Thực tập Dược lâm sàng 2, trả lời câu hỏi

CA LÂM SÀNG SỐ LOÉT DẠ DÀY Câu hỏi: Thông tin lâm sàng cận lâm sàng cho thấy bệnh nhân bị loét dày? Trả lời: Thông tin lâm sàng: Đau vùng thượng vị tuần Thông tin cận lâm sàng: Nội soi dày thấy vết loét ñk 6mm, có vết máu ñông bờ cong nhỏ Test huyết tìm Hp (+) Câu hỏi: Các thuốc toa gây loét? Trả lời: Aspirin, Alendronat, Diclofenac Câu hỏi: Xử lý bệnh nhân nào? Trả lời: Ngừng thuốc gây loét dày, thay thuốc khác Loại bỏ yếu tố nguy dẫn ñến loét uống rượu, thức khuya Câu hỏi: Alendronat thuốc trị loãng xương theo chế gì? Thế tế bào hủy xương? Tác dụng phụ thuôc nào? Trả lời: Alendronat ức chế hoạt ñộng hủy cốt bào Tế bào hủy xương tế bào hoạt ñộng tiêu hủy xương ñể tạo chỗ trống ñể cho tế bào tạo xương ñem canxi lấp vào chỗ trống Nhờ trình mà tế bào xương ñược thay Nếu tế bào hủy xương tế bào xương lâu ngày trở nên già cỗi gãy Tác dụng phụ Alendronat: trào ngược, gây viêm, loét thực quản; loét, thủng, xuất huyết dày Câu hỏi: Nếu uống Alendronat phải uống 30 phut trước ăn sau không ñược nằm Vậy sau bệnh nhân ăn uống xong có ñược nằm không? Trả lời: Bệnh nhân không ñược nằm (nhằm mục ñích giữ cho thực quản thẳng ñứng) tối thiểu 30 phút sau uống thuốc xong Trong khoảng thời gian 30 phút Bệnh nhân không ñược ăn uống kể nước khoáng (Mình uống thuốc uống nước lọc) Ngoài 30 phút BN ăn uống nằm ñược Câu hỏi: Các lưu ý cho thuốc ñơn? Trả lời: Aspirin: Uống no (Vì aspirin gây kích ứng dày chất acid) Uống nguyên viên Lisinopril: Uống buổi sáng ñể kiểm soát huyết áp ngày Lưu ý dấu hiệu hạ huyết áp: choáng váng, chóng mặt, ngất Alendronat: Dặn dò cách uống thuốc ñã nói Vì thuốc uống lần/tuần nên cần uống cố ñịnh ngày tuần cố ñịnh ngày ñó ñể dễ tuân thủ Gemfibrozil: Uống trước ăn 30 phút Lưu ý dấu hiệu khó tiêu, sỏi mật Glyburide: Có thể uống ăn (ở ñây không thấy thuốc bào chế dạng gì, bẻ nửa viên ñể uống lần/ngày) Lưu ý dấu hiệu hạ ñường huyết: ñói cồn cào, hoa mắt, chóng mặt, vã mồ hôi, run, tim nhanh, ngất Diclofenac: Để hạn chế ADR NSAID hệ tiêu hóa: uống sau bữa ăn, uống với sữa Lưu ý triệu chứng ợ nóng, khó tiêu, buồn nôn, tăng huyết áp; huyết học lưu ý bầm, chảy máu cam Lanzoprazole: Uống trước ăn sáng 30 phút, uống nguyên viên, không nhai, không bẻ, không nghiền, không ngậm miệng Phosphalugel: Uống ñau, nên uống cách xa thuốc khác Câu hỏi: Tại có người sử dụng NSAID bị loét DD-TTr, có người không bị loét? Trả lời: Do có người uống lâu dài, ngày qua tháng khác; có người uống vài ngày nghỉ BN ñã uống lâu dài nên bị loét Do có người uống NSAID, có người phối hợp nhiều NSAID BN uống thuốc NSAID cộng thêm Alendronat Do có người có niêm mạc dày nguyên vẹn, tưới máu ñầy ñủ Còn BN ñã có tiền sử bị Hp nên niêm mạc bị tồn thương; BN lớn tuổi nên tưới máu niêm mạc người trẻ; BN uống rượu gây kích ứng trực tiếp dày, thức khuya dễ gây tiết acid ban ñêm Câu hỏi: Cái yếu tố nguy cơ? Trả lời: Yếu tố nguy bệnh nhân này: cao tuổi, tiền sử bị Hp, uống rượu, thức khuya, thuốc Aspirin, Diclofenac, Alendronat Còn yếu tố nguy chung chung cho tất người:Giảm yếu tố bảo vệ, tăng yếu tố hủy hoại Giảm yếu tố bảo vệ: - Giảm chất nhầy mucin, prostaglandin Giảm tưới máu niêm mạc Chậm làm rỗng dày Shock/stress Tăng yếu tố hủy hoại: - Helicobacter pylori Thuốc Rượu Tăng tiết acid NSAID Câu hỏi: Tại hút thuốc lá, uống rượu lại gây loét DD-TTr? Trả lời: Thuốc có Nicotin làm giảm lưu lượng máu ñến nuôi niêm mạc dày, ức chế tiết chất nhầy mucin, prostaglandin Rượu gây loét kích ứng trực tiếp dày (rượu cay, nồng, nóng) Câu hỏi: Tất thứ PPI Trả lời: Cơ chế: ức chế không thuận nghịch bơm proton H+/K+ATPase tế bào viền Chuyển hóa qua CYP 2C19, trừ Rabeprazole Chỉ ñịnh: - Trào ngược dày thực quản (GERD) Hội chứng Zollinger Ellison Có phác ñồ ñiều trị H.pylori Loét dày tá tràng Phòng ngừa ñiều trị loét dày NSAID, stress Chống ñịnh: dị ứng; an toàn, xếp loại B PNCT ADR: Khó tiêu Khắc phục: uống men tiêu hóa (bromelin) Nhiễm trùng ñường tiêu hóa: tiêu chảy Vì môi trường acid giúp tiêu diệt ñáng kể vi khuẩn thức ăn Giảm vitamin B12 gây thiếu máu hồng cầu to Mề ñay, viêm gan, giảm tế bào máu, viêm thận kẽ, ñau Câu hỏi: Nếu không uống ñược PPI làm sao? Trả lời: Tiêm Câu hỏi: Điều trị loét dd BN nào? Trả lời: Sử dụng PPI ñường PO liều chuẩn lần ngày: Omeprazole 20mg * lần/ngày tuần Sau ñó Omeprazole 20mg * lần/ngày – tuần Ngưng dùng NSAID thay thuốc khác Ví dụ Aspirin ñổi sang Clopidogrel Thoái hóa khớp dùng: Tác dụng nhanh:Paracetamol + codein Tramadol Capsaicin bôi Corticoid tiêm khớp Tác dụng lâu dài: Glucosamin, Hyaluronic acid Câu hỏi: Giá trị XN Hp tình này? Trả lời: Test huyết (+) BN trước ñây bị nhiễm Hp, test huyết dương tính kéo dài ñến 18 tháng (??xem lại) sau ñiều trị khỏi hẳn Hp BN ñiều trị cách ñây tháng nên xét nghiệm giá trị Clo test (-) bệnh nhân ñang sử dụng PPI Lanzoprazole nên Hp dạng ngủ Trong CLO test giúp phát Hp dạng hoạt ñộng Nên xét nghiệm giá trị Câu hỏi: Sau uống alendronat 30 phút trước ăn sáng người ñược nằm? Vì sao? Trả lời: Uống Alendronat với ly nước ñầy lúc bụng ñói nhằm ñẩy thuốc nhanh xuống ruột Không ñược nằm vòng 30 phút sau uống thuốc ñể tránh việc thuốc ợ lên, trào ngược gây loét thực quản Vậy tối thiểu 30 phút sau uống thuốc ñược nằm (ủa mà BN không ăn sáng hả, mà ñi nằm liền nè) Câu hỏi: Còn người trẻ sử dụng alendronate sau ñược nằm? Vì sao? Trả lời: Có thể người trẻ người già, trào ngược, ợ lên Sự khác lưu ý sử dụng Alendronat người già người trẻ người già uống ly nước ñầy khó, co bóp dày người lớn nên ñể cho viên thuốc nhanh xuống ruột họ cần ñi tới ñi lui nhẹ nhàng sau uống thuốc Câu hỏi: Nêu chế gemfibrozil Trả lời: Tăng sử dụng lipid ngoại biên Giảm sản xuất VLDL gan Do ñó giảm triglycerid nhiều Câu hỏi: Tác dụng phụ phát nhóm fibrat? Chưa tìm hiểu Câu hỏi: Đồng vị C13 C14 khác ntn? Trả lời: Đồng vị C13 nguyên tố cacbon hạt nhân chứa proton neutrron Đồng vị C14 nguyên tố cacbon hạt nhân chứa proton neutrron Trong bảng hệ thống tuần hoàn nằm chung vị trí vị trí số Câu hỏi: Glyburide có hợp lý không? Trả lời: Trước ñây BN ñã bị NMCT, thời ñiểm ñó BN dùng Glyburide kéo dài ñến thời ñiểm Câu hỏi: Tại sử dụng Aspirin cho BN này? Trả lời: Theo khuyến cáo ADA 2014, BN có bị NMCT cách ñây năm nên uống Aspirin ñể phòng ngừa thứ phát Câu hỏi: Môi trường nuôi cấy Hp CLO test Trả lời: Thạch có ure, pha sẵn phenolphtalein CA LÂM SÀNG TĂNG HUYẾT ÁP Câu hỏi: lại cho thuốc, cho có hợp lí ko? Trả lời: Theo học không hợp lý Vì trước ñây BN chưa sử dụng thuốc trị tăng HA nào, mà khởi ñầu ñiều trị dùng lúc thuốc nhiều Trong giảng cô nói phối hợp thuốc tác ñộng chế khác với liều thấp Nếu chưa ñạt HA mục tiêu tăng liều thuốc sẵn có, thêm thuốc thứ vào Câu hỏi: Người bị huyết áp cao dùng thuốc gì? Trả lời: ACEI, ARB, CCB, HCTZ, Beta blocker, alpha1 blocker, alpha2 agonist, giãn mạch (Hydralazin, Minoxidil), natri nitroprussid Trong trường hợp khẩn cấp dùng Captopril, Clonidin, Methyldopa, natri nitroprussid Câu hỏi: Đây tăng huyết áp khẩn cấp hay cấp cứu? Trả lời: Đây tăng HA khẩn cấp (vì chưa bị tổn thương quan ñích: tim, não, thận) Câu hỏi: Levodopa trị gì, benserasid có tác dụng gì? Trả lời: Trị Parkinson Benserazid có tác dụng làm giảm tác dụng phụ Parkinson hệ tim mạch tiêu hóa, ñây tương tác bội tăng (Thầy Dũng giảng lâm sàng 1) Benserazid ức chế AAAD enzyme phân hủy Levodopa ngoại biên Câu hỏi: Levodopa thuộc nhóm gì,thuộc nhóm phục hồi dopamin có nghĩa bị ñi nên phải phục hồi sao? Trả lời: Levodopa thuộc nhóm phục hồi dopamine thần kinh Bệnh Parkinson thoái hóa tế bào sản sinh dopamine làm cho lượng dopamine thể bị ñi, nên bổ sung vào cho ñầy ñủ, có cân lại bình thường (Thầy hỏi tiếp cân gì, trả lời cân dopamine acetylcholine, bị Parkinson thiếu dopamin) Câu hỏi: Uống chung sữa ensure với thuốc toa có ý gì? Trả lời: Sữa Ensure có Canxi, uống với Levodopa tạo phức chelat (phức cua) làm giảm hấp thu Levodopa Câu hỏi: spo2 gì? Trả lời: Saturation Peripheral O2 Là ñộ bão hòa oxy ngoại biên Là tỉ lệ Hemoglobin gắn kết với oxy so với toàn lượng Hemoglobin có thể Câu hỏi: Tại Beta blocker hạn chế dùng cho người cao HA + ĐTĐ? Trả lời: Vì beta blocker che dấu triệu chứng hạ ñường huyết (triệu chứng run tim nhanh) Vì beta blocker làm tăng ñề kháng insulin, ñẩy nhanh tiến triển ĐTĐ Câu hỏi: Sử dụng Levodopa lâu dài nào? Trả lời: Ban ñầu dùng Levodopa triệu chứng ổn ñịnh, sau khoảng 10 năm bị giảm ñáp ứng, lúc có hiệu quả, lúc không Câu hỏi: Kể tên nhóm thuốc trị Parkinson? Trả lời: Xem slide trang số Parkinson Thêm nhóm ức chế COMT gồm có thuốc Tolcapone Entacapone Entacapone không qua ñược hang rào máu não Tolcapone qua ñược hang rào máu não có ñộc tính ga gây tử vong Câu hỏi: Nhận xét ñường huyết? sử dụng thuốc có hợp lý chưa? bệnh nhân sử dụng thuốc ñường huyết uống mà không ñáp ứng theo khuyến cáo sử dụng thêm insulin ñường chích (insulin loại gì? liều lượng bao nhiêu? tiêm thời gian nào?) Trả lời: Đường huyết ñói >15mmol/L, HbA1c>9% , giai ñoạn tăng HA bệnh viện dùng insulin Trước viện, ño lại ñường huyết cân nhắc sử dụng tiếp insulin chuyển sang thuốc hạ ĐH dạng PO Khởi ñầu dùng Metformin hợp lý, liều thấp, dùng ñơn trị không ñủ khả làm giảm HBA1c Về sử dụng insulin: dùng ñường tiêm da (SC), loại hỗn hợp insulin tác dụng trung bình insulin tác dụng ngắn Liều khoảng 0.25 – 0.5 UI/kg/ngày, chia làm lần tiêm: sáng 2/3 liều (15UI), chiều 1/3 liều (10UI) Câu hỏi: HA mục tiêu bao nhiêu? Trả lời: Theo AHA 2007, huyết áp người có bệnh ĐTĐ nên trì mức 120mmHg: tăng HA khẩn cấp (Nhiều ñịnh nghĩa quá: theo JNC VII ñây tăng HA ñộ 2, theo ESH-ESC 2013 ñây tăng HA ñộ 3) Hướng xử trí: giảm 25% trị số HA vòng 24 (chưa có tổn thương quan ñích) Cô không ñồng ý Bisoprolol sử dụng ñơn tác dụng trị tăng HA có vai trò làm chậm nhịp tim, khắc phục TDP tim nhanh Nifedipin Đúng vậy, Bisoprolol liều chưa gây tim chậm mà gây tim chậm liều cao Câu hỏi: Statin ñơn dùng làm gì? Trả lời: Theo ATP4, ñây BN thuộc ñối tượng có lợi ích ñiều trị statin: 40 -75 tuổi bị ĐTĐ, bệnh tim mạch XVĐM, LDL-C từ 70 – 189mg/dL Trả lời thêm theo ATP4 nguy tim mạch 10 năm BN 16%, thuộc ñối tượng dùng statin cường ñộ mạnh (Atorvastatin 40 – 80mg, Rosuvastatin 20 – 40mg) Câu hỏi: Cơ chế tác ñộng levodopa / benserasid ? Trả lời: Levodopa phục hồi dopamin thần kinh Benserazid ức chế enzyme phân hủy Levodopa ngoại biên (enzyme AAAD); giảm tác dụng phụ dopamin ngoại biên, tăng tác dụng não Câu hỏi: Enzyme phân hủy levodopa? Trả lời: Ở ngoại biên có enzyme COMT AAAD Ở não có COMT MAO-B Câu hỏi: Uống 3B chung levodopa có ảnh hưởng không? Trả lời: 3B gồm B1, B6 B12 Vitamin B6 coenzyme số enzyme chuyển hóa protein, làm tăng thoái hóa dopamin Câu hỏi: AHA 2007 phan loai HA theo tieu chi nao? Trả lời: theo tiêu chí tiền sử bệnh CA LÂM SÀNG GOUT Câu hỏi: Gout cấp ñiều trị nào? Trả lời: Trong vòng 48 giờ, ñau vừa phải: ñơn trị Colchicin, NSAID, Corticoid Đau nhiều: phối hợp Colchicin + NSAID Colchicin + corticoid IA ñau khớp Colchicin + corticoid PO ñau nhiều khớp Câu hỏi: Sao ca không dùng NSAID, corticoid? Trả lời: Bệnh nhân suy tim, suy thận nên chống ñịnh NSAID (CrCl 80 ml/phút Tăng acid uric máu giảm ñào thải nước tiểu Không có tiền sỏi thận Câu hỏi: Nếu dị ứng Allopurinol xử trí nào? Trả lời: Giải mẫn cảm Có thể khởi ñầu liều thấp 100mg/ngày tăng dần tới liều ñiều trị Tối ña 800mg/ngày Chuyển sang sử dụng Febuxostat Câu hỏi: Nếu không dùng Probenecid ñược dùng gì? Uricase Điều kiện sử dụng Uricase ? Cần tìm hiểu thêm Câu hỏi: Các anh/chị dùng thuốc trường hợp này? Trả lời: Trong ñợt cấp dùng Colchicin Hết ñợt cấp dùng Allopurinol Febuxostat Câu hỏi: Công dụng/ñộc tính/tác dụng phụ/tương tác thuốc colchicin? Trả lời: Công dụng: ức chế lôi kéo bạch cầu ñến ổ khớp bị viêm tinh thể urat Độc tính: ức chế phân bào, ñộc tủy xương làm giảm sản sinh tế bào máu gây thiếu máu bất sản Tác dụng phụ: ñau bụng, tiêu chảy khắc phục thuốc làm giảm nhu ñộng ruột nhóm opiod (Imodium, Tiemonium) Tương tác thuốc: Tương tác với thuốc ức chế 3A4- làm tăng nồng ñộ Colchicin : - Thuốc kháng virus: Indinavir, Lopinavir, Ritonavir thuốc khác - Thuốc Macrolid, kháng nấm nazole, CCB non DHP: Clarithromycin, Erythromycin, Itraconazole, Ketoconazole, Verapamil, Diltiazem Tương tác với thuốc ức chế P-glycoprotein: - Cyclosporin, Ketoconazole, Tacrolimus Câu hỏi: ESR gì? viêm thi tốc ñộ lắng hồng cầu nhanh? Trả lời: ESR tốc ñộ lắng hồng cầu Khi viêm thể tiết chất làm hồng cầu dính nhau, kết tụ với thành khối lớn làm tăng tốc ñộ lắng Câu hỏi: Sau ñiều trị gout cấp Ạnh/Chị cho bệnh nhân dùng thuốc gì? Trả lời: Allopurinol khởi ñầu liều thấp (giải mẫn cảm) Nếu ñã giải mẫn cảm mà dị ứng chuyển sang dùng Febuxostat 10 Câu hỏi: BN bị phù gout, có cho BN uống lợi tiểu quai không? Trả lời: Lợi tiểu quai yếu tố nguy gout yếu tố tiên quyết, sử dụng thuốc lợi tiểu quai bị gout Mà nguyên nhân purin thể Trên BN vừa cao tuổi, vừa suy tim, bị phù mà không ñiều trị dễ làm cho mệt, khó thở, suy tim tiến triển, làm ảnh hưởng ñến tổng trạng già yếu BN, ñây vấn ñề quan trọng cấp bách Do ñó cần phải ñiều trị phù lợi tiểu quai Vấn ñề làm giảm ñào thải acid uric LT quai khắc phục từ từ thuốc làm giảm acid uric sau ñó Câu hỏi: Ăn rau xanh có tác dụng gì? Trả lời: Rau có tính kiềm, làm cho acid uric dạng phân ly thành ion, phân cực, tan ñược nước ñào thải qua nước tiểu, làm giảm acid uric máu Câu hỏi: Thực phẩm, nước uống có tính kiềm? Trả lời: Rau xanh, nước soda Các acid dấm, acid lactic lên men chua rau cải ñều có tính acid làm giảm ñào thải acid uric, ngoại trừ cam chanh (acid citric) vitamin C (acid ascorbic) lại làm tăng ñào thải acid uric (có lợi) qua chế khác có liên quan ñến Pglycoprotein Câu hỏi: Thuốc thay ñược Allopurinol ? Tác dụng phụ thuốc ñó ? So sánh với Allopurinol có ưu ñiểm ? Trả lời: Febuxostat Tác dụng phụ: Bất thường chức gan, buồn nôn, phát ban, ñau khớp Ưu ñiểm so với Allopurinol: Febuxostat Allopurinol 1.Uống viên/ngày 2.Không bị ảnh hưởng thức ăn 3.Không cần ñiều chỉnh liều bệnh nhân sử dụng warfarin hay HCTZ 4.Không cần ñiều chỉnh liều BN suy gan, suy thận nhẹ ñến trung bình 5.Không thấy thông tin dị ứng Uống viên/ngày Uống sau ăn hấp thu tốt Cần phải ñiều chỉnh liều Giảm liều bệnh nhân suy thận Có thể gây dị ứng Câu hỏi: Các thuốc toa hợp lý ? cách dùng ? liều dùng ? Tác dụng phụ ? tương tác ? ñịnh phù hợp không ? Trả lời: Các thuốc chưa hợp lý ACEI chưa ñạt liều mục tiêu Bumetanide ñang sử dụng mà có ñang phù hay không Nếu hết phù ngưng sử dụng Nếu phù tăng liều hay phối hợp thuốc ñể ñạt hiệu Ramipril: Cách dùng: uống buổi sáng ñể kiểm soát HA ngày Liều mục tiêu 10mg/ngày 12 Tác dụng phụ: hạ HA, ho khan, phù mạch, tăng Kali, tăng creatinin Chỉ ñịnh phù hợp Bumetanide: Không uống sau chiều gây ngủ Liều dùng phụ thuộc vào ñáp ứng bệnh nhân Tác dụng phụ: Kali, Natri, loạn nhịp tim nhanh Tương tác thuốc: Uống phối hợp thuốc làm hạ HA, giảm thể tích tuần hoàn, ảnh hưởng ñến chức thận ?? (xem lại) Câu hỏi: Cơ chế tăng HA NSAID? Trả lời: NSAID giảm tổng hợp prostaglandin, làm co mạch, tăng HA NSAID giảm ức chế ADH prostaglandin, gây giữ muối, nước làm tăng HA CA LÂM SÀNG THUYÊN TẮC PHỔI Câu hỏi: Trong ca biết BN bị thuyên tắc phổi? Trả lời: X quang phổi thấy ñám mờ tương ñối ñồng hình chêm rìa mạch máu phổi, thùy phổi trái CT scan ngực: huyết khối rải rác thân ñộng mạch phổi, huyết khối lớn chỗ chia ñôi, tắc nhánh ñộng mạch thùy phổi trái Hình ảnh ñông ñặc hình chêm rìa thùy phổi trái Mệt, khó thở, spO2 giảm Câu hỏi: Điều trị heparin cần theo dõi gì? Trả lời: theo dõi aPTT Câu hỏi: Nguy thuyên tắc phổi? Trả lời: Tình trạng bất ñộng Sự bất toàn hệ thống tĩnh mạch Suy tim ứ huyết Chấn thương, phẫu thuật Thiếu protein C, protein S Thiếu antithrombin III Chất chống ñông Estrogen Khối u ác tính Yếu tố V Leiden 13 Câu hỏi: Các thuốc ñiều trị thuyên tắc phổi Trả lời: Slide trang 14 Câu hỏi: Các vấn ñề ca giải vấn ñề? Trả lời: Thuyên tắc phổi thể trung bình Giải quyết: Theo phác ñồ ñiều trị slide trang 27 Có chẩn ñoán xác ñịnh thuyên tắc phổi Nếu chống ñịnh với thuốc ly giải huyết khối sử dụng Nếu có chống ñịnh lấy cục máu ñông sau ñó trị liệu lâu dài với warfarin Câu hỏi: Warfarin dùng nào? Tương tác warfarin với thuốc khác? Lưu ý, dặn dò BN sử dụng Warfarin? Trả lời: Warfarin dùng ñiều trị phối hợp với heparin Có thể dùng ngày ñầu tiên nhập viện, thuốc bắt ñầu cho tác ñộng kháng ñông sau khoảng ngày Khi xuất viện không sử dụng thuốc kháng ñông ñường tiêm mà thuốc warfarin ñường PO bảo ñảm tác dụng kháng ñông Tương tác: Thuốc làm tăng nồng ñộ warfarin: Giảm thải warfarin: Disulfiram, Metronidazol, Trimethoprim-sulfamethoxazol Giảm gắn kết warfarin với protein: Phenylbutazon Tăng chuyển vit K: Clofibrat Thuốc làm giảm nồng ñộ warfarin: Tăng chuyển hóa warfarin gan: Barbiturat, rifampin Giảm hấp thu warfarin: Cholestyramin Lưu ý, dặn dò BN sử dụng warfarin: Theo dõi dấu hiệu xuất huyết: chảy máu cam, chảy máu chân răng, bầm, ñốm xuất huyết da Nếu thấy triệu chứng ñó ngưng thuốc thông báo cho bác sĩ Khi ăn rau xanh lưu ý, ñối với rau có màu xanh ñậm (rau chưa tìm hiểu, cần biết rau có màu xanh ñậm), nên ăn với chế ñộ ỔN ĐỊNH, không nên bữa ñó ăn nhiều rau xanh, ngày ñó không ăn cọng rau Câu hỏi: Thuyên tắc phổi gì? Trả lời: Là cục huyết khối làm tắc nghẽn ñộng mạch phổi 14 Câu hỏi: Biểu lâm sàng ñặc trưng nhận biết thuyên tắc phổi? Trả lời: Rối loạn huyết ñộng: hạ HA nặng, suy tim phải Khó thở ñột ngột ñau ngực Câu hỏi: Siêu âm có dùng ñể chẩn ñoán TTP ko? Các dấu hiệu cho thấy ñiều ñó? Trả lời: Có Trả lời phần siêu âm mạch máu Chứng tỏ huyết khối không từ tĩnh mạch chi ñưa lên mà tự phát sinh ñộng mạch phổi Trả lời phần siêu âm tim giường: thất phải dãn lớn, chứng tỏ huyết khối nằm ñộng mạch phổi, ngăn cản máu ñến phổi, làm ñọng máu lại tâm thất phải, làm cho thất phải dãn lớn Câu hỏi: D-dimer gì? Trả lời: Là sản phẩm phân hủy fibrin, gặp chấn thương, phẫu thuật, ung thư, có thai Xét nghiệm D-dimer (+) có nhiều nguyên nhân nên chưa khẳng ñịnh ñược ñiều D-dimer () khẳng ñịnh huyết khối Câu hỏi: Tư vấn cho BN hiểu thuyên tắc phổi? Trả lời: Thuyên tắc phổi cục huyết khối làm tắc nghẽn ñộng mạch phổi, thường gặp BN cao tuổi, tình trạng bất ñộng, bất toàn hệ thống tĩnh mạch (giãn tĩnh mạch), chấn thương hay phẫu thuật, rối loạn, thiếu hụt yếu tố ñông máu Thuyên tắc phổi bệnh lý nghiêm trọng, ảnh hưởng ñến tính mạng Do ñó, việc ñiều trị phải tuân thủ phải ñiều trị suốt ñời Trong trường hợp ca này, BN bỏ thuốc mà thuyên tắc phổi tái phát Câu hỏi: Huyết khối tĩnh mạch sâu nào? huyết khối lên phổi nào? Trả lời: Do tĩnh mạch sâu, dòng máu lưu thông chậm, làm hoạt hóa yếu tố ñông máu, kích thích tạo mạng lưới fibrin hình thành nên cục máu ñông nằm lòng tĩnh mạch Cục máu ñông ñến tĩnh mạch chủ ñổ tâm nhĩ phải, từ nhĩ phải xuống thất phải, từ thất phải cục máu ñộng mạch phổi làm tắc nghẽn Câu hỏi: Các số xét nghiệm cận lâm sàng nói lên gì? Trả lời: Nhịp xoang nhanh: tắc nghẽn ĐM phổi, hạn chế máu lưu thông ñến phổi trao ñổi oxy, làm thiếu oxy mô, thể có phản xạ tim phải bóp nhanh ñể cung cấp thêm oxy cho mô XQ phổi: số tim-lồng ngực 1 Bình thường thất phải nhỏ thất trái Bây thất phải lớn thất trái dãn thất phải 15 Hở van nặng: van van ngăn nhĩ phải thất phải Khi máu thất phải dồn ứ, tạo áp lực lên van làm hở van PAPs # 71mmHg: PAPs áp lực ñộng mạch phổi tâm thu,bình thường >30mmHg Giá trị tăng cao Nguyên nhân: tăng sức cản phổi Siêu âm mạch máu: suy van tĩnh mạch sâu không tìm thấy huyết khối siêu âm mạch máu chi: chứng tỏ huyết khối không xuất phát từ tĩnh mạch chi ñưa lên D-dimer (+): chưa kết luận ñiều NT-proBNP cao: áp lực tim tăng cao, troponin I (ñặc hiệu tim): có tổn thương tim Xét nghiệm ñông máu bình thường: chứng tỏ huyết khối không nguyên nhân bất thường ñông máu, mà bất thường lưu thông máu bất thường thành mạch CA LÂM SÀNG THIẾU MÁU CÂU HỎI: Hb PNCT? Hb >= 11g/dL Thiếu Hb < 11g/dL Câu hỏi: Nhu cầu Fe cho PNCT giai ñoạn thai kỳ? Tốt hỏi BS lớp Câu hỏi: Nêu triệu chứng liên quan ñến TM thiếu sắt? triệu chứng quan trọng nhất? Triệu chứng tương tự triệu chứng thiếu máu thông thừơng: da xanh, niêm nhạt, mệt mỏi, chóng mặt, nhức ñầu, khó thở, thở ngắn, tim nhanh Triệu chứng quan trọng nhất: Hội chứng Pica: thèm ăn thứ bất thường ñất sét, phấn, vôi, nước ñá… (cứng cứng), ñây triệu chứng ñiển hình, xuất sớm triệu chứng lại Câu hỏi: Xét nghiệm thiếu bài? ý nghĩa Trả lời: Số lượng hồng cầu RBC, Trasferrin, Fe/TIBC: bão hòa trasferrin Trasferrin: protein vận chuyển Fe tăng Câu hỏi: XN có ñộ tin cậy chẩn ñoán? Trả lời: Fe huyết thanh, Ferritin Fe huyết bình thường thể huy ñộng Fe dự trữ từ Ferritin vào huyết tương sử dụng, kết Fe huyết bình thường cận Ferritin giảm Khả gắn Fe ca tăng Mục tiêu ñiều trị nâng Hb, Hct lên mục tiêu Chú ý Hb 16 Câu hỏi: Sau nâng Hb lên ngưng? Trả lời: Cần tiếp tục ñiều trị ñể ñưa Ferritin số Fe mức bình thường Câu hỏi: Tại thiếu máu ñau ñầu, chóng mặt?Biểu lâm sàng có khác so với ñau ñầu nguyên nhân khác? Trả lời: Đau ñầu chóng mặt thiếu máu thường kèm mệt mỏi, thở nhanh, hụt hơi, choáng váng, không khỏi thư giãn nghỉ ngơi hay dùng thuốc trị nhức ñầu Câu hỏi: Tại PNCT uống Fe táo bón? Trả lời: Cơ chế gây táo bón Fe tất người chưa biết rõ, Al gây táo bón, Mg gây tiêu chảy Riêng PNCT táo bón hormone, chén ép thai kỳ, không riêng Fe gây táo bón Chưa cần truyền máu: hệ tiêu hóa bình thường, BN uống ñược thuốc Ferritin gan CA SUY TIM Suy tim cas suy tim gì? Tại sao? Ef gì? EF phân suất tống máu tỉ lệ lượng máu tống khỏi tâm thất thời kỳ tâm thu chia cho tổng lượng máu tâm thất cuối thời kỳ tâm trương Thuốc lựa chọn hàng ñầu suy tim gì? Hàng ñầu ACEi/ARB, Beta-blocker trường hợp BN có bệnh mạch vành, thiếu máu cục tim, sau NMCT Acei có lợi ích gì?Giải thích? ACEi ức chế chuyển Angiotensin I thành Angiotensin II, ñó: Làm giảm tái cấu trúc tim (dày thất), giảm hoạt hóa thần kinh giao cảm, Giam tái hấp thu Na, Cl, giảm giữ nước, giảm ñào thải K Giảm tác ñộng lên thận gây tiết Aldosteron (Aldosteron gây tăng tái hấp thu Na, Cl, giữ nước, tăng ñào thải K), giãn tiểu ĐM, gây hạ HA, Giảm tác ñộng lên thùy sau tuyến yên ñể tiết ADH (ADH gây hấp thu nước gây co mạch: tăng tiền tải hậu tải) Ca em lựa chọn thuốc gì? Giải thích Dùng beta-blocker cho suy tim: BN có suy tim kèm NMCT nên beta-blocker tương ñương ACEi 17 Khi dùng thuốc không hiệu sao? Liều mục tiêu Thì tăng liều ñến liều mục tiêu Nếu ko ñạt xem xét phối hợp thêm thuốc Liều mục tiêu liều cao thử nghiệm lâm sàng làm giảm tử suất, giảm tỉ lệ nhập viện ko tăng tác dụng ko mong muốn Beta blocker ? Atenolol ñơn sao? Những thuốc b blocker dùng suy tim? Atenolol ko dùng ñiều trị suy tim Chỉ dùng beta-blocker Aspirin dùng ca này?Theo khuyến cáo nào? Trong cấp: dùng A Tuấn Khi xuất viện: Dùng thuốc ức chế tiểu cầu kép theo ADA2014 Atp tinh sao?Tên công cụ tính? ATPIV tính theo: Tuổi tác, giới tính, chủng tộc, lipoprotein toàn phần HDL-C, huyết áptâm thu, dùng thuốc hạ huyết áp hay không, tiểu ñường tình trạng hút thuốc Pooled Cohort Equations Cardiovascular RiskCalculator 1.dấu hiệu lâm sàng nhận biết suy tim ? Suy tim bền nào? Tại sao?Có cần ñiều trị không?Nếu cần trị thuốc nào? 2.BN có cần sử dụng satin ko? Tại sao? Đánh giá nguy 10 nămtheo Framingham> 30% + có bệnh tim mạch vành NMCT, ĐTĐ nên phải sử dụng Statin Tai sử dụng apirin va clopidogel bệnh nhân nầy? Những triệu chứng suy tim bệnh nhân Phù chi suy tim bên nào? Tại Ef 35% gì? Phân suất tống máu Bệnh nhân dc chẩn ñoán suy tim, tiền sử dùng thuốc ñã có thuốc trị suy tim chưa? Tại bệnh nhân dùng aspirin clopidogrel Tại dùng simvastatin? Cau 1: Atenol dung de lam gi?? Dung cho nhung benh gi benh nhan nay?? Nhung β-bloker nao dc dung?? 18 Atenol: dùng trị ĐTN, cấp cứu hay dự phòng sau NMCT cấp Beta-blocker dùng ñược: Bisoprolol, carvedilol, metoprolol, nebivolol (US thay cho Metoprolol) Cau 2: co che cua thuoc nicorandil? Phoi hop chung voi β- blocker co hop li ko?? Nicorandil: gây mở kênh K, gây giãn mạch, trị ñau thắt ngực Cau 3: aspirin dung lam gi?? Ket hop voi clopidogrel truong hop benh nhan co ñúng ko?? Neu cac truong hop dau that nguc dc khuyen cao dung ket tap tieu cau kep?? Theo AD 2014: Aspirin (75-162mg/ngày) dùng chống kết tập tiểu cầu, kết hợp clopidogrel (75 mg/ngày) ñể phòng ngừa tiên phát BN ĐTĐ có nguy tim mạch > 10% BN có ĐTĐ Type hay hay phối hợp dùng năm cho BN sau bị HC mạch vành cấp Cau 4: co che cua nhom nitrat?? Dc dung nhung chi dinh gi?? Nhờ nitrat reductase/gan khử nhóm nitrate, sau ñó nitrate vào tế bào trơn mạch máu, ñược chuyển hóa thành NO có tác dụng gây giãn mạch Chỉ ñịnh : Đau thắt ngực, NMCT, suy tim, THA (hình cô Mai Hoàng ko có dùng trị THA) Trong toa thuốc cũ có thuốc ñiều trị suy tim không? K có Thông tin cận lâm sàng cho biết bệnh nhân bị suy tim? Siêu âm tim EF = 35% (Thất trái, bình thường từ 50 – 65%) , rối loạn tâm thu thất trái, dày thất trái Nguyên nhân gây suy tim bệnh nhân này? Do ko ñược ñiều trị suy tim, HA ko kiểm soát tốt, nhịp tim nhanh, BN có thiếu máu cục tim Chỉ ñịnh Beta blocker ñiều trị suy tim?  hù hợp cho BN bị bệnh mạch vành, thiếu máu cụcbộ tim, sau nhồi máu tim (lúc P tương ñương ACEi/ARB) Khi ACEI ñã ñạt liều mục tiêu chưa có hiệuquả ñiều trị, cần nghĩ tới beta-blocker 1.Định nghĩa thiếu máu cục bộ? Xảy ñâu,Bộ phận thể? Thiếu máu cục timxảy khi ĐMV tim bị co thắt hay nghẽn hay giảm lượng oxy ñến nuôi tim 19 Ngoài có thiếu máu cục não thoáng qua 2.Suy tim Trái suy tim phải phân biệt nào? Phân biệt dựa vào triệu chứng (vd phù phổi hay phù chi…), kết siêu âm tim 3.Trên bệnh nhân ca này, dấu hiệu thiếu máu cục Bộ? Dấu hiệu suy tim? Dấu hiệu thiếu máu cục bộ: BN ñau thắt ngực, khó thở Dấu hiệu suy tim: phù chi dưới, phù phổi, khó thở, ñau thắt ngực, tĩnh mạch cổ 4.Vì ghi suy tim NYHA II, phía dứoi ñể kết luận suy tim NYHA III, thấy có mâu không? Không mâu thuẫn, BN trước ñây suy tim NYHA II, ko có sử dụng thuốc ñiều trị suy tim (kèm theo HA ko kiểm soát tốt, nhịp tim nhanh) nên suy tim tiến triển, biểu BN có phù chi dưới, có nhiều triệu chứng khó thở, phù phổi, ñau thắt ngực 5.Trên bệnh nhân suy tim trái hay suy tim phải? Vì sao? Suy tim toàn + Suy tim trái BN có phù phổi cấp (tiếng rale phổi) + Suy tim phải BN có phù chi (+), tĩnh mạch cổ 6.Thuốc ñặc trị cho bệnh suy tim thuốc nào? Vì bệnh tim nguy hiểm phải có thuốc ñặc trị, bệnh khác ñều có thuốc ñặc trị, suy tim ñịnh phải có thuốc ñặc trị? _ Cô Thảo hỏi Các thuốc ñiều trị suy tim tâm thu ACEi/ARB, beta-blocker, LT, Đối kháng aldosterone, Digoxin, Hydralazin isosorbid dinitrate (khi ko thể dùng ACEi/ARB người da ñen hay PNCT) (Nếu cô có hỏi suy tim tâm trương là: ACEi/ARB, Digoxin, Beta-blocker, Verapamil, Diltazem) 7.Digoxin thuốc ñặc trị suy tim ñúng Ko? Cô Thảo hỏi Digoxin ñược dùng BN triệu chứng suy tim ñã ñược ñiều trị (ACEi, beta-blocker, LT trường hợp spironolactone), suy tim kèm rung nhĩ Phân biệt suy tim theo NYHA dựa vào phân biệt ñộ 1,2,3,4 Phân biệt suy tim theo NYHA (New York Heart Association) theo triệu chứng Không I Có bệnh tim k bị hạn chế vận ñộng thể lực 20 II III IV Có bệnh tim hạn chế nhẹ hñ thể lực (suy tim nhẹ) Có bệnh tim gây hạn chế hoạt ñộng thể lực rõ rệt Có bệnh tim gây khả hoạt ñộng thể lực HUYỀN atenolol có xài ñược ko? ko ñược trường hợp xài thuốc gì?Atenolol dùng ñể ñiều trị ñau thắt ngực.hoặc sau BN có nhồi máu tim cấp dùng dự phòng 1-3 năm Nếu ñiều trị suy tim ko ñc Chọn bisoprolol liều nào?Liều khởi ñầu 1.25 mg/ngày, liều mục tiêu 10 mg/ngày Thế liều ñích? Liều ñích liều mục tiêu (tức liều cao theo thử nghiệm lâm sàng làm giảm tử suất, giảm tỉ lệ nhập viện cho BN ko có tác dụng ko mong muốn liều BN dung nạp ñược Có phù xài thuốc gì? lợi tiểu gì, lại chọn?Nếu phù dùng lợi tiểu quai tác dụng lợi tiểu tốt (ñào thải muối nước) LT Thiazid Kháng Aldosteron tác dụng giảm phù yếu ức chế tái hấp thu Na+ CK MP gi? xài trường hợp nào, ví dụ? CK-MB Creatinin kinase có nhiều tim, tăng có tổn thương tim (không ñặc hiệu), tăng sau 3-12 h ñạt ñỉnh sau 24h, ñây BN có NMCT cấp nên xét nghiệm CK-MB ñể xem tổn thương tim CA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Em có nhận xét kiểm soát ñường huyết bệnh nhân này? Nêu rõ khuyến cáo (ada2015, mức ñộ ) Vậy sau bệnh nhân tăng ñường huyết uống preni hướng em xử trí nào? (Giải thik corticoid tdh sau ăn nên dùng thuốc acarbose glinid) Cô hỏi: glinid gồm thuốc nào? Tại corticoid gây tdh sau ăn? Còn thuốc khác hok? Cơ chế?Và tên thuốc nhóm? Bn tdh ñói em có dự tính xài nhóm thuốc khác ko? Như metformin chẳng hạn? 21 6: ừ, mètormin lại thận trọng cho bn copd? 7: ñể giảm ñường huyết ñói cho bệnh nhân em lựa chọn thuốc thuốc em ñã nêu ra? 8: bn tự ý dùng aspirin? Em thấy có hợp lý không?Giải thích?Nêu rõ khuyến cáo nào? Mục tiêu ñiều trị ñái tháo ñường(ñường huyết ñói,sau ăn,HbA1 ) Theo ADA 2015, JNC 8, ATP III - HA < 140/90 - TG = 100 ñã ñiều trị thuốc kết hợp thay ñổi lối sống ATP 4: BN thuộc nhóm ñối tượng nên ñt statin, nguy co 10 năm 23,1 % nên dùng liều cao statin Cau 1: xuất microalbumin niệu giải thích microalbumin niệu gì?yếu tố làm xuất microal sao? Vi ñạm niệu(Microalbumin niệu): bệnh thận phát sớm hiệu ñiều trị cao Macroalbumin niệu phát ñó tổn thương thận ñã nặng kq ñiều trị hạn chế mối liên quan chặt chẽ Microalbumin niệu với bệnh tim mạch, bệnh thận, bệnh tiểu ñường, bệnh chuyển hoá, bệnh hệ thống Cau 2: tai duong huyet doi tang hba1c ko tang Vì Corticoid (moi sử dụng tuần) gây tăng ñường huyết tháng trước ñây bn kiểm soát ñường huyết tốt mà giá trị HbA1c dùng ñể ñánh giá hiệu ñiều trị ñtñ 2-3 tháng ñó không thay ñổi Cau 3: Atorvastatin lieu 10mg hop ly ko ko Chị xem lại tính em nhen Nếu ATPIII: giảm LDL (130-100/130)x100% = 23% không cần chỉnh liều Ator 23 Nếu ATPIV ñối tượng nguy cao, dùng Ator liều cao (40-80 mg) Cau 4: rosu khac cac statin khac cho nao? liều có lưu ý? T1/2 dài hơn, theo ATPIII ñiều chỉnh liều theo mục tiêu giảm LDL, TG, tăng HDL Ở ñây, ñiều chỉnh Ator chỉnh liều Rosu = ½ liều Ator Cau 5: ngta cho chai bưởi chùm uống chung tương tác với thuốc toa chế cách khắc fục TT mạnh (major): nước bưởi >< Atorvastatin: Nước bưởi ức chế CYP3A4 làm tăng nồng ñộ tăng nguy tiêu hủy vân Xu lý: cám yến mạch, Atorvastatin huyết tương pectin làm thay ñổi tác ñộng dược lý nhóm HMG-CoA inhibitor cách thay ñổi hấp thuở ñường dày ruột tốt ngưng không sử dụng nước bưởi ép có giảm < Amlodipine: Nước bưởi ức chế CYP3A4 làm tăng nhẹ nồng ñộ Atorvastatin huyết tương Cần theo dõi TDP nhóm CCB nhức ñầu, hạ HA, nhịp tim nhanh, phù, ngất… Cách tốt ko uống nước bưởi ñể tránh tương tác Cau Tác dụng phụ statin theo dõi ntn Trước ñiều trị: Theo dõi chức ño chức gan ALT, AST (k cần ño lại sau 12 tuần ñiều trị) ño CK ñối với người có nguy cao Trong trình theo dõi TDP vàng da, mệt, buồn ngủ (do tăng men gan ALT, AST), tăng ñường huyết, lú lẫn, giảm trí nhớ Theo dõi triệu chứng ñau cơ, yếu (và nước tiểu sậm màu…) có cần ño lại CK ñể xem xét giảm liều hay ngưng thuốc Các TDP khác RL tiêu hóa: ñau bụng, ñầy hơi, táo bón Ca 10 Rối loạn lipid máu Độ thải Creatinin bao nhiêu, BMI bao nhiêu, yếu tố nguy tim mạch 10 năm bao nhiêu? Nêu nhóm thuốc trị tăng LDL-C? Tại sử dụng nhóm statin cho ca mà không sử dụng nhóm thuốc khác? Phối hợp statin ezetimide tốt nhất, sao? Cho biết liều thuốc Niacin, dạng bào chế NIacin, tác dụng phụ cách khắc phục tác dụng phụ dùng Niacin? Mức LDL-C mục tiêu cho BN bao nhiêu, mức LDL-C cần giảm bao nhiêu? 24 Clcr = 53 ml/p, BMI = 19.5 (bth) Statin, Niacin, Fibrat, Resin, ezetimid, omega-3-acid Dùng statin có lợi cho nhóm BN này, theo nhómBN ñược chứng minh nên ñiều trị Statin ATP IV Chịu 5.Slide 6.Nguy Trung bình ( 2NC+Fram