Mối liên quan giữa lao và thuốc lá

Một chuyên đề về lao và thuốc lá. Trong chuyên đề trình bày về dịch tễ học lao và thuốc lá, mối liên quan giữa chúng, các yếu tố gây nhiễu lên mối liên quan này và cơ chế giải thích mối liên quan giữa chúng. Chuyên đề cũng trình bày về các biện pháp điều trị lao kết hợp giảm thiểu tác hại thuốc lá. Tài liệu có giá trị tham khảo tốt với sinh viên và học viên cao học y khoa

MỤC LỤC Trang Đặt vấn đề Hiện nay, lao hút thuốc (HTL) hai vấn đề y tế công cộng quan trọng mang tính toàn cầu, lao chủ yếu xảy phát triển Đối với thuốc từ năm 1990 người ta thống kê có triệu ca tử vong, ước tính đến năm 2020 có khoảng 8,4 triệu ca tử vong toàn giới Lao nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai sau HIV/AIDS, năm có 1,7 triệu ca tử vong lao[8] Có đến 1/3 dân số giới bị nhiễm trực khuẩn lao không biểu thành bệnh[24] Trước đây, mối quan hệ HTL lao chưa quan tâm mức Các nhà khoa học cho yếu tố khác nghiện rượu, mật độ dân cư đông đúc, nghèo đói v.v yếu tố nguy gây nhiễm lao mắc bệnh lao Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu vòng hai thập kỷ vừa qua chứng minh mối liên quan Các nghiên cứu người HTL có khả nhiễm lao, mắc lao tử vong lao cao so với người không HTL Bên cạnh đó, chế gây lao người HTL phần mở nghiên cứu phát khói thuốc làm giảm khả hệ thống miễn dịch người HTL từ làm tăng nguy nhiễm mắc bệnh lao Mặc dù chứng minh mối quan hệ lao HTL chứng khoa học chưa thể khẳng định cách chắn mối quan hệ bị ảnh hưởng nhiều yếu tố khác sử dụng rượu, nghèo đói, nhiễm HIV v.v Các yếu tố với yếu tố HTL tạo thành phức hợp tương tác lẫn gây tình trạng nhiễm lao mắc lao bệnh nhân Sự hiểu biết mối quan hệ lao HTL ngày góp phần làm thay đổi chiến lược phòng chống lao toàn cầu Bên cạnh chương trình can thiệp vào yếu tố nghèo đói, dinh dưỡng kém, quốc gia ban hành nhiều sách, chương trình phòng chống HTL cộng đồng từ giảm thiểu số mắc số tử vong lao quốc gia Đối với thầy thuốc điều trị bệnh lao, việc tìm hiểu, cập nhật kiến thức mối quan hệ lao thuốc quan trọng góp phần giúp người thầy thuốc giáo dục tư vấn bệnh nhân lao HTL cách phòng ngừa điều trị lao cách hiệu thông qua việc từ bỏ thói quen hút thuốc có hại cho sức khỏe 3 Dịch tễ học lao thuốc 2.1 Dịch tễ học lao Hiện nay, theo thống kê tổ chức Y tế Thế giới (WHO) tỷ suất lao mắc toàn giới có xu hướng giảm dần theo thời gian Vào năm 1990, tỷ suất lao mắc tăng lên 1,5% đến giai đoạn 2003 - 2004 tỷ suất lao mắc giảm xuống 1% Đến năm 2005 tỷ suất giữ nguyên chí giảm xuống số khu vực giới Tỷ suất lao mắc giảm dần chủ yếu đại dịch HIV/AIDS kiểm soát tốt nhiều quốc gia, đặc biệt khu vực hạ Sahara[9] Mặc dù tỷ suất lao mắc có giảm xuống số ca mắc lại tăng lên với tốc độ chậm chí giảm vài năm gần Năm 2005, số lao mắc toàn cầu ước khoảng 8,8 triệu ca theo ước tính WHO đến năm 2015 có khoảng 10 triệu ca lao mắc mới[9, 30] Đến năm 2007, số ca lao mắc 9,27 triệu ca với 1,75 triệu ca tử vong 5% số ca lao kháng thuốc Tuy nhiên, số liệu báo cáo lao năm 2012 WHO ước tính năm 2011 có tổng cộng triệu ca lao mắc 1,4 triệu ca lao tử vong[32] Mọi quốc gia giới bị tác động bệnh lao, nhiên hầu hết ca lao xảy Đông Nam Á khu vực Châu Á Thái Bình Dương (chiếm đến 60% số ca lao toàn cầu) Khu vực Châu Phi chiếm 24% số ca lao toàn cầu khu vực có tỷ suất ca mắc tử vong cao Hiện giới phải đối mặt với tình trạng lao đa kháng thuốc ngày tăng cao nhiều nơi giới Có khoảng 420.000 ca lao đa kháng thuốc năm, bao gồm ca điều trị ca điều trị trước Số ca lao kháng thuốc Trung Quốc, Ấn Độ, Nga Nam Phi chiếm đến 60% số ca lao kháng thuốc toàn cầu Tuy nhiên quốc gia có tỷ lệ bệnh nhân lao đa kháng thuốc cao phải kể đến quốc gia khu vực Đông Âu Trung Á Các số liệu thống kê cho thấy tình trạng lao xảy người nhiễm HIV tăng cao Có khoảng 10% số ca lao mắc người nhiễm HIV 80% số sống tập trung Châu Phi 4 2.2 Dịch tễ học thuốc Hiện nay, toàn giới có khoảng 1,3 tỷ người HTL sản phẩm khác từ thuốc lá, có 900 triệu người HTL sống nước phát triển Số HTL toàn cầu 29% dân số chung 47,5% nam 10,3% nữ > 15 tuổi[29] Thuốc nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai giới Thuốc giết chết nửa số người HTL suốt đời nửa số chết độ tuổi từ 35-69 tuổi Các số liệu thống kê cho thấy 10 đàn ông HTL có người tử vong, 6,5 giây giới có người HTL tử vong bệnh liên quan đến thuốc Một thống kê số ca tử vong thuốc vào năm 2000 cho thấy bệnh liên quan đến thuốc gây khoảng 100 triệu ca tử vong kỷ 20 Nếu xu hướng tiếp tục có khoảng 150 triệu người tử vong 1/4 đầu kỷ 21 300 triệu người tử vong vào nửa đầu kỷ 21 Còn theo ước tính WHO có khoảng 4,9 triệu người tử vong năm HTL Nếu biện pháp hạn chế sử dụng thuốc số tử vong năm tăng lên 8,3 triệu người vào năm 2030, 80% số nước phát triển[18] Mối liên quan thuốc lao Mối liên quan thuốc bệnh lao nghiên cứu từ lâu Vào giai đoạn đầu năm 1900 Mỹ người nhai thuốc khuyến khích nên chuyển sang HTL người ta cho việc phun thuốc nhai làm lây truyền vi khuẩn lao Tuy nhiên thay đổi cách sử dụng thuốc lại dẫn đến nguy nhiễm lao Một số nghiên cứu giai đoạn tìm hiểu mối liên quan HTL bệnh lao HTL gây lao phổi Mặc dù vậy, nghiên cứu tiến hành với thiết kế nghiên cứu đơn giản, kết nghiên cứu lại loại bỏ yếu tố gây nhiễu uống rượu, nghèo đói… nên kết luận mối quan hệ HTL bệnh lao không nhận quan tâm nhiều từ cộng đồng khoa học Cho đến cuối năm 1980, nhà nghiên cứu lại tìm hiểu mối quan hệ HTL bệnh lao Các nghiên cứu giai đoạn cuối kỷ 20 đầu kỷ 21 phần chứng minh kết hợp HTL lao Trong năm 2007, ba nghiên cứu phân tích liệu (meta-analysis) ba tác giả Slama, Lin Bates hệ thống hóa nghiên cứu ủng hộ cho mối liên quan HTL bệnh lao Cả ba nghiên cứu rút kết luận có mối liên quan có ý nghĩa thống kê HTL chủ động nhiễm lao, mắc bệnh lao tử vong lao[4, 17, 27] 3.1 Mối liên quan HTL nhiễm lao Một yếu tố quan trọng việc nghiên cứu mối quan hệ biến số phơi nhiễm biến số kết cục phải định nghĩa cách chi tiết, cụ thể biến số phơi nhiễm biến số kết cục Trong việc tìm hiểu mối liên quan HTL bệnh lao, nhà khoa học định nghĩa rõ ràng hai biến số Để đánh giá tình trạng nhiễm lao (biến số kết cục), tất nghiên cứu sử dụng xét nghiệm lẩy da hay gọi phản ứng tuberculin phản ứng da Mantoux Căn vào đường kính ban sẩn sau tiêm tuberculin, người ta xác định người có bị nhiễm lao hay không Đối với người bình thường đường kính ban sẩn ≥ 10 mm có nghĩa người cho kết dương tính tức nhiễm lao Ở người nhiễm HIV đường kính ban sẩn phải ≥ 15 mm kết luận người nhiễm lao Còn người tiêm BCG đường kính ban sẩn cần ≥ mm xác định người nhiễm lao Để đánh giá mức độ HTL hay mức độ tiếp xúc với khói thuốc lá, nghiên cứu sử dụng nhiều loại biến số hay số khác Chỉ số đo lường tiếp xúc thuốc thường sử dụng thời gian HTL, số điếu thuốc hút/ngày năm, số gói thuốc hút/năm, theo hình thái HTL chủ động hay thụ động Để kết phân tích mang tính giá trị cao, nghiên cứu thường khử yếu tố gây nhiễu mối quan hệ phơi nhiễm thuốc nhiễm lao Các yếu tố bao gồm tuổi, giới, tình trạng sử dụng rượu bia, biến số kinh tế xã hội học thu nhập, trình độ học vấn… Kết nhiều nghiên cứu cho thấy có mối quan hệ có ý nghĩa thống kê thời gian HTL nhiễm lao Cụ thể người HTL > 15 năm có khả nhiễm lao cao gấp 1,9 – 2,12 lần so với người không HTL HTL 15 năm[7] Về mức độ HTL, người HTL với số lượng nhiều nguy nhiễm lao cao Một nghiên cứu cho thấy người hút 1-5 điếu thuốc/ngày khả nhiễm lao tăng gấp 2,6 lần, hút 6-10 điếu thuốc/ngày khả nhiễm lao tăng gấp 2,8 lần hút > 10 điếu thuốc/ngày khả nhiễm lao tăng gấp 3,2 lần so với người không HTL[13] Nếu xét khía cạnh chung phơi nhiễm với thuốc phản ứng tuberculin dương tính, nhiều nghiên cứu cho thấy người HTL có khả cho phản ứng tuberculin dương tính cao gấp 1,72 - 3,1 lần so với người không HTL[25] Một nghiên cứu cho thấy chọn mức dương tính cho test tuberculin mm người HTL > điếu/ngày có khả mắc lao gấp 2,6 lần so với người không HTL (OR = 2,6; KTC95% = 1,08 – 6,26), chọn mức dương tính cao khả phát mối quan hệ thấp Tuy nhiên, nghiên cứu vấp phải hạn chế chỗ trường hợp lấy ngưỡng thấp 5mm, kết test tuberculin sai lệch chẩn đoán phân biệt lao với loại bệnh khác vi khuẩn mycobacteria không gây lao tạo nên[21] Đối với HTL thụ động, đối tượng chịu ảnh hưởng thường trẻ em người lớn sống chung nhà môi trường với người HTL Một nghiên cứu khảo sát mối quan hệ HTL thụ động trẻ em nhiễm lao cho thấy trẻ em có tiếp xúc với người lớn HTL có mẫu đàm dương tính có khả nhiễm lao cao trẻ tiếp xúc với người lớn không HTL có mẫu đàm dương tính 3.2 Mối liên quan HTL bệnh lao Để đánh giá tình trạng bệnh lao đối tượng khảo sát, hầu hết nghiên cứu giới sử dụng kết soi AFB mẫu đàm kết nuôi cấy BK mẫu đàm bệnh nhân Tương tự nghiên cứu khảo sát mối liên quan HTL nhiễm lao, để đo lường mức độ phơi nhiễm với thuốc lá, nghiên cứu sử dụng số thời gian hút thuốc, số gói thuốc/năm, hình thái HTL chủ động hay thụ động Kết nghiên cứu đến kết luận người hút số lượng thuốc nhiều khả chuyển từ nhiễm lao sang thể lao hoạt tính cao Cụ thể người hút nhiều gói/năm có khả kết soi AFB đàm dương tính cao gấp 1,01 lần so với người hút với số lượng ít[5] Những người HTL thời gian dài số lượng điếu thuốc cao có khả cho kết soi AFB dương tính cấy BK dương tính cao gấp 2,24 lần so với nhóm lại[14] Những người hút từ 1-9 điếu/ngày có khả mắc bệnh lao cao gấp 2,67 lần người hút từ ≥ 20 điếu/ngày có khả mắc bệnh lao cao gấp 6,26 lần so với nhóm lại Những người HTL > 400 điếu/năm có khả mắc bệnh lao gấp 2,17 lần so với nhóm hút Những trẻ em HTL thụ động có khả mắc bệnh lao cao so với trẻ không HTL thụ động (OR = 2,7 - 5,39) Tuy nhiên nghiên cứu thập kỷ vừa qua lại cho thấy HTL thụ động mối kết hợp với bệnh lao Một nghiên cứu chứng minh người HTL thụ động với thời gian tiếp xúc khói thuốc > lần/tuần công sở hay hàng xóm có khả mắc lao cao (OR 4,62, KTC95% =1,47-14,51) người không HTL thụ động[3] Còn nghiên cứu Tekkel năm 2002 người HTL thụ động nhà có khả mắc lao cao gấp 2,31 lần so với người không HTL thụ động, nhiên mối quan hệ chưa khử tương tác với yếu tố HTL chủ động nên ước lượng lệch mối quan hệ này[28] Còn nghiên cứu Tipayamongkholgul cho thấy trẻ em HTL thụ động có khả mắc bệnh lao gấp 9,31 lần, nhiên kết nghiên cứu bị ảnh hưởng sai lệch gợi nhớ hay quan sát trực tiếp Những người HTL > 30 năm có khả mắc lao cao người HTL ≤ 30 năm Một nghiên cứu khác cho kết người HTL > 10 năm có khả mắc bệnh lao cao (OR = 2.70, KTC95% = 1,04 - 6,97)[3] Nghiên cứu MiguezBurbano năm 2003 lại cho thấy người HTL > 20 năm khả bị bệnh lao tăng lên gấp lần so với nhóm HTL ≤ 20 năm[20] Những người cao tuổi HTL có khả cho kết cấy BK dương tính cao so với người cao tuổi không HTL[16] Những người bắt đầu hút vào độ tuổi 15 – 20 tuổi mắc bệnh lao cao (OR 3,2, KTC95%: 1,2 – 8,8) Riêng nghiên cứu Bates, đề cập phần nghiên cứu phân tích liệu khảo sát liệu 24 nghiên cứu mối liên quan HTL chủ động lao Kết nghiên cứu cho thấy, nhiễm lao, nguy tương đối (RR) tính từ nghiên cứu 1,73 (KTC95%: 1,46 – 2,04) bệnh lao hoạt tính, RR dao động từ 2,33 (KTC95%: 1,97 – 2,75) 2,66 (KTC95%: 2,15 – 3,28) Do nghiên cứu rút kết luận HTL yếu tố nguy nhiễm lao bệnh lao[4] 8 3.3 Mối liên quan HTL đặc điểm lâm sàng, theo dõi điều trị ca lao Các nghiên cứu tìm hiểu ảnh hưởng HTL lên đặc điểm bệnh lao vấn đề liên quan đến quản lý ca bệnh chậm trễ việc khám chẩn đoán điều trị, tình trạng âm hóa đàm bệnh nhân, mức độ nặng bệnh Ngoài nghiên cứu khảo sát mối liên quan HTL bỏ điều trị lao, tình trạng mắc lao kháng thuốc bệnh nhân Các nghiên cứu mối liên quan HTL đặc điểm nêu trên, tính giá trị chúng chưa có nghiên cứu phân tích liệu kiểm chứng Đặc điểm lâm sàng bệnh lao người HTL Một nghiên cứu Ngô Thành Bình tiến hành từ 2009-2012 khảo sát 328 bệnh nhân nam mắc lao phổi chia thành hai nhóm HTL không HTL Các đặc điểm lâm sàng hai nhóm so sánh nghiên cứu Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân nam lao phổi HTL có tỷ lệ triệu chứng lâm sàng lao phổi xảy nhiều bệnh nhân nam lao phổi không HTL Cụ thể triệu chứng ho kéo dài, ho máu, đau ngực, khó thở, sốt chiều mệt mỏi bệnh nhân lao HTL cao có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) so với bệnh nhân lao không HTL Nghiên cứu Trifunovic vào năm 2009 khảo sát mối liên quan HTL bệnh lao Serbia Kết cho thấy bệnh nhân HTL có nhiều tổn thương dạng hang so với bệnh nhân không HTL Bệnh nhân HTL bị suy giảm miễn dịch có số BMI thấp so với người không HTL Nghiên cứu Chiang tiến hành vào năm 2005 tìm hiểu mối kết hợp HTL bệnh lao Kết cho thấy người HTL bị lao phổi có triệu chứng ho, ho máu, tổn thương ngực vùng thùy trên, xuất tổn thương hang lao kê nhiều người không HTL lại tổn thương ngoại phổi độc lập so với người không HTL Nghiên cứu Altet-Gomez tiến hành vào năm 2005 nhằm mục đích tìm hiểu mối liên quan HTk bệnh lao đặc điểm lâm sàng đặc điểm ca bệnh Kết cho thấy, bệnh nhân HTL có khả mắc lao phổi cao hơn, đồng thời có nhiều tổn thương dạng hang so với người không HTL 9 Còn nghiên cứu Leung vào năm 2003 tìm hiểu mối liên quan thuốc lao, mô hình hồi quy đa biến cho thấy HTL yếu tố tiên đoán mô hình dự đoán triệu chứng bệnh lao ho (OR = 1,69), khó thở (OR = 1,84), tổn thương vùng phổi (OR = 1,67), tổn thương hang (OR = 1,76), lao kê (OR = 2,77), nuôi cấy đàm dương tính (OR = 1,43)[16] Như vậy, thấy đặc điểm lâm sàng bệnh nhân lao HTL có biểu lâm sàng nhiều so với bệnh nhân không HTL, đặc biệt tổn thương dạng han phổi Ngoài bệnh nhân lao HTL thường mắc lao phổi nhiều so với bệnh nhân không HTL Chậm trễ điều trị bệnh nhân lao HTL Một nghiên cứu Altet- Gomez tiến hành vào năm 2005 khảo sát tình trạng chậm trễ bệnh nhân điều trị chẩn đoán lao với tình trạng HTL không chứng minh khác biệt có ý nghĩa thống kê người HTL không HTL[2] Tình trạng bỏ trị bệnh nhân lao HTL Đối với mối quan hệ HTL bỏ điều trị lao, nghiên cứu Chang tiến hành vào năm 2004 cho thấy người HTL có khả bỏ điều trị cao gấp lần so với người không HTL, nghiên cứu có điểm hạn chế không mô tả cách thu thập kiện tình trạng HTL bệnh nhân[6] Nghiên cứu Salamin năm 2003 Nigeria so sánh bệnh nhân lao phổi tuân thủ không tuân thủ điều trị với yếu tố liên quan Kết cho thấy HTL bỏ điều trị lao có mối liên kết có ý nghĩa thống kê với OR = 1,6, nhiên mô hình hồi quy cuối lại yếu tố HTL Các tác giả tin nhu cầu xã hội hay nhu cầu thân bệnh nhân dẫn đến việc HTL trở lại uống rượu trước hoàn tất điều trị Tuy nhiên nghiên cứu không làm rõ bệnh nhân ngừng hút thuốc dừng uống rượu trình điều trị hay không[23] Tình trạng âm hóa đàm bệnh nhân lao HTL Đối với mối liên quan tình trạng âm hóa đàm HTL, Abal cộng tiến hành nghiên cứu khảo sát mối liên quan kết cho thấy yếu tố nguy khác bệnh nhân không thay đổi việc HTL không ảnh hưởng đến tình trạng âm hóa đàm sớm bệnh nhân Nghiên cứu cho thấy có khác biệt có ý nghĩa người HTL 10 không HTL số lượng trực khuẩn, tổn thương chụp phim X –quang, nhiên số liệu lại không trình bày nghiên cứu[1] Nghiên cứu Leung cộng năm 2003 thực với mục đích so sánh mức độ đáp ứng điều trị 851 ca lao có tình trạng HTL khác (HTL nhiều/ít, HTL chủ động/thụ động) cho kết HTL tình trạng âm hóa đàm soi lam trực tiếp nuôi cấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê Nghiên cứu Durban với mục tiêu tìm hiểu tiêm M vaccae vào thể bệnh nhân hệ thống miễn dịch bệnh nhân có tăng cường kích thích, nhờ rút ngắn thời gian âm hóa đàm hay không Kết nghiên cứu cho thấy tình trạng HTL làm cho thời gian âm hóa đàm bệnh nhân kép dài thêm mối liên quan có ý nghĩa thống kê Đối với mối liên quan HTL mức độ nặng nhẹ bệnh lao, Altet-Gomez tiến hành nghiên cứu vào năm 2005 13.000 bệnh nhân lao thấy HTL làm tăng tổn thương dạng hang (OR = 1,9) tăng nguy nhập viện bệnh nhân lao (OR = 1,8) Các kết có ý nghĩa thống kê hiệu chỉnh theo tuổi, giới, sử dụng rượu bia vị trí tổn thương[2] Đối với mối liên quan HTL lao kháng thuốc, nghiên cứu Barroso khảo sát lao kháng thuốc tình trạng HTL cho thấy có rượu HTL tương tác với làm tăng khả mắc lao kháng thuốc bệnh nhân Tuy nhiên giá trị nghiên cứu không cao chưa định nghĩa rõ ràng tình trạng HTL thu thập liệu đặt nhiều nghi vấn Nghiên cứu Ruddy nghiên cứu yếu tố nguy lao kháng thuốc Nga thấy HTL có liên quan đến kháng isoniazid (OR =3,3)[22] 3.4 Mối liên quan HTL tử vong sau điều trị Đối với mối liên quan này, có vài nghiên cứu khảo sát Nghiên cứu Leung khảo sát người già Trung Quốc, Hồng Kông với mục đích tìm hiểu tử vong sau điều trị lao Nghiên cứu cho thấy nam HTL có khả tử vong sau điều trị gấp 4,66 lần so với nữ HTL[16] Nghiên cứu Altet-Gomez năm 2005 cho thấy có khác biệt nhỏ có ý nghĩa thống kê người HTL không HTL tỷ lệ tử vong điều trị bệnh nhân Tây Ban Nha[2] 11 3.5 Mối liên quan HTL số ca tử vong lao Cho đến thời điểm có nhiều nghiên cứu với quy mô lớn tìm hiểu mối liên quan HTL số tử vong lao Đa số nghiên cứu cho kết HTL ảnh hưởng lớn đến số ca tử vong lao phổi Tuy nhiên, vấn đề thường hay xảy với nghiên cứu độ xác số liệu tử vong lao Số ca tử vong lao, không định nghĩa cách rõ ràng, cụ thể dễ nhầm lẫn với ca tử vong bệnh phổi khác liên quan đến thuốc COPD chẳng hạn Ngoài nguồn số liệu ca tử vong chủ yếu từ hồ sơ chứng tử, hồ sơ bệnh án báo cáo gia đình bệnh nhân thường không xác ước lượng số ca tử vong lao Mối liên quan HTL tử vong nghiên cứu từ sớm thông qua nghiên cứu tiếng Doll Hill tử vong HTL bác sĩ Anh Nghiên cứu cho thấy nguy tương đối ca tử vong lao phổi nhóm HTL cao gấp 2,8 lần so với nhóm không HTL, tỷ số nguy (RR) người HTL > 25 điếu/ngày Nghiên cứu Gajalakshmi cộng so sánh người đàn ông HTL chết bệnh Kết cho thấy người HTL có khả chết lao cao gấp lần so với người không hút 1/3 số ca tử vong người HTL liên quan đến bệnh đường hô hấp Các tác giả cho HTL có mối liên quan chặt chẽ đến số mắc bệnh lao số tử vong lao[11] Nghiên cứu Lam cộng ca tử vong nguyên nhân có kết hợp với HTL hay không dân tộc Trung Quốc Kết cho thấy đàn ông từ 35 – 69 tuổi khả tử vong lao cao gấp 2,52 lần đàn ông từ 70 tuổi trở lên gấp 1,63 lần[15] Nghiên cứu Liu nghiên cứu hồi cứu mối liên quan HTL tử vong đối tượng tuổi từ 35 – 69 tuổi Trung Quốc Kết cho thấy HTL độ tuổi nhỏ số lượng điếu thuốc nhiều nguy tử vong lao cao Nghiên cứu Sita điều tra tiền sử HTL năm trước xảy tử vong đối tượng khảo sát nghiên cứu Kết cho thấy người HTL có khả tử vong lao cao gấp 1,6 lần tử vong ung thư phổi cao gấp 4,79 lần so với người không HTL[26] 12 Các yếu tố gây nhiễu mối quan hệ Trong nghiên cứu tìm hiểu mối quan hệ HTL kết cục bệnh lao, tác giả phải thực thủ thuật phân tích số liệu khử yếu tố gây nhiễu ảnh hưởng đến mối quan hệ nghiên cứu Có yếu tố gây nhiễu thường khử hầu hết nghiên cứu sử dụng rượu, nghèo đói giới tính ba yếu tố thường kèm với tình trạng HTL bệnh nhân từ ảnh hưởng đến kết cục bệnh lao 4.1 Rượu HTL HTL thường kết hợp với sử dụng rượu bia, dẫn đến tìm gây nhiễu mối quan hệ HTL bệnh lao Năm 1961, Brown Campell thực nghiên cứu khảo sát yếu tố nguy bệnh lao nhận thấy đa số bệnh nhân lao nghiện rượu nặng kèm với nghiện HTL Họ kết luận nghiện rượu yếu tố nguy bệnh lao HTL yếu tố tương tác với nghiện rượu người nghiện rượu thường hay kèm với HTL nhiều Năm 1963, Lewis Chamberlain lần lại khẳng định quan điểm nghiên cứu tiến hành Anh 100 ca lao nhóm chứng, nhóm gồm 100 ca chứng Kết nghiên cứu họ cho thấy tỷ lệ HTL nhóm tỷ lệ nghiện rượu nhóm bệnh lại cao nhóm chứng Họ kết luận HTL yếu tố nguy bệnh lao Tuy nhiên, tác giả không để ý tỷ lệ bệnh liên quan đến thuốc nhóm bệnh lại cao nhiều so với nhóm chứng Quan điểm Lewis Chamberlain chấp nhận rộng rãi suốt giai đoạn thập niên 60 nghiên cứu khác trích lục làm tài liệu tham khảo nhiều Tuy nhiên đứng khía cạnh khoa học ngày nay, nghiên cứu giai đoạn gặp phải sai lầm nghiêm trọng Cần lưu ý giai đoạn thập niên 60 70, tỷ lệ HTL dân số cao Năm 1960, tỷ lệ HTL đàn ông nước Anh lên đến 60%, Úc 58%, tỷ lệ phụ nữ HTL thường thấp đàn ông nhiều Việc người đàn ông hút > 80 điếu thuốc ngày chuyện phổ biến thời Do đó, phân tích mối liên quan HTL bệnh lao tác giả thường quan tâm đến nhóm HTL nặng người HTL vừa (1-9 điếu/ngày) xếp vào nhóm 13 không HTL Đây quan điểm sai lầm biết mức độ HTL nhiều hay có ảnh hưởng lớn đến mối quan hệ HTL bệnh lao Đến thời điểm nay, quan điểm Lewis Chamberlain bị bác bỏ hoàn toàn loạt nghiên cứu cho thấy sử dụng rượu bia yếu tố tương tác với HTL cần phải khử nhiễu phân tích mối liên quan HTL bệnh lao Một nghiên cứu hồi cứu y văn WHO chứng minh điều Nghiên cứu phân tích liệu 10 nghiên cứu yếu tố nguy bệnh lao thấy không khử nhiễu yếu tố tương tác với HTL có yếu tố sử dụng rượu bia kết phân tích cho thấy có mối liên quan HTL bệnh lao Nghiên cứu WHO phát có nghiên cứu tìm hiểu mối liên quan sử dụng rượu bia bệnh lao nghiên cứu cho kết mối liên quan có ý nghĩa thống kê lao sử dụng rượu bia[31] 4.2 Nghèo đói HTL Một yếu tố gây nhiễu khác thường quan tâm phân tích mối quan hệ HTL bệnh lao tình trạng kinh tế xã hội hay nói cụ thể tình trạng nghèo đói bệnh nhân Bằng chứng quan trọng chứng minh thuốc biểu nghèo đói mà yếu tố nguy độc lập bệnh lao xuất phát từ thay đổi thực trạng HTL dân số chung Trong nghiên cứu Hill Doll, hai ông thống kê tỷ lệ HTL cao nhóm bác sĩ, tức người thuộc tầng lớp có điều kiện kinh tế cao xã hội Kết phản ánh thực trạng xã hội giàu có giai đoạn thập niên 50 – 60 HTL hành vi có tầng lớp giàu có Như vậy, nhà khoa học giai đoạn cho tình trạng nghèo thông qua phân hóa định việc người có HTL hay không Trải qua thời gian sau đó, việc HTL trở nên phổ biến lan rộng sang tầng lớp trung lưu chí nghèo khổ xã hội giàu có lúc Khi xu hướng xảy ra, tình trạng kinh tế không chi phối tình trạng HTL, dẫn đến bộc lộ mối quan hệ thực HTL lao Nghèo đói yếu tố dẫn dắt giai đoạn nhiều bệnh nhiễm trùng hô hấp có lao, yếu tố quan trọng với HTL tác động trực tiếp đến kết cục bệnh lao Trong nghiên cứu nay, số thường dùng để 14 đánh giá tình trạng kinh tế xã hội trình độ học vấn thu nhập bệnh nhân Ngoài nhiều nghiên cứu sử dụng số khác loại nhà cửa, số lượng tài sản sở hữu, số người/phòng v.v Trong nghiên cứu hồi cứu y văn WHO đề cập trên, có 21 nghiên cứu khảo sát mối quan hệ HTL lao đồng thời khảo sát mối quan hệ yếu tố kinh tế xã hội bệnh lao Trong 21 nghiên cứu có đến 15 nghiên cứu chứng minh thấy có mối kết hợp yếu tố kinh tế xã hội bệnh lao, có nghiên cứu không tìm thấy mối kết hợp có ý nghĩa thống kê yếu tố kinh tế xã hội bệnh lao[31] 4.3 Giới tính HTL Trong nhiều nghiên cứu nay, đàn ông có tỷ lệ HTL cao so với phụ nữ có khả mắc lao cao phụ nữ Mặc dù tỷ lệ HTL nam nữ không chênh lệch nhiều giai đoạn trước, nước lưu hành bệnh lao, nam giới chiếm tỷ lệ cao số người HTL, thời gian HTL số lượng điếu thuốc hút cao gấp nhiều lần so với nữ giới Tại số quốc gia, khác biệt tỷ lệ mắc lao theo giới tính thấy rõ ràng nhóm tuổi người nam trẻ bắt đầu HTL Một nghiên cứu gần đưa chứng giả thuyết khác biệt tỷ lệ lao nam nữ chịu ảnh hưởng khác biệt giới tính việc sử dụng thuốc lá[31] Cơ chế giải thích mối liên quan thuốc lao Cơ chế chi phối liên kết HTL bệnh lao chưa rõ có số giả thuyết đặt Xét khía cạnh miễn dịch, khói thuốc ảnh hưởng nhiều đến hệ thống miễn dịch qua trung gian tế bào Nhiều thử nghiệm mô hình động vật chứng minh hệ miễn dịch qua trung gian tế bào chẳng hạn đại thực bào, tế bào CD4+ CD8+, tế bào lympho T, tự thực bào, peptid kháng mycobacteria, Interferon-c (INF-c), Interleukin- 12 (IL – 12) yếu tố hoại tử u hạt đóng vai trò quan trong việc giúp thể vật chủ chống lại xâm nhập vi khuẩn lao Trong nhiều thử nghiệm cho thấy khói thuốc làm ức chế có chọn lọc việc sản xuất IL-12 TNF-a Chất nicotine có thuốc tương tác với thụ thể a7- nicotinic acetylcholine 15 nội bào làm tăng sản vi sinh vật gây hại vi khuẩn legionella đồng thời làm giảm sản xuất TNF-a tiết đại thực bào[12, 19] Xét khía cạnh tế bào học, khói thuốc làm giảm thải giảm khả bắt tác nhân gây bệnh xâm nhập vào thể thông qua hệ thống niêm mạch dịch nhầy hô hấp Khi trình viêm nhiễm dễ dàng xảy dẫn đến tình trạng xung huyết niêm mạc đường hô hấp làm giảm sức đề kháng vi khuẩn lao[10] Các biện pháp điều trị lao kết hợp giảm thiểu tác hại thuốc Trong công tác điều trị lao nay, việc điều trị cho bệnh nhân trực tiếp lâm sàng, nhiều quốc gia trọng đến việc giải yếu tố nguy tác động đến trình điều trị lao bệnh nhân tăng cường thể chất cho bệnh nhân, hỗ trợ kinh phí mua thuốc điều trị cho bệnh nhân v.v Với phát liên quan lao HTL, việc điều trị cho bệnh nhân lao cần trọng đến hoạt động nhằm hạn chế việc sử dụng thuốc bệnh nhân Có việc điều trị cho bệnh nhân có hiệu cao mang tính toàn diện Đứng khía cạnh cộng đồng, việc phối hợp hoạt động chương trình phòng chống lao chương trình phòng chống HTL để quản lý điều trị hiệu cho trường hợp lao cộng đồng vấn đề nan giải Đó phạm vi hoạt động chương trình phòng chống lao thuốc hoàn toàn khác Các chương trình kiểm soát lao tập trung can thiệp trực tiếp lên ca bệnh hoạt động chủ yếu diễn hệ thống y tế Trong chương trình kiểm soát thuốc lại kết hợp nhiều giải pháp dựa vào cộng đồng để giảm thiểu sử dụng thuốc cách kết hợp truyền thông, tham mưu với quan quản lý, tăng thuế thuốc lá, sửa đổi luật ban hành luật quy định hạn chế việc sử dụng thuốc cộng đồng Một giải pháp đưa cần lồng ghép hoạt động phòng chống hút thuốc vào hoạt động điều trị lao cho bệnh nhân sở điều trị Các hoạt động lồng ghép cần thực bao gồm: điều trị lệ thuộc thuốc cho bệnh nhân lao, cung cấp địa điểm, dịch vụ miễn phí để bệnh nhân lao đến điều trị lệ thuộc thuốc tham vấn cho quan quản lý nhằm tạo định, chiến lược điều trị lệ thuộc thuốc cho bệnh nhân ngày tốt 16 Có nhiều biện pháp để điều trị lệ thuộc thuốc cho bệnh nhân Các biện pháp bao gồm: tư vấn nhanh định kỳ cho bệnh nhân lao, hỗ trợ tích cực để bệnh nhân bỏ thuốc lá, cuối cung cấp thuốc điều trị lệ thuộc thuốc cho bệnh nhân lao Đối với bệnh nhân, phương pháp điều trị tư vấn nhanh hỗ trợ tích cực, phối hợp ba biện pháp kể Hai biện pháp dễ thực nhân viên y tế sở y chăm sóc sức khỏe ban đầu trạm y tế xã, trung tâm y tế huyện Tư vấn nhanh định kỳ Tư vấn nhanh định kỳ dựa nguyên tắc bệnh nhân có HTL cần phải truy vấn bệnh nhân có HTL tư vấn bỏ thuốc Bệnh nhân lao HTL hỏi có thực muốn từ bỏ HTL hay không, có họ tiếp tục hỗ trợ để cai thuốc Trong trường hợp bệnh nhân chưa sẵn sàng từ bỏ thuốc lá, cần thực tư vấn với thời gian kéo dài bệnh nhân đồng ý từ bỏ thuốc Việc tư vấn bệnh nhân bỏ thuốc cần thực với tính chất khuyên nhủ, trọng đến sở thích cá nhân, nhu cầu hoàn cảnh bệnh nhân Hiện số chương trình phòng chống HTL giới áp dụng phương pháp tư vấn nhanh định kỳ với tên gọi “phương pháp năm As” Phương pháp gồm bước: hỏi (Ask), tư vấn (Advice), đánh giá (Assess), hỗ trợ (Assist) xếp (Arrange) Mỗi bệnh nhân khoảng từ 5-10 phút để hoàn tất phương pháp Có bước phương pháp As sau: − − − − − Bước 1: hỏi bệnh nhân có hút thuốc hay không Bước 2: khuyên bệnh nhân bỏ thuốc Bước 3: đánh giá sẵn sàng từ bỏ thuốc bệnh nhân Bước 4: hỗ trợ bệnh nhân nỗ lực từ bỏ thuốc Bước 5: xếp điều trị bỏ thuốc cho bệnh nhân lần khám lao bệnh nhân Trong trường hợp bệnh nhân không HTL, nhân viên y tế thực phương pháp As với nội dung tư vấn phòng ngừa HTL thụ động cho họ Các bước phương pháp As đổi nội dung sau − Bước 1: hỏi bệnh nhân có bị phơi nhiễm thuốc thụ động hay không ghi nhận phản ứng họ − Bước 2: tư vấn bệnh nhân tác hại HTL thụ động 17 − Bước 3: đánh giá khả bệnh nhân tránh ô nhiễm môi trường nhà với HTL thụ động đặc biệt nhà họ − Bước 4: hỗ trợ bệnh nhân nỗ lực làm cho môi trường sống ngày không khói thuốc, đặc biệt gia đình cách nói chuyện với thành viên gia đình Hỗ trợ tích cực Tại sở tế thành phố lớn hay bệnh viện tuyến trung ương có số lượng bệnh nhân lao điều trị đông, thực hoạt động hỗ trợ tích cực thông qua buổi nói chuyện tư vấn nhóm việc từ bỏ thuốc hướng dẫn bệnh nhân thực hành vi tích cực nhằm giảm thiểu việc lệ thuộc thuốc lá, từ đẩy nhanh tiến độ cai thuốc bệnh nhân Sử dụng thuốc cai thuốc Nhiều bệnh nhân lao cai nghiện thuốc thành công thông qua tư vấn nhanh hỗ trợ tích cực từ phía chuyên gia y tế Tuy nhiên, đa số bệnh nhân lao có HTL thường cai nghiện thành công với tư vấn nhanh định kỳ, cần sử dụng đến dược phẩm dùng để điều trị cai thuốc cho bệnh nhân Việc sử dụng loại thuốc cai nghiện phải tùy vào hoàn cảnh tình hình tài bệnh nhân lưu ý chống định loại thuốc Tuy nhiên có hai nhóm bệnh nhân cần lưu ý sử dụng thuốc phụ nữ có thai trẻ vị thành niên Đối với phụ nữ có thai, việc bỏ thuốc giai đoạn mang thai quan trọng thai nhi sức khỏe thân thai phụ Biện pháp điều trị cai thuốc hợp lý tư vấn nhanh định kỳ hỗ trợ tích cực đồng thời hỗ trợ thai phụ mặt tâm lý trang thiết bị cần thiết để họ tự cai nghiện thuốc Trong trường hợp thai phụ bỏ thuốc sau tư vấn tâm lý sử dụng thuốc điều trị cai thuốc Đối với trẻ vị thành niên, nguyên tắc điều trị tương tự thai phụ: tư vấn trước sử dụng thuốc sau Tuy nhiên cần lưu ý nội dung tư vấn phải phù hợp tâm lý lứa tuổi trẻ Trong trường hợp trẻ nghiện nặng thuốc lá, nên sử dụng thuốc điều trị kết hợp với tư vấn lúc mang lại hiệu điều trị mong muốn 18 Các thuốc điều trị cai thuốc có chất thuốc thay nicotine có thuốc Tác dụng thuốc giảm triệu chứng lệ thuộc thuốc run tay, chán nản Việc sử dụng thuốc ngưng sau bệnh nhân bỏ thuốc khoảng tháng Một số loại thuốc cai thuốc thị trường là: − Kẹo cao su nicotine: Gồm hai loại hàm lượng mg mg, trộn với chất đệm carbonate natri bicarbonate để nicotine dễ hấp thu qua niêm mạc miệng 50 % lượng nicotine có kẹo giải phóng khoang miệng, hấp thụ qua niêm mạc vào tĩnh mạch với tốc độ chậm Người cai ngừng hút hoàn toàn cần nhai kẹo cao su nicotine thèm thuốc, thường 12-16 kẹo/ngày Cần nhai chậm (1 lần/phút, 10 phút lại nghỉ phút) Tránh nuốt nước bọt để nicotine hấp thu qua niêm mạc miệng Nicotine phóng thích hoàn toàn sau khoảng 30 phút nhai Trung bình 10-12 kẹo loại mg nicotine cung cấp 1/3 nhu cầu người hút 30 điếu thuốc ngày Dùng kẹo cao su 20 mg tương đương với hút điếu thuốc Nếu đối tượng hút 20 điếu/ngày dùng loại kẹo cao su mg nicotine Người cai thuốc nhanh chóng tìm số lượng kẹo thích hợp dùng ngày để không cảm giác thiếu nicotine Dần dần, người cai phải giảm số lượng kẹo ngày ngừng hoàn toàn Không nên dùng liên tục tháng Các tác dụng phụ chỗ kẹo nicotine gồm có: Kích thích họng, tăng tiết nước bọt, vết loét niêm mạc miệng, đau khoang miệng nhai Các tác dụng phụ toàn thân chủ yếu đường tiêu hóa: ợ, buồn nôn, chán ăn, ngủ kích thích Khoảng 10% số người cai thuốc tiếp tục dùng kẹo nicotine 12 tháng sau ngừng hút thuốc − Băng dán có nicotine: Có loại với diện tích bề mặt 10, 20 30 cm 2, băng dán cung cấp 5, 10, 15 mg nicotine để 16 7, 14, 21 mg để liên tục 24 Sau dán băng, nicotine hấp thu qua da vào mạng lưới mao mạch da, sau vào đại tuần hoàn Sự hấp thu chậm làm cho người dùng cảm giác kích thích hút thuốc Người nghiện nặng (thường hút 20 điếu/ngày) nên dùng băng 30 cm 2/ngày, dán lúc sáng bỏ buổi tối trước ngủ Phải dán vùng da khô, nhẵn (như 19 bả vai, cánh tay), tổn thương da kích thích làm rối loạn hấp thu nicotine Thời gian điều trị khởi đầu 3-4 tuần, sau dùng loại 20 cm 3- tuần, loại 10 cm 3- tuần, tổng thời gian dùng không tháng Đối với người nghiện vừa nên dùng băng dán 20 cm 2/ngày x tuần, sau dùng băng dán 10 cm2/ngày x tuần Các tác dụng phụ chỗ thường gặp đỏ da ngứa nơi dán, ngủ (gặp để băng dán 24 giờ, khắc phục cách tháo bỏ băng dán 1- trước ngủ) Việc dùng băng dán 24 có ưu điểm tránh nồng độ nicotine thấp tỉnh dậy Khả phụ thuộc vào băng dán nicotine thấp − Viên nicotine ngậm lưỡi: Thuốc có mg nicotine, giải phóng trung bình sau khoảng 20 phút ngậm Có thể dùng cố định 1-2 viên/giờ tùy theo nhu cầu, khoảng 1030 viên/ngày Các tác dụng phụ (ít gặp) tương tự chế phẩm có nicotine khác nấc, cảm giác rát bỏng kích thích miệng, khô họng, buồn nôn đau đầu 20 TÀI LIỆU THAM KHẢO Abal AT, Jayakrishnana B, Parwer S, El Shamy A, Abahussain E, Sharma PN ( 2005) "Effect of ciga-rette smoking on sputum smear conversion in adults with active pulmonary tuberculosis " Respir Med, 99, 415-20 Altet-Gomez MN, Alcaide J, Godoy P, Romero MA, Hernandez del Rey I (2005) "Clinical and epi-demiological aspects of smoking and tuberculosis: a study of 13038 cases" Intern J Tuberc Lung Dis, 9, 430-436 Ariyothai N, Podhipak A, Akarasewi P, et al (2004) "Cigarette smoking and its relation to pulmonary tuberculosis in adults." Southeast Asian J Trop Med Public Health, 35, (1), 21927 Bates MN, Khalakdina A, Pai M, et al (2007) "Risk of Tuberculosis From Exposure to Tobacco Smoke: A Systematic Review and Meta-Analysis" Archives of Internal Medicine, 167, 335-42 Chang KC, Leung CC, Tam CM (2001) "Tuberculosis risk factors in a silicotic cohort in China, Hong Kong Special Administrative Region (Hong Kong SAR)" Int J Tuberc Lung Dis., 5, 177-184 Chang KC, Leung CC, Tam CM (2004) "Risk factors for defaulting from anti-tuberculosis treatment under directly observed treatment in China, Hong Kong Special Administrative Region (Hong Kong SAR)" Int J Tuberc Lung Dis., 8, 1492-1498 den Boon S, van Lill SWP, Borgdorff MW, et al (2005) "The association between smoking and tuberculosis infection: a population survey in a high tuberculosis incidence area" Thorax, 60, 555-557 Dye C (2006) "Global epidemiology of tuberculosis" Lancet, 367, 938-940 Dye C, Watt CJ, Bleed DM, Hosseini SM, Raviglione MC (2003) "Evolution of tuberculosis control and prospects for reducing tuberculosis incidence, prevalence and deaths globally." JAMA, 293, (22), 2767-2775 10 Dye JA, Adler KB (1994) "Effects of cigarette smoke on epithelial cells of the respiratory tract" Thorax, 49, 825-34 21 11 Gajalakshmi V, Peto R, Kanaka TS, Jha R (2003) "Smoking and mortality from tuberculosis and other diseases in India: retrospective study of 43,000 adult male deaths and 35,000 controls." Lancet, 362, (9383), 507-515 12 Holt PG (1987) " Immune and inflammatory function in cigarette smokers" Thorax, 42, 241-9 13 Hussain H, Akhtar S, Nanan D (2003) "Prevalence of and risk factors associated with Mycobacterium tuberculosis infection in prisoners, North West Frontier Province, Pakistan" Int J Epidemiol., 32, 794-799 14 Kolappan C, Gopi PG (2002) "Tobacco smoking and pulmonary tuberculosis." Thorax, 57, 964-966 15 Lam TH, Ho SY, Hedley AJ, Mak KH, Peto R (2001) "Mortality and smoking in China, Hong Kong Special Administrative Region (Hong Kong SAR): case control study of all adult deaths in 1998" BMJ., 323, 361 16 Leung CC, Li T, Lam TH, et al (2004) "Smoking and tuberculosis among the elderly in China, Hong Kong Special Administrative Region (Hong Kong SAR)" Am J Respir Crit Care Med., 170, 1027-1033 17 Lin HH, Ezzati M, Murray M (2007) "Tobacco Smoke, Indoor Air Pollution and Tuberculosis: A Systematic Review and Meta-Analysis." PLoS Med, (1) 18 Mathers CD, Loncar D (2006) "Projections of Global Mortality and Burden of Disease from 2002 to 2030" PL.S Med, 3, (11), e442 19 McCrea KA, Ensor JE, Nall K, Bleecker ER, Hasday JD (1994) "Altered cytokine regulation in the lungs of cigarette smokers." Am J Respir Crit Care Med, 150, 696-703 20 Miguez-Burbano MJ, Burbano X, Ashin D, et al (2003) "Impact of tobacco use on the development of opportunistic respiratory infec-tions in HIV seropositive patients on antiretroviral therapy" Addiction Biology, 8, 39-43 21 Plant AJ, Watkins RE, Gushulak B, et al (2002) "Predictors of tuberculin reactivity among prospective Vietnamese migrants: the effect of smoking" Epidemiol Infect, 128, 3745 22 22 Ruddy M, Balabanova Y, Graham C, et al (2005) "Rates of drug resistance and risk factor analysis in civilian and prison patients with tuberculosis in Samara Region, Russia" Thorax, 60, 130-135 23 Salami AK, Oluboyo PO (2003) "Management outcome of pulmonary tuberculosis: A nine year review in Ilorin" W African J Med, 22, (2), 114-119 24 Schluger N, World Lung Foundation (2010) The Acute Respiratory Infections Atlas World Lung Foundation New York 25 Singh M, Mynak ML, Kumar L, Mathew JL, Jindal SK (2005) "Prevalence and risk factors for transmission of infection among children in household contact with adults having pulmonary tuberculosis." Arch Dis Child , 90, 624-8 26 Sitas F, Urban M, Bradshaw D, Kielkowski D, Bah S, Peto R (2004) "Tobacco attributable deaths in South Africa" Tobacco Control, 13, 396-399 27 Slama K, Chiang C-Y, Enarson DA, et al (2007) "Tobacco and Tuberculosis: A Qualitative Systematic Review and Meta-analysis" International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 11 (10), 1049–61 28 Tekkel M, Rahu M, Loit H-M, Baburin A (2002) "Risk factors for pulmonary tuberculosis in Estonia." Int J Tuberc Lung Dis., 6, 887-894 29 World Health Organization (2003) "World Health Report 2003: shaping the future " Geneva: World Health Organization, 30 World Health Organization (2007) "Global Tuberculosis Control: Surveillance, Planning, Financing.WHO Report 2007 " Geneva: World Health Organization, 2007(WHO/HTM/TB/2007.376) 31 World Health Organization (2007) A WHO/the UNION Monograph on TB and Tobacco Control Geneva 32 World Health Organization (2012) Global tuberculosis report 2012 WHO Geneva  ... cộng triệu ca lao mắc 1,4 triệu ca lao tử vong[32] Mọi quốc gia giới bị tác động bệnh lao, nhiên hầu hết ca lao xảy Đông Nam Á khu vực Châu Á Thái Bình Dương (chiếm đến 60% số ca lao toàn cầu)... chứng minh mối liên quan Các nghiên cứu người HTL có khả nhiễm lao, mắc lao tử vong lao cao so với người không HTL Bên cạnh đó, chế gây lao người HTL phần mở nghiên cứu phát khói thuốc làm giảm khả... tử vong lao quốc gia Đối với thầy thuốc điều trị bệnh lao, việc tìm hiểu, cập nhật kiến thức mối quan hệ lao thuốc quan trọng góp phần giúp người thầy thuốc giáo dục tư vấn bệnh nhân lao HTL