Trà thanh thảo nhi 2

Họ tên :Trà Thanh Thảo Nhi MSSV: 1253010296 Lớp Đại học Y Đa Khoa K5 Nhóm: Điểm Lời phê giáo viên hướng dẫn BỆNH ÁN TIỀN PHẪU I HÀNH CHÍNH: Họ tên: TRẦN DIỄM HẰNG Giới tính: Nữ Nghề nghiệp: Hết tuổi lao động (trước làm ruộng) Tuổi: 70 Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Trà Ôn - Vĩnh Long Họ tên người thân: Con Nguyễn Thị Trúc Khanh Số điện thoại: 0125245725 Ngày vào viện: 10h00, 07/09/2016 II LÝ DO VÀO VIỆN: Khối sa lồi khỏi âm hộ III TIỀN CĂN: Bản thân: 1.1 Nội khoa: Tăng huyết áp cách khoảng năm chẩn đoán bệnh viện Đa Khoa tỉnh Vĩnh Long (HAmax: 160/90 mmHg) điều trị thuốc liên tục (Amlodipin 5mg ngày uống viên) Không có dị ứng thuốc 1.2 Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý 1.3 Phụ khoa: - Tuổi bắt đầu có kinh: 15 tuổi - Có triệu chứng tiền mãn kinh: năm 42 tuổi - Hết kinh năm: 50 tuổi 1.4 Sản khoa: - Lấy chồng: 25 tuổi - PARA: 5015 (sinh mụ vườn, trai gái, bệnh nhân không nhớ năm sinh cân nặng em bé lúc sinh) Gia đình: Chưa phát bệnh lý truyền nhiễm hay di truyền IV BỆNH SỬ: Cách nhập viện khoảng năm bệnh nhân khám phụ khoa định kì bệnh viện Phụ sản TP Cần Thơ chẩn đoán Sa sinh dục độ I, bệnh nhân xin không điều trị Cách nhập viện khoảng tuần bệnh nhân thấy làm việc nặng có khối sa khỏi âm hộ, đẩy không vào, không đau, không chảy máu, bệnh nhân tiêu, tiểu bình thường, bệnh nhân không uống thuốc không khám bệnh Khối sa ngày to dần gây ảnh hưởng lại công việc hàng ngày nên đến nhập viện điều trị khoa Phụ bệnh viện Phụ Sản Thành Phố Cần Thơ Tình trạng lúc nhập viện: 10h00, 07/09/2016: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng Mạch: 90 lần / phút HA: 130/ 80 mmHg to: 37oC Nhịp thở: 20 lần/ phút - Tim đều, phổi trong, bụng mềm V KHÁM LÂM SÀNG: lúc 16h00 ngày 07/09/2016 Toàn trạng: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng Mạch: 92 lần / phút HA: 120/ 70 mmHg to: 37oC Nhịp thở: 20 lần/ phút Cân nặng: 49 kg - Không phù - Tuyến giáp không to, không sờ chạm hạch ngoại vi Khám phụ khoa: 2.1 Khám a Khám bụng: - Cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ - Bụng mềm, không điểm đau khu trú, gan, lách sờ không chạm b Khám vú, âm hộ, tầng sinh môn: - Hai vú cân đối, không tụt núm vú, không sẹo mổ cũ - Âm hộ không sưng đỏ, không phù nề - Tầng sinh môn không rách - Có khối sa lồi khỏi âm hộ tầng sinh môn hình cầu, màu hồng, kích thước khoảng x cm, trơn lán, mật độ chắc, di động, không đau 2.3 Khám tay: - Âm đạo: hồng nhạt, trơn láng, âm đạo sạch, dịch trong, không xuất huyết, không mùi hôi, thành trước sa ngoài, mật độ chắc, di động không đau - Tử cung sa hẳn bên âm hộ tầng sinh môn hình cầu, màu hồng, kích thước khoảng x cm, trơn lán, mật độ chắc, di động, không đau - Phần phụ bên khó xác định - Túi cùng: mềm, trống không căng đau Khám tim: - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Mỏm tim nằm khoang liên sườn IV đường trung đòn trái - Tim đều, 80 lần/phút Không âm thổi bất thường Khám phổi: - Khoang liên sườn dãn nở đều, không co kéo hô hấp phụ - Rung phế trường - Gõ khắp phổi - Rì rào phế nang êm dịu, rale bất thường Khám thận – tiết niệu: - Rung thận âm tính, chạm thận âm tính - Chưa ghi nhận bất thường 6 Khám thần kinh: - Cổ mềm - Không có dấu hiệu thần kinh khu trú - Chưa ghi nhận bất thường Khám – xương – khớp: - Cơ không teo - Chưa ghi nhận bất thường Khám quan khác: chưa ghi nhận bất thường VI TÓM TẮT BỆNH ÁN: Bệnh nhân nữ, 70 tuổi, PARA: 5015 vào viện vì khối sa lồi khổi âm hộ Qua hỏi bệnh thăm khám ghi nhận triệu chứng hội chứng: Triệu chứng năng: khối sa khỏi âm hộ, đẩy không vào, không đau, không chảy máu Triệu chứng thực thể: - Âm hộ: Có khối sa lồi khỏi âm hộ tầng sinh môn hình cầu, màu hồng, kích thước khoảng x cm, trơn lán, mật độ chắc, di động, không đau - Âm đạo: hồng nhạt, trơn láng, âm đạo sạch, dịch trong, không xuất huyết, không mùi hôi, thành trước sa ngoài, mật độ chắc, di động không đau - Tử cung sa hẳn bên âm hộ tầng sinh môn hình cầu, màu hồng, kích thước khoảng x cm, trơn lán, mật độ chắc, di động, không đau Tiền sử: Nội khoa: Tăng huyết áp cách khoảng năm chẩn đoán bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Long (HAmax: 160/90 mmHg) điều trị thuốc liên tục (Amlodipin 5mg ngày uống viên) Không có dị ứng thuốc VII CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Sa sinh dục độ III chưa có biến chứng/ THA giai đoạn II theo JNC VII VIII CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Polyp cổ tử cung IX BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN Trên bệnh nhân em nghĩ sa sinh dục có vấn đề sau: - Triệu chứng điển hình bệnh sa sinh dục là: bệnh nhân lớn tuổi, khai có khối sa khỏi âm hộ, đẩy không vào, không đau, không - chảy máu Trước bệnh nhân hết tuổi lao động nghề nghiệp bệnh nhân làm - ruộng => lao động nặng nguyên nhân gây sa sinh dục Tiền căn: trước chẩn đoán sa sinh dục độ I PARA: 5015 (sinh mụ vườn, trai gái, bệnh nhân không nhớ năm sinh cân nặng em bé lúc sinh) => sinh nhiều, kỹ thuật không an toàn nguyên - nhân gây sa sinh dục Thăm khám ghi nhận: nhìn thấy âm hộ có khối sa lồi khỏi âm hộ tầng sinh môn hình cầu, màu hồng, kích thước khoảng x cm, trơn lán, mật độ chắc, di động, không đau Khăm tay : Âm đạo: hồng nhạt, trơn láng, âm đạo sạch, dịch trong, không xuất huyết, không mùi hôi, thành trước sa ngoài, mật độ chắc, di động không đau Tử cung sa hẳn bên âm hộ tầng sinh môn hình cầu, màu hồng, kích thước khoảng x cm, trơn lán, mật độ chắc, di động, không đau => phù hợp với triệu chứng bệnh nhân sa sinh dục độ III Chưa nghĩ có biến chứng vì: bệnh nhân tiêu tiểu bình thường, không xuất huyết âm đạo, quan khác thăm khám chưa ghi nhận bất thường Bệnh nhân có kèm theo bệnh nội khoa tăng huyết áp Tăng huyết áp cách khoảng năm chẩn đoán bệnh viện Đa Khoa tỉnh Vĩnh Long (HA max: 160/90 mmHg) điều trị thuốc liên tục (Amlodipin 5mg ngày uống viên) => Tăng huyết áp giai đoạn II theo JNC VII Không nghĩ đến polyp cổ tử cung vì: bệnh nhân polyp thường nhiều khối u nhỏ, kích thước thường nhỏ, thường có biến chứng chảy máu âm đạo bệnh nhân => làm them xét nghiệm để loại trừ chẩn đoán X CẬN LÂM SÀNG Đề nghị cận lâm sàng: - Cận lâm sàng giúp chẩn đoán phân biệt: + Siêu âm bụng tổng quát, siêu âm tử cung + Soi cổ tử cung + Xét nghiệm tế báo cổ tử cung - Cận lâm sàng thường quy trước phẫu thuật + Công thức máu: Hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu,nhóm máu, PT%, APTT + Sinh hóa máu: Ure, Glucose, Creatinin, ALT, ALT, Ion đồ + Xét nghiệm miễn dịch: anti HIV, HBsAg + X – quang tim phổi thẳng + Điện tâm đồ + 10 thông số nước tiểu Cận lâm sàng có - Công thức máu: 27/06/2016 Số lượng hồng cầu (1012/L) Huyết sắc tố (g/L) Hematocrit (L/L) MCV (fL) MCH (pg) MCHC (g/L) Số lượng tiểu cầu (109/L) Số lượng bạch cầu (109/L) • Đoạn trung tính: 73,5% • Lympho: 18,7% PT% APTT Nhóm máu 4,6 130 0,41 88 28 317 301 9,5 12 32 B+ - Sinh hóa máu: 27/06/2016 Ure mmol/l Glucose mmol/l Creatinine µmol/l Na+ mmol/l K+ mmol/l Cl- mmol/l ALT AST 6,8 6,4 96 139 3,5 100 14 17 - Xét nghiệm miễn dịch kháng nguyên: 27/06/2016: Anti HIV (ELISA): âm tính, HbSAg âm tính - Mười thông số nước tiểu: 27/06/2016 Tỉ trọng (1,015 – 1,025) pH (4,8 – 7) Hồng cầu (< 10/µl) Bạch cầu (< 5/µl) Nitrit Protein (< 0,1g/l) 1,015 (-) (-) (-) (-) Glucose (< 0,84 mmol/l) (-) Thể cetonic (< 5mmol/l) (-) Bilirubin (3,4 µm/l) (-) Urobilinogen (< 16 µm/l) 3,5 - Xét nghiệm tế bào CTC: (07/09/2016) không tổn thương biểu mô hay ung thư - X – quang tim phổi thẳng (07/09/2016): phế trường sáng, bóng tim không to - ECG (07/09/2016): nhịp xoang đều, tần số: 88 lần/ phút - Siêu âm tim: (07/09/2016) + Các buồng tim giới hạn bình thường + Không giới hạn vận động khu trú + Chức tâm thu thất trái bảo tồn EF 62% + Hệ van tim mềm mại + Không tăng áp động mạch phổi + Không tràn dịch màng tim -Siêu âm tử cung: (07/09/2016) + Tử cung: ngã trước, cấu trúc + Nội mạc 1mm + Buồng trứng (P) (T): không u nang + Túi sau: không dịch -Siêu âm bụng tổng quát: (07/09/2016) + Ổ bụng không dịch + Gan: không to, chủ mô đồng dạng, bờ đều, tĩnh mạch cửa không dãn, đường mật hai nhánh gan ống mật chủ không dãn , không sỏi + Túi mật : không to, không sỏi, thành không dày + Lách không to + Tụy: không to, chủ mo đồng dạng + Thận phải trái: không sỏi , không ứ nước + Bàng quang : không sỏi, thành không dày + Tử cung: teo nhỏ, nằm thấp + Phần phụ phải: không u + Túi sau không dịch Kết luận: Tử cung nằm thấp Soi cổ tử cung: sa sinh dục độ III, chưa ghi nhận bất thường - Biện luận cận lâm sàng: - Kết cận lâm sàng cho thấy: bệnh nhân có tử cung teo nhỏ nằm - thấp => phù hợp với chẩn đoán Xét nghiệm tế bào cổ tử cung cho thấy tổn thương tế bào tử cung - không ung thư tử cung Xét nghiệm siêu âm tử cung soi cổ tử cung không ghi nhận xuất polyp tử cung => loại trừ chẩn đoán phân biệt XI CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Sa sinh dục độ III chưa có biến chứng/ THA giai đoạn II theo JNC VII XII HƯỚNG ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO: Giải thích cho bệnh nhân và gia đình về bệnh lý và xử trí: - Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật: sa sinh dục độ III ảnh hưởng sinh hoạt bệnh nhân lớn tuổi (77 tuổi) có bệnh tăng huyết áp kèm theo - nên cân nhắc có nên phẫu thuật hay không Nếu sa sinh dục gây ảnh hưởng nghiêm trọng tới chất lượng sống cần phẫu thuật bệnh nhân lớn tuổi nên điều trị bệnh nội khoa trước để chuẩn bị phẫu thuật, đánh giá tình trạng trước phẫu thuật dựa theo kết - lâm sàng cận lâm sàng Phương pháp phẫu thuật của bệnh nhân này: Phương pháp Lefort (do bệnh nhân lớn tuổi, không quan hệ sinh lý, âm đạo cổ tử cung không viêm nhiễm) Điều trị cụ thể: - Duy trì amlodipin mg viên/ ngày Bổ sung dinh dưỡng trước phẫu thuật Kháng sinh, giảm đau, chăm sóc sau phẫu thuật XIII TIÊN LƯỢNG: - Tiên lượng: trung bình - Hiện tình trạng bệnh nhân ổn định chưa có dấu hiệu nhiễm trùng âm đạo phần phụ - Có nguy nhiễm trùng sau phẫu thuật XIV DỰ PHÒNG: Sau phẫu thuật bệnh nhân cần hạn chế vận động, uống thuốc theo y lệnh bác sĩ Sau viện cần tái khám định kì ... Đoạn trung tính: 73,5% • Lympho: 18,7% PT% APTT Nhóm máu 4,6 130 0,41 88 28 317 301 9,5 12 32 B+ - Sinh hóa máu: 27 /06 /20 16 Ure mmol/l Glucose mmol/l Creatinine µmol/l Na+ mmol/l K+ mmol/l Cl-... 17 - Xét nghiệm miễn dịch kháng nguyên: 27 /06 /20 16: Anti HIV (ELISA): âm tính, HbSAg âm tính - Mười thông số nước tiểu: 27 /06 /20 16 Tỉ trọng (1,015 – 1, 025 ) pH (4,8 – 7) Hồng cầu (< 10/µl) Bạch... niêm hồng Mạch: 92 lần / phút HA: 120 / 70 mmHg to: 37oC Nhịp thở: 20 lần/ phút Cân nặng: 49 kg - Không phù - Tuyến giáp không to, không sờ chạm hạch ngoại vi Khám phụ khoa: 2. 1 Khám a Khám bụng: