Chi tiêu công và đầu ra y tế bằng chứng thực nghiệm ở các nước đang phát triển châu á

Nhưng để theo dõi sức khỏe của một cộng đồng thì nhân viên YTCC sẽ phải dùng các biện pháp dịch tễ học, thống kê sinh học, những biện pháp quản lý, tổ chức nghiên cứu cộng đồng, kinh tế

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP HCM

PHẠM THỊ THU THỦY

CHI TIÊU CÔNG VÀ ĐẨU RA Y TẾ: BẰNG CHỨNG THỰC NGHIỆM Ở

CÁC NƯỚC ĐANG PHÁT TRIỂN CHÂU Á

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

Thành phố Hồ Chí Minh - 2016

PHẠM THỊ THU THỦY

CHI TIÊU CÔNG VÀ ĐẦU RA Y TẾ: BẰNG CHỨNG THỰC NGHIỆM Ở

CÁC NƯỚC ĐANG PHÁT TRIỂN CHÂU Á

Chuyên ngành: Tài Chính – Ngân hàng

Mã số: 60340201

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

TS Nguyễn Thị Huyền

Thành phố Hồ Chí Minh – 2016

hướng dẫn khoa học của TS Nguyễn Thị Huyền Các nội dung nghiên cứu, kết quả trong đề tài này là trung thực và chưa công bố dưới bất kỳ hình thức nào trước đây Những số liệu trong các bảng biểu, phục vụ cho việc phân tích, nhận xét, đánh giá được chính tác giả thu thập từ các nguồn khác nhau có ghi rõ trong phần tài liệu tham khảo

Ngoài ra, trong luận văn còn sử dụng một số nhận xét, đánh giá cũng như số liệu của các tác giả khác, cơ quan tổ chức khác đều có trích dẫn và chú thích nguồn gốc Nếu phát hiện có bất kỳ sự gian lận nào tác giả xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về nội dung luận văn của mình Trường đại học Kinh Tế TP.HCM không liên quan đến những vi phạm tác quyền, bản quyền do tác giả gây ra trong quá trình thực hiện (nếu có)

TP Hồ Chí Minh, ngày 10 tháng 5 năm 2016

Phạm Thị Thu Thủy

TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC THUẬT NGỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BIỂU BẢNG

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1

1.1 Lý do chọn đề tài 1

1.2 Mục tiêu nghiên cứu: 3

1.3 Phạm vi nghiên cứu: 3

1.4 Phương pháp nghiên cứu: 3

1.5 Ý nghĩa nghiên cứu 4

1.6 Kết cấu Luận văn 4

CHƯƠNG 2: CƠ SỞ LÝ THUYẾT 6

2.1 Y tế cộng đồng (Public Health) 6

2.1.1 Khái niệm về Y tế Cộng đồng 6

2.1.2 Lịch sử của Y tế Cộng đồng 7

2.1.3 Hoạt động dịch vụ của Y tế 8

2.1.4 Vai trò của Y tế công cộng 10

2.1.5 Chức năng của Cơ quan Quản lý Y tế công 11

2.2 Nguyên nhân sự can thiệp của Chính Phủ trong ngành Y tế 12

2.3 Đo lường đầu ra sức khỏe và mối quan hệ của nó với chi tiêu 14

2.4 Thước đo tình trạng sức khỏe 15

2.4.1 Khái niệm chỉ số sức khỏe 15

2.6 Thực trạng Chi tiêu cho y tế công cộng ở Việt Nam 19

2.7 Các Nghiên Cứu Trước Đây 22

CHƯƠNG 3: MÔ HÌNH NGHIÊN CỨU 26

3.1 Mô hình nghiên cứu 26

3.2 Xây dựng dữ liệu nghiên cứu 29

3.3 Phương pháp nghiên cứu 30

3.3.1 Phương pháp hồi quy 30

3.3.2 Các kiểm định mô hình 32

3.3.3 Phương pháp hồi quy GMM 34

CHƯƠNG 4: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM 37

4.1 Phân tích thống kê mô tả giữa các biến trong mô hình 40

4.2 Kiểm định sự tương quan các biến trong mô hình bằng ma trận tương quan đơn 42

4.3 Kiểm định lựa chọn mô hình Pooled và mô hình dữ liệu bảng FEM 44

4.4 Kiểm định lựa chọn mô hình FEM và mô hình dữ liệu bảng REM 45

4.5 Kiểm định hiện tượng phương sai thay đổi của nhiễu trên dữ liệu bảng - Greene (2000) 46

4.6 Kiểm định hiện tượng tự tương quan phần dư trên dữ liệu bảng– Wooldridge (2002) và Drukker (2003) 47

4.7 Phân tích kết quả hồi quy 49

4.8 Phân tích kết quả hồi quy mở rộng bằng phương pháp hồi quy đối chiếu Feasible Generalized Least Squares – FGLS và phương pháp sai phân GMM 51

CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN 57

5.1 Kết luận 57

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

2SLS: viết tắt của Two-stage-least squares có tên Hồi quy 2 giai đoạn Là phương pháp được sử dụng phổ biến để khắc phục được đề biến nội sinh

Cor: viết tắt của Index corruption – chỉ số tham nhũng

FGLS: Viết tắt của Feasible Generalized Least Squares Là một trong những phương pháp kiểm soát dữ liệu bị phương sai thay đổi

GDPP: Tổng sản phẩm nội địa

GMM: viết tắt của General Method of Moments Là một trong những phương pháp kiểm soát vấn đề nội sinh giữa biến độc lập và biến phụ thuộc

LIF: viết tắt của Life expectancy at birth – tuổi thọ trung bình

MM: viết tắt của Infant mortality rate – tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh

OLS: viết tắt của OrdinaryLeastSquares có tên Phương pháp bình phương nhỏ nhất thông thường Là phương pháp phổ biến nhất được sử dụng để ước lượng những thông số trong một phương trình hồi quy tuyến tính

Ph : viết tắt của Public health expenditure of GDP – Chi tiêu y tế công trên GDP

TI: Transparency International – Tổ chức Minh Bạch Thế Giới

U5M: viết tắt của Mortality rate under5 – Tỷ lệ tử vong trẻ dưới 5 tuổi

WHO: Tổ Chức Y Tế Thế Giới

Bảng 3.1: Kỳ vọng dấu của biến độc lập trong sự tương quan với biến phụ thuộc trong Mô hình nghiên cứu

Bảng 4.1: Thống kê mô tả giữa các biến trong mô hình

Bảng 4.2:Ma trận tương quan tuyến tính giữa các cặp biến trong mô hình

Bảng 4.3: Kết quả kiểm định lựa chọn Pooled và FEM

Bảng 4.4: Kết quả kiểm định lựa chọn FEM và REM

Bảng 4.5: Kết quả kiểm tra phương sai thay đổi của các mô hình

Bảng 4.6: Kết quả kiểm tra tự tương quan trong các mô hình

Bảng 4.7: Kết quả hồi quy mô hình bằng mô hình hiệu ứng tác động cố định FEM Bảng 4.8: Kết quả hồi quy mô hình bằng phương pháp FGLS

Bảng 4.9: Kết quả hồi quy mô hình bằng phương pháp sai phân GMM

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1 Lý do chọn đề tài

Con người là vốn quý của xã hội, muốn cho xã hội phát triển trước hết những cá nhân trong xã hội cần được đảm bảo được đáp ứng đầy đủ những nhu cầu cơ bản của con người Một trong những nhu cầu đó là quyền được bảo vệ và chăm sóc sức khỏe của mỗi cá nhân Vấn đề này cũng được Quốc Hội thông qua trong điều 38 hiến pháp Việt Nam năm 2013:” 1 Mọi người có quyền được bảo vệ, chăm sóc sức khỏe, bình đẳng trong việc sử dụng các dịch vụ y tế và có nghĩa vụ thực hiện các quy định về phòng bệnh, khám bệnh, chữa bệnh 2 Nghiêm cấm các hành vi đe dọa cuộc sống, sức khỏe của người khác và cộng đồng.” Chăm sóc sức khỏe càng đặc biệt quan trọng đối với những quốc gia đang phát triển khi mà ưu thế của những quốc gia này là lực lượng lao động giá rẽ Nhưng tình hình sức khỏe của người dân hiện nay luôn dễ dàng gặp rủi ro khi mà hiện nay có rất nhiều dịch bệnh nguy hiểm ngoại trừ dịch sốt rét, đậu mùa, lao thì những năm gần đây xuất hiện những dịch bệnh như SARS năm 2003, dịch Ebola tại châu Phi năm 2014 và mới đây nhất là dịch cúm Mers nổi ra tại Hàn Quốc năm 2015 Những dịch bệnh nguy hiểm này chỉ

có sự can thiệp của chính phủ thông qua y tế công mới có thể khống chế Vấn đề sức khỏe sẽ càng trở nên nghiêm trọng hơn khi mà hiện nay các nước đang phát triển Châu Á lại đối mặt với việc ô nhiễm không khí, nguồn nước như Việt Nam gặp phải tình trạng thực phẩm bẩn, biển chết hay Trung Quốc, Pakistan có những thành phố không khí ô nhiễm nhất thế giới

Thật vậy, tình hình sức khỏe người dân Châu Á đang rất đáng quan tâm Chính phủ các quốc gia ngoài việc có nhiệm vụ cơ bản: bảo vệ quốc phòng, giữ gìn an ninh trật

tự trị an Còn phải đảm bảo phúc lợi, sức khỏe của người dân Con người là hạt nhân của xã hội, là yếu tố quan trọng nhất trong sự phát triển nền kinh tế tri thức trong tương lai Trong những thập kỷ gần đây vốn con người ngày càng được coi trọng Vốn con người là một khái niệm kinh tế trong ít nhất hai thế kỷ, nhưng kết hợp nó vào phân tích hiệu quả của nó là một bước tiến mới và sống động trong vài

thập kỷ qua Đầu tư y tế như một cải thiện của vốn con người Chăm sóc sức khỏe tốt hơn là một nhu cầu cơ bản của con người Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, 2005), năm mươi phần trăm chênh lệch giữa tăng trưởng kinh tế các nước phát triển và đang phát triển là do bệnh tật và tuổi thọ thấp Các nước phát triển dành một tỷ lệ cao trong tổng sản phẩm trong nước của họ (GDP) để chăm sóc sức khỏe bởi vì họ tin rằng sức khỏe của cư dân có thể phục vụ như là một động lực chính cho các hoạt động kinh tế và phát triển

Ở mọi thời đại, con người luôn là vốn quý nhất của xã hội, là nhân tố quyết định sự phát triển của mỗi quốc gia Con người là sự kết hợp giữa thể lực và trí tuệ Trong

đó thể lực là cơ sở, điều kiện để phát huy trí tuệ Thế nên việc chăm sóc thể lực cho con người là thật sự cần thiết, luôn cần được quan tâm và đặt lên hàng đầu Chỉ có y

tế mới có thể đảm bảo được sức khỏe của con người, làm cho cuộc sống chúng ta trở nên an toàn và chất lượng hơn

Ngoài những biện pháp quản lý về mặt pháp lý, quy định của nhà nước nhằm bảo vệ sức khỏe người dân Chính quyền các nước còn dành một phần không nhỏ trong chi tiêu công để đảm bảo sức khỏe cộng đồng Nhưng thực tế, Châu Á được chuyên gia nhận định: đặc biệt dễ bị tác động vì các chi phí chăm sóc y tế ở châu lục này là cao nhất trong khi tỷ lệ chi tiêu của chính phủ cho y tế là thấp nhất

Về mặt lý thuyết, chi tiêu công có thể thúc đẩy tăng trưởng và nâng cao chất lượng đầu ra đảm bảo phúc lợi xã hội Nhưng những bằng chứng thực nghiệm về mối quan hệ giữa chi tiêu công và kết quả còn chưa thống nhất Đặc biệt là mối quan hệ giữa chi tiêu công cho y tế và kết quả của nó Liệu chi tiêu công cho y tế có mối quan hệ nào với kết quả y tế hay không? Đặc biệt là ở các nước đang phát triển Châu Á với tình hình sức khỏe người dân hiện nay

Từ những suy nghĩ này, tác giả quyết định chọn đề tài nghiên cứu luận văn Thạc sĩ của mình là: “ Chi Tiêu Công Và Đầu Ra Y Tế: Bằng Chứng Thực Nghiệm Ở Các Nước Đang Phát Triển Châu Á”

1.2 Mục tiêu nghiên cứu:

Để đánh giá mối quan hệ giữa chi tiêu công và đầu ra y tế tại các quốc gia đang phát triển Châu Á Bài nghiên cứu tập trung làm rõ các câu hỏi sau:

Chi tiêu công cho y tế có ảnh hưởng tới đầu ra y tế?

Chi tiêu công trong điều kiện các quốc gia có tham nhũng khác nhau có ảnh hưởng tới đầu ra y tế ?

1.3 Phạm vi nghiên cứu:

Trong nghiên cứu này tác giả sử dụng dữ liệu bảng của mười hai quốc gia đang phát triển Châu Á: China, India, Indonesia, Israel, Jordan, Kazakhstan, Malaysia, Pakistan, Philipin, Thailand, Uzbekistan và Việt Nam trong giai đoạn 1995-2013

1.4 Phương pháp nghiên cứu:

Bài nghiên cứu sử dụng phương pháp nghiên cứu định lượng trên dữ liệu bảng, dữ liệu được thu thập từ năm 1995 đến năm 2013 để tạo ra bộ dữ liệu bảng (Panel data) Dữ liệu được thu thập và tổng hợp từ nguồn dữ liệu của Word bank và WHO trong giai đoạn 1995 - 2013

Bài nghiên cứu lần lượt sử dụng thống kê mô tả nhằm kiểm tra các quan sát dị biệt của dữ liệu, lần lượt thực hiện các kiểm định nhằm đánh giá khiếm khuyết định lượng của dữ liệu mẫu là hiện tượng đa cộng tuyến, phương sai thay đổi của nhiễu,

tự tương quan của nhiễu Sử dụng các phương pháp định lượng từ đơn giản đến phức tạp gồm Pooled OLS, mô hình tác động cố định (Fixed effect model)và mô hình tác động ngẫu nhiên (Random effects model) trên nền tảng kiểm định lựa chọn

mô hình Hausman (Kiểm định Hausman test dùng để lựa chọn sự phù hợp với dữ liệu giữa mô hình tác động cố định FEM và mô hình tác động ngẫu nhiên REM).Phân tích kết quả hồi quy mở rộng bằng phương pháp hồi quy đối chiếu Feasible Generalized Least Squares ( FGLS) nhằm khắc phục được phương sai thay đổi và tự tương quan và phương pháp định lượng sai phân GMM khắc phục phương

sai thay đổi, tự tương quan và cả hiện tượng nội sinh để xác định mối quan hệ giữa các biến đại diện nhân tố nghiên cứu được mô tả rõ hơn trong chương 3

Bài nghiên cứu sử dụng phần mềm Stata 12 để thực hiện định lượng phục vụ cho việc kiểm định các yếu tố thực nghiệm ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh, tỷ lệ

tử vong trẻ dưới 5 tuổi và tuổi thọ trung bình

1.5 Ý nghĩa nghiên cứu

Đối với vấn đề chi tiêu công y tế và đầu ra, trên thế giới đã có nhiều tác giả nghiên cứu nhiều bằng chứng thực nghiệm cho thấy việc chi tiêu công có tác động tích cực đến đầu ra y tế Tuy nhiên, chưa có tác giả nào nghiên cứu những nước đang phát triển Châu Á và ở Việt Nam Đề tài đưa ra bằng chứng khách quan khoa học góp phần giúp cho ta có xác định rõ được tầm quan trọng trong chi tiêu công y tế đối với

xã hội Đồng thời, cũng là một tài liệu tham khảo bổ ích cho sinh viên, học viên các khóa

1.6 Kết cấu Luận văn

Nội dung chính của luận văn bao gồm 5 chương, được trình bày cụ thể theo trình tự sau:

Chương 1: Giới thiệu đề tài

Trong chương này, tác giả sẽ làm rõ lý do chọn đề tài nghiên cứu, mục tiêu nghiên cứu, các vấn đề cần nghiên cứu đồng thời giới thiệu tổng quan về phương pháp nghiên cứu và ý nghĩa khi thực hiện đề tài

Chương 2: Cơ sở lý luận khoa học và các nghiên cứu thực nghiệm ở 12 nước đang phát triển Châu Á về ảnh hưởng của việc chi tiêu công cho y tế và đầu ra của nó Trong chương này, tác giả sẽ tổng hợp cơ sở lý luận khoa học, những nghiên cứu thực nghiệm trên thế giới về các yếu tố tác động đến đầu ra của ngành y tế

Chương 3: Mô hình nghiên cứu

Nội dung chính của chương này tác giả sẽ trình bày phương pháp nghiên cứu, giải thích các biến độc lập và biến phụ thuộc và mô tả các đặc điểm của mô hình thực nghiệm, các giả định đặt ra để kiểm định và nguồn dữ liệu để thực hiện nghiên cứu Chương 4: Kết quả nghiên cứu

Trong chương này, tác giả trình bày kết quả nghiên cứu thực nghiệm về các yếu tố quyết định đến đầu ra của ngành y tế Trên cơ sở đầu ra này tác giả xác định mức độ ảnh hưởng ra sao, tác động như thế nào của các biến độc lập lên các biến phụ thuộc; đồng thời thảo luận các kết quả thực nghiệm nhận được

Chương 5: Kết luận

Ở chương này, tác giả tổng kết lại các vấn đề nghiên cứu, kết luận lại kết quả thực nghiệm từ mô hình nghiên cứu, kiến nghị và nêu lên những hạn chế của đề tài

CHƯƠNG 2: CƠ SỞ LÝ THUYẾT

2.1 Y tế cộng đồng (Public Health)

2.1.1 Khái niệm về Y tế Cộng đồng

Y Tế Cộng đồng hay còn gọi là Y Tế Công Cộng (YTCC) đối với chúng ta thực sự

là một thuật ngữ mới Nhiều người đã từng đặt câu hỏi thế nào là YTCC? Mục đích, chức năng và nhiệm vụ của YTCC là gì?

Cho tới nay, nhiều nhà khoa học đã đưa ra rất nhiều định nghĩa khác nhau về YTCC Những định nghĩa sau đây được coi là cơ sở khái niệm của YTCC, được phần đông các nhà khoa học trong lĩnh vực này công nhận:

Theo Wilslow,1920 “ YTCC là khoa học và nghệ thuật của việc phòng bệnh, kéo dài tuổi thọ, tăng cường sức khỏe và hiệu quả thông qua những cố gắng được tổ chức của cộng đồng v.v

Và YTCC còn có cách hiểu khác là hoàn thiện những quan tâm xã hội trong việc đảm bảo những quyền làm cho con người có thể khỏe mạnh (Báo cáo của IOM, 1988)

Như vậy, y tế công cộng phải quan tâm đến sức khỏe cho tất cả mọi người Thứ nhất, ý tưởng y tế công cộng bắt nguồn từ nhận thức của xã hội, cần thiết tạo ra một mục tiêu chung và đại diện cho mọi người Thứ hai, y tế công cộng liên quan đến tổng thể dân số, bao gồm sức khỏe và nguyện vọng cá nhân vì sức khỏe cho chính

họ Thứ ba, y tế công cộng liên quan đến sự bảo vệ, nâng cao, phục hồi sức khỏe, có nghĩa là nó bao gồm một phạm vi rất rộng các hoạt động tiềm năng Cuối cùng, trách nhiệm của y tế công cộng thuộc về những tổ chức xã hội khác nhau, bao gồm chính quyền trung ương, các cấp chính quyền địa phương và hệ thống y tế quốc gia (kể cả y tế tư nhân)

Y tế công cộng có nhiều lĩnh vực nhỏ nhưng có thể chia ra các phần: dịch tễ học, sinh thống kê và dịch vụ y tế Những vấn đề liên quan đến môi trường, xã hội, nhân

chủng học và sức khỏe nghề nghiệp cũng là lĩnh vực quan trọng trong y tế công cộng

Có thể thấy rất rõ, về mặt kỹ thuật, YTCC có những phương pháp riêng (không giống với những kỹ thuật y tế ứng dụng cho một cá thể) Để theo dõi tình trạng của một cá thể thì người bác sĩ lâm sàng áp dụng các biện pháp thăm, khám bệnh thông thường (nhìn, sờ, gõ, nghe, chụp X-quang, điện tim, điện não siêu âm, làm các xét nghiệm thông thường và đặc hiệu khác v.v ) Nhưng để theo dõi sức khỏe của một cộng đồng thì nhân viên YTCC sẽ phải dùng các biện pháp dịch tễ học, thống kê sinh học, những biện pháp quản lý, tổ chức nghiên cứu cộng đồng, kinh tế y tế để theo dõi những biến động về sức khỏe trong cộng đồng đó bằng việc so sánh những

bộ số liệu được thu thập tại những thời điểm khác nhau để xác định tỷ lệ một bệnh nào đó tăng lên hoặc giảm đi, chi phí cho những hoạt động đó tăng lên hay giảm đi,

tỷ lệ sử dụng một dịch vụ nào đó tăng lên hay giảm đi Sau đó sẽ phải lý giải nguyên nhân của những hiện tượng đó rồi đưa ra giải pháp cung cấp những dịch vụ với chất lượng cao nhất và giá cả hợp lý nhất v.v

2.1.2 Lịch sử của Y tế Cộng đồng

Từ trước thời La Mã, người ta đã biết nhiều về y tế cộng đồng qua những hành động như xử lý rác thải là việc rất cần thiết cho sức khỏe cộng đồng ở khu vực thành thị Hay họ quy định những các loại thức ăn nào nên ăn, hoặc hành vi uống rượu là có hại cho sức khỏe Người Trung Quốc đã biết phát triển thói quen phòng dịch sau khi trải qua một trận dịch đậu mùa khoảng năm 1.000 trước công nguyên Tiêu biểu là người không mắc bệnh có thể ít nhiều miễn dịch chống lại căn bệnh nhờ nuốt vảy khô của người đã nhiễm

Ở nước Anh và xứ Wale bắt đầu hoàn chỉnh đăng ký có hệ thống và phân tích nguyên nhân chết từ năm 1841 Bằng cách phân tích nguyên nhân chết khác nhau trong thời kỳ 1841 – 1971, McKewon đã chứng minh điều trị y học hầu như không giữ vai trò gì đáng kể làm gia tăng tuổi thọ trong thời kỳ này, mà kết quả chủ yếu là giảm tỉ lệ tử vong, đặc biệt là các bệnh nhiễm trùng

Thật vậy, trước khi phát hiện và đưa vào sử dụng streptomycine năm 1947, bệnh lao chưa có phương pháp điều trị hiệu quả Thường thì biện pháp là làm xẹp phổi hay cắt một phần lá phổi của bệnh nhân lao thường ít sử dụng vì có nhiều nguy hiểm Điều này cho thấy dịch tễ học là quan trọng và cần thiết Với những bệnh nhiễm khuẩn khác như viêm phổi, cúm và bệnh lây qua đường thực phẩm và kết luận, điều trị y học không có tác dụng lớn đến giảm tỉ lệ tử vong trên các bệnh này Thay vào

đó là dinh dưỡng tốt, tiếp theo là những nỗ lực cải tổ vệ sinh, đảm bảo nước sạch và

xử lý chất thải an toàn

Từ ngày thành lập nước năm 1945, Việt Nam đã khẳng định y học dự phòng luôn là

ưu tiên hàng đầu: phòng bệnh hơn chữa bệnh Theo tinh thần đó, Việt Nam đã xây dựng một hệ thống vệ sinh dịch tễ học theo mô hình Liên Xô nhấn mạnh vào việc phòng và chống các bệnh truyền nhiễm bởi lúc đó bệnh truyền nhiễm đóng vai trò chủ yếu trong cấu trúc bệnh tật ở Việt Nam, hoàn toàn có thể khống chế được thông qua các biện pháp đặc hiệu như dùng vắc-xin

Trong khi đó, những tiến bộ trong cách đề cập dịch tễ học đang diễn ra tại những nước phương tây, chủ yếu là các nước nói tiếng Anh, đang ngày một mạnh mẽ Những tiến bộ đó chỉ được đưa vào một cách không chính thức thông qua các cuốn sách dịch tễ học được những người có dịp đi học, công tác tại các nước phát triển mang về và đại học Y Hà Nội đã nghiên cứu và dần đưa vào giảng dạy đầu những năm 1980

1) Truyền thông giáo dục sức khỏe và tư vấn sức khỏe; Lối sống ảnh hưởng đến sức khỏe (hút thuốc lá, nghiện rượu, ma túy…)

2) Phòng bệnh nói chung và các bệnh dịch lây và bệnh dịch quan trọng

3) Phòng chống các bệnh xã hội

4) Tình hình ô nhiễm môi trường, tình hình cung cấp nước sạch và tình hình ba công trình vệ sinh

5) Quản lý an toàn vệ sinh thực phẩm

Trong khi quản lý các nội dung trên, hàng năm phải tiến hành phân tích tình hình, xác định nhu cầu, các vấn đề tồn tại và nguyên nhân để chọn các vấn đề ưu tiên lập

kế hoạch can thiệp Đồng thời phải thường xuyên tiến hành giám sát, đánh giá để không ngừng nâng cao chất lượng và hiệu quả các hoạt động y tế dự phòng

 Y tế khám chữa bệnh

Y tế khám chữa bệnhvà phục hồi chức năng sẽ tập trung vào việc xác định nhu cầu khám chữa bệnh và phục hồi chức năng Nhu cầu khám chữa bệnh, phục hồi chức năng được thể hiện qua tình hình mắc bệnh, tử vong và tình hình tàn tật, tàn phế Khi xác định nhu cầu khám chữa bệnh, phục hồi chức năng cần tập trung vào các nội dung:

1) Tình hình mắc, chết của 28 bệnh dịch lây và bệnh quan trọng

2) Tình hình mắc, chết 10 bệnh cao nhất

3) Cơ cấu bệnh tật và tử vong theo 21 chương bệnh theo phân loại Quốc tế bệnh tật lần thứ X (ICD - X)

4) Tình hình tử vong trẻ em dưới 5 tuổi và dưới 1 tuổi

5) Tình hình tử vong chu sinh

6) Tình hình tử vong mẹ

7) Tuổi thọ trung bình của dân cư

Nhu cầu khám chữa bệnh còn được thể hiện qua tình hình cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh ở các tuyến, bao gồm:

1) Tình hình khám bệnh, chữa bệnh nội trú, điều trị ngoại trú và khám chữa bệnh cho đối tượng bảo hiểm y tế

2) Tình hình nguồn lực và sử dụng nguồn lực khám chữa bệnh bao gồm nhân lực, kinh phí, giường bệnh, trang thiết bị theo quy định của BYT vv…

3) Tình hình phẫu thuật, thủ thuật

Quản lý khám, chữa bệnh và phục hồi chức năng còn tập trung vào việc phân tích so sánh nhu cầu và tình hình công tác khám chữa bệnh giữa các năm và giữa các vùng trong tỉnh, huyện, xã để phát hiện các vấn đề tồn tại, và vấn đề ưu tiên của địa phương Từ đó tiến hành lập kế hoạch can thiệp, giám sát và đánh giá

2.1.4 Vai trò của Y tế công cộng

Trọng tâm can thiệp của y tế công cộng là phòng bệnh trước khi đến mức phải chữa bệnh thông qua việc theo dõi tình trạng và điều chỉnh hành động để bảo vệ sức khỏe Nói tóm lại, trong nhiều trường hợp thì chữa bệnh có thể gây nguy hiểm đến tính mạng hơn so với phòng bệnh từ trước, chẳng hạn như khi bùng phát bệnh lây nhiễm Chương trình tiêm chủng vắc-xin và phân phát bao cao su là những ví dụ về các biện pháp dùng trong y tế công cộng

Có một sự khác biệt rất lớn giữa chăm sóc sức khỏe và y tế công cộng giữa các nước đang phát triển và các nước đã phát triển Tại các nước đang phát triển, nhiều

cơ sở hạ tầng y tế công cộng vẫn còn đang được trong giai đoạn xây dựng Có thể không đủ chuyên gia y tế được đào tạo tốt và nguồn lực tài chính để cung cấp thậm chí chỉ ở mức độ cơ bản nhất trong vấn đề chăm sóc sức khỏe và phòng bệnh Vấn

đề đó kết hợp với với tình trạng đói nghèo đã khiến đa số bệnh tật và tử vong hoành hành dữ dội ở các nước đang phát triển Nhiều nước châu Phi, chính phủ dành ra dưới 10$ cho chăm sóc sức khỏe mỗi người, trong khi tại Hoa Kỳ, chính quyền liên bang chi trả xấp xỉ 4500$ một người dân

Nhiều bệnh tật có thể phòng tránh được một cách rất đơn giản, thậm chí bằng phương pháp không liên quan tới y học Y tế công cộng đóng một vai trò hết sức quan trọng trong nỗ lực ngăn ngừa bệnh tật tại các nước đang phát triển, cùng với

hệ thống y tế địa phương thông qua các tổ chức phi chính phủ

2.1.5 Chức năng của Cơ quan Quản lý Y tế công

Những chức năng chính của Y tế công cộng gồm: Đánh giáthu thập, phân tích và trao đổi thông tin về điều kiện sức khỏe, nguy cơ và nguồn lực trong một cộng đồng, sử dụng thông tin để phát triển các chính sách của địa phương và đảm bảo rằng dịch vụ y tế cần thiết và chức năng là có sẵn Chi tiết các chức năng chính như sau:

Chức năng 1: Theo dõi và phân tích tình hình sức khỏe Nhiệm vụ cụ thể:

1) Liên tục đánh giá trình trạng sức khỏe quần thể

2) Phân tích các chiều hướng nguy cơ, rào cản việc tiếp cận dịch vụ

3) Xác định các mối nguy hại cho sức khỏe

4) Tập hợp các thông tin cơ bản về tình trạng sức khỏe cộng đồng dựa trên những thông tin thu được từ quá trình thực hiện các nhiệm vụ trên

Chức năng 2: Giám sát dịch tễ học/phòng ngừa và kiểm soát bệnh Nhiệm vụ cụ thể: 1) Giám sát các vụ dịch bùng phát, mô hình các bệnh truyền nhiễm và bệnh không truyền nhiễm, chấn thương và sự tiếp xúc với các yếu tố môi trường có hại cho sức khỏe

2) Điều tra sự bùng phát của các dịch bệnh và các mô hình chấn thương, các yếu tố

có hại và các nguy cơ kết hợp của các yếu tố gây dịch bệnh

3) Đảm trách việc tìm ra các trường hợp bệnh, chẩn đoán và điều trị các bệnh có nguy cơ lan rộng trong cộng đồng như bệnh lao, HIV/AIDS v.v

Chức năng 3: Xây dựng chính sách liên quan đến YTCC Nhiệm vụ cụ thể:

1) Xây dựng chính sách và pháp luật hướng dẫn thực hành YTCC

2) Xây dựng các kế hoạch nhằm tăng cường và bảo vệ sức khỏe công cộng

3) Rà soát, cập nhật cơ cấu điều hành và chính sách một cách thường xuyên dựa trên kết quả đánh giá nhu cầu sức khỏe và tình hình sức khỏe cộng đồng

4) Xây dựng và tiến hành đo các chỉ số sức khỏe có thể đo lường được

Chức năng 4: Đảm bảo chất lượng dịch vụ sức khỏe cho cá nhân và cho cộng đồng Nhiệm vụ cụ thể:

1) Xác định các chuẩn chất lượng phù hợp cho các dịch vụ sức khỏe, cho cá nhân và cho cộng đồng

2) Xây dựng mô hình đánh giá chất lượng

3) Xác định các công cụ đo lường chuẩn xác

4) Theo dõi và đảm bảo tính an toàn và sự cải thiện chất lượng liên tục

2.2 Nguyên nhân sự can thiệp của Chính Phủ trong ngành Y tế

Chính phủ can thiệp vào thị trường chăm sóc sức khỏe vì ba nguyên nhân chính; Một là đảm bảo sản xuất tối ưu hàng hóa công cộng Hai là do bù đắp thất bại thị trường như các yếu tố ngoại tác Cuối cùng là trợ cấp cho người nghèo, những người không có tiền chi trả hoặc mua bảo hiểm tư nhân (Musgrove, 1996; Self và Grabowski, 2003) Chính phủ các nước sử dụng một số công cụ để can thiệp thị trường y tế; họ có thể kích thích sự phân bố thông tin; đưa ra hoạt động theo quy định; tài trợ cho các dịch vụ y tế tư nhân với các quỹ công cộng và cung cấp dịch vụ

y tế thông qua tiện ích công cộng và các nhân viên y tế (Musgrove 1996)

Tuy nhiên một mô hình chung và đơn giản về vai trò của các chính phủ và các công

cụ của họ trong thị trường y tế không thể được rút ra từ thực tiễn của các quốc gia, Giống như không có một toa thuốc đơn giản và có giá trị nào cho tất cả các nước về việc liệu chính phủ có nên can thiệp vào thị trường y tếvà họ làm điều đó như thế nào Tuy nhiên, một số tiêu chí quan trọng giúp chính phủ có thể xác định được có nên can thiệp hay không và công cụ mà họ sử dụng khi can thiệp vào y tế.Musgrove

(1999) xác định chín tiêu chí dựa trên hiệu quả kinh tế (hàng hóa công cộng, các yếu tố ngoại tác, chi phí thảm họa và hiệu quả chi phí), lý do đạo đức (đói nghèo, công bằng theo chiều dọc, quy tắc công bằng và ngang cứu hộ) và cân nhắc chính trị (nhu cầu công cộng) có liên quan đếni sự can thiệp của chính phủ vào ngành y tế

Những can thiệp dựa vào lý do hiệu quả kinh tế đặc biệt quan trọng để điều trị các bệnh truyền nhiễm, tạo ra ngoại tác tích cực khi bệnh đã được chữa khỏi, từ đó đảm bảo an toàn cho thực phẩm, và sửa chữa thất bại thị trường Hoạt động y tế như tim chủng, phòng dịch, tuyên truyền là cực kỳ quan trọng phải được tài trợ bởi chính phủ để có được mứctối ưu nhất mà xã hội cần ở tất cả các nước Trong nhiều điều kiện, chính phủ cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có lẽ hiệu quả hơn khu vực tư nhân Đồng thời, các loại dịch vụ y tế dự kiến sẽ có tác động quan trọng đáng kể đến sức khỏe như tuổi thọ, tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh hoặc tử vong trẻ em, mặc dù hiểu biết về các dịch vụ và khối lượng của nó có liên quan đến mức thu nhập của cả người dân và đất nước Sự can thiệp của Chính phủ vào y tế còn nhằm cải thiện vấn

đề phân phối thu nhập thông qua việc tài trợ các dịch vụ y tế công cộng, chi phí y tế công cộng là vấn đề cần cho thiết cho người nghèo hơn so với người không nghèo hoặc cho các nước có thu nhập thấp hơn so với các nước có thu nhập cao để có được đầu ra y tế tốt

Nghiên cứu thực nghiệm thấy rằng người nghèo bị ảnh hưởng mạnh mẽ hơn bởi chi tiêu y tế công cộng so với người không nghèo, trong khi những người không nghèo

có nhiều khả năng được chăm sóc y tế khi đau ốm (Bidani và Ravallion, 1997; Castrol-Leal et al , 1999; Gwatkin, 2000; Wagstaff và Watanabe, 2000, Makinen

et al, 2000) Trong một mẫu các hộ ở Indonesia, Deolalikar (1995) nhận thấy rằng các tác động cận biên của chi tiêu y tế công cộng lên tỷ lệ mắc bệnh và thời gian bị bệnh của trẻ em là lớn hơn giữa những người nghèo hơn so với người không nghèo, ( từ nguồn dữ liệu của Indonesia) Gakidou và King (2000) nhận thấy biến GDP bình quân đầu người, chi phí y tế bình quân đầu người, và dân số có thu nhập dưới một đô la mỗi ngày đều có tương quan nghịch với sự bất bình đẳng về sức khỏe Hơn nữa, mối quan hệ giữa bất bình đẳng về sức khỏe và chi tiêu cho y tế càng

mạnh mẽ ở các nước có thu nhập thấp Amaghionyeodiwe (2009) nhận thấy từ các nghiên cứu về Nigeria rằng mức thu nhập của người dân là vấn đề trong tình trạng sức khỏe, người nghèo đang bị ảnh hưởng mạnh mẽ hơn bởi chi tiêu công cho y tế hơn so với người không nghèo Chi tiêu y tế công cộng có một ảnh hưởng nhất quán

và đáng kể đến tỷ lệ tử vong trẻ em giữa những người nghèo Gupta et al (2003) tìm thấy kết quả thực tế là những người nghèo bị ảnh hưởng mạnh mẽ hơn bởi chi tiêu công cho y tế so với người không nghèo Người nghèo phụ thuộc rất nhiều vào các cơ sở và dịch vụ y tế công cộng so với những người giàu có Kết quả là, chi tiêu

y tế công cộng có tác động rõ ràng lên tình trạng sức khỏe của người nghèo

Vì vậy, không chỉ số tiền chi cho y tế công cộng mà còn chi như thế nào, chi cho khoản mục nào là một vấn đề Chi tiêu công cho các dịch vụ y tế thiết yếu như tiêm chủng, các bệnh truyền nhiễm, dịch vụ y tế dự phòng, an toàn thực phẩm được chứng minh bởi việc giảm bệnh Khi các thành phần của dịch vụ chăm sóc y tế có trình độ cao về phòng bệnh chứ không phải là dịch vụ chữa bệnh, một gói tối thiểu của các dịch vụ này được cung cấp bởi chính phủ sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong (Gupta

et al., 2002)

2.3 Đo lường đầu ra sức khỏe và mối quan hệ của nó với chi tiêu

Không có một phép đo nói chung nào so sánh về hiệu suất của hệ thống y tế hoặc đầu ra y tế Thật vậy tình trạng sức khỏe chỉ có thể được miêu tả xấp xỉ thông qua các yếu tố liên quan có thể đo được Nói chung, có thể có hai phép đo riêng biệt về tình trạng sức khỏe: Một làquan sát tình trạng sức khỏe (yếu tố khách quan), hai là cảm nhận tình trạng sức khỏe (yếu tố chủ quan) (Murray et al., 1994) Nghiên cứu thực nghiệm về tác động của chi phí y tế công cộng chủ yếu sử dụng các chỉ số sức khỏe khách quan như tuổi thọ và tỷ lệ tử vong, mặc dù chúng là một đại diện không đầy đủ cho hoạt động chăm sóc sức khỏe vì chúng chỉ cần đo lường theo số lượng năm sống nhưng không phản ánh chất lượng của cuộc sống Nhưng theo Çevik và Taşar (2013) cho rằng đánh giá chủ quan là một phép đo có một số vấn đề Chúng

bị ảnh hưởng bởi những kinh nghiệm cảm xúc và những thành kiến nhận thức

đượctạo ra bởi những trải nghiệm và ký ức (đã được đề cập bởi Kahneman và Riis (2005)) Mặc dù vậy, có một mối liên hệ giữa tình trạng sức khỏe và chi y tế theo yếu tố chủ quan Murray et al (1994) lập luận rằng nhận thức về bệnh tật có thể làm tăng khả năng tiếp cận nhiều hơn các dịch vụ chăm sóc sức khỏe và giáo dục làm cho mọi người hiểu hơn về sức khỏe của họ Kết quả là, chi phí y tế sẽ được tăng lên, mặc dù nó chỉ là một giải thíchmang tinh lỏng lẻo liên quan đến chăm sóc sức khỏe Từ quan điểm này, chi tiêu y tế tư nhân có vẻ nhiều khả năng để đáp ứng yếu

tố chủ quan trong khi chi tiêu y tế của chính phủ có thể được dự kiến sẽ lấy được nhiều hơn từ yếu tố khách quan như đo tỷ lệ tử vong và tàn tật (Murray et al., 1994)

Trong nghiên cứu này, tác giả sẽ chỉ được đánh giá kết quả sức khỏe liên quan đến chi tiêu y tế như một chỉ số sức khỏe khách quan, khi tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh và tỷ

lệ tử vong trẻ em dưới 5 tuổi sẽ được phân tích hồi quy trong phần tiếp theo

Theo nghiên cứu củaÇevik và Taşar (2013) tuổi thọ tăng lên khi chi tiêu y tế gia tăng Tuy nhiên, những kết quả này phải được giải thích một cách thận trọng Trước hết, vì tình trạng sức khỏe có liên quan rất chặt chẽ với mức thu nhập, ảnh hưởng của thu nhập nên được xem xét trong việc so sánh chi tiêu Nếu không thì nó có thể xuất hiện sai lầm rằng chi tiêu y tế nhiều hơn thì sức khỏe tốt hơn (Musgrove, 1996)

2.4 Thước đo tình trạng sức khỏe

Để đánh giá đầu ra sức khỏe y tế công cộng, tác giả sử dụng chỉ số sức khỏe trong

mô hình nghiên cứu để đánh giá mối quan hệ giữa chi tiêu công trong y tế với đầu

ra y tế của các quốc gia đang phát triển Châu Á

2.4.1 Khái niệm chỉ số sức khỏe

Các chỉ số sức khỏe là định lượng các đặc tính của một dân số mà các nhà nghiên cứu sử dụng như bằng chứng hỗ trợ cho việc mô tả sức khỏe của dân chúng Thông thường, các nhà nghiên cứu sẽ sử dụng một phương pháp điều tra để thu thập thông tin về những người nhất định, sử dụng số liệu thống kê trong một nỗ lực để khái

quát những thông tin thu thập được cho toàn bộ dân số, sau đó sử dụng các phân tích thống kê để làm cho một tuyên bố về sức khỏe của người dân

Chỉ số sức khỏe thường được sử dụng bởi các chính phủ để hướng dẫn chính sách chăm sóc sức khỏe

để chọn các nhóm Tuổi thọ trung bình thường được tính riêng cho nam và nữ Nữ giới thường sống lâu hơn nam giới ở hầu hết các quốc gia có hệ thống y tế sản khoa tốt

 Chỉ số tử vong

Việc sử dụng chỉ số tử vong khi:

So sánh, đánh giá sức khỏe cả cộng đồng; Đánh giá nhu cầu sức khỏe cả cộng đồng; Xác định ưu tiên các chương trình hành động; Xây dựng và củng cố, tổ chức chăm sóc sức khỏe cộng đồng; Xếp loại tầm quan trọng của bệnh; Ước lượng tuổi thọ trung bình; Đánh giá sự hiệu quả sự can thiệp của chính phủ

Chỉ số tử vong có thể đo lường như sau:

Tỷ suất chết thô

Chỉ tiêu đo lường mức độ chết của dân số Giống như tỷ suất sinh thô, đây là một trong hai thành phần của tăng tự nhiên dân số Tỷ suất chết thô có ảnh hưởng đến

quy mô, cơ cấu và tốc độ gia tăng dân số So với các chỉ tiêu khác về mức độ chết,

tỷ suất chết thô là chỉ tiêu có nguồn thông tin dễ thu thập, thường sẵn có và được tính toán đơn giản hơn

Tỷ suất chết đặc trưng theo tuổi

Tỷ suất chết đặc trưng theo tuổi (ASDR) là tổng số trường hợp chết của một độ tuổi hoặcnhóm tuổi chia cho dân số của độ tuổi hoặc nhóm tuổi đó và nhân với hệ số, thường là 1000 Số đonày có thể được tính cho thời kỳ nào đó, thường là một năm lịch, hoặc 12 tháng trước điều tra, chomột nước hoặc một đơn vị lãnh thổ; và cho từng giới tính

Tỷ suất chết của trẻ em dưới 1 tuổi

Tỷ suất chết của trẻ em dưới 1 tuổi (IMR) là số trẻ dưới 1 tuổi chết tính trên 1000 trẻ sinhsống trong thời kỳ nghiên cứu, thường là một năm Nói chung việc khai báo

số các trường hợp vềchết thường bị sót, đặc biệt là đối với trẻ em dưới một tuổi bị chết, vì đây là thông tin nhạy cảm, nên người thân không muốn nhắc đến Nó có ý nghĩa quan trọng đặc biệt, vì:

Thứ nhất, chỉ tiêu này phản ánh tình hình cung cấp các dịch vụ và phương tiện chăm sóc sức khỏe cho trẻ em, đánh giá mức độ tử vong của nhóm dân số có mức

độ chết cao và tác động mạnh đến tuổi thọ bình quân tính từ lúc sinh Thứ hai, mọi biểu hiện của sự giảm mức độ chết đều ảnh hưởng ngay đến IMR và thông qua đó

nó tác động đến phân bố dân số theo độ tuổi Thứ ba, luôn có mối liên hệ thống kê chặt chẽ giữa IMR và mức độ sinh đẻ, nên việc tăng/giảm IMR có tác động đến sự tăng/giảm của mức độ sinh Thứ tư, IMR là một trong những chỉ tiêu quan trọng của mục tiêu phát triển Thiên niên kỷ của Thế giới và Việt Nam

Tỷ suất chết của trẻ em dưới 5 tuổi

Phản ánh mức độ chết cho cả nhóm 5 độ tuổi đầu tiên của cuộc sống, là nhóm dân

số có mức độ chết cao, đồng thời cũng là một trong những chỉ tiêu quan trọng của Mục tiêu phát triển Thiên niên kỷ của Thế giới và Việt Nam.Tỷ suất này được

địnhnghĩa là số trẻ em dưới 5 tuổi chết tính bình quân trên 1.000 trẻ em sinh ra sống trong năm

Ngoài chỉ số Tuổi thọ và tỷ lệ tử vong còn có các chỉ số như: chỉ số tình trạng sức khỏe, chỉ số khuyết tật, chỉ số sức khỏe và tinh thần xã hội

2.5 Yếu tố Quản trị và Chi tiêu cho y tế công cộng

Khảo sát các tài liệu về mối liên hệ giữa chi tiêu công và đầu ra, Pritchett (1996) lưu

ý rằng tất cả các phát hiện tiêu cực hoặc mâu thuẫn về chi tiêu công có khả năng có thể là một sự phản ánh sự khác biệt về hiệu quả của chi tiêu công Những khác biệt này có thể phát sinh do nhiều lý do trong đó có tham nhũng và bảo hộ và không phải nhất thiết là do chính sách kinh tế không tốt Nói cách khác, giá trị của một đơn

vị chi tiêu công không nhất thiết phải bắng giá trị của một đơn vị dịch vụ

Nói sang đến vấn đề quản trị, nó có ảnh hưởng đến đầu ra của ngành? Hiện nay, một vài nghiên cứu thực nghiệm lớn về mối quan hệ giữa hàng loạt các chỉ số quản trị và đầu ra Phần lớn các nghiên cứu cho thấy cải thiện công tác quản lý mang đến kết quả phát triển tốt hơn Nhiều nghiên cứu đã phân tích tác động của tham nhũng

ở các nước, trong số nhiều biến số khác, tăng trưởng kinh tế, đầu tư công, đầu tư trực tiếp nước ngoài, và cơ sở hạ tầng xã hội Kaufmann et al (1999) và Kaufman et

al (2004), cho thấy chỉ số quản lý (bao gồm trách nhiệm giải trình, sự ổn định chính trị và bạo lực, hiệu quả của chính phủ, gánh nặng điều hành, quy định của pháp luật

…) có tác động tiêu cực trực tiếp mạnh mẽ về tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ Gupta et al (1999) tìm thấy rằng các nước có tham nhũng cao có tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh cao De La Croix và Delavallade (2006) tìm thấy rằng các nước có tham nhũng cao thường đầu tư vào nhà ở và vốn vật chất hơn so với sức khỏe và giáo dục Nhìn chung, các nghiên cứu về mối liên kết giữa chi tiêu công công cộng với hiệu quả phát triển và quản trị với hiệu quả phát triển, chỉ là một phần của hình ảnh đầy

đủ Thực tế là kết quả chi tiêu công, quản trị và phát triển được liên kết với nhau, và

nó là tác động khiến tác giả tìm cách để đánh giá thực nghiệm trong nghiên cứu của

tác giả Phân tích của tác giả cho thấy sự khác biệt về hiệu quả của chi tiêu công trong việc cải thiện đầu ra y tế có thể được giải thích bởi chất lượng quản trị

2.6 Thực trạng Chi tiêu cho y tế công cộng ở Việt Nam

Hiện nay đang có một nghịch lý đáng báo động, khi mà tỷ lệ chi từ ngân sách nhà nước cho y tế tăng nhanh trong qua các năm, nhưng mức chi từ tiền của các hộ gia đình vẫn chiếm tỷ lệ cao trong tổng chi khiến cho nhiều hộ gia đình rơi vào tình trạng khó khăn ngay khi có người đau ốm

Trong những năm gần đây, mức chi từ ngân sách nhà nước cho ngành y tế đang tăng nhanh hơn tốc độ tăng trưởng kinh tế Cách đây tám năm, vào năm 2008 ngân sách nhà nước chi cho y tế chỉ chiếm 4,92% tổng chi thì đến những năm gần đây, tỷ

lệ này là 8,28%

Cùng với việc tăng chi từ ngân sách nhà nước, tỷ lệ chi trả từ tiền của người dân cho các dịch vụ y tế vẫn đang rất cao so với các nước trong khu vực Cụ thể, theo số liệu từ Tài khoản y tế quốc gia, nếu năm 2004, tính trung bình mỗi hộ gia đình phải chi 126.400đồng mỗi tháng cho y tế thì đến năm 2010 số tiền này đã tăng lên gần gấp đôi là 243.000 đồng và có xu hướng tiếp tục tăng trong những năm gần đây

So với các nước có cùng điều kiện kinh tế trong khu vực thì hệ thống y tế nước ta đang kém ưu thế hơn Ví dụ như tỷ lệ chi từ tiền các hộ gia đình ở Thái Lan chi phí cho y tế khoảng 13,1%, Inđonexia khoảng 45%, Malaysia khoảng 35% và trung bình chung của toàn thế giới khoảng xấp xỉ 20% WHO đã từng khuyến cáo, để bảo đảm cho sự an toàn đối với chi tiêu trong gia đình thì tỷ lệ chi cho các dịch vụ y tế chỉ nên chiếm khoảng 20% đến 30% tổng chi

Điều đáng lưu ý là việc tăng chi cho y tế có nguyên nhân không nhỏ từ sự lãng phí Tới thời điểm này chưa có nghiên cứu tổng thể về mức độ lãng phí như thế nào, tuy nhiên Báo cáo về thực trạng hệ thống y tế ở Việt Nam do Bộ Y tế thực hiện đã thừa nhận, có nhiều sự không hợp lý dẫn đến gia tăng chi phí không cần thiết Đó là việc

sử dụng thuốc biệt dược độc quyền thay vì thuốc thông thường, sử dụng quá nhiều

thuốc, chỉ định kháng sinh tràn lan, chỉ định quá nhiều xét nghiệm, không công nhận kết quả xét nghiệm, chẩn đoán giữa các cơ sở y tế Việc thanh toán tiền khám, chữa bệnh, tiền thuốc chủ yếu theo giá dịch vụ trong khi thiếu cơ chế kiểm soát số lượng và giá cả dịch vụ, bao gồm cả thuốc, dẫn đến leo thang chi phí

Tỷ lệ chi phí từ tiền của hộ gia đình so với tổng chi cho y tế càng lớn thì khả năng chia sẻ rủi ro về tài chính càng ít và người nghèo càng khó tiếp cận với các dịch vụ

y tế.Như vậy, tính công bằng của hệ thống y tế càng thấp, người dân tiếp cận được với các dịch vụ y tế xuất phát chủ yếu từ khả năng chi trả hơn là nhu cầu chăm sóc sức khỏe.Chi phí từ tiền túi cho y tế làm cho hộ gia đình phải cắt giảm các khoản chi cần thiết khác như chi cho lương thực, thực phẩm, quần áo, nhu yếu phẩm, chi cho giáo dục

Y tế dự phòng càng đặc biệt quan trọng đối với các nước đang phát triển như Việt Nam nhất là trong giai đoạn hiện nay với nhiều dịch bệnh lạ như SART, Cúm gia cầm … xảy ra.Nếu công tác dự phòng y tế tốt mang lại hiệu quả không nhỏ khi chi phí điều trị giảm, quá tải bệnh viện hạn chế hơn so với hiện nay

Theo thống kê của Cục Y tế Dự phòng, ở tuyến huyện, các cơ sở dự phòng đang thiếu 17.500 cán bộ Ở tuyến tỉnh thiếu 5.300 cán bộ Đặc biệt với các ngành

“nóng” trong hệ thống y tế dự phòng, số lượng cán bộ còn thiếu nhiều nữa như: các trung tâm an toàn thực phẩm đang thiếu khoảng 96% cán bộ, trung tâm kiểm dịch y

tế quốc tế thiếu 80% cán bộ, trung tâm sức khỏe môi trường thiếu hơn 36% cán bộ… Với số lượng tuyển sinh của các cơ sở đào tạo y dược trong những năm qua là khoảng 1.200 bác sĩ y học dự phòng và cử nhân y tế công cộng thì theo Cục Y tế

Dự phòng may ra phải đào tạo 10 năm nữa mới đáp ứng đủ nhu cầu

Nhưng điều đáng nói là với công tác y tế dự phòng hiện nay, chất lượng nguồn nhân lực được đánh giá chưa đồng đều, có rất nhiều chuyên gia giỏi, được quốc tế công nhận nhưng cũng có những cán bộ còn thiếu chuyên nghiệp Nguyên nhân do phần

lớn bác sĩ y học dự phòng là bác sĩ đa khoa chuyển sang, chưa được đào tạo chính quy về lĩnh vực này Bởi vậy mới dẫn đến sự chênh lệch như vậy

Tình trạng thiếu nhân lực nguyên nhân là do mức thu nhập của đội ngũ nhân viên y

tế dự phòng thấp nếu học điều trị thì bác sĩ có thể có thể kiếm tiền dễ dàng hơn với mức thu nhập cao hơn và có cơ hội mở phòng khám, làm thêm tại các cơ sở y tế tư nhân, khám bệnh tại nhà Ví như một cán bộ y tế dự phòng ở một huyện miền núi lương tháng được khoảng 3-4 triệu đồng/tháng cộng với tiền chế độ lưu động (thay

vì công tác phí) được 5.000 đồng/người/ngày trong trường hợp phải đi xa

Giải thích vì sao trợ cấp cho cán bộ y tế dự phòng thấp như vậy thì ông Trần Đắc Phu cho rằng, do ngân sách chỉ dành 30% trong tổng chi cho ngành y tế, bằng 1/2 khoản chi cho điều trị Điều này được Cục Y tế Dự phòng nhận định là ngược so với quốc tế, đáng lẽ ngân sách của Nhà nước chỉ dành cho y tế dự phòng, còn điều trị sẽ do bảo hiểm hoặc là người bệnh chi trả trong trường hợp đến bệnh viện tư Thế nhưng, ở đây chi cho y tế dự phòng chỉ bằng một nửa chi cho điều trị như đã nói nên không đủ để chi trả hơn nữa cho các bộ y tế dự phòng.Mà nói là 30% ngân sách cho tổng chi của ngành y tế dành cho dự phòng nhưng thực tế còn không được như vậy Nhiều tỉnh thành chi chưa đến 30%, thậm chí chỉ có 10% như Lạng Sơn Trong khi Nghị quyết 18 của Quốc hội quy định phải chi khoản này ở mức 30% Theo khảo sát mới nhất của Bộ Y tế tại 15 tỉnh, thành, mức chi bình quân cho y tế

dự phòng chỉ khoảng 16% tổng chi cho y tế Trong đó với 1.400 tỉ đồng được chi cho y tế dự phòng, tới gần 60%, tương đương 800 tỉ đồng là trả lương, phụ cấp Còn chi cho hoạt động chuyên môn nghiệp vụ chỉ 17%.Như các tỉnh Sơn La, Kon Tum, Phú Yên… thì chỉ chi 3-7%.Đây chính là vướng mắc của ngành y tế dự phòng, thiếu vốn hoạt động Một khảo sát mới nhất của Cục Y tế Dự phòng cho thấy, nếu không có ngân sách từ các chương trình mục tiêu quốc gia, các đơn vị y tế dự phòng không thể thực hiện được các nhiệm vụ chuyên môn, đồng thời phòng chống dịch không hiệu quả do phần lớn chi phí dùng để trả lương, duy trì các hoạt động thường xuyên

2.7 Các Nghiên Cứu Trước Đây

Mối liên kết giữa chi tiêu công cho y tế và đầu ra đã là đối tượng của một số phân tích sau:

Leiyu Shi (1997) thực hiện nghiên cứu mối quan hệ giữa chi tiêu y tế và đầu ra ở các quốc gia đang phát triển, sử dụng bộ dữ liệu các nước OECD năm 1990 Kết quả nghiên cứu cho thấy có mối quan hệ không rõ rang giữa chi tiêu y tế và đầu ra ở các quốc gia OECD Nguyên cứ cho thấy tình trạng sức khỏe bị ảnh hưởng bởi những đặc điểm kinh tế xã hội và dân số Ví dụ, tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh phản ánh khả năng tiếp cận dịch vụ y tế của các bà mẹ khi mang thai, trong đó có liên quan với sự tiếp cận của dân chúng đối với dịch vụ y tế ở tất cả các bệnh Ngoài ra, các

bà mẹ rất nhạy cảm với các điều kiện xã hội và môi trường mà trẻ sơ sinh được tiếp xúc Như vậy, tỷ lệ tử vong sơ sinh, trẻ nhỏ có khả năng giảm khi điều kiện sống được cải thiện Tỷ lệ tử vong có thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như chế độ ăn uống, môi trường và sự căng thẳng của cuộc sống đô thị Tương tự như vậy, tuổi thọ

có thể thể hiện một sự phản ánh của thu nhập và giáo dục vì nó góp phẩn ảnh hưởng khả năng tiếp cận các dịch vụ y tế

Một nghiên cứu khác của Bokhari, Gai và Gottret (2006) sử dụng dữ liệu nghiên cứu 127 quốc gia trong năm 2000 Nghiên cứu ước cho rằng, trái với kết quả của các nghiên cứu trước đó, chi y tế từ chính phủ không có tác động lên đầu ra y tế Thứ hai, hệ số của các nguồn tài trợ không có ý nghĩa thống kê, biến này là các quỹ tài trợ song phương từ các nước DAC và phần lớn là ngoài ngân sách Tuy nhiên, quỹ tài trợ trên ngân sách (là đa phương và quản lý bởi Ngân hàng Thế giới và các

cơ quan khác) là một phần của biến chi phí y tế từ chính phủ, (Gh), và độ co giãn đối với Gh lớn và có ý nghĩa thống kê Hơn nữa, hệ số của ln Gh * D là dương và

có ý nghĩa (ít nhất là cho U5M – tỷ lệ tử vong trẻ dưới 5 tuổi) Hơn nữa, đầu ra sức khỏe cũng được xác định bởi nhiều yếu tố khác hơn là chỉ chi phí y tế từ chính phủ Cuối cùng, phân bổ kinh phí lớn cho chi tiêu y tế có thể không có hiệu quả nếu mức độ tham nhũng trong chính phủ cao dẫn đến chỉ một lượng rất nhỏ được sử

dụng cho chi tiêu thực tế trên nhu cầu chăm sóc sức khỏe Tương tự như vậy, chi nhiều hơn để tăng nhân viên ở bệnh viện không thể giảm tỷ lệ tử vong trẻ dưới năm tuổi hoặc tử vong bà mẹ nếu chất lượng và số lượng của mạng lưới đường giao thông khó khăn ngăn cản việc đến bệnh viện của dân chúng (Wagstaff, 2002a, 2004) Hơn nữa, trong khi mạng lưới đường bộ và mức độ tham nhũng có thể ảnh hưởng đến việc chi tiêu y tế giúp cải thiện đầu ra sức khỏe Nhiều dịch vụ của bệnh viện ở bình diện sâu không liên quan đến việc cải thiện đầu ra sức khỏe của phần lớn người dân tại các nước nghèo, vì nó quá tốn kém và chỉ để cung cấp cho một thiểu số người dân Nếu có ngân sách để xây dựng bệnh viện mới, nghiên cứu cho rằng nên xem xét sử dụng nguồn vốn đó để mở ở nhiều nơi các bệnh viện nhỏ, phòng khám ngoại trú Nếu một tỷ trọng lớn trong chi phí y tế từ chính phủ được chi để áp dụng các công nghệ mới nhất hoặc trùng tu các bệnh viện ở khu vực đô thị (như xây dựng các đơn vị chăm sóc tích cực sơ sinh cấp 3bổ sung) thì điều này không hẳn cải thiện được đầu ra sức khỏe đối với đa số người dân Cung cấp các dịch vụ chăm sóc trước khi sinh cho các bà mẹ tốt (và đặc biệt là ở các khu vực nông thôn) có thể hiệu quả hơn trong việc giảm cả tỷ lệ tử vong trẻ dưới 5 tuổi ( U5M ) và tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh ( MM ) hơn rất nhiều so với các dịch vụ nội trú cao cấp khác Như vậy, chi tiêu chính phủ cho y tế ngày càng tăng không nhất thiết

là sự đi kèm của cải thiện đầu ra sức khỏetrừ khi sự gia tăng chi tiêu đi kèm theo các chính sách, các tổ chức và các công cụ (chẳng hạn như quản lý), xác định đúng nhu cầu nội bộ ngành và cấp kinh phí thích hợp

Rajkumar và Swaroop (2007) nghiên cứu mối quan hệ giữa chi tiêu công y tế và đầu

ra đi kèm vấn đề quản trị Bài nghiên cứu giúp giải thích các kết quả đáng ngạc nhiên rằng chi tiêu công thường không mang lại sự cải thiện đầu ra như mong đợi

Sử dụng dữ liệu bảng của 91 quốc gia ở các năm 1990, 1997 và 2003, tác giả thấy rằng chi tiêu công cho y tế có một tác động ngược chiều mạnh mẽ hơn lên tỷ lệ tử vong trẻ em ở những nước có quản trị tốt Khi mức độ tham nhũng giảm xuống hay chất lượng của bộ máy quản lý tăng, chi tiêu công cho y tế trở nên hiệu quả hơn trong việc làm giảm tỷ lệ tử vong trẻ em Những kết quả thu được cũng chỉ ra rằng

ở các nước được đánh giá tham nhũng cao hoặc được đánh giá có một bộ máy quản

lý không hiệu quả, chi tiêu y tế công cộng cận biên sẽ không có hiệu quả.Nghiên cứu chỉ ra rằng đơn giản chỉ cần tăng chi tiêu công cho y tế và giáo dục là không thể dẫn đến kết quả tốt hơn ở các nước có quản trị kém Những phát hiện này đặc biệt phù hợp cho các nước đang phát triển, nơi có một cuộc tranh luận về làm thế nào để đạt được các Mục tiêu Phát triển Thiên niên kỷ (MDGs) Trong cuộc tranh luận này, thường được giả định các MDGs có thể đạt được bằng tăng đủ chi tiêu công trong các lĩnh vực cụ thể Đối với hầu hết các nước, các mô hình định lượng đã được phát triển để ước lượng chi tiêu công bổ sung (bao gồm cả về sức khỏe và giáo dục) cần thiết để đạt đượccác Mục tiêu Phát triển Thiên niên kỷ Nhưng ở các quốc gia này quản trị lại khá kém Tăng chi tiêu công cho y tế và giáo dục có thể là một lựa chọn chính sách dễ dàng hơn là cố gắng để cải thiện quản trị, những là phát hiện của tác giả cho thấy trong trường hợp quản lý không tốt, không thể làm đầu ra sức khỏe và giáo dục được tốt hơn

Dựa trên nghiên cứu của Rajkumar và Swaroop (2007), Yaqub, Ojapinwa và Yussuff thực hiện nghiên cứu mối quan hệ của chi tiêu công cho y tế và đầu ra sức khỏe kết hợp với tác động của quản trị ở Nigeria Trong bài báo này, tác giả nghiên cứu tác động của chi tiêu công cho y tếvào tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh, trẻ tử vong trẻ dưới 5 và tuổi thọ Tác giả sử dụng ước lượng kỹ thuật bình phương nhỏ nhất Từ các phân tích được thực hiện, kết quả cho thấy chi tiêucông cho y tế có tác động ngược chiềuvới tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh và tỷ lệ tử vong trẻ dưới 5 khi các chỉ số quản trị có trong mô hình nghiên cứu, khi đó nó có dấu hiệu không ổn mà khi có chỉ số quản trị Khi mức độ tham nhũng đi xuống cũng như giá trị của các chỉ số nhận thức tham nhũng tăng lên, có một sự cải thiện tình trạng sức khỏe từ tỉ lệ tử vong trẻ sơ sinh và trẻ dưới 5 tuổi giảm xuống và tuổi thọ tăng lên Điều này ngụ ý đơn giảnrằng tăng chi tiêu công cho y tế ít có khả năng dẫn đến cải thiện tình trạng sức khỏe trừ khi tham nhũng được giải quyết Hàm ý chính sách từ các kết quả của bài nghiên cứu này đã đạt được các mục tiêu phát triển Thiên niên kỷ về giảm tỷ lệ

tử vong trẻ sơ sinh bằng 2/3 năm 2015; giảm tỷ lệ tử vong dưới 5 tuổi và nâng cao

tuổi thọ ở Nigeria có thể không thể đạt được nếu mức độ tham nhũng không giảm đáng kể

Kim và R Lane (2013) thực hiện nghiên cứu về Chi tiêu y tế từ chính phủ và đầu ra

y tế.Nghiên cứu thực hiện ở 17 quốc gia và ảnh hưởng của nó đối với cải cách chăm sóc sức khỏe tại Mỹ Kết quả thực nghiệm của tác giả xác nhận những tác động quan trọng của chi tiêu công cho y tế Những kết quả này gợi ý rằng các nước quan tâm đến các biện pháp nhằm giảm tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh, trẻ dưới 5 tuổi và tăng tuổi thọ nên xem xét mở rộng chi tiêu y tế công cộng như là một cơ chế hiệu quả để đạt được những mục tiêu này Dựa vào các kết quả, tác giả thảo luận về tác động của nghiên cứu này cho các cuộc tranh luận hiện nay ở Mỹ về cải cách chăm sóc sức khỏe

CHƯƠNG 3: MÔ HÌNH NGHIÊN CỨU

3.1 Mô hình nghiên cứu

Rajkumar và Swaroop (2009) xây dựng mô hìnhnghiên cứu chi tiêu công cho y tế

và đầu ra y tế như sau:

Trong đó:

GDPP: GDP bình quân đầu người;

Pubexp: chi tiêu công cho y tế;

Lấy log của phương trình (3.1), chúng ta có dạng tuyến tính của (3.1) là phương trình (3.2) dưới đây:

Trong lập mô hình các mối quan hệ giữa chi tiêu công và đầu ra như quy định trong phương trình (3.2) ở trên, một nhà nghiên cứu sẽ thường lấy thông tin về chi tiêu từ

tài liệu ngân sách công cộng Nhưng tác giả được biết rằng chỉ một phần nhỏ của chi phí này được thực hiện trên thực tế trong khi phần còn lại biến mất như một kết quả của tham nhũng (ở hầu hết các nước châu Phi) Để tích hợp dòng suy luận này, tác giả giả định rằng chỉ một phần nhỏ φ (.) Của các nguồn lực công cộng là thực sự dành cho mục đích sản xuất Theo Pritchett (1996), β, hệ số chi tiêu công cho chương trình ρ trong phương trình (3.2) có thể được viết là:

Với đại diện cho năng suất của vốn công cộng được tạo ra từ những chi tiêu cho chương trình ρ Giả sử γ là các biện pháp hiệu quả của chi tiêu công là một chức năng của nhà nước về quản trị Do đó:

Trong đó G là viết tắt của những mức độ tham nhũng ở từng thời điểm ở một quốc gia Thay (3.3) và (3.4) vào (3.2), ta có:

Dựa trên mô hình tổng quát trong phương trình (3.5), tác giả chọn biến HS (gồm ba biến phụ thuộc tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh, tỷ lệ tử vong trẻ dưới 5 tuổi và tuổi thọ trung bình) đại diện cho biến Outcome Đồng thời đưa các biến kiểm soát G và BX vào phương trình.Tác giả ước tính phương trình (3.6) sau đây:

Trong đó:

HS: thước đo đầu ra y tế, nó trong nghiên cứu này được đại diện bởi tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh (mortalityrate), tử vong dưới 5 (mortalityrateunder5) hoặc tuổi thọ(lifeexpectancyatbirth);

GDPP: GDP bình quân đầu người;

tỷ lệ chi tiêu công y tế từ GDP;

G: một biện pháp về quản trị trong nghiên cứu này là chỉ số tham nhũng (index of corruption);

BX: biến kiểm soát – đại diện là dân số;

Từ phương trình (3.6) tác giả có 3 phương trình cụ thể với 3 biến phụ thuộc MM, U5M, LIF

Trong đó:

MM: tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh

U5M: tỷ lệ tử vong trẻ dưới 5 tuổi

LIF: tuổi thọ trung bình

GDPP: GDP bình quân đầu người

Ph: tỷ lệ chi tiêu công y tế trên GDP

Cor: Chỉ số tham nhũng

Po: dân số

ɛ : sai số

3.2 Xây dựng dữ liệu nghiên cứu

Điều tra mối quan hệ giữa chi tiêu công cho y tế và đầu ra y tế của 12 quốc giađang phát triển Châu Á trong giai đoạn 1995 – 2013

Việc dữ liệu được sử dụng trong nghiên cứu này đều có nguồn gốc từ những chỉ số phát triển Ngân hàng Thế giới (Word Bank) Tác giả nghiên cứu những tác động của chi tiêu công cho y tế trên tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh, tỷ lệ tử vong trẻ dưới 5 tuổi Tác giả sử dụng chỉ số tham nhũng như một biện pháp về quản trị, để tương tác cùng với những chi phí y tế công cộng Chỉ số tham nhũng được đo trên thang điểm

từ 0 đến 100 Chỉ số này đo lường tham nhũng trong hệ thống chính trị, nó làm giảm hiệu quả chính phủ Chỉ số bằng 0 chỉ ra tham nhũng nhiều nhất trong khi 100

đã chỉ ra ít tham nhũng nhất Chỉ số tham nhũng tác giả sử dụng dữ liệu của tổ chức Minh Bạch Thế Giới (Transparency International)

Bảng 3.1 Kỳ vọng dấu của biến độc lập trong sự tương quan với biến phụ thuộc trong Mô hình nghiên cứu

Tỷ lệ tử vong trẻ

sơ sinh (MM)

Tỷ lệ tử vong trẻ dưới5 tuổi (U5M)

Tuổi thọ (LIF)

Giải thích:

Trong điều kiện các yếu tố khác không đổi khi GDP Bình quân đầu người tăng, nghĩa là mức sống người dân tăng hơn, tác giả kỳ vọng mối quan tâm dành cho sức khỏe của người dân tăng, khi đó tỷ lệ tử vong của trẻ giảm và tuổi thọ trung bình tăng

Về biến Ph: tác giả kỳ vọng khi chi tiêu công cho y tế /GDP tăng, mức chi tiêu này giúp tăng trang thiết bị y tế, đào tạo nuồn nhân lực cho đội ngũ y bác sĩ, phòng ngừa bệnh dịch, nên chi tiêu công tăng thì tỷ lệ tử vong giảm và tuổi thọ tăng (trong điều kiện các yếu tố khác không đổi)

Về chỉ số tham nhũng, tác giả kỳ vọng khi chỉ số càng cao có nghĩa sự minh bạch trong xã hội càng cao, đây là biến kiểm soát, tác giả kỳ vọng tỷ lệ tử vong càng thấp

và tuổi thọ càng cao (trong điều kiện các yếu tố khác không đổi)

Còn chi tiêu với sự kiểm soát của tham nhũng, đầu tư, chi tiêu càng cao trong sự minh bạch cao thì nguồn vốn được sử dụng hiệu quả hơn Vậy khi chi tiêu công cho

y tế trong sự kiểm soát của tham nhũng càng cao thì tỷ lệ tử vong càng thấp và tuổi thọ càng cao (trong điều kiện các yếu tố khác không đổi)

3.3 Phương pháp nghiên cứu

3.3.1 Phương pháp hồi quy

Các nghiên cứu thực nghiệm trước đây thường sử dụng phương pháp hồi quy bình phương nhỏ nhất (OLS) với dữ liệu gộp của các quốc gia Phương pháp OLS sử dụng dữ liệu chéo gộp các quốc gia có thể giải quyết tất cả các dữ liệu như thể chỉ

có một điểm thời gian duy nhất Mô hình được đưa ra:

Yi,t= α+ βXi,t + ɛ i,t (3.9)

Mô hình theo phương trình (3.3) không quan tâm đến bất kỳ sự khác biệt tồn tại giữa các quốc gia hay những tác động theo thời gian Bởi vì, các yếu tố ảnh

hưởngcó thể còn là do yếu tố nội tại của quốc gia đang xét như văn hóa,… việc xử

lý dữ liệu của các quốc gia như nhau, không có sự khác biệt sẽ gây ra sự sai lệch, do giả định bỏ qua sự không đồng nhất giữa các quốc gia

Hầu hết, các nghiên cứu thực nghiệm gần đây khi nghiên cứu về các quốc gia thường sử dụng phương pháp dữ liệu bảng để kiểm soát và loại bỏ những đặc điểm tác động khác biệt của các quốc gia, không quan sát được

Thay thế cho mô hình theo phương trình (3.3) là mô hình có hệ số chặn α là khác nhau giữa các quốc gia:

Yi,t= αi + βXi,t + ɛ i,t (3.10) Các "đặc điểm khác biệt không quan sát được" được biểu hiện bởi các hằng số αikhác nhau giữa các quốc gia

Mô hình dữ liệu bảng trong phương trình (3.4) xem xét đặc điểm riêng của các quốc gia và kỹ thuật ước lượng tập trung sử dụng các thông tin có sẵn về sự khác biệt trong biến thiên có thể quan sát được thông qua phương pháp biến giả Bài nghiên cứu xác định sự khác biệt tự nhiên và chỉ rõ mô hình dựa trên các kiểm định thống

kê lựa chọn giữa mô hình OLS (pooled regression) và mô hình đặc trưng dữ liệu bảng (mô hình yếu tố cố định - fixed effect regression, mô hình yếu tố ngẫu nhiên - random effect regression) Sau đó, lựa chọn mô hình thực sự phù hợp với đặc điểm

dữ liệu mẫu nghiên cứu

Giả sử rằng có một dữ liệu bảng chứa thông tin liên quan đến khoảng thời gian t (t=1,2,…,T) và một số lượng i như là các quốc gia…(i=1,2,…,n), mô hình có K biến hoặc biến hồi quy Hãy xem xét một mô hình có hệ số chặn thay đổi theo các quốc gia… nhưng nó không đổi theo thời gian và độ dốc là không đổi đối với các quốc gia… và theo thời gian:

Yi,t= αi + ∑βk Xkit + ɛ i,t (3.11)

Để ước lượng mô hình này chúng ta có thể đặt giả định về hệ số chặn :

αi = τ+ vi (3.12)

Điều này có nghĩa rằng có một phần hệ số chặn theo thời gian không đổi cho tất cả các quốc gia… (τ) và một phần hệ số chặn sẽ thay đổi cho mỗi quốc gia… (vi) Dựa vào phương trình (3.6), có hai loại mô hình được thảo luận: mô hình tác động cố định và mô hình tác động ngẫu nhiên Trong mô hình tác động cố định, vi là một tham số cố định và Xkit và vi tương quan Trong khi đó, trong một mô hình tác động ngẫu nhiên, vi là một biến ngẫu nhiên và Xkit và vi là không tương quan Mô hình hiệu ứng cố định có thể được ước tính bởi mô hình hồi quy bình phương nhỏ nhất biến giả (LSDV), trong đó các tác động trong mô hình và giữa các mô hình có hiệu lực Mô hình tác động ngẫu nhiên được ước tính bằng phương pháp bình phương nhỏ nhất tổng quát (GLS) và phương pháp bình phương nhỏ nhất tổng quát khả thi (FGLS) Khi cấu trúc dữ liệu tồn tại phương sai thay đổi, phương pháp GLS được sử dụng Greence (2000) Nếu chưa biết, FGLS được sử dụng

Để kiểm soát vấn đề nội sinh giữa các nhân tố biến độc lập và biến phục thuộc - tác động của biến phụ thuộc lên biến độc lập- thường tồn tại trong các học thuyết kinh

tế Tác giả sử dụng phương pháp GMM, đề xuất trên dữ liệu bảng Arellano và Bond (1991) với kiểm soát hồi quy hai bước

3.3.2 Các kiểm định mô hình

 Hiện tượng đa cộng tuyến

Hiện tượng đa cộng tuyến là hiện tượng tương quan giữa các biến độc lập (các biến giải thích) với nhau Hiện tượng đa cộng tuyến có thể phân ra hai loại: đa cộng tuyến hoàn hảo và đa cộng tuyến không hoàn hảo

Trong quá trình hồi quy, kết quả hồi quy có hệ số xác định R2 cao nhưng tỷ số t thấp, tương quan cặp giữa các biến giải thích cao, xét tương quan riêng, hồi quy phụ thấy có tồn tại hiện tượng tương quan giữa các biến độc lập thì mô hình đã vi phạm giả thiết hồi quy - hiện tượng đa cộng tuyến

Hiện tượng đa cộng tuyến sẽ dẫn đến một số hậu quả như: phương sai và hiệp phương sai của các ước lượng OLS lớn, khoảng tin cậy rộng lớn, tỷ số t mất ý nghĩa,hệ số xác định cao nhưng tỷ số t mất ý nghĩa, các ước lượng OLS và sai số