Bài 2 VIÊM THANH QUẢN

7 Bài VIÊM THANH QUẢN Sơ lược giải phẫu sinh lý quản nguyên nhân bệnh sinh 1.1 Giải phẫu Thanh quản phận đường hô hấp, nằm gọn vùng hạ họng - quản Thanh quản có hình ống thắt eo đoạn giữa, doảng rộng hai đầu, thông với hạ họng, nối liền với khí quản Chổ hẹp dây gọi môn, phía hạ môn có tổ chức liên kết niêm mạc lỏng lẻo dễ phù nề viêm nhiễm, gây khó thở sớm đặc biệt trẻ em 1.2 Sinh lý Thanh quản có chức sinh lý quan trọng: Hô hấp; Bảo vệ đường hô hấp; phát âm Khi bị bệnh, triệu chứng là: khó thở, ho, khàn tiếng 1.3 Nguyên nhân bệnh sinh VTQ vi trùng, siêu vi nấm , hít thở mội trường khô, nóng, bụi hoá chất , địa dị ứng, dùng giọng sức (nói to, nói nhiều ), từ viêm mũi ,họng, xoang, phổi VTQ nguyên phát thứ phát từ họng lan xuống từ đường hô hấp lan lên Lâm sàng có: Viêm quản cấp viêm quản mạn tính Viêm quản mạn tính thường không đột ngột, diễn từ từ, kéo dài tuần, người lớn gặp nhiều trẻ em Bệnh giảm chất lượng giọng khàn tiếng, nguy hiểm, không dễ điều trị cần ý loại trừ ung thư quản (nam nhiều nữ, 40 tuổi) giai đoạn đầu có triệu chứng khàn tiếng kéo dài giống viêm quản mạn tính Viêm quản cấp tính - Viêm quản cấp thường xẩy nhanh, tiến triển thời gian ngắn tuần - Trẻ em gặp nhiều người lớn, thường viêm mũi họng hay biến chứng từ bệnh nhiễm trùng lây, từ nhẹ diễn biến thành nặng, với trẻ em nhiều cấp cứu khó thở - Viêm quản cấp người lớn thường man nhiều nữ, dị ứng, viêm họng cấp lan xuống, dùng giọng sức (sau nói to, nói nhiều, la hét ), sau uống nhiều bia rượu, hít phải chất độc có a xít, kiềm Nói chung viêm cấp hay gặp vào mùa xuân, mùa thu thời tiết thay đổi 2.1 Viêm quản cấp trẻ em Đây bệnh thường gặp Lứa tuổi mắc bệnh thường tuổi nhà trẻ mẫu giáo, 1-6 tuổi, trẻ nhỏ nguy hiểm triệu chứng khó thở tiến triển nhanh, tổ chức niêm mạc lõng lẽo dễ phù nề gây hẹp khe môn Ngoài thể viêm quản cấp xuất tiết đơn (sẽ nói kỹ sau đây) lâm sàng khác viêm quản hạ môn, viêm quản co thắt (giả bạch hầu), viêm quản bạch hầu, viêm quản bệnh nhiễm trùng lây khác (cúm, sởi, thương hàn, thủy đậu ), viêm sụn thiệt 2.1.1 Viêm quản cấp xuất tiết đơn - Nguyên nhân: Do nhiễm vi trùng, siêu vi trùng phối hợp hai, sau nhiễm trùng lây, đặc biệt chưa có chủng phòng ngừa cúm đặc hiệu loại vius cúm phổ biến influenza, virus cúm A,P,C - Triệu chứng lâm sàng: Giai đoạn đầu có biểu nhiễm trùng sốt 38-38,5độ, với triệu chứng cảm cúm hắt sổ mũi, ngạt mũi chưa có khó thở nhẹ gắng sức, quấy khóc, ăn khàn tiếng nhẹ, tiếng ho chưa thay đổi Khám niêm mạc mũi, họng, quản: đỏ xung huyết, xuất tiết Nhìn chung viêm quản cấp xuất tiết đơn trẻ em nhẹ, điều trị đáp ứng nhanh chóng diễn biến phức tạp, viêm loét hoại tử, tổn thương lan xuống gây viêm khí phế quản phổi, với triệu chứng tăng nặng, nhiễm trùng, phù nề, khó thở quản điển hình (khó thở chậm, khó thở thở vào, hít vào có tiếng rít ) tiên lượng khó lường Hình 3: Soi quản gián tiếp sinh thiết qua ống soi phóng đại a Lưỡi kéo dài ngoài; b Mở kìm sinh thiết bệnh nhân hít vào; c Dụng cụ sử dụng tay trái, kìm sinh thiết tay phải Theo Walter Becker Hans Heinz Naumnn Carl Rudolf Pfaltz - Chẩn đoán: Dựa vào lâm sàng đặc biệt soi quản: toàn niêm mạc họng, vùng tiền đình quản, đặc biệt dây nề đỏ, phủ chất xuất tiết nhầy, làm dây di động kém, khép không kín phát âm, gây khàn tiếng - Điều trị: Tuy nhiễm vi rút hay bội nhiễm nên sử dụng kháng sinh Người ta sử dụng kháng sinh hình thức tiêm, uống khí dung (Aerosol) Nếu có phản ứng phù nề nhiều phải thêm Corticosteroide (toàn thân khí dung), khí dung Corticoide có tác dụng giảm phù nề, cải thiện khó thở nhanh chóng (người ta gọi mở khí quản nội khoa) Cần ý khí dung quản cần hạt thô to có kích thước khoảng 20-25 micro mét, dùng thuốc có tinh dầu để khí dung có tác dụng co mạch giảm xuất tiết - Ngoài cần long đờm, giảm xuất tiết như: Acemuc, Mucetux, sinsia - Sử dụng thuốc xông mồ hôi, chườm ấm vùng quản trước cổ, giảm đau Aspirin - Chú ý bảo vệ dây thanh, giữ ấm vùng cổ, loại trừ chất gây dị ứng hóa chất nghi ngờ gây dị ứng 2.1.2 Thể lâm sàng 2.1.2.1 Viêm quản cấp xuất tiết đơn (như mô tả trên) 2.1.2.2 Viêm quản hạ môn - Gặp chủ yếu trẻ tuổi nhà trẻ 1-3 tuổi Là lứa tuổi hay khó thở quản phải cấp cứu lâm sàng Nguyên nhân vi rus cúm parainfluenza, Myxovirus , vi trùng: liên cấu Bêta tan huyết nhóm A, tụ cầu, phế cầu, Hemophylus influenza - Bệnh xuất vào ban đêm cháu bé viêm mũi họng có triệu chứng báo hiệu Triệu chứng bật lên khó thở quản điển hình: Khó thở chậm, khó thở thở vào, hít vào có tiếng rít, co kéo hô hấp, môi đầu chi tím Tiếng ho, tiếng khóc khàn sốt vừa phải 38-39 độ C - Chẩn đoán đặc hiệu định, nội soi chụp phim lúc này, có chụp không phát đặc biệt Cần chẩn đoán loại trừ dị vật đường thở - Xữ trí: Chống phù nề Giảm viêm Corticoide tĩnh mạch, khí dung, thở Ô xy, kháng sinh chống bội nhiễm, khó thở xu hướng tăng nặng có phải mở khí quản, kết hợp điều trị triệu chứng: ngạt mũi, chảy mũi, sốt, theo dõi toàn trạng, tránh dùng an thần để theo dõi diễn biến khó thở 2.1.2.3 Viêm quản co thắt (giả bạch hầu) - Có nhiều tên gọi: Viêm quản co thắt - Viêm quản rít (Laryngite striduleuse) hay bệnh viêm quản giả bạch hầu - Nguyên nhân: Do co thắt quản gây khó thở thường đêm sáng Cơn khó thở quản, thở rít, co kéo hô hấp, thượng đòn liên sườn, biểu thiếu dưỡng khí, giọng khàn, ho ông ổng, khó thở xẩy 20-30 phút lui dần, trẻ hồng hào trở lại ngủ thiếp đi, sau tối hôm sau tái phát qua khỏi Khám thường bệnh nhi không sốt, quản đỏ nhẹ, có viêm VA - Chản đoán dựa vào khó thở ngắn, xẩy đêm, toàn trạng bệnh nhi tốt - Cần chẩn đoán phân biệt với bạch hầu (thường bạch hâu họng lan xuống quản, với sốt nhẹ, nhiễm trùng nhiễm độc, xanh xao, mệt mõi ) dị vật đường thở (75% có hội chứng xâm nhập, khó thở ậm ạch kéo dài sau hội chứng xâm nhập, có ăn ngậm dị vật dễ hóc, chụp phim có dị vật biến chứng dị vật ) - Điều trị: Nhỏ Adrenalin 1% vào mũi, chườm khăn ấm trước cổ, cho an thần gacdenal 2.1.2.4 Viêm quản bạch hầu Nhờ tiêm chủng mở rộng ngày ít, không thành dịch - Thường thứ phát sau bạch hầu họng, (60% nguyên phát họng Amygdales, 8% quản vùng mũi) gặp trẻ em trực khuẩn Klebes Loefler gây nên hay lây lan cộng đồng đặc biệt nhà trẻ ,trường học, gia đình, qua đường hô hấp tiêu hóa, ủ bệnh từ 3-5 ngày Đặc điểm nguy hiểm sinh giả mạc, lan nhanh gây chít hẹp đường hô hấp vốn hẹp trẻ em, đồng thời sinh độc tố ảnh hưởng trực tiếp tới hệ tim mạch - Triệu chứng lâm sàng: Lúc đầu triệu chứng chưa rõ, đau họng, sốt nhẹ 38-38,50C ho húng hắng, tiếng khóc trong, sau ho ông khàn tiếng Sau 2-4 ngày triệu chứng khó thở quản xuất Mức độ khó thở quản tăng dần đến khó thở quản điển hình, ho ông tiếng, xanh tái biểu nhiễm trùng, nhiễm độc Nếu không can thiệp kịp thời ngạt thở, mạch nhanh không rõ, không đều, thở nhanh nông, nhiễm độc, hôn mê tử vong - Chẩn đoán: Dựa lâm sàng, soi quản lấy giả mạc soi tươi nuôi cấy Nhuộm Gram có kết sau giờ, nuôi cấy kết sau 10 phân lập nguyên nhân xác sau từ 2-8 ngày Đặc điểm giả mạc bạch hầu: Trắng ngà trắng xám, dày dính khó bóc, bỏ vào nước không tan, bóc xong để lại tổ chức dễ chảy máu tái phát mau Cũng cần chẩn đoán phân biệt với viêm họng có giả mạc do: Bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng (infectiose mononucleose), viêm họng thoi xoắn trùng Vincent, bệnh giảm 10 bạch cầu hạt ác tính (Agranulocytose), bệnh bạch cầu cấp (Leucemie), giang mai, nấm họng quản - Điều trị: Ngay nghi ngờ phải tiêm bắp huyết chống bạch hầu (từ ngựa) 200500 IE/Kg; thể diển biến nhanh nặng cho liều cao 1000 IE /Kg ; Kháng sinh Penicillin G, dị ứng cho Erythromycin liều cao, 10 ngày, cho trợ tim mạch, an thần chống co giật, mở khí quản khó thở quản, khí dung, nằm yên hộ lý cấp 1, vệ sinh miệng - Phòng bệnh: Tiêm chủng phòng bạch hầu có hệ thống, phòng vi trùng cư trú vùng họng người ta khuyên cắt A lúc nạo VA sau khỏi bệnh 2.1.2.5 Viêm sụn thiệt - Có thể chấn thương dị vật thức ăn, xâm nhập yếu tố gây bệnh, gặp nhiều trẻ em < 10 tuổi, trẻ lớn người lớn gặp - Triệu chứng lâm sàng : Nuốt đau, nuốt khó, khát ngại uống, khó thở thở vào, ngồi dễ chịu nằm , giọng lúng búng ngậm hạt thị, thường có sốt - Chẩn đoán: soi quản cần đè lưỡi nhẹ thấy sụn thiệt sưng to đỏ, chụp nghiêng họng quản thấy rõ sụn thiệt nề anh đào Chúng ta cần phải chẩn đoán phân biệt: Dị dạng sụn thiệt, dị vật, dị ứng, khối u - Điều trị: Corticoide tỉnh mạch, kháng sinh, truyền dịch, đặt nội khí quản qua mũi, thường tiến triển tốt nhanh chóng khỏi, khó thở phải mở khí quản, biến chứng áp xe viêm sụn Ngoài thực tế lâm sàng gặp viêm quản triệu chứng bệnh nhiễm trùng lây : Viêm quản sởi, ho gà, thủy đậu, đậu mùa, thương hàn, cúm lâm sàng biểu trước sau giai đoạn toàn phát bệnh nhiễm trùng lây kể, nhiều nặng nề bệnh gây suy giảm miễn dịch dẫn đến nhiều biến chứng nặng nề, có dịp gặp lại giảng nhi khoa lâm sàng y học nhiệt đới, không mô tả Điều trị điều trị bệnh chính, cần theo dõi sát diễn biến khó thở quản để kịp thời mở khí quản điều trị hô hấp viện trợ Hình 4: Soi quản trực tiếp a Soi quản trực tiếp dụng cụ nâng đáy lưỡi (bằng tay trái) b Đặt ống soi quang học có trợ hô hấp vào khí quản từ miệng (bằng tay phải) Theo Walter Becker Hans Heinz Naumnn Carl Rudolf Pfaltz 2.2 Viêm quản cấp người lớn 11 2.2.1 Nguyên nhân Là bệnh thường gặp từ mũi họng lan xuống, khởi đầu viêm mũi cấp, sau lan xuống đường hô hấp, hay gặp vào mùa xuân, mùa thu thời tiết thay đổi Nguyên nhân nhiễm vi trùng siêu vi trùng, có hít thở chất có nóng, chất gây dị ứng, hóa chất 2.2.2 Triệu chứng lâm sàng Điển hình “ Viêm quản đỏ cấp xuất tiết thông thường” Trong đợt viêm mũi họng cấp, bệnh nhân sốt 38, 39 độ xuất nóng họng có dị vật, cảm giác ngứa rát ho khan, sau vài ngày ho có đờm, người mệt mõi, giọng khàn dần đến tiếng Khám niêm mạc vùng họng quản, băng thất giây đỏ hồng xung huyết xuất tiết nhầy làm dây di động kém, khép không kín phát âm, gây khàn tiếng, chí phát âm không tiếng Tùy tình trạng viêm nhiễm sức đề kháng tự khỏi sau 4-7 ngày nặng lên trở thành viêm khí phế quản phổi 2.2.3 Chẩn đoán: Dựa vào triệu chứng năng, khám vùng họng soi quản 2.2.4 Thể lâm sàng - Viêm quản cúm - Viêm quản sởi - Viêm quản thủy đậu Triệu chứng lâm sàng y viêm quản đỏ cấp xuất tiết thông thường nguyên nhân xác định cúm, sởi, thủy đậu gây Các triệu chứng diễn biến giai đoạn cúm sởi, thủy đậu Nếu không theo dõi điều trị biến chứng thường nặng nề thân nhiễm cúm, sởi thủy đậu giảm sức đề kháng mạnh, hội cho nhiễm trùng, viêm loét, hoại tử nhẹ phù nề xuất tiết gây khó thở Các triệu chứng toàn thân, thực thể nặng lên đòi hỏi theo dõi điều trị tích cực 2.2.4 Điều trị Cũng viêm quản cấp xuất tiết đơn trẻ em nên sử dụng kháng sinh (kể nhiễm siêu vi), chống phù nề, long đờm, giảm xuất tiết, giảm ho, chống dị ứng - Sử dụng loại thuốc xông mồ hôi, nước người ta cho uống rượu vang đỏ ngọt, hâm nóng, chườm ấm vùng quản trước cổ, giảm đau Aspirin - Đặc biệt kiêng nói to, nói nhiều, không hút thuốc lá, không uống rượu mạnh - Chú ý giữ ấm vùng cổ, không uống nước đá, không nằm phòng lạnh - Chú ý sau tuần không đỡ thiết phải soi khí phế quản để tìm nguyên nhân , viêm lóet, sản tế bào, giả mạc không quan trọng, viêm quản đặc hiệu giai đoạn tiến triển tiền ung thư ung thư Viêm quản mãn tính Viêm quản (VTQ) mạn tính đại đa số gặp người lớn, gặp trẻ em VTQ mạn tính đặc hiệu: Đó viêm nhiễm mạn lao giang mai Điều trị điều trị bệnh nguyên gây VTQ Viêm quản mạn không đặc hiệu: Có nhiều nguyên nhân: - Do sử dụng giọng sức, nói to, nói nhiều, cố nói viêm quản cấp - Do bệnh lý viêm nhiễm mạn tính đường hô hấp viêm họng, mũi xoang, viêm Amidan - Do dị ứng với chất kích thích thường xuyên, làm việc môi trường A xít, Base - Do bệnh chuyển hóa toàn thân: bệnh Gutte, đái đường, béo phì - Do thuốc lá, rượu độc chất khác thường thói quen sinh hoạt 12 Đây VTQ mạn thường gặp Bác sỹ TMH khám xác định tư vấn điều trị, phòng bệnh 3.1 Viêm quản mãn tính không đặc hiệu 3.1.1 Triệu chứng lâm sàng Bệnh kéo dài hàng tuần đến hàng tháng với triệu chứng khàn tiếng, mức độ nặng tiếng, ho khan, nói mệt gắng sức Cảm giác vướng mắc, khó chịu họng, buộc phải đằng hắng luôn, toàn thân bình thường, không sốt, ăn ngủ tốt, không khó thở 3.1.2 Bệnh nguyên Rất nhiều nguyên nhân nói trên, chủ yếu yếu tố độc hại thường xuyên như: hút thuốc lá, uống rượu, môi trường ô nhiễm, nhiều bụi, khô nóng, hoạt động nhiều giọng (ca sĩ, phát viên, giáo viên, rao hàng, lái xe đường dài, thợ xây dựng ), người ngạt mũi mãn tính Cần phân biệt phụ nữ có thai tháng cuối có khàn, giọng thấp tiếng, triệu chứng sau sinh Chú ý phụ nữ sử dụng nội tiết tố sinh dục nam bị nam hóa “Virilisation” tiếng nói bị thay đổi khám quản hoàn toàn bình thường 3.1.3 Chẩn đoán Soi quản thấy giây phát, cuộn tròn, đỏ Bờ tự dây thanh: thô, sần sùi, dai dính, thành phần lại quản bình thường 3.1.4 Điều trị phòng bệnh Nói chung điều trị lâu dài, khó khăn - Phại loại bỏ yếu tố có hại bỏ thuốc lá, rượu, thực chế độ bảo hộ lao động tốt nơi làm việc có khí nóng bụi hóa chất, độc - Có chế độ giọng, hạn chế nói, có phải định đổi nghề, chuyển vùng, - Phải giải vẹo lệch vách ngăn có, loại bỏ viêm nhiễm cục quản kháng sinh - Dùng liều ngắn corticosteroide, khí dung dung dịch có muối, thuốc long đờm, nghỉ ngơi tắm vùng biển 3.2 Viêm quản mãn tính đặc hiệu Có nhiều bệnh viêm quản mãn thuộc nhóm Larynxsarcoidose, giang mai quản laryngitis syphilitica, laryngitis scleromatis, pemphigus vulgaris, rheumatoide Arthitis, larynamyloidose, larynxperichondritis quan trọng điển hình viêm quản lao 3.2.1 Lao quản - Triệu chứng: Ho khàn tiếng hàng tháng trời, thường đau lan lên tai nuốt - Bệnh sinh: thường xuyên bệnh thứ phát sau bệnh lao phổi tiến triển, trực trùng lao theo dịch xuất tiết theo lần ho gây viêm quản, trước hết phần sau quản, sụn thiệt - Chẩn đoán: Soi quản với kính phóng đại thấy nốt niêm mạc màu nâu đỏ hợp đám, sau phát triển thành ổ lóet, sản niêm mạc, dày đỏ loét dây bên “monochorditis” Soi dịch xuất tiết, nuôi cấy, phim x quang, khám toàn diện hệ nội, chẩn đoán phân biệt với ung thư, viêm không đặc hiệu, viêm phù nề dây bên vận mạch - Điều trị: Kết hợp điều trị lao phổi, gây tê dây thần kinh quản điều trị giảm đau Khám tất bệnh có liên quan tiếp xúc thường xuyên với bệnh nhân, để kịp thời điều trị 13 - Tiến triển tiên lượng: Lao quản bệnh nhiễm trùng lây, có biến đổi niêm mạc, lành thường không gây ảnh hưởng chức quản 3.2.2 Giang mai quản Bệnh ngày phát điều trị sớm Lâm sàng thể qua giai đoạn Nhưng giai đoạn I II (săng,sần lóet, phát ) bệnh nhân khám Họ đến giai đoạn III giai đoạn gây biến chứng ngạt thở sẹo hẹp quản Nếu điều trị sớm, khỏi không để lại di chứng, không điều trị điều trị muộn kết kém, di chứng sẹo hẹp quản