Trường Đại học Võ Trường Toản Lớp ĐH Y đa khoa Khoá Họ tên sinh viên: TRẦN THANH TUẤN MSSV: 1253010021 BỆNH ÁN HẬU PHẪU I HÀNH CHÍNH − Họ tên sản phụ : PHẠM TUYẾT NHUNG − Tuổi: 25 - Nghề nghiệp : Kế toán − Địa : Cái Răng - Cần Thơ − Họ tên người thân: Mẹ : Trần Thị Cẩm Vân − Ngày nhập viện : 10 30 phút, ngày 20/9/2016 II LÝ DO VÀO VIỆN : Sờ thấy khối u bụng III TIỀN CĂN Bản thân − Nội ngoại khoa : Chưa ghi nhận bất thường − Phụ khoa Kinh lần đầu 13 tuổi Chu kì đều, 28 – 30 ngày, kéo dài 06 ngày, lượng vừa, đỏ sậm Không ghi nhận bệnh lý phụ khoa − Sản khoa Độc thân có quan hệ PARA 0000 Kinh cuối: 25/06/2016 Gia đình : chưa ghi nhận bất thường IV BỆNH SỬ Cách ngày nhập viện tháng, bệnh nhân tình cờ khám phát u nang buồng trứng trái phòng khám tư không điều trị Bệnh nhân nhà uống thuốc nam (không rõ tên thuốc nam) Sau tháng ,bệnh nhân thấy nặng căng tức vùng hạ vị, sờ thấy khối u to trước, không đau, ăn uống không được, có đau chói kèm theo nhợn ói, tiểu nhiều lần, tiểu khó bị táo bón, Bệnh nhân người nhà đưa khám nhập viện Bệnh viện Phụ Sản Cần Thơ Tình trạng lúc NV −Bệnh nhân phụ tỉnh, tiếp xúc tốt −Thể trạng trung bình M : 76 l/ph HA : 130/80 mmHg Nhiệt độ : 37,30C Nhịp thở : 20 l/ph −Khám các quan khác : bình thường −Khám chuyên khoa + Khám ngoài: môi lớn, môi bé, âm vật, âm hộ không bất thường, màng trinh : rách, tầng sinh môn: mềm 2 + Khám trong: âm đạo không huyết, cổ tử cung đóng, trơn láng, thân tử cung không to - Khám mỏ vịt: cổ tử cung không viêm - Khám âm đạo: thân tử cung kích thước bình thường, bị đẩy lệch sang trái - Cạnh buồng trứng trái có khối phồng di động d#8cm - Cơ quan khác chưa phát bất thường - Bệnh nhân làm các xét nghiệm: Công thức máu, siêu âm bụng, ECG Chẩn đoán bệnh phòng: u nang buồng trứng trái Hướng điều trị: phẫu thuật - Cận lâm sàng có : ngày 20/09/2016 - +Công thức máu: Hồng cầu 4.5 x 1012/l - Huyết sắc tố 132g/l - Hct 0.41g/l - MCV 91fl -MCH 29pg -MCHC 318g/l Tiểu cầu 212x 109/l Bạch cầu 7.9x 109/l - - TQ: 81% , APTT:40, Fibri: 2.9 g/l, pTS: 14s Thời gian máu chảy: phút Thời gian máu đông : phút + Sinh hóa máu: Urê 4.8mmol/l Glucose 4.1 mmol/l Creatinin 82µmol/l -Na+ 133 mmol/l -K+ 3.7 mmol/l Calci ion hóa 2.2 mmol/l + Xét nghiệm: HIV: âm tính : 0.11UI HbsAg: 0.3UI HE4: 51.56 pmol/l Roma: 8.1% CA125: 20.5U/ml (