng không độc :

Glutamin mang NH3 từ các tổ chức về gan

và thận

Alanin mang NH3 từ cơ về gan

 Nồng độ NH3 huyết tương của tĩnh mạch cửa

cao hơn 5 đến 10 lần so với lượng trong tuần

hoàn hệ thống

 Gan chuyển hóa NH3 ở TM cửa thành urê

không độc

1.3.2 Chuyển hĩa carbohydrate

 Gan là nơi chính chuyển hóa

carbonhydrate nội sinh và ngoại sinh

 Đóng vai trò trung tâm trong điều hòa đường huyết

Khi nhịn đói: tân tạo glucose tại gan

Sau vài giờ nhịn đói glucose /máu  kích

thích bài tiết glucagon và  tiết insulin :gan trở

thành nguồn cung cấp glucose chính cho não

Glycogen Glucose Glucose

Acid béo

Glycerol Acid Amin

TAG

Tân tạo Glucose

Gan xử dụng Acid béo làm nguồn năng lượng chính , acetyl CoA chuyển thành thể keton đưa năng lượng đến các mô khác ,nhất là não

Thể keton

Thể keton

Thể keton

Glucagon

Phân tử glycogen

A: Cấu trúc tổng quát

B:Phóng to cấu trúc tại điểm nhánh

2 CÁC ENZYME CỦA GAN

Enzym quan trọng trong

Aminotransferase

 Enzyme chuyển nhóm amin

 Hai enzym phổ biến là ALT và AST

ALT có nhiều ở gan

AST có nhiều ở gan, tim, cơ, não

Alanin +  ceto glutarat ALT Pyruvat + Glutamat

GPT Apartat +  ceto glutarat AST Oxalo acetat + Glutamat

GOT

ALP (alkaline phosphatase)

 Enzym thủy phân cắt liên kết phosphat của các chất hữu cơ phosphat

 Có nhiều ở TB gan, đường ống dẫn

mật, xương, nhau, ruột

GGT(gamma glutamyl transferase)

 Enzym có vai trò trong chuyển hóa acid

amin và điều hòa lượng glutathion trong cơ thể

γ-glutamin-peptid + aa  γ-glutamin-aa + peptid

Có nhiều ở gan (màng TB gan và ống dẫn

mật), thận

GGT

Ý nghĩa của XN enzyme huyết thanh

Hoạt tính enzyme tăng cao bất thuờng

có thể do 4 yếu tố:

 Hủy tế bào

 TB tổn thương

 RL chuyển hóa trong tế bào

 Tăng sinh tổng hợp enzym (cảm ứng tổng hợp enzym)

3 Các xét nghiệm hóa sinh thường dùng trong chẩn

đoán bệnh gan mật

Albumin huyết thanh

 Đánh giá tình trạng mãn tính và độ nặng của bệnh gan

 Bình thường 35-50 g/l

 Được TH duy nhất tại gan  Xơ gan, suy gan làm giảm TH albumin

Thời gian prothombin (PT-prothombin time)

Bình thường 10-15 s

PT kéo dài có thể do các bệnh gan nặng hay

do thiếu vitamin K hoặc một vài RL đông máu

Đo PT giúp phân biệt bệnh ứ mật và bệnh TB gan nặng

Globulin

Được TH bởi gan và hệ MD

Bình thường khoảng 25-30 g/l

3.2 Các XN enzym

 ALT (alanine aminotransferase – GPT)

 AST (aspartate aminotransferase –

 Hoạt tính enzym ALT và AST nội bào của gan rất cao so với huyết thanh

 khi có hội chứng hủy TB gan, ALT và AST thường tăng trên 10 – 100 lần

Có giá trị trong chẩn đoán viêm gan cấp

ALT AST

 ALP (alkaline phosphatase)

Tăng trong ứ mật

 GGT (gamma glutamyltransferase) Bình thường < 35-45U/L

GGT tăng cao và sớm trong ứ mật

Xét nghiệm chức năng gan bất thường

Bệnh tế bào gan Bệnh ứ mật

Viêm gan cấp Viêm gan mãn Ứ mật cấp Ứ mật mãn

Siêu âm hoặc chụp đường mật

Ứ mật

AST< 3x URL ALP > 2x URL

AST > 3x URL ALP < 2x URL

Albumin bình

thường

Albumin bình

thường

Albumin giảm

Albumin giảm

Sơ đồ xét nghiệm chức năng gan theo

phân loại và chẩn đoán các thể bệnh

gan khác nhau (URL: upper reference

limit – giới hạn bình thường trên)

3.3 Các XN Bilirubin, sắc tố mật, urobilinogen

Định lượng bilirubin trong huyết thanh

Trị số bình thường:

 Bilirubin toàn phần: 5-10 mg/l

 Bilirubin trực tiếp: ≤ 2mg/l (thường không quá 15% của toàn phần)

 Bilirubin gián tiếp: ≤ 8mg/l (thường không quá 85% của toàn phần)

Thay đổi bệnh lý:

nhẹ

vàng niêm mạc

Sắc tố mật trong nước tiểu

 Bình thường không có bilirubin trong nước tiểu

 Nếu có là bilirubin trực tiếp Gặp trong các bệnh lý vàng da tại gan và sau gan như: viêm gan, tắc mật

Urobilinogen nước tiểu và phân

 Tăng urobilinogen nước tiểu: chức năng tế bào gan giảm (viêm gan siêu vi, xơ gan) hoặc lượng urobilinogen trong ống tiêu hóa quá nhiều, vượt quá khả năng tái bài tiết của gan (xuất huyết)

 Giảm urobilinogen trong nước tiểu: ứ mật

 Giảm urobilinogen trong phân: ứ mật

3.4 Các XN của viêm gan virus

 XN miễn dịch: ELISA, miễn dịch huỳnh quang, hóa phát quang …

 XN SHPT: PCR, real-time PCR …

4.HÓA SINH LÂM SÀNG MỘT SỐ BỆNH GAN

Các bệnh gan bao gồm:

(1) nhiễm trùng (VD: viêm gan siêu vi) (2) nhiễm độc (VD: bệnh gan do rượu) (3) di truyền (VD: bệnh ứ đọng sắt-

Diễn tiến tự nhiên của bệnh gan

Tổn thương gan mãn Xơ hóa Xơ gan

Tái tạo

Tổn thương

Tăng áp cửa (túi phình thực quản, báng bụng, bệnh não gan)

Ung thư tế bào gan

Viêm gan tối cấp

Tử vong

Tái tạo

thất bại

Hồi phục Lành bệnh

Các xét nghiệm cận lâm sàng giúp:

 Phân loại tổn thương (tổn thương tế bào gan và ứ mật)

 Xác định sự mãn tính của tổn thương

(cấp tính và mãn tính)

 Xác định độ nặng của tổn thương (nhẹ và trầm trọng)

Các hội chứng XN trong

bệnh gan

Hội chứng suy TB gan:

 Protein huyết thanh giảm

 Abumin huyết thanh giảm

 Thời gian prothrombin kéo dài, không

về bình thường sau khi chích vitamin K

 NH3/máu tăng

Hội chứng hủy TB gan:

 ALT, AST tăng

Một số bệnh gan thường

gặp

Viêm gan siêu vi cấp

 Viêm  hủy TB gan  ALT, AST tăng

 Viêm nhiễm  phù nề  tắc một

phần những ống mật nhỏ trong gan  bilirubin tăng

 XN các chỉ tố huyết thanh học: xác

định loại virus viêm gan và diễn tiến

bệnh

Loại viêm gan A B C D E G

Chẩn đoán Anti-HAV

IgM HBsAg, PCR, anti-HBc

 HBsAg (+): có nhiễm virus

 Anti-HBs (+): có đáp ứng MD, trong giai

đoạn hồi phục

 HBeAg (+): virus đang ở giai đoạn phát

triển, khả năng lây nhiễm cao

 HBeAg(-), anti-HBe (+): lui bệnh

 Anti-HBc IgM (+): đang bị VGSV cấp

HBsAg (-), anti-HBc (-), anti-HBs(+)

HBsAg (-), anti-HBc (+), anti-HBs(+)

Bệnh gan do rượu

 Rượu là nguyên nhân gây bệnh gan nhiều nhất trên thế giới

 Liều nguy cơ khoảng 80 gam alcool/ngày

(200ml rượu whiskey hoặc tương đương)

 Uống rượu mỗi ngày có nguy cơ cao hơn

uống cách khoảng

 10-15% dẫn tới xơ gan

 Tỉ lệ sống 5 năm ở bệnh nhân xơ gan, vàng da và báng bụng là 40% nếu bệnh nhân tiếp tục uống rượu và 60% nếu ngưng rượu

XN:

 GGT thường được dùng như một XN

sàng lọc để phát hiện tình trạng lạm

Xơ gan

 Là hậu quả của tổn thương mãn tính ở gan

 Xơ gan là tình trạng xơ hóa lan rộng

cùng với tân tạo nốt

 Ở đa số bệnh nhân, xơ gan là tổn thương khởi phát để diễn tiến tới ung thư tế bào gan

Biểu hiện lâm sàng: đa dạng

 Vàng da

 Hội chứng tăng áp lực TM cửa: báng

bụng, TH bàng hệ …

 Gan có thể lớn hoặc teo

 Kém dinh dưỡng kéo dài  giảm đề

kháng, dễ nhiễm trùng

 Suy TB gan  giảm khả năng đào thải, phá hủy một số hormon, tăng oestrogen

 nữ hóa ở nam

 Biểu hiện TK

XN:

 Hội chứng suy TB gan: Albumin huyết thanh giảm, PT kéo dài, tăng NH3

 Hội chứng tắc mật

 Phản ứng trung mô gan: các TB Kuffer tăng sản, tăng họat động  tăng

immunoglobulin, tỉ lệ A/G <1

 Siêu âm

 Sinh thiết gan

Các bệnh lý gây vàng da

Vàng da trước gan:

 Vàng da tan huyết (gây tăng hủy hồng cầu)

– Mắc phải: sốt rét, nhiễm khuẩn, ngộ độc, miễn dịch (tan huyết do truyền nhầm nhóm máu, không phù hợp Rhésus)

– Di truyền: thiếu G6PD, bệnh hémoglobin (HbS, Thalassemia)

 Vàng da ở trẻ sơ sinh

 Các bệnh di truyền do thiếu hụt enzym liên hợp

(bệnh Gibert, hội chứng Crigler-Najar)

Kết quả xét nghiệm:

TT bình thường hoặc tăng ít

 Nước tiểu: urobilinogen tăng, sắc tố mật và muối mật (-)

Vàng da tại gan:

 Các bệnh lý tại gan: viêm gan, xơ gan, ung thư gan

 Bệnh lý di truyền: hội chứng

Dubin-Johnson, hội chứng Rotor

Kết quả xét nghiệm:

Huyết thanh: tăng cả bilirubin GT và

bilirubin TT

Vàng da sau gan:

 Tắc mật: do sỏi, do giun

 Ung thư đầu tụy (gây chèn ép đường dẫn

mật)

Kết quả xét nghiệm:

 Huyết thanh: tăng chủ yếu bilirubin TT, bilirubin GT bình thường hoặc tăng ít

 Phân nhạt màu

 Nước tiểu: urobilinogen giảm hay (-), sắc tố mật và muối mật (+)

Các thay đổi XN trong các loại vàng da