Siêu âm sản khoa những bất thường cần lưu ý

Điều trước tiên và tối quan trọng là phải cầm đầu dò đúng, muốn vậy ta phải nhận biết INDICATOR gờ chỉ điểm: tuỳ hãng máy, đối với hãng GE, indicator là gờ nổi ở một phía của đầu dò, tươ

"People only see what they are prepared to see."

Ralph Waldo Emerson

SIÊU ÂM SẢN KHOA

NHỮNG BẤT THƯỜNG CẦN LƯU Ý

BS NGUYỄN QUANG TRỌNG

(Last update 28/11/2009)

KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNHBỆNH VIỆN AN BÌNH - TP.HCM

NỘI DUNG

• Đại cương.

• Những bất thường cần lưu ý trong tam cá nguyệt I (quý I).

• Những bất thường cần lưu ý trong tam cá nguyệt II & III (quý

Hỏi ý kiến chuyên môn hoặc hội chẩn

qua email: docteurtrong@yahoo.com ,

cell phone: 0983 450 565.

• Trên 50 triệu sản phụ đã được siêu âm và nhiều

nghiên cứu dịch tễ đã được báo cáo cho thấy không tăng tần suất thai chết, thai dị dạng, thai chậm phát

triển trong tử cung, u ác tính ở trẻ em.

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1039-1055

• Cũng không có bằng chứng cho thấy trẻ sinh ra bị rối loạn hành vi, cũng như không ảnh hưởng đến khả

năng đọc, viết, toán học…của trẻ.

• Cho đến nay, người ta cho rằng sản phụ cần được siêu

âm thường quy 3 lần cho một thai kỳ:

– Tam cá nguyệt I (11-14 tuần)

– Tam cá nguyệt II (18-22 tuần).

– Tam cá nguyệt III (31-33 tuần).

Trong thực hành, với một thai kỳ bình thường, có 3 lần

siêu âm thai bắt buộc: 12 tuần, 22 tuần, 32 tuần.

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1039-1055

Tần suất sinh con có bất thường nhiễm sắc thể gia tăng theo tuổi của người mẹ, nhất là những người mẹ trên 35 tuổi.

• Mục tiêu của bài này hướng đến những bất thường

cần lưu ý tuỳ theo tuổi thai - những bất thường có thể

có liên quan đến bất thường nhiễm sắc thể thai nhi.

• Kỹ thuật khảo sát cũng là vấn đề được lưu ý trong bài này, bởi vì kết quả sẽ hoàn toàn sai lệch nếu ta khảo sát không đúng kỹ thuật cũng như không đúng thời điểm.

Điều trước tiên và tối quan trọng là phải cầm đầu dò đúng, muốn vậy ta phải nhận biết INDICATOR (gờ chỉ điểm): tuỳ hãng máy, đối với hãng GE,

indicator là gờ nổi ở một phía của đầu dò, tương ứng trên hình siêu âm là

bên có chữ GE ở bên trái màn hình.

- Khi thực hiện lát cắt dọc thì indicator ở phía đầu bệnh nhân.

- Khi thực hiện lát cắt ngang thì indicator ở phía bên phải bệnh nhân.

- Từ lát cắt dọc ta xoay ngược chiều kim đồng hồ để lấy lát cắt ngang,

ngược lại, từ lát cắt ngang ta xoay theo chiều kim đồng hồ để lấy lát cắt dọc.

Indicator Indicator

Một cấu trúc cần được khảo sát ở hai mặt cắt vuông góc với nhau.

CHIỀU HƯỚNG CỦA HÌNH SIÊU ÂM QUA NGÃ BỤNG

Indicator là gờ nổi ở một bên đầu dò, tương ứng trên hình siêu âm là bên có

đốm màu hoặc chữ tắt của hãng máy

CHIỀU HƯỚNG CỦA HÌNH SIÊU ÂM QUA NGÃ BỤNG

Indicator là gờ nổi ở một bên đầu dò, tương ứng trên hình siêu âm là bên có chữ GE

Từ lát cắt dọc ta xoay đầu dò ngược chiều kim đồng hồ để lấy lát cắt ngang.

Từ lát cắt ngang ta xoay đầu dò theo chiều kim đồng hồ để lấy lát cắt dọc.

Trên lát cắt dọc, bên trái màn hình là phía đầu của bệnh nhân,

bên phải màn hình là phía chân của bệnh nhân.

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1039-1055

Trên lát cắt ngang, bên trái màn hình là bên phải của bệnh nhân,

bên phải màn hình là bên trái của bệnh nhân.

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1039-1055

Một cách khác giúp nhận biết đầu dò đặt đúng hướng:

- Ở lát cắt dọc, ta di chuyển đầu dò từ trên xuống dưới (đầu tới chân BN):

+ Nếu hình ảnh trên màn hình di chuyển cùng chiều (tức là từ trái qua phải): đầu dò bị cầm ngược.

+ Nếu hình ảnh trên màn hình di chuyển ngược chiều (tức là từ phải qua trái): đầu dò cầm đúng.

- Ở lát cắt ngang, ta di chuyển đầu dò từ phải qua trái BN:

+ Nếu hình ảnh trên màn hình di chuyển cùng chiều (tức là từ trái qua phải): đầu dò bị cầm ngược.

+ Nếu hình ảnh trên màn hình di chuyển ngược chiều (tức là từ phải qua trái): đầu dò cầm đúng.

CÁC LỢI ĐIỂM CỦA SIÊU ÂM QUA NGÃ ÂM ĐẠO

1 Bệnh nhân không phải chờ cho bàng quang đầy nước tiểu.

2 Khảo sát tốt hơn siêu âm qua ngã bụng ở bệnh nhân béo phì.

3 Khảo sát tốt hơn siêu âm qua ngã bụng khi tử cung gập sau

(retroflexion).

4 Sử dụng tần số cao hơn, cho độ phân giải hình ảnh tốt hơn.

- Cho hình ảnh chi tiết hơn về nội mạc và cấu trúc cơ tử cung.

- Cho hình ảnh chi tiết hơn về buồng trứng và vòi trứng (bệnh lý).

- Cho hình ảnh chi tiết hơn về các tổn thương vùng chậu.

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rd Edition 2005 p527-579

CÁC NGUYÊN TẮC CẦN PHẢI TUÂN THỦ KHI THỰC HIỆN SIÊU ÂM QUA NGÃ ÂM ĐẠO

1 BS phải giải thích và đạt được sự đồng thuận của bệnh nhân trước khi tiến hành thăm khám.

2 Nếu là BS nam, buộc phải có một nữ nhân viên có mặt trong phòng siêu âm trong suốt thời gian thăm khám cho bệnh

nhân, như là người giám sát.

3 Chống chỉ định ở bệnh nhân còn trinh hoặc khi bệnh nhân không đồng ý thực hiện cuộc thăm khám.

4 Nếu khó khăn trong việc đưa đầu dò vào trong âm đạo (do

âm đạo quá hẹp), cần phải ngưng ngay cuộc thăm khám.

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rd Edition 2005 p527-579

CHIỀU HƯỚNG CỦA HÌNH SIÊU ÂM QUA NGÃ ÂM ĐẠO

Đầu dò gập góc, hướng góc tù xuống dưới, indicator ở phía trên, tương ứng trên hình

siêu âm là bên có chữ GE

Từ lát cắt dọc ta xoay đầu dò ngược chiều kim đồng hồ để lấy lát cắt ngang.

Với đầu dò qua ngã âm đạo, người ta không làm gờ indicator, mà qui ước indicator

ở phía đầu dò có rãnh để gắn kim làm siêu âm can thiệp Đầu dò gập góc sẽ dễ làm can thiệp hơn đầu dò thẳng, phía có rãnh hướng lên trên dễ làm can thiệp hơn hướng xuống dưới (nhưng điều này có thể làm hạn chế góc khảo sát ở lát cắt dọc).

MỤC TIÊU KHẢO SÁT TRONG TAM CÁ NGUYỆT I

1 Túi thai (gestational sac), túi noãn

hoàn (yolk sac), phôi thai

(embryo), hoạt động tim thai.

MỤC TIÊU KHẢO SÁT TAM CÁ NGUYỆT I

KHẢO SÁT LỚP MỜ VÙNG GÁY

• Người ta nhận thấy rằng, ở vào

thời điểm khi thai có chiều dài

đầu-mông (CRL) trong khoảng

45-84 mm (tương đương 11-14

tuần tuổi) thì ở vùng gáy thai nhi

thấy rõ một lớp trong mờ

(translucency) có hồi âm kém.

Bình thường lớp trong mờ này rất

Ý NGHĨA CỦA LỚP MỜ VÙNG GÁY (NT)

- Trước đây có tác giả chọn giá trị ngưỡng (cut-off value) là 3 mm,

có tác giả chọn 2.5 mm cho tất cả các phôi thai từ 11-14 tuần tuổi.

- Thế nhưng, bình thường NT sẽ tăng theo CRL, do vậy để chính xác hơn, ta phải đối chiếu NT với CRL để nhận biết tăng NT bất thường

Gọi là tăng NT bất thường khi trị số đo được > percentile 95th

- Khi NT càng dày thì tần suất bất thường nhiễm sắc thể càng cao.

- Ở những trường hợp NST bình thường, thì tần suất thai chết và

thai có dị tật lớn cũng tỷ lệ thuận với bề dày NT

Ian Suchet et al The Ultrasound of Life 5 th Edition 2006

Gọi là tăng NT bất thường khi trị số đo được > percentile 95th

tương ứng với CRL.

H J Jou et al Relationship between fetal nuchal translucency and crown-rump length in

an Asian population Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 17:111-114

Incidence of nuchal translucency measurements greater than 2.5 mm and greater than 3 mm in normal fetuses in relation to gestational age

Tần suất Trisomy 21 tăng:

- Gấp 3 lần khi NT = 3mm.

- Gấp 18 lần khi NT = 4mm.

- Gấp 28 lần khi NT = 5mm.

- Gấp 36 lần khi NT = 6mm.

NST bình thườngLớp mờ vùng gáy Bất thường NST

CÁCH ĐO LỚP MỜ VÙNG GÁY (NUCHAL TRANSLUCENCY) (11-13.6Ws)

1 Lấy mặt cắt dọc giữa thai nhi.

2 Đầu thai nhi ở tư thế trung gian (không ưỡn, không gấp).

3 Phóng đại hình ảnh sao cho đầu và ngực thai nhi chiếm toàn bộ màn hình.

4 Chọn đo ở vị trí lớp mờ lớn nhất

5 Đo trong-trong (on-to-on).

* Yêu cầu thiết bị:

- NT có thể tiến hành bằng siêu âm qua ngã thành bụng , nhưng lý tưởng là siêu

âm qua ngã âm đạo (vì hình ảnh có độ phân giải cao hơn nhiều).

- Để phóng đại hình ảnh, ta có thể dùng nút chức năng DEPTH (độ sâu), khi ta giảm độ sâu, hình sẽ được phóng đại, nhưng để chỉ lấy đầu và ngực thai nhi thì hình ảnh không còn trong tầm nhìn Do vậy, bắt buộc máy phải có nút chức năng ZOOM , khi ta nhấn nút chức năng này, trên màn hình xuất hiện hộp

zoom, ta dùng tracball để điều chỉnh kích thước và vị trí để khu trú vào phần đầu và ngực thai nhi

- Nhược điểm của siêu âm qua ngã âm đạo là đôi khi ta không thể nào xoay trở đầu dò để lấy được mặt dọc giữa , lúc này ta phải chuyển qua ngã thành bụng

Do vậy, trong thực hành, hai đường khảo sát này bổ sung cho nhau

Mặt cắt dọc giữa

Đầu quá ngửa Đầu ở tư thế trung gian

Phóng đại hình ảnh

CRL: 54 mm

1.5 2.9Chọn vị trí lớp mờ lớp nhất

Cách đo chuẩn (trong-trong)

Đo thiếu

Đo không chuẩn

Đo thừa

Siêu âm qua ngã thành bụng

Siêu âm qua ngã âm đạo

Để đặt độ chính xác cao, cần phải đo vài lần rồi lấy

trị số trung bình.

Không lầm màng ối với da gáy của thai nhi

(vỗ nhẹ bụng thai phụ hoặc nói thai phụ ho

vài tiếng cho thai nhi chuyển động).

Không lầm dây rốn quấn cổ với dày bất thường NT

(Nếu thấy dày khu trú, đập theo nhịp tim, ta phải dùng Doppler màu để chẩn đoán phân biệt).

Thai 12 tuần, lớp mờ vùng gáy = 3,7mm

TRISOMY 21

Thai 12 tuần, NT = 8mm: Trisomy 21

Katherine W Fong et al Detection of Fetal Structural Abnormalities with US during Early

Pregnancy Radiographics 2004;24:157-174

NT = 5,6 mm: Trisomy 18

Normal karyotype !

MỤC TIÊU KHẢO SÁT TRONG TAM CÁ NGUYỆT I

KHẢO SÁT XƯƠNG MŨI

• Khi siêu âm vào tuần 11-14, ta không thấy xương mũi

ở 70% thai nhi Trisomy 21, 50% thai nhi Trisomy 18, 30% thai nhi Trisomy 13

• Ngược lại, ở thai nhi bình thường, vào thời điểm này, không thấy xương mũi ở 1% chủng tộc da trắng, 10%

ở người Châu Phi.

XƯƠNG MŨI (NASAL BONE)

- Khảo sát từ tuần thứ 11-14.

- Bất sản: không thấy xương mũi

- Ý nghĩa: Nguy cơ cao Trisomy 21, 18 và 13.

CÁCH KHẢO SÁT NASAL BONE

- Lấy mặt cắt dọc giữa mặt thai nhi, cố gắng

chỉnh hướng đầu dò sau cho đường

trán-cằm tạo với chùm tia siêu âm một góc 450

- Phóng đại hình ảnh sao cho đầu và ngực

thai nhi chiếm toàn bộ màn hình (giống

như đo NT).

- Bình thường ta thấy hai đường hồi âm dày

song song (dấu =: equal sign); đường trên là

da vùng mũi, đường dưới là xương mũi

Đường thứ 3 ở cao hơn liên tục với da, đó là

chóp mũi (tip)

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1039-1055

Thai 12 tuần, Equal sign (-):

Trisomy 21

EQUAL SIGN (-)

Katherine W Fong et al Detection of Fetal Structural Abnormalities with US during Early

Pregnancy Radiographics 2004;24:157-174

MỤC TIÊU KHẢO SÁT TRONG TAM CÁ NGUYỆT I

KHẢO SÁT GÓC TRÁN-HÀM TRÊN

• Frontomaxillary facial angle (FMF angle) = fetal

facial angle = góc trán-hàm trên.

• Những nghiên cứu gần đây cho thấy rằng thai nhi bị Trisomy 21 có xương hàm trên nhỏ và lùi ra sau, điều

này khiến cho góc trán-hàm trên lớn hơn so với thai

bình thường.

• Người ta cũng ghi nhận bất thường ở góc trán-hàm trên không liên quan với bất sản xương mũi cũng như gia tăng bất thường NT.

Các nghiên cứu chỉ ra rằng góc trán-hàm trên ở thai nhi > 850 trong 69% trường hợp Trisomy 21, trong khi điều này chỉ thấy ở 5% thai nhi

bình thường.

- Lấy hình tương tự như khi khảo sát xương mũi.

- Góc trán-hàm trên là góc tạo bởi đường song song với mặt phẳng trán giao nhau với đường song song với khẩu cái

Bình thường Trisomy 21

The Fetal Medicine Foundation 2008

Bình thường Trisomy 21

Jiri Sonek et al Frontomaxillary facial angle in fetuses with trisomy 21 at 11-13 +6 weeks American Journal of Obstetrics & Gynecology March 2007 (Vol 196, Issue 3, Pages

271.e1-271.e4)

Thai phụ 27 tuổi, thai 12 tuần tuổi: NT=6,6mm, FMF angle = 990,

thoát vị màng não vùng chẩm

Chọc hút gai nhau (Chorionic villus sampling )

Normal karyotype 46, XX !

MỤC TIÊU KHẢO SÁT TRONG TAM CÁ NGUYỆT I

HỞ VAN 3 LÁ (TRICUSPID REGURGITATION)

- Khảo sát từ tuần thứ 11.

- Được xem là phổ hở van 3 lá khi v > 60cm/s

và kéo dài tối thiểu nửa thì tâm thu.

- Cửa sổ (gate) đặt ở lỗ van 3 lá, bao gồm cả nhĩ và

thất phải, kích thước cửa sổ = 3mm.

- Đường khảo sát tạo với vách liên thất một góc <

Phổ mở van ĐMP (≤ 50cm/s)

Phổ hở van 3 lá

Phổ hở 3 lá thoáng qua (< nửa thì

tâm thu) không có ý nghĩa bệnh lý.

HỞ VAN 3 LÁ (TRICUSPID REGURGITATION)

Ngoài ra người ta còn dùng Doppler màu để đánh giá hở van 3 lá dựa

vào phổ hở trong thì tâm thu

Greggory R DeVore, MD Fetal Echocardiography 2005

60 cm/s

15 cm/s 50%

50%

Ductus venosus

Elmar M Merkle et al Remnants of Fetal Circulation: Appearance on MDCT in Adults

AJR 2005; 185:541-549

60 cm/s

15 cm/s

Máu từ thất (T) đi nuôi phần

trên cơ thể (đầu-mặt) (50%)

Máu từ thất (P) đi nuôi phần

dưới cơ thể (50%)

Điều đó cho thấy tầm quan trọng của ống TM trong việc cung cấp máu

cho não của thai nhi.

- Bình thường, S # 50-60cm/s, a > 0.

- Doppler ống TM bất thường khi: a = 0 hoặc âm (nói lên sự chênh lệch áp suất cao ở nhĩ (P))

- Tam cá nguyệt I (từ tuần 11-14): Doppler ống

TM bất thường gặp ở thai nhi bất thường NST

và dị tật tim

- Tam cá nguyệt II & III: Doppler ống TM bất

thường gặp ở thai chậm phát triển trong tử cung (IUGR) và thai dị tật tim

Từ tuần 11-14: Doppler ống tĩnh mạch bất thường gặp ở 5% thai nhi có NST

bình thường, và gặp ở 80% thai nhi Trisomy 21

Phổ bình thường

với a > 0

Phổ Doppler ống tĩnh mạch bao gồm 3 pha:

-S: tâm thu thất, đồng thời ống TM co bóp để máu qua lỗ bầu dục

-D: tâm trương thất, van 3 lá mở tạo áp lực âm, hút máu về tim

-a: nhĩ (P) co bóp cuối tâm trương tạo phổ đảo ngược

Sau khi dùng Doppler màu để xác định ống tĩnh mạch,

ta dùng Doppler xung để đo phổ

Bình thường

CÁC KHẢO SÁT LƯU Ý TRONG TAM CÁ NGUYỆT I

1 Lớp mờ vùng gáy (nuchal translucency = NT).

2 Xương mũi (nasal bone = NB).

3 Góc trán-hàm trên (frontomaxillary facial angle = FMF angle).

4 Van 3 lá (tricuspid valve).

5 Ống tĩnh mạch (ductus venosus).

MỤC TIÊU KHẢO SÁT TRONG TAM CÁ NGUYỆT II&III

• Số thai.

• Ngôi thai (quý III).

• Giải phẫu thai nhi:

– Đầu-mặt: đo bề dày da

gáy , đo chiều dài xương

mũi , đo góc trán-hàm

trên , đo chiều dài tai.

– Ngực-bụng: đốm hồi âm

dày trong tim , ruột hồi

âm dày , teo tá tràng , dãn

đài-bể thận , thoát vị rốn.

– Giới tính

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1039-1055

– Cột sống.

– Đo góc xương chậu.

– Tứ chi: đo chiều dài xương đùi , đo chiều dài xương cánh tay , dị tật bàn tay , dị tật bàn chân.

• Đo đạc kích thước thai

• Chỉ số ối (AFI: amniotic fluid index).

• Bánh nhau.

• Dây rốn.

• Tử cung và phần phụ của sản phụ.

MỤC TIÊU KHẢO SÁT TRONG TAM CÁ NGUYỆT II&III

ĐO BỀ DÀY DA GÁY (NUCHAL FOLD)

• Lưu ý rằng NT (nuchal translucency – lớp mờ vùng

gáy) chỉ khảo sát từ tuần thứ 11-14 của thai kỳ (cuối tam cá nguyệt I).

• Ở tam cá nguyệt II, người ta nhận thấy rằng ở thai nhi

bị Trisomy 21 thường có sự dư thừa lớp da vùng gáy Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, khi bề dày da gáy ≥

6 mm, thì thai nhi có nguy cơ cao bị Trisomy 21.

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1237-1366

BỀ DÀY DA GÁY (NUCHAL FOLD)

-Thực hiện từ tuần thứ 15-18

- Bất thường khi ≥ 6mm (do các nếp

da thừa ở vùng gáy tạo thành)

- Ý nghĩa: Nguy cơ cao Trisomy 21, Trisomy 18 (1/3 có bất thường NST, 2/3 có bộ NST bình thường)

CÁCH KHẢO SÁT

Từ lát cắt chuẩn để đo BPD, ta

chếch đầu đò về vùng gáy thai nhi,

lấy lát cắt qua tiểu não và bể lớn

Các nghiên cứu chỉ ra rằng tăng bề dày da gáy thấy ở 33% thai nhi Trisomy 21, trong khi tỷ lệ này ở thai nhi bình thường là 0,6%.

Trisomy 21

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1039-1055

Trisomy 21

Ta phải phân biệt lớp mờ vùng gáy (nuchal translucency - NT) và bề dày da gáy (nuchal fold - NF):

- Lớp mờ vùng gáy - NT:

+ Thực hiện lát cắt dọc giữa thai nhi

+ Đo vào cuối tam cá nguyệt I (tuần 11-14)

+ NT dày bất thường: nguy cơ cao bất thường nhiễm sắc thể (Trisomy 21,

Trisomy 18, Trisomy 13)

- Bề dày da gáy - NF:

+ Thực hiện lát cắt ngang qua tiểu não

+ Đo vào đầu tam cá nguyệt II (tuần 15-18)

+ ≥ 6mm: nguy cơ cao Trisomy 21, Trisomy 18