Định lƣợng Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis trong viêm quanh răng bằng realtime

1 Header Page of 113 ĐẶT VẤN ĐỀ 1/Tính cấp thiết đề tài Hiện nay, giới Việt Nam, bệnh viêm quanh bệnh phổ biến, để lại hậu hàng loạt, chức ăn nhai ảnh hưởng đến sức khỏe toàn thân thẩm mỹ Trong năm gần đây, ngành Răng Hàm Mặt phát triển nhiều, có nhiều phương pháp chữa bệnh viêm quanh răng, hay thay lại bị tốn cho người bệnh Bệnh viêm quanh nhiều vi khuẩn gây ra, hai vi khuẩn Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis hay gặp thể viêm quanh răng, đồng thời có liên quan đến số bệnh toàn thân khác tim mạch, tiểu đường hay gây biến chứng sinh non sản khoa Đến nước ta, chưa có nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật realtime PCR định lượng vi khuẩn Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis gây bệnh VQR, đồng thời kết hợp với lâm sàng theo d i s thay đổi số lượng t lệ c a hai vi khuẩn trước sau điều trị VQR mạn t nh dạng toàn thể b ng phương pháp không phẫu thuật Việc định lượng Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis bệnh viêm quanh cung cấp thông tin quan trọng cho bác sĩ lâm sàng để ch định dùng kháng sinh hợp lý cho bệnh nhân giúp giảm thời gian chi ph điều trị, tránh tình trạng kháng thuốc kháng sinh Do đó, th c đề tài “Định lƣợng Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis viêm quanh realtime Footer Page of 113 2 Header Page of 113 PCR đánh giá hiệu phƣơng pháp điều trị viêm quanh không phẫu thuật” với mục tiêu: Nhận xét đặc điểm mối tương quan lâm sàng, Xquang, số lượng vi khuẩn A actinomycetemcomitans, P gingivalis dịch lợi bệnh nhân viêm quanh mạn t nh dạng toàn thể Đánh giá hiệu c a phương pháp điều trị không phẫu thuật viêm quanh mạn t nh dạng toàn thể d a lâm sàng, X-quang số lượng, t lệ vi khuẩn A actinomycetemcomitans, P gingivalis 2/ Ý nghĩa thực tiễn đóng góp luận án Đề tài ứng dụng kỹ thuật realtime PCR giải trình t gen c a Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis định lượng hai vi khuẩn trước sau điều trị theo d i hiệu điều trị c a phương pháp không phẫu thuật kết hợp với kháng sinh toàn thân Hướng nghiên cứu c a luận án hoàn toàn không trùng lặp với luận án bảo vệ nước Kết c a luận án bước đầu theo d i chặt chẽ t lệ vi khuẩn thay đổi trước, sau điều trị tương ứng với triệu chứng lâm sàng Việt Nam đánh giá hiệu điều trị c a phương pháp không phẫu thuật, tránh biến chứng sau phẫu thuật, giảm thời gian lành thương chi ph điều trị tránh sang chấn tâm lý cho bệnh nhân Đề tài có ý nghĩa khoa học với chuyên ngành Răng Hàm Mặt, Sinh học phân tử mà có ứng dụng cao xét nghiệm vi khuẩn nhiễm trùng vùng hàm mặt nguyên nhân khác Footer Page of 113 3 Header Page of 113 Bố cục luận án gồm: Luận án gồm 108 trang không kể trang tài liệu tham khảo phụ lục Ngoài phần đặt vấn đề trang, kết luận trang khuyến nghị trang, luận án chia thành chương: chương 1Tổng quan tài liệu 24 trang; chương - Đối tượng phương pháp nghiên cứu 20 trang; chương - Kết nghiên cứu 35 trang; chương - Bàn luận 23 trang Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm, phân loại, vi khuẩn bệnh sinh viêm quanh 1.1.1 Khái niệm: Viêm quanh VQR viêm mô nâng đ quanh vi khuẩn hay nhóm vi khuẩn đặc hiệu, làm phá h y dây ch ng quanh xương ổ tạo thành túi quanh gây tụt lợi hay hai triệu chứng 1 Phân loại viêm quanh răng: Theo phân loại c a Hội nghị quốc tế bệnh viêm quanh Mỹ năm 1999 có hai loại: bệnh lợi mảng bám răng, không mảng bám ; bệnh quanh liên quan đến cấu trúc chống đ viêm quanh thể mạn t nh, viêm quanh thể công, Footer Page of 113 4 Header Page of 113 1.2 Vi khuẩn bệnh sinh viêm quanh răng: Cho đến nay, nhà nghiên cứu chứng minh bệnh viêm quanh vi khuẩn đặc hiệu loại vi khuẩn khác gây thể VQR khác Bệnh sinh c a VQR liên quan đến s tương tác yếu tố vi khuẩn đáp ứng miễn dịch c a thể, đồng thời chịu s tác động thêm yếu tố di truyền yếu tố nguy môi trường Vi khuẩn giữ vai trò quan trọng bệnh c a VQR, hai vi khuẩn gây bệnh VQR hay gặp Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis hay gặp viêm quanh mạn t nh dạng toàn thể Đây hai vi khuẩn Gram âm, kỵ kh , có nhiều gen gây độc fimbriae fimA , collagenase prtC , hemagglutinins, haemolysin, LPS, proteases, kháng nguyên vỏ leukotoxin lktA Các phƣơng pháp điều trị bệnh viêm quanh Điều trị VQR thành công tùy thuộc việc chẩn đoán sớm, kiểm soát vi khuẩn gây bệnh Điều trị VQR cần thời gian dài phải tái khám, theo d i thường xuyên Có hai phương pháp ch nh: điều trị không phẫu thuật điều trị phẫu thuật kết hợp với kháng sinh chỗ hay toàn thân Điều trị không phẫu thuật: phức hợp điều trị bao gồm cạo vôi răng, xử lý mặt chân răng, loại bỏ yếu tố thuận lợi Ch định: túi quanh < 5mm, bám d nh 3-4 mm trung bình , lung lay độ I II Một số phƣơng pháp phát vi khuẩn viêm quanh Footer Page of 113 5 Header Page of 113 Có nhiều phương pháp sử dụng để phát vi khuẩn A actinomycetemcomitans P gingivalis bệnh VQR: nuôi cấy, miễn dịch, sinh học phân tử phản ứng chuỗi PCR, real-time PCR) Kỹ thuật real-time PCR kỹ thuật PCR mà sản phẩm khuếch đại DNA đ ch hiển thị lúc chu kỳ nhiệt c a phản ứng, nên gọi PCR thời gian th c Realtime PCR định lượng DNA đ ch nên gọi PCR định lượng (qPCR) Verner c.s 2006 nhận định qPCR nhạy kỹ thuật nuôi cấy T lệ vi khuẩn phát b ng realtime PCR cao kỹ thuật nuôi cấy, mức độ chênh lệch định lượng DNA kỹ thuật realtime PCR với kỹ thuật nuôi cấy 51,4% P gingivalis, 36,1% T forsythensis, 12,5% F nucleatum, 8,3% P intermedia, 3% A actinomycetemcomitans Kỹ thuật Realtime PCR ngày áp dụng nhiều chuẩn đoán vi khuẩn gây bệnh viêm quanh độ nhậy cao, dễ th c hiện, cho kết nhanh giúp cho điều trị trúng đ ch đạt hiệu cao Footer Page of 113 6 Header Page of 113 Chƣơng PHƢƠNG PHÁP VÀ ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 70 bệnh nhân đến khám, chẩn đoán điều trị VQR mạn t nh Khoa Nha chu c a Bệnh viện Răng Hàm Mặt Hồ Ch Minh từ 01/10/2011 đến 30/10/2014 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu: tuổi 30 Chẩn đoán xác định VQR mạn t nh dạng toàn thể, có túi quanh 3mm, thời kỳ hoạt động biểu b ng viêm lợi, chảy máu túi thăm khám b ng đo túi Miller Còn tối thiểu 20 Không có tiền sử bệnh tim mạch, đái tháo đường, bệnh nội tiết, bệnh chuyển hóa Không sử dụng thuốc kháng sinh, kháng viêm, thuốc tránh thai trước tham gia nghiên cứu tháng Không điều trị bệnh lý quanh trước tham gia nghiên cứu tháng Không có thói quen hút thuốc Đồng ý tham gia nghiên cứu Lấy bệnh phẩm để làm xét nghiệm realtime PCR, xác định định lượng hai vi khuẩn A.actinomycetemcomitansvà P.gingivalis mẫu bệnh phẩm 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: có áp xe quanh áp xe quanh thân hàm lớn thứ ba Bệnh nhân m c bệnh toàn thân Đang có thai cho bú Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu không lấy bệnh phẩm Kết xét nghiệm realtime PCR ch có A.actinomycetemcomitans P.gingivalis Footer Page of 113 7 Header Page of 113 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Th c nghiệm lâm sàng, đánh giá kết trước - sau điều trị 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: cách t nh c mẫu theo công thức N = Z2 1-α/2 P(1-P)/d2 với độ ch nh xác d=10%, độ tin cậy 95%, P tỷ lệ điều trị đạt kết theo tiêu chuẩn hết VQR khoảng 80%, α=0,05, Z21-α/2 =1,962, c mẫu tối thiểu 62 bệnh nhân Để tăng độ ch nh xác giảm sai lầm kỹ thuật, mẫu ch nh thức 70 bệnh nhân 2.2.3 Các bƣớc tiến hành nghiên cứu  Ngày (Thời điểm T0): Khám, đánh giá ch số lâm sàng: + Ch số mảng bám PLI viêm lợi (GI) theo Silness Löe 1964 có mức độ + Độ sâu túi quanh PPD bám d nh lâm sàng CAL t nh b ng mm + Răng lung lay theo Miller từ độ I tới III + Đánh giá mức độ dạng tiêu xương ổ răng: chụp phim toàn cảnh kỹ thuật số (Panorex) (2) Lấy mẫu bệnh phẩm làm xét nghiệm realtime PCR định lượng vi khuẩn A.actinomycetemcomitans P.gingivalis lần Hướng dẫn bệnh nhân cách vệ sinh miệng: chải theo kỹ thuật Bass cải tiến, sử dụng chải mềm kem đánh Colgate Total Đưa cho bệnh nhân tờ rơi nh c nhở cách chải Phụ lục  Sau tuần: có kết realtime PCR Điều trị theo phác đồ cho bệnh nhân Hẹn bệnh nhân tái khám sau tuần  Sau tuần (Thời điểm T1): Bệnh nhân tái khám, đánh giá ch số lâm sàng, trì phương pháp hỗ trợ học Lấy Footer Page of 113 8 Header Page of 113 mẫu bệnh phẩm làm xét nghiệm realtime PCR định lượng vi khuẩn A.actinomycetemcomitans P.gingivalis lần Hẹn bệnh nhân tái khám sau 04 tuần, 08 tuần, 12 tuần mốc hẹn bệnh nhân thời điểm T0)  Sau 12 tuần (Thời điểm T2): Bệnh nhân tái khám, đo ch số lâm sàng, chụp phim toàn cảnh - Lấy mẫu bệnh phẩm làm xét nghiệm realtime PCR định lượng vi khuẩn A.actinomycetemcomitans P.gingivalis lần 2.2.3.1 Tiêu chu n ch n đo n - Túi quanh m n t nh d ng toàn thể 3mm, hoạt động chảy máu thăm dò Răng lung lay độ I – III Giảm chiều cao c a mào xương ổ răng: mm < mào xương ổ phim Panorex kỹ thuật số Khi tổn thương diện > 30% cung hàm 2.2.3.2 Tiêu chu n c đ nh h t m n t nh d ng toàn thể  Để đánh giá kết sau điều trị, d a vào tiêu ch sau: Tình trạng lợi viêm: ch số GI ch số PLI Độ sâu túi lợi (PPD) Tình trạng xương ổ sau điều trị Kết xét nghiệm realtime PCR định lượng vi khuẩn A.actinomycetemcomitans P.gingivalis âm t nh có số lượng t chuẩn định lượng âm t nh < 100 copy/mẫu Đánh giá kết sau điều trị chia làm mức độ: tốt, khá, trung bình 2 Kỹ thuật lấy bệnh phẩm - Các vật liệu gòn cuộn, côn giấy số 30 dụng cụ khử khuẩn Footer Page of 113 9 Header Page of 113 - Lấy bệnh phẩm dịch lợi túi quanh có chảy máu thăm khám sâu túi thăm dò vào ngày nghiên cứu - Cách lấy bệnh phẩm dịch lợi: cách ly nước bọt với vùng lấy mẫu b ng gòn cuộn Sau lau mảng bám lợi thổi nhẹ cho khô, đưa côn giấy số 30 dài 21 mm vô trùng vào đến đáy túi thao tác nhẹ, tránh chảy máu , để 10 giây, lấy côn giấy cho vào lọ effendorf có n p đậy Mẫu vi khuẩn A.actinomycetemcomitans P.gingivalis lấy bệnh nhân VQR khoa Nha chu c a Bệnh viện Răng Hàm Mặt Hồ Ch Minh, sau tách triết DNA bảo quản t lạnh sâu nhiệt độ -800C - t chuyên biệt SANYO khoa xét nghiệm c a bệnh viện th c phân t ch Trung tâm nghiên cứu GenProtein c a trường Đại học Y Hà Nội gửi mẫu Hà Nội theo đường hàng không ch cần để thùng đá, tuần gửi mẫu/lần 2.2.5 Xác định định lƣợng vi khuẩn A actinomycetemcomitan P gingivalis kỹ thuật realtime PCR  Tách chiết DNA: Mẫu bệnh phẩm dịch lợi rửa 1ml dịch PBS, ly tâm lấy cặn tiến hành tách chiết DNA từ dịch cặn b ng Kit QIAamp DNA Mini (QIAGEN-USA) theo hướng dẫn c a nhà sản xuất  Nghiên cứu định lượng tương đối tỷ lệ A actinomycetemcomitans, P gingivalis tổng số hệ vi khuẩn Cách t nh lượng vi khuẩn A actinomycetemcomitans, P gingivalis theo phương pháp so sánh chu kỳ ngư ng Ct : Footer Page of 113 10 Header Page 10 of 113 T lệ Aa Pg) = Ct c a vi khuẩn 16S rDNA Ct c a Aa (hoặc Pg) Theo công thức trên, chu kỳ ngư ng Ct phát P gingivalis thấp, tỷ lệ P gingivalis tăng cho biết số lượng P gingivalis bệnh phẩm nhiều Điều phù hợp số lượng P gingivalis nhiều cần t chu kỳ nhiệt khuếch đại A actinomycetemcomitans, P gingivalis âm t nh đường biểu diễn realtime PCR thấp đường nền; dương t nh khi đường biểu diễn realtime PCR vượt cao đường 2.2.6 Phác đồ điều trị không phẫu thuật áp dụng đối tƣợng nghiên cứu Lấy vôi lợi b ng máy siêu âm cho bệnh nhân Xử lý mặt chân răng, bơm rửa túi quanh b ng dung dịch Chlorhexidine 0,12% Mài ch nh khớp c n, cố định lung lay, nhổ răng, làm phục hình tùy theo trường hợp lâm sàng Kháng sinh Metronidazole 1,5g/ngày chia lần, kết hợp với Doxicycline 100mg/ngày chia lần, dùng ngày Súc miệng b ng dung dịch Chlorhexidine 0,12% dạng biệt dược Kin Gingival Mouthwash Chải b ng kem chải Colgate Total, ngày lần, sau ăn theo phương pháp Bass cải tiến Phụ lục 2 Vấn đề đạo đức nghiên cứu Các đối tượng nghiên cứu cung cấp thông tin đầy đ việc tham gia nghiên cứu hoàn toàn t nguyện tham gia vào nghiên cứu Các đối tượng nghiên cứu miễn ph hoàn toàn chi ph điều trị xét nghiệm Mọi liệu cá nhân thu thập Footer Page 10 of 113 11 Header Page 11 of 113 nghiên cứu mã hóa giữ b mật, không phục vụ mục đ ch khác cam kết đề tài nghiên cứu th c 2.3 Xử lý phân tích số liệu: nhập số liệu b ng Excel xử lý số liệu b ng phần mềm SPSS Áp dụng kiểm định T b t cặp để so sánh ch số lâm sàng xét nghiệm thời điểm trước sau điều trị Sử dụng tương quan Spearman’s biến số độ sâu túi quanh răng, bám d nh lâm sàng, lung lay, số lượng vi khuẩn biến số độc lập, mối quan hệ biến quan hệ tuyến t nh không theo phân bố chuẩn Footer Page 11 of 113 12 Header Page 12 of 113 Chƣơng KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm tuổi giới tính nhóm nghiên cứu Bảng Đặc điểm tuổi giới tính đối tƣợng nghiên cứu Số lƣợng Giới tính Tuổi n % Nam 44 62,9% 45,14 ± 8,78 Nữ 26 37,1% 42,81 ± 8,51 Tổng số 70 100% 44,27 ± 8,69 Nhận ét: Tổng số 70 bệnh nhân tham gia nghiên cứu với độ tuổi trung bình 44,27 ± 8,69 tuổi, tuổi lớn 60 tuổi nhỏ 29; bệnh nhân nam = 44 người, chiếm tỷ lệ 62,9%, tuổi trung bình 45,14 ± 8,78; bệnh nhân nữ = 26 người, chiếm tỷ lệ 37,1%, tuổi trung bình 42,81 ± 8,51 T Ầ N S Ố TUỔI BỆNH NHÂN Biểu đồ Phân bố độ tuổi đối tƣợng nghiên cứu Footer Page 12 of 113 13 Header Page 13 of 113 Nhận ét: Biểu đồ 3.1 cho thấy độ tuổi m c bệnh VQR nhóm nghiên cứu có s phân bố chuẩn tạo thành đường cong hình chuông, số bệnh nhân bị bệnh tuổi 44 nhiều n = Đặc điểm lâm sàng vi khuẩn bệnh nhân viêm quanh ngày khám (T0) Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân VQR ngày khám (T0) Bảng Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân VQR ngày khám (T0) Đặc điểm lâm sàng Bệnh nhân VQR mạn tính n=70 ( X ± SD) PLI 2,67 ± 0,56 GI 2,37 ± 0,93 PPD (mm) 5,78 ± 1,35 CAL (mm) 5,73 ± 3,15 Răng lung lay 1,96 ± 0,95 Dạng tiêu xương Phim Panorex kỹ thuật số + Tiêu xương ngang % + Tiêu xương chéo % + Tiêu xương ngang chéo % 78,6 % 12,9 % 8,6 % Nhận ét: Trong ngày khám đầu tiên, nhìn chung tất bệnh nhân có tình trạng bệnh lý nặng: ch số mảng bám ch số lợi cao với điểm số trung bình khoảng ÷ 3; lung Footer Page 13 of 113 14 Header Page 14 of 113 lay nhiều, mm 5mm 3.2.1.5 Tương quan độ sâu túi, b m d nh lâm sàng lung lay bệnh nhân t i ngày kh m 8 ( P P D m m 5 ) Biểu đồ Độ sâu túi, bám dính lung lay bệnh nhân VQR ghi chú: trục tung độ sâu túi, trục ngang lung lay, bệnh nhân 1cột màu khác nhau, số ghi cột bám d nh Nhận ét: độ sâu túi lung lay tương quan thuận chặt với R = 0,28 nhỏ +1 tương quan Spearman’s, p 8mm Tương đồng với nghiên cứu c a Haffajee AD (2000), Marta Gajardo, Socransky (1992), Goodson (1982) 4.6 Đặc điểm lâm sàng vi khuẩn A actinomycetemcomitants, P.gingivalis sau điều trị 12 tuần (T2) so với ngày khám (T0) Khi bệnh nhân tái khám sau 12 tuần T2 , thấy triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ý thức c a bệnh nhân thay đổi nhiều so với ngày khám T0) Kết nghiên cứu c a hay c a nhà nghiên cứu khác nước Phùng Tiến Hải, Nguyễn Thị Hồng Minh, Sarah Moideen, Vergani cho thấy phương pháp điều trị không phẫu thuật kết hợp với kháng sinh toàn thân với phương pháp hỗ trợ học mài ch nh khớp c n, nẹp lung lay, chải có hiệu tốt bệnh nhân VQR mạn t nh dạng toàn thể bệnh nhân có túi quanh sâu Phương pháp xu hướng nay, giảm phẫu thuật, giảm chi ph thời gian lành thương nhanh Footer Page 22 of 113 23 Header Page 23 of 113 KẾT LUẬN Nghiên cứu 70 bệnh nhân viêm quanh mạn t nh dạng toàn thể trước sau điều trị 12 tuần b ng phương pháp không phẫu thuật, đưa số kết luận sau: Đặc điểm, mối tương quan lâm sàng, X-quang, số lượng vi khuẩn A actinomycetemcomitans P gingivalis dịch lợi bệnh nhân viêm quanh mãn t nh dạng toàn thể: - Bệnh viêm quanh VQR mãn t nh bệnh phổ biến Việt Nam giới hay gặp tuổi 30 có trường hợp trẻ tuổi Nguyên nhân gây bệnh ch nh hai vi khuẩn A actinomycetemcomitans P gingivalis, có số lượng nhiều VQR thể trung bình nặng phù hợp nghiên cứu khác định lượng hai vi khuẩn b ng kỹ thuật realtime PCR - Các ch số lâm sàng: viêm lợi, độ sâu túi quanh răng, bám d nh lâm sàng có tương quan thuận chặt với số lượng vi khuẩn A actinomycetemcomitans P gingivalis - Tương quan tuổi dạng tiêu xương thuận chặt Hiệu phương pháp điều trị không phẫu thuật kết hợp với kháng sinh toàn thân VQR mãn t nh: có hiệu tốt, phù hợp với khuynh hướng điều trị ngày nay, giảm phẫu thuật, giúp lành thương nhanh, tránh sang chấn tâm lý cho bệnh nhân Footer Page 23 of 113 24 Header Page 24 of 113 KHUYẾN NGHỊ Trong thập niên qua, sinh học phân tử góp phần việc khảo sát dịch tễ, chẩn đoán điều trị bệnh quanh Ở Việt Nam, nghiên cứu sinh học phân tử ứng dụng ngành Răng Hàm Mặt ch b t đầu Trong nghiên cứu này, lần sử dụng kỹ thuật realtime PCR để theo d i s thay đổi số lượng vi khuẩn A actinomycetemcomitans, P gingivalis trước sau điều trị bệnh VQR mạn t nh dạng toàn thể D a vào kết c a nghiên cứu, xin có số khuyến nghị sau: - Đưa kỹ thuật realtime PCR vào xét nghiệm thường qui để định lượng vi khuẩn A actinomycetemcomitans, P gingivalis hay vi khuẩn khác bệnh VQR, bệnh nhiễm trùng khác vùng hàm mặt để cung cấp thông tin, định hướng điều trị chọn kháng sinh điều trị, đánh giá kết điều trị, theo d i diễn tiến bệnh - Điều trị bệnh VQR mạn t nh dạng toàn thể theo phương pháp không phẫu thuật kết hợp với kháng sinh toàn thân mang lại kết tốt, nhiên để kết bền vững cần s hợp tác bệnh nhân bác sĩ, việc áp dụng phương pháp vệ sinh miệng Footer Page 24 of 113  ... loại viêm quanh răng: Theo phân loại c a Hội nghị quốc tế bệnh viêm quanh Mỹ năm 1999 có hai loại: bệnh lợi mảng bám răng, không mảng bám ; bệnh quanh liên quan đến cấu trúc chống đ viêm quanh. .. loại, vi khuẩn bệnh sinh viêm quanh 1.1.1 Khái niệm: Viêm quanh VQR viêm mô nâng đ quanh vi khuẩn hay nhóm vi khuẩn đặc hiệu, làm phá h y dây ch ng quanh xương ổ tạo thành túi quanh gây tụt lợi hay... quanh thể mạn t nh, viêm quanh thể công, Footer Page of 113 4 Header Page of 113 1.2 Vi khuẩn bệnh sinh viêm quanh răng: Cho đến nay, nhà nghiên cứu chứng minh bệnh viêm quanh vi khuẩn đặc hiệu