Đánh giá đáp ứng tạo kháng thể sau tiêm phòng vắcxin viêm gan B ở trẻ có mẹ mang HBsAg

Header Page of 161 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHÍ ĐỨC LONG ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG TẠO KHÁNG THỂ ĐỐI VỚI VẮCXIN PHÕNG VIÊM GAN B Ở TRẺ CÓ MẸ MANG HBsAg LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2014 Footer Page of 161 Header Page of 161 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHÍ ĐỨC LONG ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG TẠO KHÁNG THỂ ĐỐI VỚI VẮCXIN PHÕNG VIÊM GAN B Ở TRẺ CÓ MẸ MANG HBsAg Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: 62720135 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Vinh Hà PG.TS Nguyễn Văn Bàng HÀ NỘI – 2014 Footer Page of 161 Header Page of 161 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm virus viêm gan B (VRVGB) vấn đề có tính chất toàn cầu Khoảng 30% dân số giới (tức tỷ ngƣời) bị nhiễm VRVGB, 350 triệu ngƣời mang VRVGB mạn tính Hàng năm, ƣớc tính giới có tới triệu ngƣời mang VRVGB mạn tính chết ung thƣ gan nguyên phát xơ gan [1] VRVGB tác nhân gây ung thƣ đứng thứ hai sau thuốc [2] Virus có liên quan tới 80% trƣờng hợp ung thƣ gan nhiều nƣớc, đặc biệt nƣớc Châu Á Châu Phi [3] Một vấn đề quan trọng tình hình dịch tễ nhiễm VRVGB lứa tuổi bị nhiễm Nếu số ngƣời bị nhiễm xảy thời kỳ thơ ấu nhiều tăng tình trạng ngƣời lành mang VRVGB gia tăng nguy mắc viêm gan mạn tính ung thƣ gan khoảng thời gian dài trình mang virus [2] Trong vùng có tỷ lệ VRVGB lƣu hành cao, phần lớn nhiễm VRVGB xảy thời kỳ thơ ấu Những ngƣời thƣờng mang virus từ đời mẹ mang virus truyền sang Phƣơng thức lây truyền đƣợc gọi lây truyền dọc [2] Lây truyền dọc VRVGB từ mẹ sang xảy tử cung, sinh thời gian ngắn sau sinh Nguy nhiễm VRVGB mạn tính lên tới 70-90% trẻ sinh từ bà mẹ đồng thời có HBsAg(+) HBeAg(+), nhƣng khoảng 20% bà mẹ có HBsAg(+) HBeAg(-) [2] Lây truyền từ ngƣời mẹ mang virus sang đƣờng lây truyền quan trọng VRVGB, đặc biệt Châu Á nơi tỷ lệ lây truyền VRVGB thời kỳ chu sinh chiếm 40% tổng số ngƣời mang VRVGB mạn [3] Để khắc phục nguy lây truyền nhƣ hậu nhiễm VRVGB theo phƣơng thức này, Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) khuyến cáo đƣa vắcxin viêm gan B vào chƣơng trình tiêm chủng cho trẻ em tất quốc gia [4] Footer Page of 161 Header Page of 161 Việt Nam nằm Châu Á khu vực có lƣu hành HBsAg cao giới Tỷ lệ lƣu hành HBsAg nƣớc ta nằm khoảng từ 10-25% [5], [6], [7] Ở Việt Nam việc tiêm phòng mũi vắcxin viêm gan B sơ sinh chƣơng trình tiêm chủng mở rộng đƣợc hƣớng dẫn 24 đầu sau sinh cho tất đối tƣợng theo khuyến cáo TCYTTG Năm 2006, thông tin tai biến sau tiêm phòng vắcxin VGB thành phố Hồ Chí Minh tỉnh Hà Tĩnh làm tỷ lệ trẻ đƣợc tiêm phòng mũi vắcxin viêm gan B vòng 24 đầu giảm từ 67,0% năm 2006 xuống 24,0% năm 2007 22,0% năm 2008 [8] Theo khuyến cáo Trung tâm kiểm soát phòng bệnh Hoa Kỳ, tiêm phòng vắcxin cho trẻ sơ sinh có mẹ mang HBsAg(+) tốt 12 đầu sau sinh [9],[10] Việc tiêm phòng muộn nhóm trẻ có nguy cao lý ảnh hƣởng đến hiệu việc phòng bệnh viêm gan nƣớc ta Thực tế đòi hỏi có chứng khoa học để nâng cao hiệu phòng bệnh viêm gan B nƣớc ta Từ đó, đề tài nghiên cứu đƣợc tiến hành nhằm mục tiêu: Mô tả trạng nhiễm virus viêm gan B sau sinh bà mẹ có HBsAg(+) sinh Đánh giá mức độ đáp ứng miễn dịch chống virus viêm gan B trẻ sơ sinh có mẹ HBsAg(+) sinh tiêm phòng vắcxin viêm gan B Khảo sát mối liên quan số dấu ấn virus viêm gan B máu mẹ, máu cuống rốn với mức độ đáp ứng miễn dịch chống virus viêm gan B trẻ sau tiêm phòng đủ mũi vắcxin viêm gan B Footer Page of 161 Header Page of 161 Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 VIRUS VIÊM GAN Viêm gan virus bệnh nhiều nguyên gây đƣợc mô tả lần vào kỷ thứ sau Công nguyên Khi Hippocrates mô tả bệnh dịch vàng da, chắn ông đề cập đến ngƣời bị viêm gan B (VGB) cấp tính nhƣ tác nhân viêm gan khác Các đợt dịch vàng da đƣợc mô tả nhiều lần lịch sử nhân loại nhƣng phổ biến chiến tranh kỷ 19 20 Nhiều vụ dịch virus viêm gan A, nhƣng virus VGB có khả tác nhân gây nên đợt dịch vàng da việc sử dụng phổ biến chế phẩm máu [11] Năm 1883, Lurman Bremen (Đức) nhận thấy có bệnh viêm gan lây truyền trực tiếp sau tiêm chủng vắcxin đậu mùa chiết tách từ máu ngƣời Trong năm đầu kỷ 20, vụ dịch viêm gan có thời gian ủ bệnh dài nhóm bệnh nhân đến khám có bệnh hoa liễu, đái tháo đƣờng, lao, sau truyền máu, sau tiêm chủng vắcxin từ huyết ngƣời Nghiên cứu theo dõi dọc sau (trong năm 1980) cho thấy 97,0% ngƣời nhận vắcxin huyết sốt vàng có chứng huyết học nhiễm VRVGB so với 13,0% nhóm nhận vắcxin không chứa huyết thanh, điều chứng tỏ VRVGB nguyên nhân vụ dịch Trƣớc đó, vào năm 1947, MacCallum Bauer đƣa thuật ngữ viêm gan A cho viêm gan truyền nhiễm viêm gan B cho viêm gan liên quan đến huyết Trong năm 1960-1970, Krugmam mô tả hai loại viêm gan virus MS-1 MS-2 Trong MS-1 viêm gan A MacCallum, lây truyền qua đƣờng phân miệng có thời gian ủ bệnh ngắn 30-38 ngày MS-2 Footer Page of 161 Header Page of 161 tƣơng ứng với viêm gan B có thời gian ủ bệnh dài 41-108 ngày lây truyền tổ chức dƣới da tiếp xúc với máu dịch tiết thể Cùng thời gian với nghiên cứu Krugamn, Blumberg Alter phát huyết của thổ dân Australia bị bệnh bạch cầu loại kháng nguyên - kháng nguyên Australia (chính HBsAg sau này) làm thử nghiệm khuyếch tán gel Mối liên quan kháng nguyên Australia với viêm gan B cấp tính đƣợc tìm sau dẫn đến phát triển xét nghiệm đặc hiệu với VRVGB Căn nguyên virus bệnh VGB đƣợc khẳng định chắn dƣới kính hiển vi điện tử phát số hạt virus (chính hạt Dane) phản ứng với huyết kháng kháng nguyên Australia Thành phần vỏ của hạt Dane đƣợc gọi kháng nguyên bề mặt virus VGB (HBsAg) Thành phần lõi có chứa ADN nội sinh kháng nguyên lõi (HBcAg) Kháng nguyên thứ ba (liên quan đến khả lây nhiễm) HBeAg đƣợc Magnius Espmark mô tả lần năm 1972 [11] Kháng nguyên lõi (HBcAg) Protein bề mặt nhỏ (S) Protein bề mặt trung bình M (S+Pre-S2) Protein bề mặt lớn L (S+PreS2+PreS1) Formatted: Font: Times New Roman, pt, Bold, Dutch (Netherlands) Kháng nguyên bề mặt (HBsAg) Formatted: Centered, No widow/orphan control Formatted: Font: Times New Roman, pt, Bold Formatted: Centered, No widow/orphan control Formatted: Font: Times New Roman, pt, Bold Formatted: Font: Times New Roman, pt, Bold Formatted: Centered, No widow/orphan control Formatted: Font: Times New Roman, pt, Bold Hình 1.1: Cấu trúc hạt VRVGB hoàn chỉnh [12] Footer Page of 161 Header Page of 161 1.1.1 Đặc điểm sinh học VRVGB VRVGB virus có cấu trúc ADN sợi kép có vỏ thuộc họ Hepadnaviridae, nhân lên gan gây nên rối loạn chức gan HBsAg có bề mặt hạt virus hoàn chỉnh (hạt Dane) lƣu hành máu dƣới dạng hạt hình ống hình cầu 22nm (hình 1.1) Nhân bên virus có chứa HBcAg, HBeAg, phân tử ADN phần sợi kép ADN polymeraza phụ thuộc ADN [11], [13] 1.1.1.1 Cấu trúc gen protein VRVGB VRVGB virus có ADN nhỏ đƣợc biết đến, cấu trúc gen có 3200 cặp bazơ tổ chức đặc biệt dạng vòng, có phần sợi kép (hình 1.2) Sợi âm ADN vòng hoàn chỉnh có khung đọc mở (open reading frame: ORF) chứa gen mã hoá đan xen vào nhau: ORFS - gen tiền S1, tiền S2 S; ORFC - gen tiền lõi/lõi, ORFX - gen X ORFP - gen polymeraza Sợi dƣơng virus ngắn có chiều dài thay đổi [11] Các gen S tiền S mã hoá vỏ VRVGB Protein tạo nên hạt HBsAg loại nhỏ (SHBs) Protein trung bình (MHBs) chứa thành phần tiền S2 protein bề mặt loại lớn (LHBs) chứa tiền S1 liên kết vào hạt HBsAg nhƣng đƣợc thấy nhiều hạt virus trơ Các nghiên cứu cho protein tiền S đóng vai trò quan trọng trình kết hợp VRVGB vào tế bào gan, vị trí gắn đặc hiệu gan S1 tiền S2 đƣợc xác định từ thực nghiệm [11] Gen ORF-C mã hóa cho HBcAg HBeAg Trong trình chép, HBcAg đến nối mạng lƣới nội bào bị cắt rời HBeAg (đoạn tiền lõi) đƣợc tạo HBcAg có vai trò quan trọng việc đóng gói ARN vào nhân virus thành phần thiếu nucleocapsid Không thể phát HBcAg huyết kỹ thuật thông thƣờng, nhiên có Footer Page of 161 Header Page of 161 thể tìm thấy nhu mô gan bệnh nhân nhiễm VRVGB cấp mạn tính HBeAg protein hoà tan phát huyết bệnh nhân có tải lƣợng virus cao, nhƣng có mặt HBeAg yếu tố bắt buộc cho trình nhân lên virus [11], [13] Gen ORF-P mã hóa cho enzym polymeraza có vai trò quan trọng trình tổng hợp ADN trình kết hợp ARN vào nhân virus [1], [13] Gen ORF-X mã hóa cho protein X virus (17kD), protein có ảnh hƣởng đến việc truyền tín hiệu tính trạng tế bào vật chủ, trình biểu thị gen, nhân lên lan truyền HBV thể [13] Protein X giúp cho nhân lên HBV tác động vào yếu tố tham gia phiên mã, kích thích tăng sinh làm chết tế bào [1] Hình 1.2: Cấu trúc tổ chức gen VRVGB [11] Footer Page of 161 Header Page of 161 1.1.1.2 Quá trình nhân lên VRVGB Hình 1.3: Quá trình nhân lên VRVGB [13] Giai đoạn trình nhân lên HBV trình phiên mã ngƣợc để tổng hợp ADN vòng mở khuân mẫu ARN (hình 1.3) Bắt đầu trình nhân lên HBV gắn với receptor bề mặt tế bào gan Cho tới nay, trình chƣa đƣợc hiểu biết đầy đủ Sau hòa màng tế bào, virus cởi vỏ nhân virus đƣợc đƣa vào bào tƣơng vận chuyển vào nhân tế bào gan [13] Trong nhân tế bào gan, sợi dƣơng ADN đƣợc tổng hợp hoàn chỉnh, khoảng trống thiếu hụt hai mạch ADN đƣợc hoàn thiện để cấu trúc ADN đƣợc chuyển thành dạng vòng đóng tƣơng đƣơng (ccc DNA), đóng vai trò khuân mẫu phiên mã tổng hợp RNA thông tin virus [1] Có ARN thông tin có chức đƣợc biết đến trình phiên mã dịch mã VRVGB Đoạn dài (3,5 kb) khuôn mẫu cho trình nhân lên gen biểu thị protein tiền lõi/ lõi polymeraza Đoạn 2,4 Footer Page of 161 Header Page 10 of 161 kb mã hoá protein tiền S1, tiền S2 HBsAg, đoạn 2,1kb mã hoá protein tiền S2 HBsAg Đoạn nhỏ (0,7kb) mã hoá protein X [11] Tất ARN tạo đƣợc vận chuyển qua màng nhân bào tƣơng, làm khuân mẫu cho trình dịch mã tổng hợp protein polymerase, protein nhân, protein bề mặt, nhƣ chuỗi polypeptide tiền nhân X Các nucleocapsid đƣợc lắp ráp bào tƣơng Trong trình ARN tiền gen 3,5kb với HBV polymerase protein kinase đƣợc kết hợp vào nhân virus Ngay ARN đƣợc kết hợp xong, trình phiên mã ngƣợc bắt đầu Quá trình tổng hợp hai mạch ADN virus diễn cách Mạch ADN đƣợc tổng hợp dựa khuân mẫu ARN, sau khuân mẫu ARN bị phân giải Mạch ADN thứ hai đƣợc tổng hợp nhân virus dựa khuân mẫu mạch ADN đƣợc tổng hợp Một số nhân virus mang gen hoàn chỉnh đƣợc vận chuyển ngƣợc lại vào nhân tế bào gan ADN đƣợc tổng hợp lại chuyển dạng thành ADN vòng đóng để trì lƣợng khuân mẫu ổn định cho trình phiên mã Tuy nhiên hầu hết nhân virus vào hệ thống lƣới nội chất chứa protein bề mặt virus hình thức “nảy chồi” Bằng cách nhân virus đƣợc bao bọc kháng nguyên bề mặt tạo cấu trúc virus hoàn chỉnh thoát khỏi tế bào gan vào hệ thống tuần hoàn [13] 1.1.1.3 Nhóm huyết VRVGB Vùng định kháng nguyên “a” HBsAg nằm vị trí giới hạn axit amin 120 147, nơi tạo tạo cấu trúc hai vòng thắt nhô khỏi bề mặt virus (hình 1.4) Quyết định kháng nguyên trung hòa nằm vòng thắt thứ hai axit amin 139 147 [11] Hai định kháng nguyên khác HBsAg đƣợc xác định Một định d y, định lại w r Tổ hợp định kháng nguyên tạo túp huyết (serotype): adw, ayw, adr, ayr Phân Footer Page 10 of 161 Header Page 150 of 161 139 Lin HH, Kao JH, Hsu HY et al (1996), Least microtransfusion from mother to fetus in elective cesarean delivery, Obstet Gynecol., 87, 244-248 140 Dwivedi M, Misra SP, Misra V et al (2010), Seroprevalence of hepatitis B infection during pregnancy and risk of perinatal transmission, Indian J Gastroenterol, 30(2), 66-71 141 Wang J, Zhu Q, Zhang X (2002), Effect of delivery mode on maternalinfant transmision of hepatitis B virus by immunoprophylaxis, Chinese Medical Journal, 115(10), 1510-1512 142 Hu Y, Chen J, Wen J et al (2013), Effect of elective cesarean section om the risk of mother-to-child transmission of hepatitis B virus, BMC Pregnancy and Childbirth, 13, 119 Footer Page 150 of 161 Header Page 151 of 161 CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADN : Acid Desoxyribonucleic ARN : Acid Ribonucleic ALT : Aspartate aminotransferase enzym AST : Alanine aminotransferase enzym Anti-HBs : Antibody against Hepatitis B surface antigen (Kháng thể chống lại kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B) Anti-HBe : Antibody against Hepatitis B envelop antigen (Kháng thể chống lại kháng nguyên vỏ virus viêm gan B) Anti-HBc : Antibody against Hepatitis B core antigen (Kháng thể chống lại kháng nguyên lõi virus viêm gan B) BCG : Bacillus Calmette Guérin (Vắcxin BCG phòng bệnh lao) CDC : The Centers for Disease Control Prevention (Trung tâm kiểm soát phòng bệnh) cccADN : Convalently closed circular DNA (ADN vòng đóng tƣơng đƣơng) CI : Confidence Interval (Khoảng tin cậy) DTP HBeAg : Diphtheria- Tetanus-Pertussis Vaccine (Vắcxin bạch hầu - uốn ván - ho gà) : Enzyme-linked inmmunosorbert assay (Thử nghiệm miễn dịch hấp phụ gắn men) : Global Alliance for Vaccine and Immunization (Liên minh toàn cầu vắcxin tiêm chủng) : Hepatitis B immunoglobulin (Kháng thể kháng viêm gan B) : Hepatitis B surface Antigen (Kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B) : Hepatitis B e Antigen (Kháng nguyên vỏ virus viêm gan B) HBV : Hepatitis B virus (Virus viêm gan B) HCC : Hepatocellular carcinoma (Ung thƣ gan nguyên phát) HIV : Human immunodeficiency virus (Virus gây suy giảm miễn ELISA GAVI HBIg HBsAg dịch ngƣời) Footer Page 151 of 161 Header Page 152 of 161 HCV : Hepatitis C virus (Virus viêm gan C) IU : International Unit (Đơn vị quốc tế) LHBs : Large Hepatitis B surface Protein (Protein bề mặt loại lớn virus viêm gan B) MHBs : Medium Hepatitis B surface Protein (Protein bề mặt loại trung bình virus viêm gan B) OPV : Oral Poliomyelitis Vaccine (Vắcxin bại liệt uống) OR : Odds Ratio (Tỷ suất chênh) ORF : Open reading frame (khung đọc mở) PCR : Polymerase chain reaction (Phản ứng chuỗi polymeraza) RR : Relative risk (Nguy tƣơng đối) SHBs : Small Hepatitis B surface Protein (Protein bề mặt loại nhỏ virus viêm gan B) TCYTTG : Tổ chức Y tế Thế giới UTGNP : Ung thƣ gan nguyên phát VSDTTƢ : Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ƣơng VRVGB : Virus viêm gan B VGB0 : Mũi vắcxin viêm gan B thời kỳ sơ sinh VGB1 : Mũi vắcxin viêm gan B thứ VGB2 : Mũi vắcxin viêm gan B thứ hai VGB3 : Mũi vắcxin viêm gan B thứ ba VGB : Viêm gan B Footer Page 152 of 161 Header Page 153 of 161 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN 1.1 VIRUS VIÊM GAN 1.1.1 Đặc điểm sinh học VRVGB 1.1.2 Khả gây bệnh VRVGB 11 1.2 DỊCH TỄ HỌC CỦA NHIỄM VRVGB 14 1.2.1 Các phƣơng thức lây truyền VRVGB 14 1.2.2 Tình hình nhiễm VRVGB 16 1.2.3 Dự phòng kiểm soát viêm gan B 20 1.3 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG TỚI TÍNH SINH MIỄN DỊCH CỦA VẮCXIN VIÊM GAN B TRÊN TRẺ CÓ MẸ MANG HBsAg 24 1.3.1 Đối tƣợng tiêm vắcxin 25 1.3.2 Đƣờng tiêm 25 1.3.3 Tiêm đồng thời phối hợp với vắcxin khác 25 1.3.4 Nhiệt độ bảo quản vắcxin 26 1.3.5 Lịch tiêm vắcxin 26 1.3.6 Thời điểm tiêm mũi vắcxin phòng viêm gan B sơ sinh 28 1.3.7 Liều lƣợng vắcxin 29 1.3.8 Phối hợp với HBIg 30 1.3.9 Tình trạng nhiễm VRVG mẹ 31 1.3.10 Tình trạng lây truyền VRVGB tử cung 31 1.3.11 Các biện pháp điều trị mang thai 33 1.3.12 Đột biến VRVGB 36 1.4 HIỆU QUẢ CỦA TIÊM PHÕNG VẮCXIN VIÊM GAN B RỘNG RÃI TRONG CHƢƠNG TRÌNH TIÊM CHỦNG MỞ RỘNG 37 Footer Page 153 of 161 Header Page 154 of 161 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1 ĐỊA ĐIỂM THỜI GIAN ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 40 2.1.1 Địa diểm nghiên cứu 40 2.1.2 Thời gian nghiên cứu 40 2.1.3 Đối tƣợng nghiên cứu 41 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 43 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 44 2.2.3 Phƣơng pháp chọn mẫu 46 2.2.4 Các biến số, số nghiên cứu phƣơng pháp thu thập số liệu 49 2.2.5 Các kỹ thuật áp dụng nghiên cứu 50 2.3 VẬT LIỆU MÁY MÓC TRANG THIẾT BỊ NGHIÊN CỨU 56 2.3.1 Vật liệu nghiên cứu 56 2.3.2 Máy móc trang thiết bị nghiên cứu 57 2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU 57 2.5 HẠN CHẾ SAI SỐ 61 2.6 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 62 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 64 3.1 THÔNG TIN CHUNG VỀ ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 64 3.1.1 Thông tin chung bà mẹ nghiên cứu 64 3.1.2 Thông tin chung nhóm trẻ sơ sinh tham gia nghiên cứu 66 3.2 HIỆN TRẠNG NHIỄM VRVGB Ở CON NGAY SAU KHI SINH 67 3.2.1 Tỷ lệ dấu ấn VRVGB máu mẹ 67 3.2.2 Tỷ lệ dấu ấn VRVGB máu cuống rốn 68 3.2.3 Liên quan xuất dấu ấn VRVGB máu cuống rốn với diện chúng máu mẹ 69 Footer Page 154 of 161 Header Page 155 of 161 3.3 HIỆU QUẢ CỦA TIÊM VẮCXIN PHÕNG VIÊM GAN B TRÊN TRẺ CÓ MẸ MANG HBsAg 71 3.3.1 Hiệu tiêm vắcxin phòng viêm gan B 71 3.3.2 Liên quan xuất dấu ấn VRVGB máu sau tiêm phòng với diện chúng máu mẹ sinh 73 3.3.3 Liên quan xuất dấu ấn VRVGB máu trẻ sau tiêm phòng với diện chúng máu cuống rốn sinh 76 3.4 CÁC YÉU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN HIỆU QUẢ TIÊM PHÕNG 79 3.4.1 Các dấu ấn VRVGB máu mẹ sinh 79 3.4.2 Các dấu ấn VRVGB máu cuống rốn 84 3.4.3 Thời điểm tiêm phòng vắcxin viêm gan B 89 3.4.4 Các yếu tố khác 92 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 94 4.1 THÔNG TIN CHUNG VỀ ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 94 4.2 HIỆN TRẠNG NHIỄM VRVGB Ở CON NGAY SAU KHI SINH 94 4.2.1.Tỷ lệ dấu ấn VRVGB máu mẹ 94 4.2.2 Tỷ lệ dấu ấn VRVGB máu cuống rốn 97 4.2.3 Liên quan xuất dấu ấn VRVGB máu cuống rốn với diện chúng máu mẹ 101 4.3 HIỆU QUẢ TIÊM PHÕNG VẮCXIN VIÊM GAN B TRÊN TRẺ CÓ MẸ MANG HBsAg 105 4.3.1 Hiêu tiêm phòng vắcxin viêm gan B 105 4.3.2 Liên quan xuất dấu ấn VRVGB máu trẻ sau tiêm phòng với diện chúng máu mẹ 111 4.3.3 Liên quan xuất dấu ấn VRVGB máu trẻ sau tiêm phòng với diện chúng máu cuống rốn 114 Footer Page 155 of 161 Header Page 156 of 161 4.4 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH SAU TIÊM PHÕNG VẮCXIN VIÊM GAN B Ở TRẺ CÓ MẸ MANG HBsAg 116 4.4.1 Liên quan đáp ứng miễn dịch sau tiêm phòng dấu ấn VRVGB máu mẹ 116 4.4.2 Liên quan giũa đáp ứng miễn dịch sau tiêm phòng dấu ấn VRVGB máu cuống rốn 120 4.4.3 Liên quan đáp ứng miễn dịch sau tiêm phòng với thời điểm tiêm mũi vắcxin VGB 123 4.4.4 Các yếu tố ảnh hƣởng khác 127 KẾT LUẬN 130 KIẾN NGHỊ 132 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Footer Page 156 of 161 Header Page 157 of 161 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Tỷ lệ mang HBsAg nhóm người khoẻ mạnh Việt Nam 18 Bảng 1.2: Tỷ lệ nhiễm HBsAg nhóm nguy cao Việt Nam 19 Bảng 1.3: Lịch tiêm viêm gan B chương trình tiêm chủng mở rộng [2] 27 Bảng 3.1: Mối liên quan xuất HBsAg máu cuống rốn với diện HBeAg máu mẹ 69 Bảng 3.2: Mối liên quan xuất HBsAg máu cuống rốn với diện Anti-HBe máu mẹ 69 Bảng 3.3: Mối liên quan xuất HBeAg máu cuống rốn với diện HBeAg máu mẹ 70 Bảng 3.4: Mối liên quan xuất anti-HBe máu cuống rốn với diện anti-HBe máu mẹ 70 Bảng 3.5: Mối liên quan xuất IgG antiHBc máu cuống rốn với diện IgG anti-HBc máu mẹ 71 Bảng 3.6: Kết tiêm phòng nồng độ kháng thể anti-HBs lúc 12 tháng tuổi 72 Footer Page 157 of 161 Header Page 158 of 161 Bảng 3.7: Tỷ lệ dấu ấn VRVGB trẻ có VRVGB sau tiêm phòng 73 Dấu ấn 73 Số mẫu dương tính 73 (Tỷ lệ %) 73 Số mẫu âm tính 73 (Tỷ lệ %) 73 HBsAg 73 17 (100) 73 (0) 73 anti-HBs 73 (0) 73 17 (100) 73 HBeAg 73 14 (82,4) 73 3(17,6) 73 anti-HBe 73 (0) 73 17 (100) 73 IgG anti-HBc 73 (47,0) 73 (52,0) 73 Trên 17 trẻ có VRVGB sau tiêm phòng 82,4% (14/17) có HBeAg(+), không trường hợp có antiHBs(+), không trường hợp có anti-HBe(+), 47,0% (8/17) có IgG anti-HBc(+) 73 Footer Page 158 of 161 Header Page 159 of 161 Bảng 3.8: Mối liên quan xuất HBeAg máu sau tiêm phòng với diện HBeAg máu mẹ 73 Bảng 3.9: Mối liên quan xuất Anti-HBe máu sau tiêm phòng với diện Anti-HBe máu mẹ 74 Bảng 3.10: Mối liên quan xuất anti-HBe máu sau tiêm phòng với diện HBeAg máu mẹ 74 Bảng 3.11: Mối liên quan xuất IgG antiHBc máu sau tiêm phòng với diện IgG anti-HBc máu mẹ 75 Bảng 3.12: Mối liên quan xuất HBeAg máu trẻ sau tiêm phòng với diện HBeAg máu cuống rốn 76 Bảng 3.13: Mối liên quan xuất anti-HBe máu trẻ sau tiêm phòng với diện anti-HBe máu cuống rốn 76 Bảng 3.14: Mối liên quan xuất anti-HBe máu trẻ sau tiêm phòng với diện HBeAg máu cuống rốn 77 Bảng 3.15: Mối liên quan xuất IgG antiHBc máu trẻ sau tiêm phòng với diện IgG anti-HBc 78 máu cuống rốn 78 Footer Page 159 of 161 Header Page 160 of 161 Bảng 3.16: Mối liên quan tình trạng trẻ có VRVGB lúc 12 tháng diện HBeAg máu mẹ 79 Bảng 3.17: Tỷ lệ tiêm chủng thất bại theo tình trạng HBeAg mẹ 80 Bảng 3.18: Liên quan đáp ứng miễn dịch VRVGB sau tiêm phòng với diện HBeAg mẹ 80 Bảng 3.19: Mối liên quan tình trạng có VRVGB lúc 12 tháng diện anti-HBe máu mẹ 81 Bảng 3.20: Tỷ lệ tiêm chủng thất bại theo tình trạng anti-HBe mẹ 81 Bảng 3.21: Liên quan đáp ứng miễn dịch VRVGB sau tiêm phòng với diện anti-HBe mẹ 82 Bảng 3.22: Mối liên quan tình trạng có VRVGB lúc 12 tháng diện IgG antiHBc máu mẹ 83 Bảng 3.23: Tỷ lệ tiêm chủng thất bại theo tình trạng 83 IgG anti-HBc mẹ 83 Bảng 3.24: Liên quan đáp ứng miễn dịch VRVGB sau tiêm phòng diện IgG anti-HBc mẹ 84 Footer Page 160 of 161 Header Page 161 of 161 Bảng 3.25: Mối liên quan tình trạng có VRVGB lúc 12 tháng diện HBsAg máu cuống rốn 84 Bảng 3.26: Tỷ lệ tiêm chủng thất bại theo tình trạng HBsAg máu cuống rốn lúc sinh 85 Bảng 3.27: Mối liên quan tình trạng có VRVGB lúc 12 tháng diện HBeAg máu cuống rốn 86 Bảng 3.28: Tỷ lệ tiêm chủng thất bại theo tình trạng HBeAg máu cuống rốn lúc sinh 87 Bảng 3.29: Mối liên quan tình trạng có VRVGB lúc 12 tháng diện anti-HBe máu cuống rốn 87 Bảng 3.30: Tỷ lệ tiêm chủng thất bại theo tình trạng anti-HBe máu cuống rốn 88 Bảng 3.31: So sánh đặc điểm hai nhóm trẻ tiêm sớm muộn 89 Bảng 3.32: So sánh tỷ lê dương tính với dấu ấn viêm gan B máu mẹ hai nhóm trẻ tiêm phòng sớm muộn 90 Bảng 3.33: So sánh tỷ lệ có VRVGB lúc 12 tháng nhóm tiêm phòng 90 Bảng 3.34: So sánh tỷ lệ tiêm chủng thất bại hai nhóm tiêm chủng sớm muộn 12 91 Footer Page 161 of 161 Header Page 162 of 161 Bảng 3.35: So sánh đáp ứng miễn dịch hai nhóm tiêm phòng trước sau 12 trẻ VRVGB sau tiêm phòng 91 Bảng 3.36: So sánh nồng độ kháng thể trung bình hai nhóm tiêm chủng sớm muộn 92 Bảng 3.37: Liên quan có VRVGB sau tiêm phòng giới trẻ 92 Bảng 3.38: Liên quan có VRVGB sau trọng lượng tiêm phòng trẻ sinh 93 Bảng 3.39: Liên quan tình trạng có VRVGB sau tiêm phòng kiểu đẻ 93 Bảng 4.1: Hiệu tiêm phòng vắcxin VGB đơn độc trẻ có nguy lây nhiễm cao 106 Footer Page 162 of 161 Header Page 163 of 161 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Số lƣợng sản phụ địa điểm nghiên cứu 64 Biểu đồ 3.2: Độ tuổi sản phụ tham gia nghiên cứu 65 Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ mổ đẻ sản phụ nghiên cứu 65 Biểu đồ 3.4: Số lần sinh sản phụ tham gia nghiên cứu 66 Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ giới tính nhóm trẻ sơ sinh 66 Biểu đồ 3.6: Trọng lƣợng nhóm trẻ sơ sinh 67 Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ dấu ấn VRVGB máu mẹ 67 Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ dấu ấn HBsAg, anti-HBs, HBeAg máu cuống rốn 68 Footer Page 163 of 161 Header Page 164 of 161 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Cấu trúc hạt VRVGB hoàn chỉnh Hình 1.2: Cấu trúc tổ chức gen VRVGB Hình 1.3: Quá trình nhân lên VRVGB Hình 1.4: Sơ đồ định kháng nguyên “a” nằm protein HBsAg 10 Hình 1.5: Sáu khu vực dịch tễ VRVGB theo phân loại TCYTTG 16 Hình 1.6: Tỷ lệ ngƣời mang kháng nguyên HBsAg quốc gia giới 17 Footer Page 164 of 161 ... điểm tiêm mũi vắcxin phòng viêm gan B sơ sinh Tiêm phòng trẻ có mẹ mang HBsAg tiêm phòng trẻ có phơi nhiễm với VRVGB việc sử dụng vắcxin HBIg phải tiến hành sớm tốt để thể nhanh chóng có kháng thể. .. 500 UI Dùng tháng/ lần có đáp ứng miễn dịch b o vệ sau tiêm phòng - Ở trẻ sinh từ mẹ mang HBsAg, đặc biệt trẻ sinh từ b mẹ HBeAg /HBsAg( +) Tiêm sau đẻ sớm tốt, vòng 24 đầu sau sinh Liều lƣợng 30-100... HƢỞNG TỚI TÍNH SINH MIỄN DỊCH CỦA VẮCXIN VIÊM GAN B TRÊN TRẺ CÓ MẸ MANG HBsAg Nhiều nghiên cứu trẻ em đặc biệt trẻ sơ sinh b mẹ mang VRVGB mạn tính cho thấy có dao động lớn đáp ứng miễn dịch sau