HỘI CHỨNG KÍCH THÍCH SỚM (PREEXCITATION) A.Đònh nghóa: BS Đoàn Thái Kích thích sớm xảy xung động khử cực nhó đạt đến phần thất sớm chờ đợi sóng qua nút AV Ngoài việc gây biến dạng hình dạng sóng QRS khử cực tâm thất, cầu nối bất thường kích thích sớm tiền tố để gây rối loạn nhòp B Các cầu nối nhó thất bất thường gồm: Kent K : (accessory atrioventricular pathway): nối nhó với thất MahaimM1: (Nodoventricular pathway) : nối nút AV với thất Mahaim M2: (Fasciculoventricular pathway) : nối bó His bó nhánh với thất Atrio-Hissian A: (Atriofascicular bypass tract): nối nhó với bó His James J: (Intranodal bypass tract) : nối nhó với nút AV Kent: bất thường thường gặp hc WPW chiếm khoảng 0.09-0.3%, trung bình khoảng 1,5% Nếu tính kích thích sớm lúc (intermittent), dạng không điển hình (kích thích sớm ít) dạng cầu Kent ẩn, tỷ lệ cao 60-80% trường hợp phát có tim bình thường Đôi có bệnh tim mắc phải, bẩm sinh bệnh Ebstein Hội chứng WPW: đònh nghóa có hội chứng kích thích sớm ECG có nhòp nhanh lâm sàng C Nhận biết: Hội chứng kích thích sớm ECG gồm: khoảng PR ngắn (≤ 0.12sec), sóng delta QRS rộng (≥ 0.12sec) Phần cuối QRS thường ngược chiều với sóng delta Các rối loạn hồi cực thường theo kiểu thứ phát (nghóa ngược chiều với QRS, T (-) chuyển đạo gần nới có đường phụ) Có thể hình dung phức thất giống fusion beat với xung động từ tâm nhó xuống thất để khử cực thất đường : đường phụ nút AV Hình ảnh ECG kích thích sớm tuỳ thuộc: tốc độ dẫn truyền đườcng phụ nút AV; vò trí đường phụ vận tốc dẫn truyền nhó Nếu đường phụ dẫn tốt nhiều so với nút AV phức thất gần khử cực qua đường phụ hình ảnh kích thích sớm maximal QRS rộng Nếu đường phụ dẫn nút nhó thất phức QRS bò kích thích sớm (minor preexcitation) với QRS rộng chí phức QRS bình thường Nếu vò trí đøng phụ nằm xa nút xoang so với khoảng cách nút xoang nút AV có kích thích sớm Nếu đường phụ nằm gần nút xoang có kích thích sớm nhiều hơn, nghóa PR ngắn hơn, sóng delta rõ hơn, phức QRS rộng Các rối loạn nhòp gặp hội chứng WPW là: nhòp nhanh vòng vào lại (65%), rung nhó (20%) (15%) * AVRT (atrio-ventricular reciprocating tachycardia) : Nhòp nhanh vào lại qua nút AV đường phụ - orthodromic: dẫn truyền nhó xuống thất thuận qua nút AV dẫn truyền ngược thất nhó qua đường phụ - antidromic: dẫn truyền thuận nhó xuống thất qua đường phụ dẫn truyền ngược thất nhó qua nút AV Các nhòp nhanh orthodromic chiếm gấp 15 lần antidromic Các antidromic thường có nhiều đường phụ Các đường phụ ẩn (concealed) nghóa có dẫn truyền ngược thất-nhó mà dẫn truyền xuôi nhó-thất Như có nhòp nhanh orthodromic mà kích thích sớm lúc nhòp xoang Có dạng đường phụ ẩn: thông thường loại dẫn truyền nhanh gây khoảng RP ngắn nhòp nhanh; gặp loại dẫn truyền chậm gây RP > PR nhòp nhanh (incessant tachycardia, usually septal) * Rung nhó, Rung nhó (hoặc cuồng nhó) kích thích sớm: tần số xung nhó nhanh từ 350700bpm Tần số thất rung nhó tuỳ thuộc không thời gian trơ đường phụ, mà thời gian trơ nút AV, tâm thất Xung động từ nhó xuống thất dẫn truyền qua nút AV qua đường phụ Bình thường nút AV có đặc điểm lọc (filter) nên điều chỉnh nhòp thất Khi tần số xung động từ nhó đến nút AV nhanh thời gian trơ nút dài nút không dẫn nhiều xung động từ nhó xuống thất Đường phụ lại đặc điểm lọc nút AV, xung động từ nhó đến đường phụ tuân theo qui luật: “có tất gì” Do thời gian trơ đường phụ ngắn 25ms có LBBB chứng tỏ đường phụ gắn vào thành tự thất trái -nếu tăng ≤ 25ms có RBBB anteroseptal -nếu tăng ≤ 25ms có LBBB posteroseptal Theo Weiss: có đường phụ gắn vào vùng vách (septal) kích thích pace sớm mỏm thất phải nhòp nhanh có thời gian dẫn truyền thấtnhó giống sau phức QRS nhòp nhanh Ngược lại có đường phụ thành tự bên trái thời gian thất-nhó phức kích thích pace thất phải nhòp nhanh dài 25ms so với thời gian thất-nhó sau phức QRS nhòp nhanh Nếu có đường phụ thành tự thất phải thời gian dẫn truyền thất –nhó phức QRS kích thích thất phải ngắn thời gian thất-nhó phức QRS nhòp nhanh Đó gọi tượng “paradoxical capture” Hiện tượng nhiều đường phụ: Chiếm 5-15% hội chứng WPW - thấy có nhiều hình dạng sóng P khác nhòp nhanh orthodromic - không phù hợp đầu tận nhó đầu tận thất đường phụ so sánh vector sóng Δ vector sóng P nhòp nhanh orthodromic - rung nhó cho thấy > kiểu kích thích sớm - thay đổi tự nhiên đột ngột từ nhòp nhanh orthodromic sang antidromic ngược lại - thay đổi tự nhiên dạng antidromic thành dạng khác - thay đổi kiểu kích thích sớm lúc nhòp xoang tiêm thuốc kéo dài thời gian trơ đường phụ G ĐIỀU TRỊ: Cắt nhòp nhanh: Nghiệm pháp vagal: làm sớm tốt - Xoa xoang cảnh - Valsalva - “gag” reflex (ngón tay miệng) - Tư chổng ngược (chân chống vào tường) - “dive reflex” (nhúng mặt vào nước lạnh) Thuốc chống loạn nhòp: - Verapamil 10mg IV phút - Diltiazem 0.25mg/kg IV - Adenosine 37.5µg/kg IV, lặp lại phút - Ajmaline 1mg/kg IV - Procainamide 10mg/kg IV Pacing overdriving Shock điện Điều trò phòng ngừa cơn: - Sotalol - Quinidine-like drugs - Thuốc nhóm Ic (Propafenone, Flecainide, Encainide) - Amiodarone Điều trò rung nhó: - Nếu có rối loạn huyết động: shock điện - Nếu không rối loạn huyết động: - Procainamide IV - Ajmaline IV - Disopyramide IV - Flecainide - Encainide - Propafenone - Sotalol - Amiodarone Điều trò phòng ngừa rung nhó: - Amiodarone - Sotalol - Quinidine-like drug cộng với thuốc ức chế beta Trong rung nhó không nên dùng thuốc Digoxin, Verapamil, thuốc ức chế Beta làm tăng dẫn truyền qua đường phụ làm nặng thêm tình trạng rối loạn nhòp thất bệnh nhân Điều trò đường phụ phẫu thuật Điều trò cắt đốt điện sinh lý Chỉ đònh: - Hội chứng kích thích sớm có triệu chứng mà: - bệnh nhân không thích dùng thuốc - bệnh nhân kháng với điều trò thuốc chống loạn nhòp - bệnh nhân có chống đònh không dung nạp với thuốc chống loạn nhòp - bệnh nhân làm nghề nghiệp có ảnh hưởng tính mạng nhiều người tài xế, phi công… - Hội chứng kích thích sớm nguy cao: - Thời gian trơ anterograde đường phụ (khi thăm dò EP) ≤ 220 ms - Khoảng RR ngắn < 270ms (5) Sóng Q Δ đẳng điện D1,V1 V6 Có Khôn g Block nhánh T Có ASD Khôn g LG Có PS LD Có Khôn g Block nhánh T Rs RS V1,V2 Khôn g Có Khôn g Rs RS V1,V2 AQRS >+30 Có ASD Có LD LG Khôn g Không xác đònh