KHÁM THẦN KINH, BÁC SĨ LÊ TỰ PHƯƠNG THẢO

KHÁM THẦN KINH BÁC SĨ LÊ TỰ PHƯƠNG THẢO MỤC TIÊU Hiểu phương pháp lâm sàng khám thần kinh Hiểu cách hỏi bệnh sử khám thần kinh Nắm cách khám trạng thái tâm thần kinh I MỞ ĐẦU Ngành thần kinh học xem chuyên khoa nội khoa khó yêu cầu cao Các sinh viên nội trú lần đến khoa thần kinh thường dễ nản chí thấy cần nhiều điều phải biết Phải có chút kiến thức giải phẫu thần kinh, sinh lý thần kinh, bệnh học thần kinh, tất rắc rối hệ thần kinh làm cho sinh viên hãi Các bác sĩ thần kinh học nghĩ khó khăn để hiểu ngành thần kinh vượt qua có nguyên tắc y khoa lâm sàng Đầu tiên quan trọng cần phải học thực dễ dàng phương pháp lâm sàng Nếu không hiểu cặn kẽ phương pháp lâm sàng sinh viên vô dụng gặp vấn đề lâm sàng Trong đa số trường hợp, phương pháp lâm sàng gồm bước sau: Các triệu chứng dấu hiệu lâm sàng có thực hỏi bệnh sử khám lâm sàng Các triệu chứng dấu hiệu lâm sàng gợi ý lên vấn đề bệnh tật bệnh nhân ghi nhận từ sinh lý giải phẫu - có nghĩa nhận dạng rối loạn chức cấu trúc giải phẫu liên quan đến tình trạng bệnh tật bệnh nhân Thông thường nhận nhóm triệu chứng dấu hiệu đặc biệt tập hợp lại thành hội chứng Sự hình thành triệu chứng dấu hiệu thành danh từ hội chứng đặc biệt quan trọng việc xác định vị trí chất bệnh Bước thăm khám lâm sàng gọi chẩn đoán hội chứng Những mối liên quan triệu chứng dấu hiệu lâm sàng cho phép người bác sĩ khu trú lại tổn thương bệnh, tức định danh phần hay nhiều phần hệ thần kinh bị tổn thương Bước thăm khám lâm sàng gọi chẩn đoán vị trí hay chẩn đoán giải phẫu Từ chẩn đoán giải phẫu kiện y học khác ví dụ khởi phát, diễn tiến, tiến trình bệnh, liên quan quan khác không thuộc hệ thần kinh, tiền sử gợi ý bệnh nhân gia đình, kết cận lâm sàng – suy luận chẩn đoán bệnh học xác định chế, nguyên nhân, có chẩn đoán nguyên Cuối cùng, người bác sĩ cần đánh giá mức độ khuyết tật xác định mức độ khuyết tật tạm thời hay vĩnh viễn (còn gọi chẩn đoán mặt chức năng) Điều quan trọng việc điều trị bệnh nhân đánh giá khả hồi phục chức bệnh nhân, tức tiên lượng bệnh nhân Cách tiếp cận có hệ thống giúp xác định vị trí chẩn đoán xác bệnh Tuy nhiên lúc phải theo hệ thống Ví dụ bệnh Parkinson có triệu chứng điển hình mà nghĩ đến chẩn đoán chất bệnh Hoặc trường hợp khác không cần chẩn đoán vị trí đến chẩn đoán nguyên nhân mà từ chẩn đoán vị trí ta có nguyên nhân bệnh Ví dụ bệnh nhân có hội chứng Horner bên, có hội chứng tiểu não bên đó, có liệt dây âm bên đó, có giảm cảm giác 1/2 mặt xảy đột ngột kèm giảm cảm giác đau nhiệt 1/2 thân đối bên (hội chứng Wallenberg) ta nghĩ đến nguyên nhân tắc động mạch đốt sống tất cấu trúc bị tổn thương nằm hành não bên động mạch đốt sống cung cấp máu Ngoài số dấu hiệu đặc biệt ví dụ dấu Argyll – Robertson (đồng tử phản xạ ánh sáng, phản xạ đồng cảm) thường gặp giang mai thần kinh bệnh lý rối loạn vận nhãn tiểu đường Việc lập lập lại khám thần kinh cần thiết trường hợp không rõ ràng giúp khẳng định triệu chứng xuất bệnh nhân xác định thêm diễn tiến bệnh Vì có câu châm ngôn “lần khám thứ hai test chẩn đoán hữu ích cho trường hợp bệnh lý thần kinh khó” Nhiều bệnh lý khác có triệu chứng giống nhau, ví dụ liệt hai chi co cứng u tủy sống, khiếm khuyết di truyền bệnh xơ cứng rải rác Ngược lại, bệnh lý có nhiều nhóm triệu chứng dấu hiệu khác Tuy nhiên dù có nhiều phối hợp triệu chứng dấu hiệu bệnh cảnh riêng biệt, thường có vài phối hợp xảy nhiều phối hợp khác nhận biết đặc trưng bệnh II BỆNH SỬ Riêng chuyên khoa thần kinh người bác sĩ phụ thuộc nhiều vào hợp tác bệnh nhân để có bệnh sử đáng tin cậy, đặc biệt triệu chứng không kèm với dấu hiệu mà quan sát Và triệu chứng thuôc vào giới giác quan, có bệnh nhân nói cho biết họ thấy, họ nghe hay họ cảm giác Bước người bác sĩ vào trung thực, hợp tác bệnh nhân làm cho họ hiểu tầm quan trọng việc thăm khám lâm sàng Khi hỏi bệnh sử thần kinh cần ý điểm sau: Đặc biệt tránh gợi ý bệnh nhân triệu chứng mà tìm kiếm Hỏi bệnh sử đặt hai người, hướng dẫn người khám có ảnh hưởng lớn bệnh nhân Lập lại điều hiển nhiên nhàm chán, rõ ràng bệnh sử khác biệt bệnh nhân có cách hỏi tìm triệu chứng bệnh nhân cách bóp méo hướng bệnh sử theo chiều khác hẳn Sai lầm không quán kể bệnh sử lỗi thường gặp bác sĩ lẫn bệnh nhân Do vậy, bệnh nhân không nên khuyến khích đóng khung triệu chứng chẩn đoán mà bệnh nhân nghe thấy, nhắc đến Ngược lại người bác sĩ nên cổ vũ, khuyến khích bệnh nhân đưa từ mô tả triệu chứng xác tốt, ví dụ chọn từ tả lên tính chất đau bệnh nhân Trong thực hành, việc ghi nhận bệnh sử nên thực giường phòng làm việc Những bệnh nhân hay kể chuyện, suy diễn lan man tiếp tục nói bệnh đặt câu hỏi tế nhị gợi lên điểm bệnh Và ghi lại bệnh sử để đảm bảo độ tin cậy tối đa Dĩ nhiên bệnh sử tin tưởng mức nào, việc kiểm tra câu chuyện bệnh nhân thông tin có hiểu biết khách quan lúc cần thiết Kiểu bệnh xảy nào? Cách khởi phát, diễn tiến bệnh (nặng lên, bình nguyên….) có tầm quan trọng bậc Chúng ta phải cố gắng xác định xác triệu chứng xuất tiến triển Thường chất bệnh định từ liệu Nếu thông tin không bệnh nhân gia đình cung cấp, cần đánh giá diễn tiến bệnh cách đánh giá khả bệnh nhân thời điểm khác (ví dụ bao lâu, không lên cầu thang nữa, không làm việc nữa…) thay đổi dấu hiệu lâm sàng qua nhiều lần khám liên tiếp (với điều kiện bác sĩ ghi nhận dấu hiệu xác đong đếm triệu chứng theo mẫu đó) Vì bệnh lý thần kinh thường làm suy giảm chức tinh thần, điều cần thiết bệnh nhân có bệnh lý não người bác sĩ cần định bệnh nhân hay kể bệnh sử (qua đánh giá trạng thái tinh thần bệnh nhân biểu triệu chứng bộc lộ ) Nếu lực tập trung, trí nhớ, lập luận suy nghĩ bệnh nhân không đủ bệnh sử phải kể từ người thân, bà con, bạn bè, người chung với người bệnh Tương tự vậy, bệnh cảnh động kinh lú lẩn thoáng qua cần khai thác từ người thân, người chứng kiến động kinh, lú lẩn Thông thường người sinh viên bác sĩ hay có khuynh hướng không quan tâm, bỏ qua, không muốn đánh giá chức tinh thần người bệnh Dầu nên cố gắng lấy bệnh sử bệnh nhân phát triển trí tuệ, bệnh nhân lú lẩn lại phòng bác sĩ bệnh nhân lý khả biết rõ bệnh tật Đa số thông tin cần thiết để định vị tổn thương bệnh nhân có triệu chứng thần kinh lấy từ việc hỏi bệnh sử tỉ mỉ Ngay dấu hiệu thường khám thấy suy luận đặt câu hỏi Ví dụ để khám cảm giác nhiệt độ, hỏi bệnh nhân có thử đụng tay vào nước nóng, nước lạnh chưa Để khám cảm giác sờ tinh vi, hỏi bệnh nhân có gặp khó khăn móc đồ túi áo, túi quần không Cảm giác vị trí ngón phát hỏi bệnh nhân có cảm nhận bàn đạp xe đạp cảm giác mặt đất phẳng, gồ ghề không Ngoài phần hỏi tiền sử bệnh nhân quan trọng, giúp thầy thuốc hiểu rõ bệnh, mối liên hệ bệnh bệnh lý cũ Ví dụ người có tiền sử bệnh tiểu đường quan trọng bệnh lý tai biến mạch máu não (nhũn não, xuất huyết não), người nghiện rượu có bệnh lý thần kinh viêm đa dây thần kinh rượu, thiếu B1 Cần lưu ý số thông tin quan trọng có khám bệnh nhân Hơn nữa, thông tin có từ bệnh sử phụ thuộc vào độ tin cậy người kể bệnh sử Chúng ta cần khám bệnh nhân để có nguồn thông tin độc lập bệnh nhân người để ý đến bệnh tật mình, bệnh nhân giao tiếp kém, bệnh nhân lý cung cấp thông tin sai lệch III KHÁM LÂM SÀNG THẦN KINH Những dụng cụ cần thiết để khám bệnh nhân: - Búa gõ phản xạ - Đèn pin - Âm thoa - Đèn soi đáy mắt - Kim, gòn Khám thần kinh bắt đầu quan sát bệnh nhân lúc hỏi bệnh sử, cách thức bệnh nhân khai bệnh cho thấy bệnh nhân bị lú lẩn suy nghĩ không logic, không mạch lạc, suy giảm trí nhớ phán đoán, khó khăn hiểu câu hỏi hay bộc lộ ý tưởng Những điều quan sát phần khám lâm sàng cung cấp thông tin chức não xem có tốt hay không Người bác sĩ sinh viên cần học cách có kiểu thông tin mà không làm cho bệnh nhân xấu hổ Một lỗi chung thường gặp lướt qua không quán bệnh sử không xác ngày tháng triệu chứng, sau phát sai sót trí nhớ bệnh nhân triệu chứng chủ yếu bệnh Yêu cầu bệnh nhân cho giải thích ý nghĩa có triệu chứng giúp phát lo lắng bất thường, mệt mỏi, nghi kỵ suy nghĩ hoang tưởng Phần lại khám thần kinh gồm khám trạng thái tâm thần kinh, khám dây thần kinh sọ, khám phần đầu mặt cổ, khám thân vận động, phản xạ, cảm giác Ngoài khám chức vòng, khám hệ thần kinh thực vật, khám cách đứng, dáng (nên khám trước sau khám dây sọ) Khám thần kinh nên thực ghi lại cách thống nhất, liên tục để tránh bỏ sót tạo điều kiện cho nghiên cứu sau Ngoài trình theo dõi bệnh nhân hoạt động bình thường cho nhiều thông tin bổ ích ví dụ quan sát bệnh nhân lại, mặc áo quần, động tác để lộ bất thường dáng đi, động tác mà khó thấy rõ làm nghiệm pháp Mức độ kỹ lưỡng khám thần kinh phải hướng dẫn tình lâm sàng bệnh nhân Chúng ta 12 để khám não bộ, khám tiểu não, khám dây sọ, khám cảm giác, vận động bệnh nhân đơn giản liệt dây trụ Khám thần kinh phải thay đổi tùy theo diều kiện bệnh nhân, ví dụ nhiều kiểu khám thần kinh thực bệnh nhân hôn mê trẻ em; bệnh nhân tâm thần cần khám theo cách đặc biệt Bài giảng đề cập đến khám trạng tâm thần kinh, phần khám lại đề cập khác Khám trạng thái tâm thần kinh (Mental Status Examination) Sự thức tỉnh: Không cần phải có test đặc biệt để đánh giá mức độ thức tỉnh bệnh nhân Trong hỏi bệnh sử thăm khám bệnh nhân, quan sát xem bệnh nhân có tỉnh táo, có tập trung hay bệnh nhân buồn ngủ (ngủ gà), không đáp ứng với kích thích lới nói 2 Khám ngôn ngữ Sự lưu loát: Không cần phải có test đặc biệt để đánh giá lưu loát ngôn ngữ bệnh nhân Chúng ta xem xét xem cụm từ, câu nói lúc nói chuyện có độ dài bình thường không, xem chúng phát âm có cần phải gắng sức không, xem tốc độ nói có bình thường không, cấu trúc văn phạm có bình thường không Sự lưu loát độc lập với nội dung lời nói Cách nói lưu loát nội dung không hiểu Sự thông hiểu (comprehension): thông hiểu đánh giá đủ qua hỏi bệnh sử khám lâm sàng, test đầy đủ bước sau Chúng ta lệnh cho bệnh nhân với mức độ phức tạp tăng dần, ví dụ như: - Mệnh lệnh bước: “đưa tay sờ vào mũi” - Mệnh lệnh hai bước: “đưa tay sờ vào mũi, sau thè lưỡi ngoài” - Mệnh lệnh ba bước: “đưa tay sờ vào mũi, sau thè lưỡi ngoài, sau nâng bàn chân phải lên” Mệnh lệnh yêu cầu phần thể băng qua đường phức tạp mệnh lệnh băng qua đường giữa, ví dụ như: “lấy ngón bên trái sờ vào lỗ tai bên phải” Chúng ta tăng dần phức tạp cấu trúc văn phạm mệnh lệnh (ví dụ: “Dùng lược, chạm vào đồng xu để bàn”) Hỏi bệnh nhân với mức độ phức tạp tăng dần, ví dụ: “Hòn đá có chìm nước không?”, “Anh (chị) mang giày trước mang vớ phải không?” Sự phức tạp cấu trúc văn phạm sử dụng thể loại câu bị động, sử dụng danh từ sở hữu, ví dụ: “ dì đàn ông hay đàn bà?”, “Nếu sư tử bị ăn thịt cọp, sống?” Lập lại (repetition): yêu cầu bệnh nhân lập lại cụm từ, câu với độ dài mức độ phức tạp tăng dần Ví dụ như: “Bên trời lạnh”, “ Tất đến nơi ấy”, “Luật sư kết thúc lập luận thuyết phục bồi thẩm đoàn” Định danh: quan sát xem bệnh nhân lúc nói chuyện phải dừng lại nhiều lần để tìm từ ngữ hay không Ngoài test đầy đủ cách yêu cầu bệnh nhân nói tên vật vào (ví dụ áo, giày, điện thoại ) Những vật không thông dụng thường khó định danh hơn, phận đồ vật khó dịnh danh toàn vật (ví dụ kim giây, kim phút đồng hồ đeo tay, tròng kính cặp mắt kính) Đọc: Yêu cầu bệnh nhân thực mệnh lệnh viết giấy Đây mệnh lệnh tương tự mà sử dụng test khám thông hiểu ngôn ngữ nói Viết: yêu cầu bệnh nhân viết câu tự nghĩ viết câu người khám đọc tả cho viết Chúng ta tìm từ bị bỏ sót hay từ thêm vào, từ thay Khám trí nhớ: Trí nhớ tức thì: yêu cầu bệnh nhân lập lại chuỗi số sau người khám vừa đọc xong Chúng ta làm chuỗi dài chuỗi ngắn bệnh nhân lập lại xác, ví dụ bệnh nhân lập lại với chữ số, ta thử lại với chữ số, sau chữ số chữ số Một người bình thường lập lại ± chữ số Do nhớ từ chữ số trở lên bình thường Mặc dầu thuộc loại “trí nhớ tức thì”, thực thuộc “sự tập trung” (attention) nhiều Trí nhớ ngắn hạn: yêu cầu bệnh nhân nhớ từ không liên quan với (ví dụ banh, ngựa, hoa hồng), làm bệnh nhân không để ý đến từ vòng phút (thường yêu cầu bệnh nhân thực phần khác phần khám thần kinh), sau yêu cầu bệnh nhân nhớ lại từ Chúng ta gợi ý chi tiết bệnh nhân quên từ (ví dụ “Có từ vật”), đưa nhiều lựa chọn bệnh nhân chưa đoán (ví dụ “ Có thể mèo, gấu ngựa”) Trí nhớ dài hạn: trí nhớ dài hạn bao gồm trí nhớ gần trí nhớ xa * Trí nhớ gần: Đánh giá trí nhớ gần cách hỏi định hướng thời gian (ngày thứ tuần, ngày, tháng, năm, mùa năm), nơi chốn (hỏi bệnh nhân họ đâu, khoa nào, thành phố nào), thân (tên đầy đủ bệnh nhân), hỏi kiện xảy cách vài ngày, vài tuần (ví dụ qua nguồn tin dộc lập, người khám biết tối qua bệnh nhân vui có người quen đến thăm, người khám hỏi “tối qua anh (chị) có điều làm anh (chị) vui vẻ vậy?) * Trí nhớ xa: hỏi kiện lịch sử, ngày tháng lịch sử ví dụ ngày quốc khánh, ngày Giải phóng Miền Nam Hỏi chi tiết sống cá nhân ví dụ ngày sinh, tên tuổi cái, cháu (với điều kiện người khám kiểm tra độc lập thông tin này) Tính toán: yêu cầu bệnh nhân tính toán đơn giản chẳng hạn + 8; x 7; 3118 Kiểm tra chức hình ảnh không gian: yêu cầu bệnh nhân vẽ vòng tròn đồng hồ, vẽ số đồng hồ kim vào 10 phút Yêu cầu bệnh nhân vẽ hình khối, bệnh nhân vẽ không được, vẽ hình khối làm mẫu yêu cầu bệnh nhân bắt chước vẽ lại CÂU HỎI ÔN TẬP Phương pháp lâm sàng khám thần kinh Hỏi bệnh sử khám thần kinh Khám trạng thái tâm thần kinh: thức tỉnh, khám ngôn ngữ, khám trí nhớ TÀI LIỆU THAM KHẢO 1/- DeJong’s The Neurologic examination 5th Ed Lippincott Raven, 1992 2/- Up To Date CD Rom, 1999