Sống hàm vùng mất răng

Đường viền bên ngoài của vùng sóng hàm mặt ngoài và mặt trong ở vị trí mất răng và vị trí đối bên được xác định bằng cách sử dụng 1 cây kim và 1 kĩ thuật hình ảnh.. Hình 2-9 : Lát cắt ng

SÓNG HÀM MẤT RĂNG

nha-tai.htm

http://123doc.org/trang-ca-nhan-2962306-Nghiên cứu lâm sàng

Xương ổ hình thành tương quan với quá trình phát triển và mọc răng và dần dần tiêu đi khi mất răng Nói cách khác, sự hình thành cũng như sự bảo tồn xương ổ phụ thuộc vào sự hiện diện của răng Hơn nữa, hình thái học đặc trưng của xương ổ có quan hệ với hình dạng và kích thước của răng, những điều này xảy ra trong khi mọc răng cũng như sự nghiêng của răng mọc Vì vậy, những người có răng dài và nhỏ, so sánh với người răng ngắn và rộng, thì thấy xương ổ mỏng manh hơn và đặc biệt chỗ xương mỏng đôi khi bị cửa sổ xương (Hình 2-1)

Hình 2-1: Mặt ngoài hàm trên minh hoạ cho người có mô nha chu dày (a) vả mỏng (b)

Răng và mô bám dính xung quanh- xêmăng chân răng, dây chằng nha chu và xương bó (bundle bone)- lập thành 1 đơn vị chức năng (Hình 2-2) Do đó, lực sinh ra ví dụ như lực nhai, được

truyền từ thân răng qua chân răng và mô bám dính tới cấu trúc mô cứng nâng đỡ trong xương ổ, nơi lực bị phân tán Sự mất răng và mất chức năng hay thay đổi chức năng bên trong và xung quanh ổ răng sẽ dẫn tới 1 loạt sự thay đổi thích nghi của phần sóng hàm mất răng Vì thế, điều này được chứng minh bằng cách theo dõi việc nhổ răng hàng loạt và theo sau đó là phục hình tháo lắp thì kích thước của sóng hàm sẽ giảm đi rõ rệt, không chỉ chiều ngang mà cả chiều

dọc(Hình 2-3, 2-4) Hơn nữa, cung hàm cũng sẽ ngắn lại.(Atwood 1962,1963; Johnson

1963,1969;Carlsson et al.1967)

Hình 2-2: Lát cắt ngoài trong của xương ổ còn răng B = mặt ngoài, L = mặt trong (a) Mô bám dính quanh răng (b) Mô bám dính phóng to Chú ý rằng ngà răng kết nối với xương ổ thông qua xê măng và dây chằng nha chu Phần trong của xương ổ là xương ổ răng chính danh hay còn gọi là xương bó

Hình 2-3: Hình ảnh mất răng bán phần hàm trên Chú ý mào xương vùng mất răng hẹp theo chiều ngoài trong (b) Hình ảnh mất răng toàn bộ và tiêu xương hàm trên Chú ý rằng vân

khẩu cái nằm ở giữa song hàm Chứng tỏ toàn bộ măt ngoài và 1 phần đáng kể mặt trong đã tiêu đi

Hình 2-4 : Mặt ngoài xương hàm trên (a) và hàm dưới (b) mất răng toàn bộ Chỉ 1 vài phần nhỏ của xương ổ còn sót lại rất ít ở mặt ngoài và mặt trong

Theo dõi phục hình tháo lắp 1 răng thì thấy sóng hàm cũng bị thu nhỏ rõ rệt(Hình 2-5) Độ lớn của thay đổi này đã được nghiên cứu và báo cáo trong 1 công bố của Pietrokovski và Massler (1967) Tác giả đã tham khảo 149 mẫu hàm (72 hàm trên và 77 hàm dưới) mà trong đó có 1 răng mất (không được thay thế) trên 1 vùng của hàm Đường viền bên ngoài của vùng sóng hàm mặt ngoài và mặt trong ở vị trí mất răng và vị trí đối bên được xác định bằng cách sử dụng 1 cây kim

và 1 kĩ thuật hình ảnh Kết quả trình bày ở bảng 2-1

Hình 2-5 : Hình ảnh vùng mất 1 răng cối nhỏ hàm trên R này được nhổ nhiều năm trước khi nghiên cứu (a) Chú ý rằng mặt ngoài song hàm bị lõm (b) Sau khi lật vạt , bộc lộ vùng mào xương mặt ngoài bị tiêu

Họ kết luận rằng lượng mô tiêu đi (mô cứng và mô mềm) sau khi mất 1 răng là có thật và sóng hàm tiêu ở mặt ngoài nhiều hơn ở mặt trong ở mỗi vùng thăm khám, lượng mô mất đi thay đổi từ nhóm răng này tới nhóm răng khác Trung tâm của vị trí mất răng dịch chuyển về phía trong như

là 1 kết quả của việc mô cấu trúc Quan sát của Pietrokovski và Massler (1967) được ủng hộ bởi phát hiện gần đây của Schropp và cộng sự (2003) Họ nghiên cứu thể tích xương và mô mềm thay đổi trong 12 tháng sau khi nhổ răng cối nhỏ và răng cối lớn Sự đo đạc trên lâm sàng và trên mẫu được thực hiện ngay lập tức sau khi nhổ răng và sau 3,6,12 tháng lành thương Họ quan sát thấy trong 3 tháng đầu chiều ngoài trong giảm 30% và sau lành thương 12 tháng vùng mất răng giảm ít nhất 50% so với chiều rộng trước đây Hơn nữa, chiều cao của xương mặt ngoài sau 12 tháng lành thương giảm 1.2mm

Kết luận : Việc nhổ 1 răng cũng như nhổ nhiều răng gây ra 1 loạt thay đổi thích nghi trong mô cứng và mô mềm làm tiêu toàn bộ vùng mất răng Tiêu ở mặt ngoài nhiều hơn mặt trong

Trong tài liệu này, người ta thấy xương ổ cũng có thể chịu sự thay đổi vì các bệnh liên quan tới răng ,như viêm nha chu tấn công, viêm nha chu mãn và viêm nha chu hoại tử lở loét cũng như viêm quanh chóp Hơn nữa , chấn thương có thể gây ra sự thay đổi rõ rệt của hàm trên và hàm dưới bao gồm cả xương ổ

Xương của sóng hàm mất răng

Trong công bố của Schropp và cộng sự (2003) xương hình thành trong ổ răng được nghiên cứu qua hình ảnh X quang Vì vậy ,dùng kĩ thuật cơ bản để chụp hình ảnh của vùng nghiên cứu ngay lập tức sau khi nhổ răng và sau 3,6,12 tháng lành thương (Hình 2-6) Người ta thấy rằng trong vài tháng đầu tiên 1 ít xương mất (chiều cao) xảy ra ở mào xương Hầu hết xương tạo ra trong xương ổ vào 3 tháng đầu tiên Có tăng thêm xương vào giữa tháng 3 và tháng 6 Trong khoảng tháng 6 và tháng 12, xương vừa hình thành tái cấu trúc rõ ràng và lượng mô khoáng hóa giảm Nói cách khác, ở đáy ổ răng lành thương có 1 lượng mô nhỏ khoáng hoá được giữ trong trung tâm vùng mất răng

Hình 2-6 : Hình ảnh X-quang của vùng nhổ răng sau (a) 3 tháng, (b) 6 tháng, (c) 12 tháng Màu xanh là vùng xương mới hình thành Trong suốt 6 tháng đầu, cường độ lắng đọng của xương mới cao Từ 6 tháng tới 12 tháng, 1 ít xương mới tái cấu trúc

Phân loại xương còn lại

Theo Lekhom và Zarb (1985) , dựa trên thể tích xương khoáng hoá còn lại, vùng mất răng có thể xếp thành 5 nhóm khác nhau (2-7) Ở nhóm A và B, lượng mô quan trọng của xương ổ vẫn còn, trái lại ở nhóm C,D,E, chỉ có 1 ít ở trong xương ổ Lekholm và Zarb (1985) cũng phân loại chất lượng của xương ở vùng mất răng Loại 1 và 2 là ở vị trí mà phiến xương vỏ dày và thể tích tủy xương nhỏ Loại 3 và 4 phiến xương vỏ mỏng,trong khi số lượng xương bè , gồm các bè xương

và tủy xương, thì lớn

(Hình 2-10) ; với mô nha chu bình thường vùng này cách CEJ răng kế cận 1-2mm về phía chóp

Ở vài vùng của răng trước, xương bè có thể không có Phiến xương vỏ trong trường hợp này sẽ nối tiếp với xương ổ răng chính danh

Phiến xương vỏ được tạo thành từ xương phiến Xương phiến chứa những phiến xương đồng tâm và những đơn vị xương trung gian.(Chương 1) Xương bè chứa những bè xương mỏng ; ở

Hình 2-7: Phác hoạ (a) phân loại hình dạng sóng hàm còn lại và (b) chất lượng xương, theo Lekholm và Zarb (1985)

người trưởng thành xương bè được bao quanh bởi tủy xương, nơi giàu các tế bào tạo mỡ và tế bào đa năng (pluripotent), tế bào trung mô (Hình 2-13) Các tế bào này có thể hình thành xương nhưng cũng khuyến khích sự biệt hoá của tế bào tạo huyết và do đó biệt hoá tế bào hủy xương Những bè của xương bè được định hướng trong chiều mà cho phép chúng gánh vác và phân bố stress xảy ra khi nhai và tiếp xúc răng.

Hình 2-8 : Mặt ngoài răng cửa ở người mô nha chu dày (a) và mỏng (b) Mũi tên chỉ sự hiện diện của cửa sổ xương

Hình 2-9 : Lát cắt ngoài trong minh hoạ phiến xương vỏ phía ngoài của xương ổ cũng như xương bè ở trung tâm

Hình 2-10 : Xương ổ rỗng của răng cối nhỏ thứ 2 Xương vỏ ngoài và trong liên tục với xương ổ răng chính danh và xương ở vách gian răng Những lỗ trên mào xương là ống

Volkman

Hình 2-11 : Vùng răng cối thứ hàm dưới.Trong các lát cắt giải phẫu xương ổ răng chính danh (bên trong xương ổ ) thường có dạng lỗ Điều này là do nhiều lỗ (ống Volkman ) hiện diện ổ

bề mặt xương

Hình 2-12 : Hình ảnh X quang của Hình 2-11 Trong hình X quang xương ổ răng chính danh chính là lamina dura

Hình 2-13 : Lát cắt mô học theo chiều gần xa của ổ răng mới nhổ giới hạn bởi chân răng 2 bên Chú ý rằng xương ổ của răng bên cạnh liên tục với vách ổ răng Vách gian răng chứa xương bè và tuỷ

Sự thay đổi của xương ổ sau nhổ răng

Sự thay đổi xảy ra trong xương ổ sau khi nhổ 1 răng có thể chia thành 2 quá trình có tương quan với nhau Đó là quá trình trong xương ổ và quá trình ngoài xương ổ.

Quá trình trong xương ổ

Sự lành thương của ổ răng ở những người tình nguyện được nghiên cứu bởi Amler (1969) và Evian và cộng sự (1982) Mặc dù Amler dùng kĩ thuật sinh thiết chỉ cho phép nghiên cứu sự lành thương của đường viền ổ răng trống ,nhưng phát hiện của ông ta thường được tham khảo Hình vẽ mô tả nghiên cứu của Amler “Sự tái tạo mô ở vết thương trong thời gian sau nhổ răng ” (Hình 2-14)

Hình 2-14 : Sự lành thương của ổ răng theo Amler (1969) (a) Chảy máu và hình thành cục máu đông ngay lập tức sau nhổ răng Mạch máu bi chặn lại và mạng fibrin hình thành (b) Trong 48h đầu, Tế bào viêm (bạch cầu đa nhân và đơn nhân, đại thực bào) di chuyển vào trong mạng fibrin (c) Cục máu đông dần được thay thế bởi mô hạt (d) Mô hạt hình thành phần lớn ở 1/3 chóp ổ răng Gia tăng nguyên bào sợi Sau 4 ngày, cục máu đông teo lại và biểu mô tăng sinh Nguyên bào xương hiện diện ở viền ổ răng (e) Sự tổ chức lại mô hạt thông qua hình thành bè đơn vị xương (osteoid trabeculae) Biểu mô tăng sinh từ viền vết thương Sau 3 tuần, bè xương bắt đầu khóang hoá (f) Về mặt hình ảnh, sự hình thành xương

có thể thấy được Vết thương mô mềm được đóng lại và phủ đầy biểu mô sau 6 tuần Tuy nhiên, để xương đầy ổ răng phải mất 4 tháng và không đạt được mức xương răng bên cạnh

Amler nói rằng 24 giờ đầu sau nhổ răng có đặc trưng là hình thành cục máu đông trong ổ

răng Trong 2-3 ngày cục máu đông dần dần được thay thế bằng mô hạt Sau 4-5 ngày, biểu mô

từ viền mô mềm bắt đầu tăng sinh để che phủ mô hạt trong ổ răng 1 tuần sau nhổ răng, ổ răng chứa mô hạt, mô liên kết non, và sự hình thành xương đang diễn ra ở phần chóp của ổ răng Sau

3 tuần, ổ răng chứa mô liên kết và có những dấu hiệu của sự khoáng hoá xương Biểu mô phủ trên ổ răng Sau khi lành thương 6 tháng, trong ổ răng có sự hình thành xương và xương bè mới hình thành có thể nhìn thấy

Nghiên cứu của Amler thực hiện trong thời gian ngắn, vì vậy nghiên cứu chỉ có thể đánh giá những gì xảy ra ở viền ổ răng lành thương Dữ liệu thí nghiệm của Amler không bao gồm pha lành thương quan trọng sau này của xương ổ , liên quan đến quá trình cấu trúc và tái cấu trúc của

mô mới hình thành trong những phần khác nhau của xương ổ Vì vậy, cấu tạo mô của vùng nhổ răng sau khi lành thương đầy đủ không được nói tới trong nghiên cứu này

Bởi vậy kết quả từ 1 nghiên cứu dài hạn trên chó gần đây sẽ được sử dụng để mô tả tường tận hơn những pha khác nhau của ổ răng lành thương bao gồm quá trình cấu trúc và tái cấu trúc Sau khi lật vạt toàn phần ở phía ngoài và phía trong, chân xa của răng cối nhỏ hàm dưới được nhổ ra

(Hình 2-15a) Vạt niêm mạt được dùng để cung cấp mô mềm che phủ vị trí vừa nhổ răng (Hình 2-15b) Sự lành thương của vị trí nhổ răng được giám sát bằng mẫu sinh thiết thu được vào

khoảng thời gian giữa 1ngày và 6 tháng

Hình 2- 15: (a) Hình minh hoạ vùng răng cối nhỏ hàm dưới (thí nghiệm ở chó) Chân xa được nhổ đi (b) Vạt toàn phần che ổ răng vừa nhổ và khâu lại (c) Vùng sau 6 tháng lành thương Chú ý dạng yên ngựa (mô mất) của mào xương ổ sóng hàm

Mẫu hình của ổ răng lành thương

Hình 2-13 là lát cắt theo chiều gần xa của ổ răng vừa mới nhổ, tiếp giáp với các răng bên cạnh Ổ răng lấp đầy bởi cục máu đông Vách ổ răng tiếp nối với xương ổ răng chính danh của răng bên cạnh Mô trong vách gian răng cấu thành từ xương bè và bao gồm các bè xương và tủy

Ổ răng trống đầu tiên được lấp đầy bằng máu và 1 cục máu đông (Hình 2-16a) Tế bào viêm(bạch cầu đa nhân và đơn nhân, đại thực bào) di chuyển vào trong cục máu đông và bắt đầu quá trình thực bào các thành phần của mô họai tử Quá trình làm sạch vết thương bắt đầu (Hình 2-

16b) Các mạch máu vừa mới nhú ra và các tế bào trung mô (tách ra từ dây chằng nha chu) đi vào cục máu đông và hình thành mô hạt Mô hạt dần dần thay thế bởi mô liên kết tạm thời (Hình 2-16c) và sau đó xương non (woven bone) được xếp xuống dưới (Hình 2-16d) Vách mô cứng của ổ răng- tức xương ổ răng chính danh hay xương bó tiêu đi và ổ răng được thay thế bởi xương non (Hình 2-16e) Pha ban đầu của quá trình lành thương đã hòan thành Trong pha sau, xương non dần dần tái cấu trúc thành xương phiến và tủy.

Hình 2-16 : Mẫu hình của sự hình thành xương.

Những quá trình quan trọng trong ổ răng lành thương

Thành lập cục máu đông

Ngay lập tức sau nhổ răng máu sẽ lấp đây ổ răng Protein từ mạch máu và các tế bào hư hại bắt đầu 1 loạt quá trình để hình thành 1 lưới các sợi tơ huyết (Hình 2-17) Các tiểu cầu tập hợp lại và tác động qua lại với lưới tơ huyết để hình thành cục máu đông Đó là 1 nút chặn hiệu quả để cắt đức mạch máu và ngăn chảy máu Cục máu đông hoạt động như 1 cái khuôn điều khiển sự di chuyển tế bào và nó chứa đựng các chất liệu quan trọng cho sự lành thương sắp tới của ổ răng

Vì vậy, cục máu đông chứa các chất liệu mà (1) ảnh hưởng tới tế bào trung mô (các nhân tố tăng trưởng) và (2) làm tăng sự hoạt động của tế bào viêm Vậy các chất liệu sẽ gây ra và tăng cường

sự di chuyển của nhiều loại tế bào khác nhau vào ổ răng, cũng như sự tăng sinh của chúng, sự biệt hoá và hoạt động tổng hợp trong cục máu đông

Mặc dù cục máu đông là cốt yếu trong pha lành thương ban đầu, nhưng việc di chuyển của nó

là điều bắt buộc để hình thành mô mới Vì vậy, trong vài ngày sau nhổ răng, cục máu đông sẽ bắt đâu vỡ ra, quá trình hủy fibrin bắt đầu (Hình 2-18)

Hình 2-17 : Lát cắt mô học chiều gần xa mô tả ổ răng 1 ngày làm thương (a) Ổ răng đầy cục máu đông, chứa 1 lượng lớn hồng cầu (b) hồng cầu cũng như tiểu cầu (c) lọt vào mạng fibrin.

Hình 2-18: (a) Lát cắt mô học chiều gần xa mô tả 3 ngày lành thương (b) Chú ý sự hiện diện của bạch cầu trung tính và đại thực bào sẽ làm sạch vết thương và phá vỡ cục máu đông (c) Hoạt động của huỷ cốt bào xảy ra trên bề mặt xương cũ của vách ổ răng.

Làm sạch vết thương

Bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào di chuyển vào vết thương, ăn hết vi khuẩn và mô hư hại (2-18) và làm sạch ổ răng trước khi hình thành mô mới Bạch cầu đa nhân trung tính tiến vào vết thương sớm hơn đại thực bào Đại thực bào không chỉ làm sạch vết thương mà chúng còn phóng thích các yếu tố tăng trưởng và cytokine nhằm đẩy mạnh sự di chuyển , tăng sinh và biệt hóa của tế bào trung mô Khi những gì còn lại được lấy đi và vết thương trở nên vô trùng, bạch cầu đa nhân trung tính trải qua 1 cơ chế gây tế bào theo chương trình (apoptosis) và được đại thực bào làm sạch khỏi vết thương Đại thực bào sau đó rút khỏi vết thương

Sự hình thành mô

Những mạch máu mới (xuất phát từ dây chằng nha chu) cũng như tế bào trung mô, nguyên bào sợi (xuất phát từ dây chằng nha chu và tủy xương vùng xung quanh) đi vào ổ răng Tế bào trung

mô bắt đầu tăng sinh và lắng đọng thành khuôn ở vùng ngoài tế bào(Hình 2-19a,b,c) Mô hạt sẽ

dần dần thay thế cục máu đông Mô hạt chứa đại thực bào, và 1 lượng lớn nguyên bào sợi cũng như những mạch máu mới hình thành Nguyên bào sợi tiếp tục (1) phóng thích yếu tố tăng

trưởng, (2) tăng sinh và (3) lắng đọng thành 1 khuôn mới ngoài tế bào để hướng dẫn sự tăng trưởng vào trong của tế bào mới và cho phép mô biệt hoá hơn nữa Mạch máu mới cung cấp oxi

và chất dinh dưỡng cần thiết cho tế bào tăng số lượng trong mô mới Khuôn tạo bởi tế bào trung

mô tổng hợp mạnh gọi là sự tạo xơ (fibroplasia) Trong khi đó, tạo mạch máu mới gọi là sự hình thành mạch (angiogenesis) Mô liên kết tạm thời được tạo ra bởi sự kết hợp của fibroplasias và angiogenesis(Hình 2-20)

Hình 2-19 : (a) Lát cắt mô học chiều gần xa mô tả 7 ngày lành thương (b) Chú ý sự hiện diện của mô hạt mới giàu mạch máu với 1 lượng lớn tế bào viêm ở phần trên ổ răng (c) Ở phần chóp, mô gồm có nguyên bào sợi hiện diện là mô hạt trưởng thành